You are on page 1of 607

Hans  Walter Striebel

Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin

7. Auflage
Hans  Walter Striebel

Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Für Studium und Ausbildung

Mit einem Geleitwort von


Klaus Eyrich

7., aktualisierte
und erweiterte Auflage

Mit 239 Abbildungen


und 69 Tabellen
Prof. Dr. med. Hans Walter Striebel, D. E. A. A.
Chefarzt des Instituts für Anästhesiologie,
Intensiv- und Notfallmedizin
Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst
Gotenstraße 6–8
65929 Frankfurt am Main

Die Zeichnungen und Fotografien wurden vom


Autor selbst erstellt.

Bibliografische Information der Deutschen werden, dass es sich um einen freien Warennamen
Nationalbibliothek handelt.
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet die- Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich
se Publikation in der Deutschen Nationalbibliogra- geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestim-
fie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet mungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schrift-
über http://dnb.d-nb.de abrufbar. liche Zustimmung des Verlages unzulässig und straf-
bar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form
Besonderer Hinweis: ohne schriftliche Genehmigung des Verlages repro-
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Ent- duziert werden.
wicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesonde-
re zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren,  1988, 1994, 1997, 2000, 2003, 2005, 2009
immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der by Schattauer GmbH, Hölderlinstraße 3,
Drucklegung des Buches entsprechen können. Hin- 70174 Stuttgart, Germany
sichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Thera- E-Mail: info@schattauer.de
pie und der Auswahl sowie Dosierung von Medika- Internet: http://www.schattauer.de
menten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Printed in Germany
Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die
Beipackzettel und Fachinformationen der Herstel- Lektorat: Dipl.-Chem. Claudia Ganter
ler zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall Umschlagabbildung: Prof. Dr. med. Hans Walter
einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstim- Striebel
migkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Satz: am-productions GmbH,
Verlag mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt In den Weinäckern 12, 69168 Wiesloch
verantwortlich für jede diagnostische oder therapeu- Druck und Einband: Mayr Miesbach GmbH,
tische Applikation, Medikation und Dosierung. Druck . Medien . Verlag, Am Windfeld 15,
In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen 83714 Miesbach
(geschützte Warennamen) nicht immer besonders
kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen
eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen ISBN 978-3-7945-2635-2
Meiner Frau Ursula
und unseren beiden Kindern Julia und Matthias
gewidmet
VII

Geleitwort

Anästhesiologen, die die Entwicklung der Pflegekräften, Studenten und Ärzten in den
Anästhesiologie aus der Ära der Chlorethyl- Fächern Anästhesie, Intensiv- und Notfallme­
Ethernarkose zur heutigen hoch spezifizierten dizin. Er hat – einem oft geäußerten Wunsch fol-
Narkosetechnik miterlebt haben, erinnern sich gend – seine Unterrichtsmanuskripte überar-
noch sehr wohl der Zeiten, in denen Routine­ beitet und ergänzt. Das Ergebnis ist dieses, aus
narkosen von überaus erfahrenen Schwestern der Unterrichtspraxis heraus gewachsene Buch.
durchgeführt wurden, während die komplizier- Dieses Werk soll eine breite Wissensbasis für
teren Narkosen dem jeweils jüngsten Assisten- alle jene sein, die sich der Anästhesie, Intensiv-
ten eines betroffenen operativen Faches über- und Notfallmedizin widmen wollen und sich
tragen wurden, der sich mehr oder weniger hierfür das notwendige Wissen aneignen möch-
geschickt der häufig ungeliebten Aufgabe unter- ten, seien es Schwestern oder Pfleger, angehen-
zog, einen Patienten zu narkotisieren. Die ihn de oder fertige Fachkräfte, Studenten im Prakti-
dabei unterstützenden Schwestern und Pfleger schen Jahr oder Berufsanfänger.
hatten meist mehr Erfahrung als er selbst, und Relativ kurze Zeit nach Erscheinen der letzten
er war für deren selbstlose Hilfe zumeist tief Auflage ist nun schon wieder eine Neuauflage
dankbar. notwendig geworden. Dies spricht für sich
Inzwischen hat sich das Bild gewandelt. Die allein und ich kann meinem hervorragenden
Anästhesiologie ist ein eigener, hoch speziali- ehemaligen Mitarbeiter Hans Walter Striebel
sierter Beruf. Nicht nur die Medikamente haben nur wärmsten zu diesem Erfolg gratulieren. Ich
sich geändert, auch die Überwachungsmöglich- bin überzeugt, dass auch diese neueste, überar-
keiten haben sich dank der von vielen merk- beitete und erweiterte Auflage eine breite Leser-
würdigerweise negativ gesehenen sog. Appara- schaft finden wird. Möge dieses Buch weiterhin
temedizin erweitert. Die Entwicklung der unseren Patienten zugutekommen sowie denje-
operativen Medizin zur heutigen Breite wäre nigen dienen, die sich auf ein Examen vorberei-
nicht möglich gewesen, wenn nicht die Mitar- ten müssen. Außerdem ist dieses Werk bestens
beiter dieses Faches gewährleisten würden, als Nachschlagewerk für jene geeignet, die
dass auch Patienten extremer Altersstufen Wissenslücken schließen möchten.
mit komplizierten Begleiterkrankungen selbst
großen operativen Eingriffen unterzogen wer- Univ.-Prof. em. Dr. med. Klaus Eyrich
den können. ehem. Leiter der Klinik für Anästhesiologie
Mein ehemaliger Mitarbeiter Prof. Dr. Hans und Operative Intensivmedizin
Walter Striebel erteilt seit langem Unterricht des jetzigen Campus Benjamin Franklin
im Rahmen der Aus- und Weiterbildung von der Charité, Berlin
VIII

Vorwort

Grundlage für dieses Buch sind die Manus­ sivmedizin dienen, aber auch für alle anderen
kripte zahlreicher Fortbildungsveranstaltungen, an der Anäs­thesie, Intensiv- und Notfallmedi-
die von mir am jetzigen Campus Benjamin zin interessierten Leser soll es eine Verständnis-
Franklin der Charité in Berlin sowie an den hilfe darstellen.
Städtischen Kliniken Frankfurt am Main- Um den Lesefluss nicht unnötig zu stören, wur-
Höchst sowohl für Studenten des Praktischen de z. B. bei Berufsbezeichnungen und bei Pati-
Jahres als auch für das Anästhesie-Pflegeper­ enten nur die männliche Form verwendet (der
sonal – ins­besondere für Teilnehmer des Wei- Arzt, der Patient). Selbstverständlich sind hier-
terbildungskurses zur Fachkrankenschwester bei stets Männer und (!) Frauen gemeint.
bzw. zum Fachkrankenpfleger für Anästhesie An dieser Stelle darf ich mich sehr herzlich bei
und Intensivmedizin – gehalten wurden. Dr. med. Tino Bastiani und Dr. med. Katrin
Für diese 7. Auflage wurde das Manuskript der Reichau (tätig am Institut für Anästhesiologie,
Vorauflage wiederum grundlegend überarbeitet Intensiv- und Notfallmedizin der Städtischen
und aktualisiert. Beispielsweise wurden die Re- Kliniken Frankfurt am Main-Höchst) bedan-
animationsrichtlinien (des European Resuscita- ken, die das Manuskript überarbeitet und kon-
tion Council) auf den neuesten Stand gebracht struktive Ergänzungen, Anmerkungen und
und das Propofolinfusionssyndrom, die Fast- Korrekturen vorgenommen haben.
Track-Prinzipien in der Kolonchirurgie sowie Herrn Dipl.-Psych. Dr. med. Wulf Bertram
moderne balancierte Infusions­lösungen genau- und Frau Dipl.-Chem. Claudia Ganter vom
so ergänzt wie die Durchführung von Plexus­ Schattauer Verlag möchte ich für ihre Unter-
anästhesien oder zentralvenösen Punktionen stützung und die sehr gute Zusammenarbeit
unter Ultraschallkontrolle. danken.
Das Buch ist als Nachschlagewerk für in der Der größte Dank gilt meiner Familie. Da das
Anästhesie und Intensivmedizin arbeitenden Buch ausschließlich nach dem oft anstrengen-
Studenten, Absolventen des Praktischen Jahres den Klinikalltag verfasst wurde, bedeutete dies
und junge Anästhesisten gedacht. Außerdem zwangsläufig eine Einschränkung des Familien-
soll es ein Lehrbuch für die Absolventen des lebens. Ohne die verständnisvolle Nachsicht
Weiterbildungskurses zur Fachkrankenschwes­ und Geduld meiner Frau und unserer beiden
ter bzw. zum Fachkrankenpfleger für Anästhe- Kinder wäre dies nicht möglich gewesen.
sie und Intensivmedizin sein. Daneben kann es
für Dozenten und Fortbildungslehrkräfte als Frankfurt am Main-Höchst,
Leitfaden für den Studentenunterricht bzw. im Dezember 2008
Fachweiterbildungskurs Anästhesie und Inten- Hans Walter Striebel
IX

Inhalt

1 Anästhesie – allgemeiner Teil ___ 1 1.8.3 MAC-Wert ____________________ 39


1.8.4 Wichtige Medikamente ___________ 39
1.1 Allgemeine Bemerkungen _ ________ 1
1.9 Intravenöse Anästhetika__________ 46
1.2 Teilgebiete _ ____________________ 1 1.9.1 Allgemeine Bemerkungen _ _______ 46
1.9.2 Medikamente _ _________________ 49
1.3 Aufgaben des Anästhesisten
und des Anästhesie- 1.10 Muskelrelaxanzien ______________ 64
pflegepersonals _ ________________ 2 1.10.1 Physiologie der neuromuskulären
Übertragung_ __________________ 64
1.4 Präoperative Visite _______________ 2 1.10.2 Nicht depolarisierende
1.4.1 Ziele _ _________________________ 2 Muskelrelaxanzien _ _____________ 64
1.4.2 Ablauf_ ________________________ 3 1.10.3 Depolarisierende Muskel-
relaxanzien ____________________ 73
1.5 Prämedikation _ _________________ 5
1.5.1 Ziele _ _________________________ 5 1.11 Neuromuskuläres Monitoring
1.5.2 Substanzklassen _ ________________ 6 (Relaxometrie) _ ________________ 76
1.5.3 Durchführung _________________ 10 1.11.1 Relaxationsgrad _ _______________ 76
1.11.2 Wirkprinzip _ __________________ 78
1.6 Narkoseapparat ________________ 11 1.11.3 Durchführung _________________ 78
1.6.1 Narkosesysteme _ _______________ 11
1.6.2 Bauteile_ ______________________ 16 1.12 Endotracheale Intubation _ _______ 82
1.12.1 Vorteile_ ______________________ 82
1.7 Narkosevorbereitungen_ _________ 25 1.12.2 Absolute Indikationen _ __________ 82
1.7.1 Medizinproduktegesetz __________ 25 1.12.3 Anatomie des Kehlkopfes_ ________ 82
1.7.2 Überprüfung des Narkosewagens 1.12.4 Instrumentarium _ ______________ 83
auf Vollständigkeit _ _____________ 31 1.12.5 Vorbereitungen_ ________________ 92
1.7.3 Vorbereitung von Material 1.12.6 Intubation unter laryngoskopischer
und Medikamenten _ ____________ 32 Sicht _ ________________________ 92
1.7.4 Aufziehen der Medikamente _ _____ 32 1.12.7 Blocken des Tubus _ _____________ 96
1.7.5 Vorbereitung des Patienten 1.12.8 Lagekontrolle des Tubus_ _________ 97
auf die Narkose _________________ 32 1.12.9 Fixierung des Tubus _____________ 98
1.7.6 Lagerung des Patienten – 1.12.10 Mögliche Komplikationen
Lagerungsschäden _ _____________ 35 durch Intubation und Tubus______ 100

1.8 Inhalationsanästhetika ___________ 36 1.13 Kehlkopfmaske (Larynxmaske)____ 101


1.8.1 Allgemeine Bemerkungen _ _______ 36
1.8.2 Faktoren, die die Aufnahme und 1.14 Larynxtubus _ _________________ 105
die Abatmung eines Inhalations‑
anästhetikums beschleunigen bzw. 1.15 Narkosetiefe_ _________________ 106
verzögern _ ____________________ 37 1.15.1 Narkosestadien bei der Ethertropf-
narkose – Guedel-Schema _ ______ 106
X Inhalt

1.15.2 Beurteilung bei moderner 1.21.2 Transfusionslösungen_ __________ 136


Narkoseführung _______________ 107 1.21.3 Durchführung einer Bluttrans­-
fusion _ ______________________ 138
1.16 Manuelle Beatmung 1.21.4 Gefahren einer Bluttransfusion____ 142
mit dem Kreissystem _ __________ 108 1.21.5 Transfusionszwischenfall _ _______ 142
1.16.1 Einstellung des Überdruckventils_ _ 108 1.21.6 Allgemeine Bemerkungen
1.16.2 Manuelle Beatmung zur perioperativen Flüssigkeits‑
über eine Gesichtsmaske_________ 109 therapie_ _____________________ 143
1.16.3 Manuelle Beatmung
des intubierten Patienten _ _______ 111 1.22 Dokumentation
1.16.4 Manuelle Beatmung in der Anästhesie ______________ 148
über eine Larynxmaske __________ 112
1.16.5 Spontanatmung _______________ 112 1.23 Gefahren für das Anästhesie-
1.16.6 Übergang zur maschinellen personal _ ____________________ 149
Beatmung_ ___________________ 112 1.23.1 Narkosegasbelastung _ __________ 149
1.23.2 Nadelstichverletzungen _________ 150
1.17 Maskennarkose _ ______________ 112 1.23.3 MRSA-positive Patienten ________ 152
1.17.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 112
1.17.2 Maskennarkose am Beispiel einer
reinen Inhalationsanästhesie _ ____ 113
2 Lokal- und Regional-
1.18 Intubationsnarkose _ ___________ 115 anästhesie __________________ 155
1.18.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 115
1.18.2 Intubationsnarkose am Beispiel 2.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 155
einer reinen Inhalations­-
anästhesie ____________________ 116 2.2 Wirkungsweise_ _______________ 155
1.18.3 Kombination eines verdampfbaren
Inhalationsanästhetikums 2.3 Nebenwirkungen _ _____________ 156
mit einem Opioid_ _____________ 124 2.3.1 Toxische Nebenwirkungen_ ______ 156
1.18.4 Intravenöse Anästhesie und totale 2.3.2 Anaphylaktoide
intravenöse Anästhesie_ _________ 125 Nebenwirkungen _ _____________ 158
1.18.5 Neuroleptanästhesie_ ___________ 130 2.3.3 Sonstige Nebenwirkungen _ ______ 158

1.19 Narkose unter Verwendung 2.4 Verschiedene Formen_ __________ 158


einer Kehlkopfmaske ___________ 131 2.4.1 Lokalanästhesie________________ 159
1.19.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 131 2.4.2 Leitungs- oder Regionalanäs-
1.19.2 Vorbereitungen_ _______________ 131 thesie________________________ 160
1.19.3 Narkoseeinleitung______________ 131 2.4.3 Intravenöse Regionalanäs-
1.19.4 Narkoseaufrechterhaltung thesie________________________ 182
und -ausleitung_ _______________ 132

1.20 Narkose unter Verwendung


eines Larynxtubus______________ 132 3 Spezielle Narkose-
vorbereitungen______________ 185
1.21 Perioperative Infusions-
und Transfusionstherapie_ _______ 132 3.1 Zentraler Venenkatheter_________ 185
1.21.1 Infusionslösungen ______________ 133 3.1.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 185
Inhalt XI

3.1.2 Indikationen_ _________________ 185 4.2 Aspiration_ ___________________ 211


3.1.3 Material ______________________ 185 4.2.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 211
3.1.4 Vorbereitung__________________ 185 4.2.2 Therapie _ ____________________ 211
3.1.5 Punktionsorte_ ________________ 186
3.1.6 Lagekontrolle des Katheters ______ 190 4.3 Maligne Hyperthermie_ _________ 212
4.3.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 212
3.2 Blutige arterielle Druckmessung __ 191 4.3.2 Erkennungszeichen _____________ 212
3.2.1 Indikationen_ _________________ 191 4.3.3 Mögliche auslösende Faktoren_ ___ 213
3.2.2 Ort der Messung_ ______________ 191 4.3.4 Therapie _ ____________________ 213
3.2.3 Allen-Test_ ___________________ 191 4.3.5 Anästhesie bei bekannter
3.2.4 Material ______________________ 192 Neigung zur MH _______________ 214
3.2.5 Vorbereitung__________________ 194
3.2.6 Punktion der Arteria radialis _____ 194 4.4 Laryngospasmus_ ______________ 214
3.2.7 Nullpunktabgleich und 4.4.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 214
Kalibration _ __________________ 196 4.4.2 Erkennungszeichen _____________ 214
3.2.8 Probleme_____________________ 197 4.4.3 Mögliche Ursachen_ ____________ 215
3.2.9 Komplikationen _ ______________ 197 4.4.4 Therapie _ ____________________ 215
4.4.5 Prophylaxe _ __________________ 215
3.3 Pulmonalarterienkatheter _______ 197
3.3.1 Indikationen_ _________________ 197 4.5 Bronchospasmus_______________ 216
3.3.2 Aufbau _ _____________________ 198 4.5.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 216
3.3.3 Material ______________________ 198 4.5.2 Erkennungszeichen _____________ 216
3.3.4 Vorbereitung der Druck- 4.5.3 Mögliche Ursachen_ ____________ 216
messung _ ____________________ 199 4.5.4 Therapie _ ____________________ 216
3.3.5 Einführen eines Pulmonalis- 4.5.5 Prophylaxe _ __________________ 216
katheters_ ____________________ 199
3.3.6 Interpretation der gemessenen 4.6 Singultus_____________________ 217
Werte________________________ 201 4.6.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 217
3.3.7 Veränderung der Kreislauf- 4.6.2 Therapie _ ____________________ 217
parameter ____________________ 203
3.3.8 Gefahren_ ____________________ 203 4.7 Herzrhythmusstörungen_ ________ 217
4.7.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 217
3.4 PiCCO _ ______________________ 204 4.7.2 Ursachen_____________________ 217
4.7.3 Therapie _ ____________________ 218
3.5 Echokardiographie_ ____________ 204
3.5.1 Doppler-Effekt _ _______________ 205 4.8 Hypotonie_ ___________________ 218
3.5.2 Stressechokardiographie_________ 208
4.9 Hypertonie ___________________ 218

4.10 Anaphylaktoide Reaktionen ______ 219


4 Typische Narkoseprobleme_ __ 209 4.10.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 219
4.10.2 Einteilung der Schweregrade _ ____ 219
4.1 Nicht nüchterner Patient _ _______ 209 4.10.3 Häufigkeit_ ___________________ 219
4.1.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 209 4.10.4 Therapie _ ____________________ 220
4.1.2 Wahl des Narkoseverfahrens _ ____ 209 4.10.5 Prophylaxe _ __________________ 222
4.1.3 Aspirationsprophylaxe _ _________ 210
4.1.4 „Ileuseinleitung“_ ______________ 210
XII Inhalt

4.11 (Un-)erwartete Probleme 5.5 Anästhesie in der Urologie_______ 262


bei Intubation_________________ 223 5.5.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 262
4.11.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 223 5.5.2 Operationen __________________ 262
4.11.2 Beurteilungskriterien
für Schweregrad der Intubation ___ 224 5.6 Anästhesie in der Neurochirurgie__ 267
4.11.3 Vorgehen bei erwarteten 5.6.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 267
Intubationsproblemen _ _________ 225 5.6.2 Spezielle neurochirurgische
4.11.4 Unerwartete Intubationsprobleme Lagerungen_ __________________ 270
beim bereits anästhesierten 5.6.3 Anästhesiologische Besonder-
Patienten_ ____________________ 228 heiten _ ______________________ 272
4.11.5 Extubation nach schwieriger 5.6.4 Allgemeine Bemerkungen
Intubation_ ___________________ 230 zur Narkose ___________________ 276
5.6.5 Operationen __________________ 277
4.12 Perioperative Unterkühlung______ 231
5.7 Anästhesie in der HNO-
4.13 Intraoperative Wachheit_________ 231 und Kieferchirurgie _ ___________ 279
5.7.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 279
5.7.2 Operationen bzw. Unter-
suchungen ____________________ 281
5 Anästhesie – spezieller Teil_ __ 233
5.8 Anästhesie in der Augen-
5.1 Anästhesie bei Kindern _ ________ 233 heilkunde _ ___________________ 283
5.1.1 Allgemeine Bemerkungen________ 233 5.8.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 283
5.1.2 Physiologische Besonderheiten _ __ 233 5.8.2 Operationen __________________ 285
5.1.3 Spezielles Narkosezubehör_ ______ 236
5.1.4 Narkosesysteme _ ______________ 238 5.9 Anästhesie in der Abdominal-
5.1.5 Durchführung ________________ 238 chirurgie_ ____________________ 287
5.9.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 287
5.2 Anästhesie im hohen 5.9.2 Minimalinvasive Chirurgie_______ 288
Lebensalter_ __________________ 248 5.9.3 Operationen __________________ 289
5.2.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 248 5.9.4 Fast-Track-Verfahren ___________ 291
5.2.2 Präoperative Visite _____________ 248
5.2.3 Prämedikation _ _______________ 249 5.10 Anästhesie in der Traumatologie
5.2.4 Narkoseführung _______________ 249 und Orthopädie _ ______________ 292
5.2.5 Postoperative Nachbehandlung _ __ 250 5.10.1 Notfallmäßige Operationen ______ 292
5.10.2 Geplante Operationen _ _________ 293
5.3 Anästhesie in der Geburtshilfe____ 250 5.10.3 Operationen im Hüftbereich _ ____ 293
5.3.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 250
5.3.2 Physiologie der Geburt_ _________ 251 5.11 Anästhesie
5.3.3 Narkoseführung _______________ 253 in der Thoraxchirurgie _ _________ 294
5.3.4 Unerwünschte Arzneimittel- 5.11.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 294
wirkungen____________________ 257 5.11.2 Transport des Patienten auf die
5.3.5 Präeklampsie und Eklampsie _____ 257 Intensivstation _ _______________ 295
5.11.3 Postoperative Nachbehandlung _ __ 296
5.4 Anästhesie in der Gynäkologie _ __ 261
5.4.1 Lagerung_____________________ 261 5.12 Anästhesie in der Herzchirurgie___ 296
5.4.2 Operationen __________________ 261 5.12.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 296
Inhalt XIII

5.12.2 Herz-Lungen-Maschine _________ 298 6.8 Übelkeit und Brechreiz_ _________ 333
5.12.3 Medikamentöse Besonderheiten___ 300 6.8.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 333
5.12.4 Allgemeine Bemerkungen 6.8.2 Therapie _ ____________________ 334
zur Narkose ___________________ 305
5.12.5 Häufige Herzoperationen_ _______ 312 6.9 Kältegefühl_ __________________ 336
5.12.6 Minimalinvasive Operations- 6.9.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 336
techniken _ ___________________ 314 6.9.2 Therapie _ ____________________ 336
5.12.7 Verlegung auf die Intensivstation _ _ 315
5.12.8 Fast-Track-Verfahren ___________ 315 6.10 Unruhe _ _____________________ 337

5.13 Polytraumatisierte Patienten_ ____ 316 6.11 Rückenmarksnahe Leitungs-


5.13.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 316 anästhesien _ _________________ 337
5.13.2 Diagnostik _ __________________ 316
5.13.3 Versorgungsphasen _____________ 317 6.12 Verlegung auf die Allgemein-
station_______________________ 337

6 Aufwachraum _______________ 321


7 Intensivmedizin _ ____________ 339
6.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 321
7.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 339
6.2 Übernahme des Patienten _ ______ 321
7.2 Beatmungstherapie _ ___________ 340
6.3 Wachheitsgrad ________________ 321 7.2.1 Physiologie und Pathophysiologie
der Atmung ___________________ 340
6.4 Atmung_ _____________________ 322 7.2.2 Respiratorische Insuffizienz _ _____ 345
6.4.1 Überwachung_ ________________ 322 7.2.3 Indikationen zur Beatmung ______ 346
6.4.2 Ursachen unzureichender 7.2.4 Auswahl des Beatmungsweges ____ 347
Atmung______________________ 322 7.2.5 Bronchialtoilette_ ______________ 349
7.2.6 Langzeitbeatmung _ ____________ 349
6.5 Kreislauf _____________________ 325
6.5.1 Kontrolle_____________________ 325 7.3 Künstliche Ernährung_ __________ 374
6.5.2 Komplikationen _ ______________ 325 7.3.1 Totale parenterale Ernährung_____ 375
7.3.2 Enterale Ernährung _ ___________ 381
6.6 Sonstige Maßnahmen ___________ 327 7.3.3 Immunonutrition_ _____________ 384
6.6.1 Allgemeine pflegerische
Maßnahmen_ _________________ 327 7.4 Antibiotikatherapie _ ___________ 385
6.6.2 Einschätzung anhand 7.4.1 Medikamente _ ________________ 386
postanästhetischer Checkliste_____ 327 7.4.2 Bakteriologische
Untersuchungen _______________ 389
6.7 Schmerzbekämpfung ___________ 328
6.7.1 Bedarfsadaptierte Opioid- 7.5 Säure-Basen-Haushalt _ _________ 390
dosierung _ ___________________ 328 7.5.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 390
6.7.2 Postoperativ häufig eingesetzte 7.5.2 Regulation ____________________ 391
Opioide_ _____________________ 329 7.5.3 Störungen_ ___________________ 393
6.7.3 Antipyretische Analgetika _ ______ 330
XIV Inhalt

7.6 Blutgasanalyse_ _______________ 397 7.11.2 Blasenkatheter_________________ 434


7.6.1 Abnahme der Blutprobe_ ________ 397 7.11.3 Zentraler Venenkatheter_________ 436
7.6.2 Art der Blutprobe_ _____________ 399 7.11.4 Blutige arterielle Druckmessung___ 436
7.6.3 Aufbewahrung der Blutprobe_ ____ 399 7.11.5 Pulmonalarterienkatheter________ 436
7.11.6 Thoraxdrainage________________ 436
7.7 Überwachung
des Intensivpatienten ___________ 399 7.12 Wundversorgung _ _____________ 441
7.7.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 399 7.12.1 Wundheilung _ ________________ 441
7.7.2 Herz-Kreislauf-Funktion _ _______ 399 7.12.2 Materialien zur Wund-
7.7.3 Atmung/Beatmung_ ____________ 403 behandlung_ __________________ 442
7.7.4 Säure-Basen-Haushalt 7.12.3 Spezielle Wundbehandlung_______ 444
und Blutgase_ _________________ 407
7.7.5 Hirnfunktion _ ________________ 407 7.13 Spezielle Krankheitsbilder_ ______ 445
7.7.6 Urinausscheidung_ _____________ 417 7.13.1 Lungenerkrankungen_ __________ 445
7.7.7 Weitere Überwachungs- 7.13.2 Herzerkrankungen _____________ 453
maßnahmen __________________ 418 7.13.3 Nierenerkrankungen ___________ 461
7.13.4 ZNS-Erkrankungen _ ___________ 466
7.8 Pflege des Intensivpatienten_ ____ 418 7.13.5 Abdominalerkrankungen_ _______ 471
7.8.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 418 7.13.6 Alkoholkrankheit_ _____________ 478
7.8.2 Hautpflege____________________ 420 7.13.7 Verbrennungskrankheit _ ________ 479
7.8.3 Haarpflege____________________ 421 7.13.8 SIRS _ _______________________ 483
7.8.4 Augenpflege _ _________________ 421 7.13.9 Sepsis _ ______________________ 483
7.8.5 Mundpflege___________________ 422
7.8.6 Nasenpflege ___________________ 422
7.8.7 Ohrenpflege _ _________________ 423
7.8.8 Nagelpflege_ __________________ 423 8 Notfallmedizin _ _____________ 485
7.8.9 Wechsel der Bettwäsche _________ 423
8.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 485
7.9 Prophylaktische Maßnahmen_____ 423 8.1.1 Rettungskette _ ________________ 485
7.9.1 Infektionsprophylaxe _ __________ 424 8.1.2 Leitsymptome_ ________________ 485
7.9.2 Pneumonieprophylaxe 8.1.3 Intravenöser Zugang ____________ 485
und Prophylaxe lagebedingter 8.1.4 Endotracheale Intubation_ _______ 487
pulmonaler Schäden_ ___________ 425 8.1.5 EKG-Diagnostik_ ______________ 487
7.9.3 Thromboseprophylaxe _ _________ 426
7.9.4 Stressulkusprophylaxe _ _________ 427 8.2 Leitsymptom:
7.9.5 Dekubitusprophylaxe ___________ 428 akuter Brustschmerz____________ 489
7.9.6 Intertrigoprophylaxe____________ 430 8.2.1 Akutes Koronarsyndrom _ _______ 492
7.9.7 Kontraktur- und Spitzfuß-
prophylaxe _ __________________ 430 8.3 Leitsymptom:
(akute) Atemnot _______________ 499
7.10 Lagerung des Intensivpatienten _ _ 431 8.3.1 Asthma bronchiale _____________ 499
7.10.1 Rückenlagerung _ ______________ 431 8.3.2 Lungenödem__________________ 501
7.10.2 Seitenlagerung _ _______________ 431 8.3.3 Pneumothorax _ _______________ 503
7.10.3 Bauchlagerung _ _______________ 432
7.10.4 Lagerung in Spezialbetten _______ 433 8.4 Leitsymptom:
plötzliche Bewusstseinstrübung___ 507
7.11 Sonde, Katheter und Drainage_ ___ 433
7.11.1 Magensonde __________________ 433 8.5 Leitsymptom: Vergiftung _ _______ 511
Inhalt XV

8.6 Sonstige häufigere 9.1.2 Elektrolyte____________________ 553


Krankheitsbilder_ ______________ 517 9.1.3 Gerinnung _ __________________ 553
8.6.1 Hypertonie und krisenhafter 9.1.4 Leberwerte _ __________________ 553
Blutdruckanstieg_______________ 517 9.1.5 Sonstige Laborwerte_ ___________ 554
8.6.2 Beinahe Ertrinken______________ 523 9.1.6 Blutzucker____________________ 554
8.6.3 Großschadensereignis ___________ 524 9.1.7 Blutbild_ _____________________ 554
8.6.4 Polytrauma_ __________________ 525 9.1.8 Hämodynamische
Parameter_ ___________________ 554
8.7 Lebensrettende Sofort-
maßnahmen __________________ 526 9.2 Medikamentenverzeichnis_ ______ 555
8.7.1 Allgemeine Bemerkungen _ ______ 526
8.7.2 Kardiopulmonale Reanimation _ __ 526 9.3 Auszug aus dem
Medizinproduktegesetz _________ 556

9.4 Abkürzungen _ ________________ 558


9 Anhang_ ____________________ 553

9.1 Normalwerte _ ________________ 553


9.1.1 Blutgasanalyse_________________ 553 Sachverzeichnis ___________________ 561
1

1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.1 Allgemeine Bemerkungen Im Jahre 1846 wurde erstmals Ether erfolgreich


für eine Operation eingesetzt. In der Folgezeit

Anästhesie bedeutet Empfindungslosigkeit, also kam es zu einem stürmischen Fortschritt in der
 das Fehlen sämtlicher Wahrnehmungen. Anstatt Narkosetechnik. Die Apparaturen zur Ether-
von Anästhesie wird oft auch von Narkose gespro- verabreichung wurden verbessert und sicherer
chen. Narkose leitet sich von dem altgriechischen gemacht. Neue Narkosemedikamente und neue
Begriff nárkosi (= In-Schlaf-Versetzen) ab. Narkosetechniken wurden entdeckt. Erst die
Möglichkeit zur Narkose erlaubte die Auswei-
Die Kunst der Anästhesie ist nicht alt. Bis ins 18. tung der Chirurgie. Heute können Operationen
Jahrhundert gab es noch keine Medikamente zur von fast unbegrenzter Dauer durchgeführt wer-
Narkose. Wer damals das Pech hatte, sich einer den. Operationszeiten von bis zu 15 Stunden
Operation unterziehen zu müssen, wurde evtl. in und mehr sind keine Seltenheit mehr. Ein Pati-
einen Alkoholrausch versetzt, in dem dann bei- ent, der sich heute einer Operation in Vollnar-
spielsweise die Amputation eines Beines vorge- kose unterziehen muss, kann sicher sein, dass er
nommen wurde. Der vor Schmerzen brüllende während der Operation „schläft“ und völlig
Patient wurde während der Operation festgehal- schmerzfrei ist.
ten. Häufig wurde er ohnmächtig vor Schmerzen.
Die Operationszeit musste so kurz wie möglich
gehalten werden. Operiert wurde nur bei lebens-
bedrohlicher Indikation. Die Letalität war hoch. 1.2 Teilgebiete
Das Ziel jeder Allgemeinanästhesie (= Vollnarko- Die Anästhesiologie umfasst 4 Teilgebiete:
! se) muss es sein, den Patienten vorübergehend in ● Anästhesie
einen Zustand zu versetzen, in dem eine Operati- ● Intensivmedizin
on sowohl für den Patienten als auch für den Ope- ● Notfallmedizin
rateur optimal durchgeführt werden kann. ● Schmerztherapie

Optimale Bedingungen für den Patienten be- Im vorliegenden Buch werden die Teilgebiete
deuten: Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedi­-
● Bewusstlosigkeit (Hypnose) zin abgehandelt. Bezüglich des Teilgebietes
● Schmerzfreiheit (Analgesie) Schmerztherapie wird auf das Buch „Therapie
● Dämpfung vegetativer Reflexe chronischer Schmerzen – Ein praktischer Leit-
faden“ (H. W. Striebel; Schattauer Verlag; 4.
Optimale Bedingungen für den Operateur be- Aufl.) verwiesen.
deuten bei vielen Operationen (z. B. im Bauch-
raum):
● gute Muskelerschlaffung (Relaxation) und

damit
● guter Zugang zum Operationsgebiet
2 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.3 Aufgaben des Auch die postoperative Weiterbetreuung von


schwerkranken Patienten auf einer operativen
Anästhesisten und des Intensivstation untersteht zumeist der Anäs-
Anästhesiepflegepersonals thesieabteilung. Eine weitere Aufgabe des Anäs-
thesisten ist die Notfallmedizin, das heißt die
Die ursprünglichste und wichtigste Aufgabe des Wiederbelebung und Stabilisierung vor allem
Anästhesisten ist die Schaffung eines schmerz- des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmung.
freien Zustandes, in dem z. B. Operationen so- Diese Aufgabe wird vom Anästhesisten nicht
wie diagnostische oder therapeutische Maß- nur bei einem „Narkosezwischenfall“ wahrge-
nahmen vorgenommen werden können. nommen, sondern vielerorts auch im Notarzt-
Dies kann mithilfe einer Vollnarkose (Allge- wagen, bei der Aufnahme schwerverletzter Pa-
meinanästhesie) oder – in geeigneten Fällen – tienten in die Erste-Hilfe-Station eines
mithilfe einer Lokal- oder Regionalanästhesie Krankenhauses, auf operativen Intensivstatio-
erreicht werden. Der Anästhesist ist für die nen sowie auf den Krankenstationen und auch
Durchführung dieser Anästhesien sowie deren bei der Wiederbelebung von Neugeborenen im
Überwachung verantwortlich. Kreissaal. Ein weiterer Betätigungsbereich des
Diesen Anforderungen kann der Anästhesist Anästhesisten ist die Schmerztherapie bei
nur dank der Mithilfe einer Anästhesieschwes­ chronischen Schmerzzuständen wie z. B. Karzi-
ter oder eines Anästhesiepflegers gerecht wer- nomschmerzen. In vielen großen Kliniken wur-
den. den hierzu inzwischen Schmerzambulanzen
Zu den wichtigsten Aufgaben der Anästhesie- errichtet, die zumeist der Anästhesieabteilung
pflegekraft gehören: unterstehen.
● Assistenz bei den oben genannten ärztlichen

Tätigkeiten
● Bereitlegen der dazu notwendigen Medika-

mente 1.4 Präoperative Visite


● Herrichten der dazu benötigten Anästhesie-

geräte Normalerweise liegt bereits am Nachmittag der


● Wartung und Reinigung der Anästhesiegerä- Operationsplan für den folgenden Tag vor. Der
te sowie deren Überprüfung auf Funktions- Anästhesist sowie die Anästhesieschwester kön-
tüchtigkeit nen daraus ersehen, welche Patienten sie am
● Übernahme ärztlicher Tätigkeiten, wenn nächsten Tag zu betreuen haben. In Tabelle 1-1
diese ausdrücklich an die Anästhesiepflege- ist ein Beispiel für einen OP-Plan aus der tägli-
kraft delegiert wurden. Voraussetzung hier- chen Praxis dargestellt.
zu ist neben einer entsprechenden Erfahrung Es ist anzustreben, dass derjenige Anästhesist,
der Anästhesiepflegekraft eine genaue Hand- der der Narkose zugeteilt ist, „seine“ Patienten
lungsanweisung sowie eine Überwachung am Abend zuvor aufsucht und die sog. präope-
durch den verantwortlichen Anästhesisten. rative Visite durchführt.
● Durchführung pflegerischer Maßnahmen wie

Einbringen von Augensalbe (oder zusätzliches


Zukleben und Abpolstern der Augen bei z. B. 1.4.1 Ziele
geplanter Knie-Ellenbogen-Lage) sobald der
Patient in Narkose versetzt wurde und Durch- ● Überprüfung der vorliegenden Akten (z. B.
führung von wärmekonservierenden Maßnah- EKG, Röntgen- und Laborbefunde)
men. Außerdem soll die Pflegekraft auf Ängste ● Untersuchung des Patienten

und Sorgen des Patienten während der Narko-


sevorbereitungen eingehen.
1.4  Präoperative Visite 3

Tab. 1-1  Operationsplan
Patient Alter Sta- Diagnose Operation Opera- OP- Anästhesist
tion teur Saal
Müller A. 17 J. 12A Abort Curettage Mai./Lut. 7 Ham. (Larynxmaske)
Maier H. 54 J. 14A Cholezystoli- laparoskopische Kre./Weg. 4 Ham. (Intubationsnarkose)
thiasis Cholezystek- Dil./Stud.
tomie
Hinz C. 78 J. 02 Magen- Magen­- Kre./Wag. 4 Ham. (Intubationsnarkose,
karzinom resektion Dil./Stud. thorakale Peridural-
anästhesie, ZVK)
Kunz D. 81 J. 10 Nieren- Shunt-Revision Har./Bad. 1 Ham. (Plexusanästhesie)
insuffizienz

● Einschätzung des Gesundheitszustandes des globinwert [Hb], Hämatokritwert [Hkt],


Patienten und damit Abschätzung des Nar- Natrium-[Na-], Kalium-[K-]Konzentration,
koserisikos Quick- bzw. INR-Wert [vgl. S. 161]), nur bei
● Entscheidung über das Narkoseverfahren begründetem Verdacht auch bei jüngeren
● Aufklärung des Patienten sowie Eingehen Patienten
auf seine Fragen und Ängste bezüglich der ● Röntgenaufnahme des Thorax bei allen Pati-

Narkose enten über 60 Jahre, nur bei begründetem


● Verordnen einer Prämedikation (→ S. 6) Verdacht auch bei jüngeren Patienten
● EKG bei allen Patienten über 40 Jahre, nur

bei begründetem Verdacht auch bei jüngeren


1.4.2 Ablauf Patienten
● evtl. zusätzliche Untersuchungsergebnisse wie

Der Anästhesist besorgt sich auf der Station die z. B. ein internistisches Konsil
gesamten Unterlagen des zu operierenden Pati-
enten. Die Akte des Patienten muss umfassen: Nachdem sich der Anästhesist durch das Studi-
● anamnestische Angaben um der vorliegenden Unterlagen einen Über-
● Untersuchungsbefunde blick über die aktuelle Krankheit und über den
● aktuelle Medikation allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten
● Laborwerte verschafft hat, sucht er den Patienten auf, stellt
● evtl. Blutgruppe sich vor und wird eine kurze Anamnese mit an-
ästhesiologisch relevanten Fragen erheben. Von
Sämtliche vorhandenen Unterlagen sind zu besonderem Interesse sind Vorerkrankungen,
sichten. Außerdem sind eine anästhesierelevan- die evtl. zu Narkoseproblemen führen könnten.
te Anamnese und körperliche Untersuchung Dies sind insbesondere:
vorzunehmen. Bei jungen, anamnestisch und ● Herz-Kreislauf-Probleme wie Bluthoch-
klinisch unauffälligen Patienten sind keine wei- druck, Koronar- oder Zerebralsklerose, An-
teren laborchemischen und apparativ-techni- gina pectoris, Herzinfarkt(e) oder Herzin-
schen Untersuchungen notwendig. suffizienz
Unter folgenden Bedingungen sind zusätzliche ● Lungenerkrankungen wie Asthma bronchia­

Untersuchungsbefunde notwendig: le, Bronchitis, Lungenentzündungen


● Laboruntersuchungen bei allen Patienten ● Lebererkrankungen wie Leberzirrhose, He-

über 40 Jahre (für Routineeingriffe: Hämo- patitis


4 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● Nierenprobleme, insbesondere eine Nieren- werden kann, ob Sie genügend Sauerstoff im Blut
insuffizienz haben. Außerdem muss am Handrücken eine
● sonstige Erkrankungen (wie z. B. Diabetes ‚Nadel‘ gelegt werden, an die eine Tropfinfusion
mellitus) angeschlossen wird. Vor dem Legen der ‚Nadel‘
● Konsumgewohnheiten wie Alkohol-, Nicotin- kann eine örtliche Betäubung vorgenommen
oder Medikamentenabusus werden, sodass es nicht schmerzhaft sein wird.
Über diese ‚Nadel‘ wird dann später auch das
Gezielt gefragt werden muss immer: Schlafmittel gespritzt. Wenn Sie das Schlafmittel
● nach evtl. Problemen bei früheren Narkosen bekommen haben, schlafen Sie innerhalb von
sowie nach Narkoseproblemen bei Familien- 20–30 Sekunden ein. Wenn Sie aufwachen, wird
angehörigen die Operation bereits vorbei sein. Sie werden
● ob Allergien auf Medikamente bekannt sind dann noch vorübergehend in einem sog. ‚Auf-
und wenn ja, auf welche wachraum‘ einige Zeit überwacht werden. Sobald
● ob Zahnprothesen oder lockere Zähne vor- Sie wieder völlig wach sind, werden Sie wieder
handen sind auf Ihr Zimmer zurückgebracht.“
● ob bei einer Frau im gebärfähigen Alter im Mo- Falls für die geplante Operation sowohl eine
ment eine Schwangerschaft vorliegt Vollnarkose als auch eine Lokal- oder Regional-
anästhesie in Frage kommen, sollten dem Pati-
Eine anschließende kurze körperliche Untersu- enten der Ablauf sowie die Vor- und Nachteile
chung muss zumindest die Auskultation der der einzelnen Verfahren erläutert werden. Wenn
Lunge und des Herzens umfassen. der Patient ein bestimmtes Verfahren wünscht,
Abschließend sollte dem Patienten der Ablauf sollte dies, falls es medizinisch vertretbar ist, be-
der Narkose erklärt werden. Bei einer voraus- rücksichtigt werden. Außerdem sollte kurz auf
sichtlich unkomplizierten Vollnarkose sollte ihm spezielle Komplikationsmöglichkeiten der ge-
beispielsweise Folgendes erzählt werden: „Für planten Narkose eingegangen werden. Die be-
heute nacht verordne ich Ihnen eine Schlaftablet- sprochenen Risiken bzw. Besonderheiten soll-
te. Ab 24.00 Uhr heute nacht dürfen Sie dann bis ten vom Anästhesisten auf dem Aufklärungs- und
zur Operation nichts mehr essen. Bereits am Anamnesebogen vermerkt werden. (Es emp-
Nachmittag/Abend vor der Operation sollten Sie fiehlt sich, hierfür einen offiziellen, d. h. juris­
das Rauchen einstellen (→ S. 209). Bitte auch kei- tisch abgesicherten Aufklärungs- und Anam­
nen Kaugummi kauen und keine Bonbons lut- nesebogen zu verwenden. Dieser sollte dem
schen. Bei Bedarf dürfen Sie noch klare (!) Flüs- Patienten schon vor der präoperativen Visite
sigkeit bis Morgen früh um ca. 5.00 Uhr trinken. des Anästhesisten zum Durchlesen und Beant-
– Morgen früh bekommen Sie ca. 45 Minuten worten der darin gestellten Fragen gegeben
vor Narkosebeginn von einer Schwester der Sta- werden. In diesen offiziellen Bögen werden die
tion eine Beruhigungstablette. Diese bitte nur verschiedenen Narkoseverfahren sowie deren
mit einem kleinen Schluck Wasser hinunterspü- Vor- und Nachteile und deren Risiken erklärt.
len. Kurz danach werden Sie in den OP-Bereich Außerdem werden vom Patienten noch die an-
gefahren. Wichtig ist, dass Sie Ihren Schmuck, ästhesiologisch wichtigen anamnestischen Da-
Ihre Uhr sowie Ihre Zahnprothese und Brille hier ten abgefragt.) – Falls der Patient nun keine
im Zimmer lassen oder der Schwester zur Aufbe- weiteren Fragen mehr hat, muss er noch die
wahrung geben. – In einem Vorbereitungsraum „Einwilligungserklärung in die Narkose“ auf
werden Sie dann von der Narkoseschwester auf dem Aufklärungs- und Anamnesebogen in
die Narkose vorbereitet. Die Narkoseschwester Ruhe durchlesen und unterschreiben. Sollten
wird den Blutdruck messen, eine EKG-Ableitung bei dieser präoperativen Visite Probleme aufge-
zur Herzüberwachung anbringen und einen Sen- taucht sein, so müssen ggf. noch Zusatzuntersu-
sor auf den Finger aufsetzen, mit dem gemessen chungen wie eine Lungenfunktionsprüfung,
1.5  Prämedikation 5

eine arterielle Blutgasanalyse oder ein internis­ Tab. 1-2  ASA-Klassifikation. Muss ein Patient notfall-
tisches Konsil angefordert werden. Unter Um- mäßig operiert werden, dann wird hinter die ASA-Klasse
ständen muss, nach Rücksprache mit dem Ope- noch ein „E“ ­angehä ngt, das für Notfall (= emergency)
rateur, ein Wahleingriff noch um einige Tage steht.
verschoben werden, um den Patienten besser ASA 1 gesunder Patient
auf die Operation vorzubereiten. Öfter muss ASA 2 Patient mit leichter Systemerkrankung
z. B. ein Diabetes mellitus, ein Hypertonus oder (z.B. eingestellter Hypertonus)
eine Herzinsuffizienz besser „eingestellt“ wer-
ASA 3 P atient mit schwerer Systemerkrankung
den oder es muss gewartet werden, bis ein aku-
und Leistungseinschränkung
ter Infekt der oberen Luftwege abgeklungen ist. (z.B. Angina pectoris)
Abschließend wird dem Patienten eine geeigne-
te Schlafmedikation zur Nacht und eine Präme- ASA 4 P atient mit schwer beeinträchtigender,
lebensbedrohlicher Erkrankung
dikation verschrieben (→ unten).
(z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz)
Eine evtl. Dauermedikation, die der Patient ein-
nimmt, sollte vor allem dann perioperativ wei- ASA 5  oribunder Patient, bei dem die
m
Lebenserwartung ohne Behandlung
terführt werden, falls durch ein plötzliches Ab-
geringer als 24 Stunden ist
setzen Probleme auftreten könnten. Perioperativ
(z.B. rupturiertes Aortenaneurysma)
weiterzuführen (d. h. auch am Morgen des OP-
Tages zu verabreichen) sind daher normaler-
weise vor allem:
● antiasthmatische Therapie

● antihypertensive Therapie dies keinen negativen Einfluss auf Menge und


(Ausnahme: Angiotensin-Converting-En­zym- pH-Wert des Magensekrets bei Narkosebeginn
Hemmer [= ACE-Hemmer; z. B. Rami­pril, hat (→ S. 145, 209, 238). Für partikelhaltige
Delix®] und Angiotensin-II-Rezeptor-Typ-I- Flüssigkeiten (z. B. Milch, Saft mit Fruchtfleisch)
Blocker [= AT1-Rezeptor-Antagonisten; z. B. und für feste Nahrung gilt eine 6-stündige
Valsartan, Diovan®] sollten am OP-Tag prä- Nüchternheitsdauer.
operativ nicht [!] verabreicht werden, da In den meisten Narkoseprotokollen muss der
sonst während der Narkose deutliche Blut- körperliche Status (nicht das Narkoserisiko!)
druckabfälle begünstigt werden) des Patienten noch anhand einer Skala ein­
● antipektanginöse Therapie (β-Rezeptoren- gestuft werden. Hierfür hat sich am besten
Blocker, Calciumkanalblocker) die Klassifikation der American Society of
● antiarrhythmische Therapie Anesthesiologists (= ASA) bewährt (vgl. Tab.
● antikonvulsive Therapie 1-2).
● antidepressive Therapie

● Parkinson-Therapeutika

● Schizophrenietherapeutika

● Diuretika
1.5 Prämedikation
Während es lange Zeit als zwingend angesehen 1.5.1 Ziele
wurde, dass ein Erwachsener zumindest für 6
Stunden vor der Anästhesieeinleitung nichts es- Trotz des beruhigenden und aufklärenden
sen und trinken darf, wird inzwischen die Gabe Gesprächs während der präoperativen Visite
kleiner Mengen (1–2 Gläser oder Tassen) klarer (→ S. 3) ist es notwendig, dem Patienten eine
Flüssigkeiten (die kein Fett, keinen Alkohol Medikation (sog. Prämedikation) zu verordnen,
enthalten; z. B. Wasser, Tee, Limonade) bis ca. 2 die er idealerweise ca. 45 Minuten vor Narkose-
Stunden vor der Narkoseeinleitung erlaubt, da beginn verabreicht bekommt.
6 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Die primären Ziele einer Prämedikation sind: wie nicht mehr zur Anwendung, da diese Sub-
● Angstlösung (= Anxiolyse) und Sedierung stanzen jedoch früher zur Prämedikation ver-
● evtl. Schmerzlinderung (= Analgesie) wendet wurden und vor allem, weil sie im Rah-
men anderer Indikationen öfter einsetzt werden,
Die im Rahmen der Prämedikation am häufig- sollen sie dennoch hier vorgestellt werden.
sten angewandten Substanzgruppen werden im
Folgenden kurz vorgestellt.
Benzodiazepine
1.5.2 Substanzklassen Wirkungen
● angst- und spannungslösend

Zur Prämedikation kommen im Prinzip angst- ● leichte sedierende Wirkung

lösende Substanzen, sog. Tranquilizer (die wich- ● antikonvulsive Wirkung

tigste Substanzgruppe sind die Benzodiazepine) (= Erhöhung der zerebralen Krampfschwelle


oder Barbiturate, Neuroleptika (= Antipsychoti- und damit Unterdrückung von epileptischen
ka), Opioide und/oder Parasympathikolytika Anfällen)
infrage. Für die Prämedikation (sowie als Schlaf-
medikation für die präoperative Nacht) wird Nebenwirkungen
inzwischen zuallermeist ein oral verabreichtes ● unter Umständen paradoxe Erregungszu-

(bei Kindern manchmal noch ein rektal verab- stände, vor allem bei älteren Patienten
reichtes; → S. 239) Benzodiazepin verwendet. ● zentrale Herabsetzung des Muskeltonus

Inzwischen kommt öfter auch die Benzodiaze-


pin-ähnliche Substanz Zolpidem (Stilnox®; 10 Indikationen
mg oral bei Erwachsenen) zum Einsatz. Zolpi- Benzodiazepine zeichnen sich durch eine große
dem gehört nicht zu den Benzodiazepinen, Ge- therapeutische Breite aus. Sie eignen sich vor
genanzeigen sind Myasthenia gravis, schwere allem als orale Schlafmedikation (z. B. Oxaze-
respiratorische Insuffizienz, schwere Leberin- pam; → Tab. 1-3) für die präoperative Nacht.
suffizienz, Kinder und Jugendliche < 18 Jahre. Inzwischen werden sie auch in den allermeisten
Barbiturate, Neuroleptika, Opioide sowie Para- Kliniken für die orale Prämedikation ca. 45 Mi-
sympathikolytika kommen zwar im Rahmen nuten vor Operationsbeginn verabreicht (z. B.
eines modernen Prämedikationskonzepts so gut 7,5 mg Midazolam; → Tab. 1-3).

Tab. 1-3  Zur Prämedikation häufig eingesetzte Benzodiazepine


Wirkstoff Handelsname Arzneiform Dosierung
(Beispiele) für Erwachsene
Dikaliumclorazepat Tranxilium® Tabl. à 50 mg 10–20–50 mg oral
Kapseln à 5; 10; 20 mg
Midazolam Dormicum® Tabl. à 7,5 mg (3,75–)7,5 mg oral
Oxazepam Adumbran ®
Tabl. à 10 mg 10–20 mg oral
Lormetazepam Noctamid ®
Tabl. à 0,5; 1; 2 mg 1 mg oral
Bromazepam Lexotanil ®
Tabl. à 6 mg 6–12 mg oral
Flunitrazepam Rohypnol ®
Tabl. à 1 mg 1–2 mg oral
Diazepam Valium® Tabl. à 2,5; 5; 10 mg 10 mg oral
1.5  Prämedikation 7

Kontraindikationen sierungen zur Erzielung der gleichen Wir­-


Wegen der zentralen Herabsetzung des Muskel- kung benötigt.
tonus sind Benzodiazepine kontraindiziert bei ● unter Umständen paradoxe Reaktion, vor al-

vorbestehender Muskelschwäche wie z. B. bei lem bei älteren Patienten


der Myasthenia gravis oder einem obstruktiven ● Atemdepression in höheren Dosierungen

Schlafapnoesyndrom.
Indikationen
Medikamente und Dosierung Barbiturate in Tablettenform wurden früher öf-
In Tabelle 1-3 sind die zur Prämedikation am ter als Schlafmedikation für die präoperative
häufigsten verwendeten Benzodiazepine und Nacht oral verabreicht. Inzwischen werden sie
deren Dosierungen aufgelistet. hierfür zugunsten eines Benzodiazepins nur
noch extrem selten verabreicht. Auch im Rah-
Injektion men der Prämedikation werden Barbiturate –
Die intramuskuläre Injektion der meisten Ben- zugunsten der Benzodiazepine – nur noch ex-
zodiazepine ist sehr schmerzhaft. Nur das Ben- trem selten eingesetzt. (Inzwischen werden
zodiazepin Midazolam ist aufgrund seiner Was- Barbiturate v. a. im Rahmen der antiepilepti-
serlöslichkeit relativ wenig schmerzhaft bei der schen Therapie bei Kindern, z. T. auch bei Er-
intramuskulären Injektion. (Falls sehr selten wachsenen eingesetzt.)
einmal die üblicherweise oral durchgeführte
Prämedikation nicht möglich ist und eine intra- Kontraindikation
muskuläre Benzodiazepininjektion notwendig Beim Vorliegen einer Porphyrie sind Barbitura-
wäre, dann bietet sich hierfür Midazolam an.) te kontraindiziert (→ S. 50).

Medikamente und Dosierung


Barbiturate ● Phenobarbital (Luminal ; Luminaletten ):
® ®

– 100–200 mg oral beim Erwachsenen in


Wirkungen sehr seltenen Fällen als Schlafmedikation
● Sedierung, Erzeugung von Schlaf oder Be- für die präoperative Nacht
wusstlosigkeit, je nach Dosierung – (1–3 mg/kg KG 2 × pro Tag oral zur anti­
● antikonvulsive Wirkung epileptischen Therapie bei Erwachsenen)
(= Erhöhung der zerebralen Krampfschwelle – (3–4 mg/kg KG 2 × pro Tag oral zur anti­
und damit Unterdrückung von epileptischen epileptischen Therapie bei Kindern; Lu-
Anfällen) minaletten®)
● Dämpfung von Hirnfunktion und Hirnstoff-

wechsel
(Bei Patienten mit einem Schädel-Hirn- Neuroleptika
Trauma kann zur akuten Senkung eines er-
höhten intrakraniellen Druckes ggf. ein Bar- Wirkungen
biturat intravenös verabreicht werden [→ S. ● Sedierung, Gleichgültigkeit, Antriebsminde-

49].) rung
● antiemetische Wirkung
Nebenwirkungen (= Verminderung von Übelkeit und Brech-
● Enzyminduktion in der Leber bei chroni- reiz)
scher Anwendung: ● Antihistaminwirkung

Bei einer Enzyminduktion werden die Barbi- (= Verminderung von allergischen und pseu-
turate – sowie andere Medikamente – schnel- doallergischen Reaktionen)
ler abgebaut. Es werden immer höhere Do-
8 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Nebenwirkungen Opioide
● evtl. extrapyramidale Bewegungsstörungen ©
● Neigung zu orthostatischer Hypotonie Die im Opium enthaltenen Analgetika werden
(= Kollapsneigung) durch Blockade der für 
als Opiate bezeichnet. Wichtigster Vertreter ist
die Gefäßengstellung wichtigen Alpharezep- das Morphin. Inzwischen können auch halbsyn-
toren (→ S. 62, 131, 301) thetische oder vollsynthetische morphinartige
● Erniedrigung der zerebralen Krampfschwel- Substanzen hergestellt werden. Die natürlich vor-
le und damit Begünstigung von epileptischen kommenden Opiate sowie die halb- und vollsyn-
Anfällen thetisch hergestellten morphinartigen Substanzen
werden inzwischen unter dem Begriff Opioide zu-
Indikationen sammengefasst.
Nur falls ausnahmsweise noch eine intramusku-
läre Prämedikation durchgeführt werden muss Wirkungen
(→ S. 10), dann wird hierfür meist eine Kombi- ● starke Analgesie

nation aus einem Neuroleptikum, einem Opioid ● Sedierung

(→ unten) und einem Parasympathikolytikum ● antitussive (= hustenstillende) Wirkung

(→ S. 9) verwendet. Promethazin ist in diesen


Fällen dann das meist benützte Neuroleptikum. Nebenwirkungen
Für die Prämedikation wird die sedierende (und ● Atemdepression (!!)

antriebshemmende) Nebenwirkung dieses rela- ● Übelkeit und Brechreiz

tiv schwachen Neuroleptikums ausgenutzt. In- (= emetische Wirkung)


zwischen werden Neuroleptika – außer in der ● Pupillenverengung

Psychiatrie zur Behandlung der Schizophrenie (= Miosis; sog. stecknadelkopfgroße Pupillen)


– öfter noch zur Behandlung von Unruhe- und ● Suchtgefahr:

Erregungszuständen vor allem älterer, verwirr- Eine Opioidgabe im Rahmen der Prämedi-
ter Patienten eingesetzt. Bei älteren, vor allem kation, Narkoseführung und postoperativen
verwirrter Patienten werden Neuroleptika öfter Schmerztherapie führt nur in extrem selte-
auch als Schlafmedikament eingesetzt. nen Fällen zu einer Sucht.
● Euphorie
Kontraindikationen ● Spasmen glatter Muskulatur
Neuroleptika sind wegen der Nebenwirkungen (z. B. Obstipation [= Verstopfung]; Konstrik-
kontraindiziert bei Patienten mit Parkinson- tion der Gallen- und Harnwege)
Krankheit und bei Epileptikern. ● Neigung zu orthostatischer Hypotonie

(= Kollapsneigung)
Medikamente und Dosierung ● Juckreiz

● Promethazin (Atosil ):
®

– 0,5–1 mg/kg KG intramuskulär, maximal Indikationen


50 mg intramuskulär; im Rahmen der nur Eine eindeutige Indikation für ein Analgetikum
noch sehr selten durchgeführten intra- zur Prämedikation besteht nur dann, wenn der
muskulären Prämedikation Patient bereits präoperativ Schmerzen hat, z. B.
– (20–30 Atosil® Tropfen [= 20–30 mg] bei bei einem frischen Knochenbruch. Sehr selten
Unruhe- oder Erregungszuständen älte- wird dann noch eine intramuskuläre Prämedi-
rer Patienten) kation mit einem Opioid, einem Neuroleptikum
– (ca. 0,5 mg/kg KG i. v. bei akuten Unruhe- und einem Parasympathikolytikum (→ S. 10)
oder Erregungszuständen bei Erwachse- durchgeführt. Besser ist in diesen Fällen die
nen) Prämedikation mittels oraler Gabe eines Ben-
● Droperidol (→ S. 61) zodiazepins und – z. B. bei der voraussichtlich
1.5  Prämedikation 9

schmerzhaften Umlagerung des Patienten von Prämedikation wird auf die Gabe eines Para-
seinem Bett auf den Operationstisch – die zu- sympathikolytikums verzichtet. Zum einen
sätzlich intravenöse, bedarfsadaptierte Opioid- wird es oral nur schlecht resorbiert, zum ande-
gabe (→ S. 328). ren wird die routinemäßige präoperative Gabe
eines Parasympathikolytikums inzwischen
Kontraindikation nicht (!) mehr als notwendig erachtet.
Bei ehemals opioidabhängigen Patienten kann
eine Rückfälligkeit in die Opioidsucht erzeugt
werden. Opioide sollten bei diesen Patienten Atropin
vermieden werden.
Wirkungen und Nebenwirkungen
Medikamente und Dosierung Die Wirkungen und Nebenwirkungen des Atro-
● Pethidin (Dolantin ): pins ergeben sich aus der Blockade des Nervus
®

1 mg/kg KG intramuskulär, maximal 75 mg vagus:


intramuskulär im Rahmen der nur noch sehr ● Herzfrequenzsteigerung (= Tachykardie)
selten durchgeführten intramuskulären Prä- und damit Schutz vor bradykarden Rhyth-
medikation oder der ebenfalls nur noch sehr musstörungen bei einer Reizung des Nervus
selten durchgeführten intramuskulären post- vagus (= vagaler Reflex; → S. 75, 100)
operativen Schmerztherapie ● Pupillenerweiterung (= Mydriasis)

● Piritramid (Dipidolor ): ● Hemmung der Speichel-, Bronchial- und


®

– 7,5–15 mg intramuskulär beim Erwachse- Schweißsekretion


nen im Rahmen der nur noch sehr selten ● Verminderung des Tonus der glatten Mus-

durchgeführten intramuskulären Präme- kulatur vor allem im Magen-Darm-Bereich


dikation oder der ebenfalls nur noch sehr
selten durchgeführten intramuskulären Kontraindikationen
postoperativen Schmerztherapie ● Erkrankungen, die mit einer hohen Herzfre-

– (1-2-3 mg Boli bei Erwachsenen wieder- quenz einhergehen (z. B. Hyperthyreose, ho-
holt intravenös im Rahmen der postope- hes Fieber)
rativen Schmerztherapie; streng bedarfs­ ● Erkrankungen, bei denen eine Steigerung

orientierte (!) Dosistitration (→ Kap. 6.7) der Herzfrequenz vermieden werden muss
(z. B. eine Mitralklappenstenose; → S. 313)
● Weitwinkelglaukom
Parasympathikolytika ● Prostatahyperplasie (vergrößerte Prostata)

Parasympathikolytika (= Parasympatholytika) Dosierung



hemmen den Parasympathikus und damit auch den ● Erwachsene:
Nervus vagus, den wichtigsten Nerv des parasym- – 0,01 mg/kg KG intramuskulär im Rahmen
pathischen Nervensystems. Parasympathikolytika der nur noch sehr selten durchgeführten
blockieren die Wirkung der Überträgersubstanz intramuskulären Prämedikation
Acetylcholin im Bereich des Nervus vagus und an- – (0,25–0,5 mg i. v. zur Steigerung der Herz-
derer parasympathischer Nervenfasern (→ S. 66). frequenz)
● Säuglinge und Kleinkinder:

Im Rahmen der früher üblichen intramuskulä- – 0,01–0,02 mg/kg KG intramuskulär im


ren Prämedikation wurde zumeist eine Kombi- Rahmen der nur noch sehr selten durchge-
nation aus Opioid, Neuroleptikum und dem führten intramuskulären Prämedikation
Parasympathikolytikum Atropin verabreicht. – (0,01–0,02 mg/kg KG i. v. zur Vorbeugung
Im Rahmen der inzwischen üblichen oralen oder Therapie einer Bradykardie)
10 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Atropin wurde bei der früher üblichen intra- besten durch ein lang wirksames Benzodiaze-
muskulären Prämedikation zur Hemmung der pin, das als Schlafmedikation verabreicht wird,
Speichel- und Bronchialsekretion und zur erreicht werden. Hierzu eignen sich z. B. 20 mg
Dämpfung eventueller vagaler Reflexe am Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) oder 1 mg
Herzen routinemäßig (zusammen mit einem Lormetazepam (Noctamid®) oral. Circa 45 Mi-
Opioid und einem Neuroleptikum) verabreicht. nuten vor OP-Beginn sollte nochmals ein Ben-
Diese für die intramuskuläre Injektion übliche zodiazepin oral verabreicht werden (z. B. 7,5 mg
Dosierung dämpft die vagalen Reflexe am Her- Midazolam oder 20 mg Dikaliumclorazepat).
zen jedoch nicht ausreichend. Die meisten Patienten leiden präoperativ nicht
an Schmerzen, sodass keine Schmerzlinderung
Sollen die vagalen Reflexe des Herzens sicher blo­ (= Analgesie) notwendig ist und auf eine Opio-
! ckiert werden, dann muss Atropin vor der Intuba- idgabe verzichtet werden kann. Falls ein Opioid
tion intravenös (!!) verabreicht werden. Dies ist wegen akuter Schmerzen (z. B. frischer Kno-
z. B. besonders bei der Intubation von kleinen Kin- chenbruch) verabreicht werden soll, dann sollte
dern wichtig, da bei ihnen hierbei relativ leicht ein zusätzlich zu einer üblichen oralen Prämedika-
vagaler Reflex mit einer Bradykardie, im Extrem- tion mit einem Benzodiazepin – z. B. vor der
fall ein Herzstillstand, ausgelöst werden kann. schmerzhaften Umlagerung des Patienten von
seinem Bett auf den Operationstisch – eine zu-
sätzliche bedarfsorientierte intravenöse Opio-
1.5.3 Durchführung idgabe durchgeführt werden (→ S. 328).
Früher wurden als Ziele einer Prämedikation
Die Prämedikation sollte möglichst nicht mehr ● Schmerzlinderung,

durch intramuskuläre Injektion von Medika- ● Einsparung von Narkosemitteln,

menten erfolgen. Die orale Prämedikation stellt ● Sedierung und

inzwischen das allgemein anerkannte Standard- ● Dämpfung vegetativer Reflexe

verfahren dar. Die dazu benützte geringe Was- genannt.


sermenge zum Hinunterspülen der Tablette
wird schnell resorbiert und widerspricht daher Durch die routinemäßige Gabe eines Opioids
nicht dem Nüchternheitsgebot (→ S. 5). Zum (normalerweise Pethidin; Dolantin®) sollten
Einsatz kommt hierbei häufig Midazolam (z.  B. evtl. präoperative Schmerzen gedämpft und in-
7,5 mg beim Erwachsenen) oder Dikaliumclor­ traoperativ Narkosemittel eingespart werden.
azepat (z. B. 20 mg beim Erwachsenen) (vgl. Durch ein Neuroleptikum (v. a. Promethazin;
Tab. 1-3). Atosil®) sollte eine Sedierung/Ruhigstellung des
Patienten erzielt und durch das Parasympathi-
Wichtig ist es, die Prämedikation ca. 45 Minuten kolytikum Atropin sollten vegetative Reflexe
! vor Narkosebeginn zu verabreichen. – In der Pra- gedämpft werden. Um diese Ziele zu erreichen,
xis wird leider oft die Prämedikation erst unmit- wurde früher üblicherweise eine intramuskulä-
telbar vor dem Transport in den OP verabreicht. re Mischinjektion aus Dolantin® (meist 50 mg
Dies ist zu spät! Die Wirkung der Prämedikation beim kräftigen jungen Erwachsenen), Atosil®
hat dann noch nicht eingesetzt, wenn die Pati- (meist 50 mg beim Erwachsenen) und Atropin
enten im Operationssaal ankommen und mit der (meist 0,5 mg beim Erwachsenen) verabreicht.
Narkose begonnen wird. Inzwischen sollte eine intramuskuläre Prämedi-
kation unbedingt vermieden werden, da sie
Das entscheidende Ziel einer modernen Prä- schmerzhaft ist und u. U. zu einer Infektion
medikation ist die Angstlösung. oder Nervenverletzung führen kann. Außerdem
Eine Angstlösung (= Anxiolyse) und leichte Se- haben die allermeisten Patienten präoperativ
dierung für die präoperative Nacht kann am keine Schmerzen und die Einsparung von An-
1.6  Narkoseapparat 11

ästhetika durch die Prämedikation braucht bei Es werden folgende 4 verschiedene Narkosesys­
den modernen, gut steuerbaren Anästhetika teme unterschieden:
nicht mehr angestrebt werden. Ein Opioid ist ● offenes System

daher nicht routinemäßig notwendig. Neuro- ● halboffenes System

leptika lassen zwar den Patienten äußerlich ru- ● halbgeschlossenes System

hig erscheinen (durch eine Antriebsminde- ● geschlossenes System

rung), innerlich sind die Patienten aber oft


aufgewühlt, ohne dass sie dies adäquat äußern
können. Neuroleptika führen zu keiner Anxio- Offenes System
lyse. Sie sind daher wesentlich schlechter als
Benzodiazepine zur Prämedikation geeignet.
Beim offenen System atmet der Patient Luft aus
Durch die intramuskuläre Gabe von Atropin in  der Umgebung ein. Das Ausatemvolumen wird
der damals üblichen Dosis von ca. 0,5 mg beim wieder in die Umgebung abgegeben. Der Ein-
Erwachsenen kann nachgewiesenermaßen kei- atemluft wird ein Inhalationsanästhetikum zuge-
ne sichere Dämpfung der vegetativen Reflexe mischt.
erzielt werden. Falls dies notwendig ist, muss
Atropin intravenös verabreicht werden. Für Das bekannteste Beispiel für ein offenes System
eine ausreichende Wirkung müssten beim Er- ist die früher übliche Ethertropfnarkose. Mithil-
wachsenen ca. 2,0 mg Atropin intramuskulär fe einer Schimmelbusch-Maske (vgl. Abb. 1-1)
verabreicht werden. wurden der Einatemluft Etherdämpfe zuge-
Aus diesen Gründen ist die intramuskuläre Prä- mischt.
medikation mit Dolantin®, Atosil® und Atropin
zurecht verlassen worden.

Inzwischen sollte daher auf eine intramuskuläre


! Prämedikation verzichtet und routinemäßig eine
orale Prämedikation, vor allem mit Midazolam
(Dormicum®; z. B. 7,5 mg) oder Dikaliumcloraze-
pat (Tranxilium®; z. B. 20 mg), durchgeführt wer-
den.

1.6 Narkoseapparat
1.6.1 Narkosesysteme
Zur Durchführung einer Narkose stehen neben
den intravenös zu verabreichenden Medikamen-
ten auch Inhalationsanästhetika zur Verfügung.
Inhalationsanästhetika sind Gase (z. B. Lachgas;
→ S. 39) oder Dämpfe von leicht verdampfba-
ren Flüssigkeiten (z. B. Isofluran, Sevofluran,
Desfluran; → S. 42), die der Einatmungsluft zu-
gemischt und über die Lungen ins Blut aufge-
nommen werden. Abb. 1-1  Anwendung der Schimmelbusch-Maske (of-
fenes System)
12 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Eine Schimmelbusch-Maske ist ein dem spon- ein halboffenes System war das in der Kinder-
tan atmenden Patienten über Mund und Nase anästhesie früher übliche, inzwischen aber nicht
gelegter Metallrahmen, der mit einigen Lagen mehr verwendete Kuhn-System.
Mull bespannt ist, auf die kontinuierlich Ether
aufgetropft wird (→ S. 45). Die dabei entstehen-
den Etherdämpfe werden mit eingeatmet. Halbgeschlossenes System
Vorteil der Schimmelbusch-Maske ist die Ein-
fachheit der Anwendung. Entscheidender Beim halbgeschlossenen System wird ein Teil des
Nachteil ist jedoch, dass mit einem offenen Sys­ 
Ausatemvolumens nach „Herausfiltern“ des darin
tem die zugeführten Gaskonzentrationen nicht enthaltenen Kohlendioxids (= CO2) mittels eines
überwacht werden können. Außerdem können CO2-Absorbers (→ S. 20) wieder zurückgeatmet.
die Atemgase weder befeuchtet noch ange- Ein Teil des Ausatemvolumens wird in eine zentra-
wärmt werden und der Narkosemittelverbrauch le Absaugvorrichtung abgegeben.
ist sehr hoch, da ein großer Teil des verdunsten-
den Ethers im Raum verloren geht (und das Zusätzlich atmet der Patient noch Frischgas aus
Personal belastet). einem Reservoir (vgl. halboffenes System) ein.
Aufgrund dieser teilweisen „Rückatmung“ des
Ausatemgemisches genügt ein wesentlich ge-
Halboffenes System ringerer Frischgasfluss als beim halboffenen
© Sys­tem. Beim Erwachsenen genügen 3–4 l/min
Beim halboffenen System wird das Einat­ Frischgas. Der Wärme- und Feuchtigkeitsver-

mungsgemisch (= Inspirationsgemisch) aus einem lust über die Lungen ist durch diese teilweise
Reservoir (z. B. Sauerstoffflaschen) bezogen und stattfindende „Rückatmung“ wesentlich gerin-
über ein Schlauchsystem zum Patienten geleitet. ger als beim halboffenen System. Fast alle ge-
Dem Inspirationsgemisch wird ein Inhalationsan- bräuchlichen Narkosegeräte arbeiten nach die-
ästhetikum zugemischt. Das Aus­atmungsgemisch sem Prinzip des halbgeschlossenen Systems.
(= Exspirationsgemisch) wird dagegen in den frei- In den letzten Jahren gewinnen sog. Low-Flow-
en Raum abgegeben. Systeme bzw. Minimal-Flow-Systeme (→ S.
119) zunehmend an Bedeutung. Hierbei han-
Beim halboffenen System muss der Frischgas- delt es sich um halbgeschlossene Systeme mit
fluss aus dem Reservoir mindestens das 2- bis geringem bzw. sehr geringem Frischgasfluss.
3-Fache des Atemminutenvolumens betragen, Beim Low-Flow-System werden normalerweise
da das Frischgas auch während der Ausatmung 1 l/min Frischgas (z. B. 0,5 l/min O2 und 0,5 l/
des Patienten weiterströmt, die Einatmungszeit min Luft bzw. N2O) und beim Minimal-Flow-
aber nur ca. 33–50 % (⅓–½) des Atemzyklus System werden normalerweise 0,5 l/min (z. B.
ausmacht. Durch diesen hohen Frischgasver- 0,3 l/min O2 und 0,2 l/min Luft bzw. N2O) ver-
brauch ist das halboffene System relativ teuer. abreicht.
Die eingeatmeten Frischgase aus dem Reservoir Sowohl bei der Low-Flow- als auch bei der Min­
enthalten keine Feuchtigkeit und sind relativ imal-Flow-Anästhesie muss zur Ein- und Aus-
kühl. Sie müssen daher in den Atemwegen stark leitung ein hoher Frischgasfluss eingestellt wer-
angefeuchtet und angewärmt werden. Da je- den, um in einer angemessenen Zeit eine
doch das gesamte Ausatemvolumen in die Um- ausreichende Narkosegasanflutung bzw. -abat-
gebung abgegeben wird, droht damit beim mung zu erzielen. Wird (das gut im Körper lös-
halboffenen System ein großer Feuchtigkeits- liche) Lachgas verwendet, dann müssen für die
und Wärmeverlust über die Lungen. Außerdem ersten 10 Minuten (low flow) bzw. 20 Minuten
wird die Umgebung mit den abgeatmeten Nar- (minimal flow) z. B. 2 Liter O2/min und 4 Liter
kosegasen belastet. Das bekannteste Beispiel für N2O/min zugeführt werden. Erst danach kann
1.6  Narkoseapparat 13

ein „low flow“ oder „minimal flow“ eingestellt Kreissystem


werden (→ S. 119). Wird auf Lachgas verzichtet,
kann deutlich früher der Frischgasfluss redu- Beim halbgeschlossenen (bzw. beim geschlosse-
ziert werden. 
nen) System wird das Ausatemvolumen zum Teil
(bzw. vollständig) wieder zum Patienten zurück-
geleitet. Das hierfür notwendige Schlauchsystem
Geschlossenes System wird als Kreissystem bezeichnet.

Beim geschlossenen System wird das gesamte Da die gebräuchlichen Narkoseapparate fast alle

Ausatmungsgemisch, nach „Herausfiltern“ des nach dem Prinzip des halbgeschlossenen Sys­
darin enthaltenen CO2 mit einem CO2-Absorber tems (→ S. 12) arbeiten, soll das Funktions­
(→ S. 20), dem Patienten wieder zugeführt. Es fin- prinzip des Kreissystems anhand des halbge-
det also eine totale Rückatmung statt. schlossenen Systems nachfolgend ausführlich
beschrieben werden (vgl. Abb. 1-2).
Als Frischgas müssen nur der vom Körper im Das vom Patienten abgeatmete Gas strömt über
Stoffwechsel verbrauchte Sauerstoff von ca. 4 den sog. Exspirationsschlauch (1) und das
ml/kg KG/min (ca. 250–300 ml/min beim Er- Exspirationsventil (2) ab. Ein eingebautes Volu-
wachsenen) sowie die vom Körper verstoff- meter (3) misst das Ausatemvolumen. Ein me-
wechselten Anteile der Inhalationsanästhetika chanisch arbeitendes Manometer (4) oder in-
zugeführt werden. Vorteile des geschlossenen zwischen zumeist ein elektronisch arbeitendes
Systems sind der sehr niedrige Frischgasver- Manometer zeigt die während des Atemzyklus
brauch und, bedingt durch die vollständige auftretenden Drücke an. Diese Elemente wer-
Rückatmung, ein fehlender Wärme- und Feuch- den zusammen als Ausatem- oder Exspirations-
tigkeitsverlust über die Lungen. Außerdem be- schenkel bezeichnet. (Mechanisch arbeitende
steht keine Umweltbelastung durch abgeatmete Manometer sind inzwischen nur noch bei ma-
Narkosegase. Das geschlossene System konnte nueller Beatmung erlaubt. Wird eine maschinel-
mit den bisher üblichen Narkosegeräten jedoch le Beatmung durchgeführt, dann ist ein elektro-
nicht (!) zur Narkoseeinleitung oder zur Narko- nisch arbeitendes Manometer vorgeschrieben.
seausleitung verwendet werden. Es eignet sich Hierbei ist an der Stelle des mechanischen Ma-
nur zur Aufrechterhaltung einer konstanten nometers nur ein Druckaufnehmer für das elek-
Narkosetiefe. Für die Narkoseein- und -aus­ tronisch arbeitende Manometer im Kreissystem
leitung muss (wie auch beim Low-Flow- eingebaut [vgl. 2 in Abb. 1-16]. Die Druckanzei-
bzw. Min­imal-Flow-System; → S. 12) ein hoher ge erfolgt dann im Display des elektronischen
Frischgasfluss eingestellt werden. Manometers). Beim halbgeschlossenen System
Seit einigen Jahren steht mit dem Physioflex- wird ein Teil des Ausatemvolumens über den
Narkosegerät (Fa. Dräger) ein technisch völlig Absaugschlauch (5) in eine Absaugvorrichtung
neuartiges Gerät zur Verfügung, das nach dem geleitet. Der andere Teil wird, nach „Herausfil-
Prinzip des geschlossenen Systems arbeitet und tern“ des CO2 durch den CO2-Absorber (6), über
zusätzlich auch eine Narkoseein- und -auslei- das Inspirationsventil (7) und den Inspirations-
tung im „geschlossenen“ System erlaubt (sog. schlauch (8) wieder dem Patienten zugeführt.
quantitatives System/Uptake). Das seit 2004
verfügbare Narkosegerät Zeus (Fa. Dräger; → S. CO -Absorber, Inspirationsventil und Inspirations-
23), das als Nachfolgegerät des Physioflex-Nar-  2
schlauch werden zusammen als Einatmungs-
kosegerätes zu betrachten ist, kann sowohl im oder Inspirationsschenkel bezeichnet. Der
halboffenen, halbgeschlossenen als auch im zurückgeatmete Anteil „kreist“ also im System
quantitativen System betrieben werden. zum Patienten zurück, weshalb das beschriebene
System als Kreissystem bezeichnet wird.
14 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

(25–)33 % aus Sauerstoff und zu 66(–75) % aus


7
Luft oder Lachgas (→ S. 39). Daneben enthält es
2 bei der Durchführung einer Narkose unter Ver-
6
3 wendung eines verdampfbaren Inhalationsan-
8 ästhetikums noch die eingestellte Dampfkon-
4 6 zentration eines Inhalationsanästhetikums, z. B.
11
1,0 Vol.-% Isofluran (→ S. 42). Der Sauerstoff-
10a anteil am Frischgas muss mindestens 21 % be-
tragen, aus Sicherheitsgründen (z. B. wegen
möglicher Messungenauigkeiten) werden meist
9 (25–)33 % eingestellt.
1
5
10 Es muss beachtet werden, dass im halbgeschlos-
a Frischgas ! senen System immer so viele Liter Beatmungsge-
misch pro Minute in die Absaugung gelangen, wie
Frischgas dazugeleitet wird.

Werden z. B. insgesamt 3 Liter Frischgas pro


Minute in das Kreissystem eingeleitet, beste-
hend aus 1 Liter O2 (= ⅓ = 33 %) und z. B. 2
Liter Luft (= ⅔ = 66 %), so werden über
die Absaugung auch 3 Liter des Ausatemvolu-
mens pro Minute abgesaugt. Ansonsten würde
es zur Überblähung des Patienten kommen.
Werden z. B. 2 Liter O2 und 4 Liter Luft bzw.
Lachgas, also 6 Liter Frischgas pro Minute, ins
Kreissystem zugeleitet, dann werden entspre-
chend 6 l/min über die Absaugung verworfen.
Je höher der Frischgasfluss (und damit der An-
teil des in die Absaugung gelangenden Aus­
atemvolumens), desto größer ist der Wärme-
und Feuchtigkeitsverlust über die Lungen (→ S.
12) und desto höher und damit teurer ist der
Frischgasverbrauch. Aus diesem Grunde sollte
b der Frischgasfluss möglichst niedrig gehalten
werden. Aus Sicherheitsgründen sollte der
Abb. 1-2  Kreissystem eines üblichen Narkoseappa-
Frischgasfluss bei älteren Narkosegeräten je-
rates für Erwachsene. a schematisch. b Dräger Kreissys-
doch nicht unter 3 l/min eingestellt werden.
tem 8 ISO.
Die Anwendung eines deutlich geringeren
Frischgasflusses (Low-Flow-System, Minimal-
In- und Exspirationsventil stellen sicher, dass Flow-System, → S. 12, 119, oder geschlossenes
der Gasfluss im Kreissystem nur in der vorge- Sys­tem, → S. 13) ist nur mit bestimmten Narko-
schriebenen Richtung möglich ist. segeräten (z. B. Fabius Tiro, Zeus, Fa. Dräger;
Dem rückgeatmeten Volumen wird im halbge- → S. 23) zuverlässig und sicher möglich.
schlossenen System eine Frischgasmenge von Das Kreissystem besitzt im Nebenschluss einen
normalerweise 3(–6) l/min zugemischt (= high Ausgleichsbeutel (10 in Abb. 1-2), der bei
flow). Das Frischgas (9) besteht hierbei meist zu manueller Beatmung oder Spontanatmung des
1.6  Narkoseapparat 15

Abb. 1-3  Winkelstück

Abb. 1-5  An ein Winkelstück konnektierter Endotra-


chealtubus

Abb. 1-4  An ein Winkelstück konnektierte Gesichts-


maske

Patienten plötzliche Volumenschwankungen


im Kreissystem auffängt. Dieser Beutel wird
auch Beatmungsbeutel genannt, da mit ihm
die manuelle Beatmung durchgeführt wird
(→ S. 22). Er ist über den Beatmungsschlauch
(10a in Abb. 1-2a, b) an das Kreissystem kon- Abb. 1-6  Y-Stück
nektiert.
Der Inspirationsschlauch und der Exspirations-
schlauch werden über ein Winkelstück (vgl.
Abb. 1-3) verbunden. An dieses Winkelstück
kann eine Gesichtsmaske (vgl. Abb. 1-4), ein
Endotrachealtubus (vgl. Abb. 1-5) oder eine La-
rynxmaske (→ S. 101) angeschlossen werden.
Zur Verbindung der In- und Exspirations-
schläuche mit einem Endotrachealtubus (→ S.
83) kann auch ein sog. Y-Stück verwendet wer- Abb. 1-7  An ein Y-Stück konnektierter Endotracheal­
den (vgl. Abb. 1-6 und 1-7). tubus
16 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Am Treffpunkt von In- und Exspirationsschlauch –



also am Winkel- oder Y-Stück – beginnt der sog.
Totraum des Kreissystems. Als Totraum wird der-
jenige Anteil des Atemhubvolumens bezeichnet,
der nicht am Gasaustausch teilnimmt. Bei einer
Maskenbeatmung sind dies also Winkelstück,
Gesichtsmaske, Mund-, Nasen- und Rachenraum,
Trachea und größere Bronchialwege.

1.6.2 Bauteile

Rotameter
Sauerstoff und Lachgas werden entweder aus
der zentralen Druckgasversorgung oder aus
Gasflaschen entnommen. Die jeweils zum Pati-
enten geleitete Menge an Sauerstoff bzw. Lach-
gas wird in einem sog. Rotameter gemessen
(vgl. Abb. 1-8).

Rotameter sind Präzisionsmessröhren zur Be- Abb. 1-8  Rotameter für Sauerstoff (O2), Luft (air) und

stimmung der Durchflussmengen (l/min) eines Lachgas (N2O)
bestimmten Gases.

Je nach Gasfluss (= Flow) wird ein „Schwimmer“


mehr oder weniger weit hochgehoben. Der mo-
mentane Gasfluss pro Minute wird am Oberrand
des Schwimmers abgelesen (vgl. Abb. 1-9). Im
Falle eines kugelförmigen Ballschwimmers muss
allerdings in Höhe der Kugelmitte abgelesen
werden.
Aufgrund unterschiedlicher physikalischer Ei-
genschaften wird für jedes Gas ein spezifisches
Rotameter benötigt. Modernere Rotameterblö-
cke verfügen auch über ein Rotameter für Luft
(air), der sich zwischen dem O2- und dem N2O-
Rotamenter befindet (vgl. Abb. 1-8). Außerdem
besitzen sie eine sog. Lachgassperre, das heißt,
falls der Druck in der zuführenden Sauerstofflei-
tung abfällt, ertönt ein O2-Mangel-Signal und
die Lachgaszufuhr wird gesperrt. Bei normalem
Druck in der O2-Leitung kann jedoch trotz Lach-
gassperre am Rotameter ein hypoxisches Frisch-
gasgemisch (< 21 % O2) eingestellt werden!
Eine Verbesserung stellt das sog. ORC-(Oxygen- Abb. 1-9  Gasflussanzeiger („Schwimmer“) eines Ro-
Ratio-Controller-)System dar, das in modernen tameters
1.6  Narkoseapparat 17

Narkosegeräten (z. B. Cicero, Fa. Dräger) ein­


gebaut ist. Es verhindert, dass Werte > 75 % Lach-
gas bzw. < 25 % O2 eingestellt werden können.

Verdampfer

Die meisten Inhalationsanästhetika liegen als



leicht verdampfbare Flüssigkeiten vor (z. B. Isoflu-
ran, Sevofluran, Desfluran; → S. 42 ff.). Sie werden
daher als verdampfbare Anästhetika bezeichnet.
Sie müssen in einen dampfförmigen Zustand ge-
bracht und in genau bestimmbaren Konzentra-
tionen dem Frischgas zugemischt werden. Hierzu
wird ein Verdampfer verwendet.

Zumeist wird ein kleiner, variabler Teil des


Frischgases in die Verdampferkammer geleitet,
streicht dort über das flüssige Inhalationsanäs-
thetikum (z. B. die Isofluranflüssigkeit) hinweg
und wird mit dem Dampf des Inhalationsanäs-
thetikums angereichert. Das restliche Frischgas Abb. 1-10  Isofluranverdampfer mit entsprechender
umgeht die Verdampferkammer, wird also nicht Nachfüllflasche
mit dem Inhalationsanästhetikum angereichert.
Am Verdampferausgang vermischen sich der
angereicherte und der nicht angereicherte An- von Druckschwankungen während der Beat-
teil und es ergibt sich eine bestimmte Dampf- mung unabhängig ist. Außerdem muss der Ver-
konzentration des Inhalationsanästhetikums im dampfer eine Temperaturkorrektur besitzen, da
Frischgas, die der am Verdampfer eingestellten die Verdampfung von Flüssigkeiten temperatur­
Konzentration entspricht. abhängig ist.
Die im Einatmungsschenkel messbare sog. in- Für jedes verdampfbare Inhalationsanästheti-
spiratorische Dampfkonzentration ist norma- kum muss ein speziell dafür bestimmter Ver-
lerweise niedriger als die Konzentration im dampfer verwendet werden. Die Isofluranver-
Frischgas, da sich – im normalerweise verwen- dampfer müssen mithilfe eines speziellen
deten halbgeschlossenen System – das Inspira- Einfüllschlauches aufgefüllt werden. Da das
tionsgemisch aus Frischgas (mit relativ hoher eine Ende des Einfüllschlauches nur auf eine
Konzentration an volatilem Inhalationsanäs- Isoflurannachfüllflasche geschraubt und das
thetikum) und Rückatmungsgas (mit relativ andere Ende nur in den Einfüllstutzen eines
niedriger Konzentration an volatilem Inhalati- Isofluranverdampfers eingesteckt werden kann
onsanästhetikum) zusammensetzt (→ S. 13). (vgl. Abb. 1-10), sind Verwechslungen nicht
Neben der am Vapor (und damit im Frischgas) möglich. Sevofluran- und Desfluranflaschen
einstellbaren Dampfkonzentration wird daher können (verwechslungssicher) direkt in den
die Gaskonzentration im Inspirationsgemisch entsprechenden Verdampfer gesteckt werden
noch gemessen. (Abb. 1-11). Muss ein Verdampfer ausnahms-
Von einem guten Verdampfer muss gefordert weise während einer Narkose nachgefüllt wer-
werden, dass die eingestellte Dampfkonzentra- den, so ist unbedingt darauf zu achten, dass der
tion von der Größe des Frischgasflusses und Verdampfer während des Nachfüllens ausge-
18 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

schaltet sein muss und nach dem Nachfüllen


wieder einzuschalten ist! Lediglich der Desflu-
ranverdampfer (vgl. Abb. 1-12; → S. 44) darf
nachgefüllt werden, während er eingeschaltet
(in Betrieb) ist. Anhand eines Schauglases kann
der Füllungszustand des Verdampfers überprüft
werden.

Volumeter

Das vom Patienten ausgeatmete Volumen kann



mithilfe eines mechanischen Volumeters gemes-
sen werden (vgl. Abb. 1-13).

Das Volumeter muss immer im Ausatemschen-


kel (!) angebracht werden. (Wäre das Volumeter
im Inspirationsschenkel angebracht, dann wür-
de eine Undichtigkeit hinter dem Volumeter –
z. B. eine Diskonnektion von Winkelstück und
Tubus – unbemerkt bleiben. Das Gasvolumen
Abb. 1-11  Nachfüllen eines Sevofluranverdampfers würde in diesem Falle das Volumeter noch pas-
sieren, jedoch den Patienten nicht erreichen.)

Während der maschinellen Beatmung dreht sich


! bei manchen Beatmungsgeräten (z. B. Ventilog 2,
Fa. Dräger) das mechanische Volumeter (seltsa-
merweise) auch dann weiter, wenn es zur Diskon-
nektion einer Schlauchverbindung gekommen ist.
(Aufgrund eines sich selbstentfaltenden [= „fal-
lenden“] Beatmungsbalges vieler Beatmungsge-
räte entsteht während der Exspiration, wenn der
Beatmungsbalg [durch eine unten befestigte Me-
tallplatte] sich wieder selbst entfaltet, ein Sog,
der das mechanische Volumeter irritierenderwei-
se dreht.)!

Anstatt mechanischer Volumeter werden inzwi-


schen zumeist elektronische Apparate zur Anzei-
ge des Ausatemvolumens verwendet. Die zumeist
eingesetzten modernen Kombinationsgeräte
können neben dem Atemvolumen noch weitere
beatmungsrelevante Größen messen und anzei-
gen (z. B. Atemwegsmonitor PM 8060, Fa. Drä-
ger; vgl. Abb. 1-14). Der elektronische Messfüh-
ler für die Volumetrie (1 in Abb. 1-16) muss
Abb. 1-12  Desfluranverdampfer (Tec-6-Verdampfer) ebenfalls im Ausatemschenkel angebracht sein.
1.6  Narkoseapparat 19

Abb. 1-13  Mechanisches Volumeter Abb. 1-15a  Ins Kreissystem integriertes mechanisches


Manometer

Abb. 1-14  Multifunktionsgerät zur Messung der beat- Abb. 1-15b  Elektronisches Manometer (Barolog-
mungsrelevanten Größen (Atem­wegs­monitor PM 8060, Gerät)
Fa. Dräger)

Manometer Zumeist werden inzwischen elektronische Appa-


rate zur Messung des momentanen Beatmungs-
Mithilfe eines mechanischen Manometers können drucks verwendet, z. B. das Dräger-Barolog-

die während der Beatmung auftretenden momen- Gerät (vgl. Abb. 1-15b) oder Multi­funktions­-
tanen Druckschwankungen angezeigt werden geräte (vgl. Abb. 1-14). Bei maschineller Be-
(vgl. Abb. 1-15a). Diese mechanischen Manome- atmung ist inzwischen ein elektronisch ar-
ter sind inzwischen nur noch für die Handbeat- beitendes Manometer vorgeschrieben. Bei den
mung (nicht mehr für die maschinelle Beatmung) elektronisch arbeitenden Manometern ist an der
zugelassen. Stelle des Kreissystems, an der bisher das mecha-
20 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

einem Grund zum Aufbau eines Überdrucks im


Beatmungssystem und der Druck fällt während
der Ausatmung nicht mehr unter die Alarm­
grenze, so wird ebenfalls Alarm ausgelöst. Das
Dräger-Barolog-Gerät verfügt daneben noch
über eine Anzeige für die Atemfrequenz.
Immer häufiger werden die Atemwegsdrücke
mit Kombinationsgeräten (z. B. Atemwegsmo-
nitor PM 8060, Fa. Dräger; Abb. 1-14) über-
wacht. Von diesen Geräten wird außerdem über
einen Probenabsaugschlauch Einatmungsgas –
z. B. im Bereich des Winkelstückes (vgl. 1 in
Abb. 1-75b) – abgesaugt, um die Konzentration
an Sauerstoff, Kohlendioxid, Lachgas und vola-
tilem Inhalationsanästhetikum zu messen. Die
entsprechenden Werte werden im Display des
Kombinationsgerätes angezeigt. Das abgesaugte
Analysegas wird anschließend über einen Gas-
rückführungsschlauch (3 in Abb. 1-16) wieder
ins Kreissystem zurückgeleitet.
Abb. 1-16  CO2-Absorber. 1 = Sensor für elektronische
Volumetrie; 2 = Druckaufnehmer für elektronisches
Manometer; 3 = Gasrückführung; 4 = CO2-Absorber (vgl.
Kohlendioxidabsorber
Text).
Kohlendioxid-(CO -)Absorber sind mit sog. Absor-
 2
berkalk gefüllte, durchsichtige Behälter, durch die
nische Manometer eingebaut war (vgl. Abb. das rückgeatmete Ausatemvolumen zum Patien-
1-13), nur noch ein Druckaufnehmer integriert ten zurückgeleitet wird (vgl. 6 in Abb. 1-2, 4 in
(2 in Abb. 1-16). Die Messwertanzeige erfolgt im Abb. 1-16).
Display des elektronischen Gerätes (vgl. Abb.
1-14 und 1-15b). An elektronischen Geräten In einer wärmeproduzierenden (= exothermen)
können z. B. eine untere und eine obere Alarm- Reaktion wird der CO2-Anteil des rückgeatme-
grenze für den Beatmungsdruck ein­gestellt wer- ten Atemvolumens an den Absorberkalk ge-
den. Die wählbare untere und obere Alarmgren- bunden. Außerdem wird bei dieser Reaktion
ze müssen so eingestellt werden, dass der Wasser freigesetzt. Deshalb kann während einer
Beatmungsdruck bei der Inspiration den unteren Narkose eine Erwärmung des Absorbers gefühlt
Alarmwert überschreitet und bei der Ausatmung und häufig an der durchsichtigen Absorberin-
wieder unterschreitet. Die obere Alarmgrenze nenwand ein Wasserniederschlag erkannt
darf nicht überschritten werden. Bei zu hohem werden. Da eine Rückatmung nur im halb­
oder zu niedrigem Beatmungsdruck werden ein geschlossenen und im geschlossenen (sowie im
akustischer und ein optischer Alarm ausgelöst. quantitativen) System stattfindet, verfügen nur
Ursache für eine solche Alarmauslösung kann diese Systeme über CO2-Absorber.
z. B. das Lösen einer Schlauchverbindung (Dis- Absorberkalke sind mit einem Indikatorfarbstoff
konnektion) sein. Dann wird im Schlauchsystem versehen, der sich bei Erschöpfung des Absor-
kein Druck mehr aufgebaut. Der Beatmungs- berkalks bläulich violett verfärbt. Aus Sicher-
druck bleibt unterhalb der Alarmgrenze und löst heitsgründen werden häufig 2 Absorber hinter-
den Alarm aus. Kommt es dagegen aus irgend­ einander geschaltet. Diese Doppelabsorber sind
1.6  Narkoseapparat 21

bei einem Frischgasfluss von ca. 4 l/min ca. 40–


60 Stunden funktionsfähig. Zuerst wird immer
der (untere) Absorber, durch den das Gas zuerst
strömt, verbraucht. Ein verbrauchter Absorber
muss mit neuem Absorberkalk nachgefüllt wer-
den. Dabei ist auf eine engkörnige Nachfüllung
zu achten, damit sich keine „Gasstraßen“ bilden
können. Der nachgefüllte Absorber kommt nicht
mehr in die alte Position, sondern muss so ein-
gesetzt werden, dass das Gas nun zuerst den
nicht erneuerten Absorber durchströmt. Der
nachgefüllte Absorber muss also jetzt oben ein-
gesetzt werden. CO2-Absorber werden in den
Inspirationsschenkel (→ S. 13) eingebaut, damit
sie nur das rückgeatmete Volumen von CO2 be-
freien müssen. Bei Einbau des CO2-Absorbers in
den Exspirationsschenkel (→ S. 13) würde das
CO2 aus dem gesamten Ausatemvolumen, also
auch aus dem in die Absaugung gelangende Vo-
lumen, herausgefiltert. Der CO2-Absorber wür-
de also schneller erschöpft sein.
Abb. 1-17  Druckbegrenzungsventil. 1 = Hebelstellung
„MAN“ für manuelle oder maschinelle Beatmung.
Druckbegrenzungsventil 2 = Der Kippschalter muss für Spontanatmung durch
Umlegen in die Hebelstellung „SPONT“ gebracht wer-
den (vgl. Abb. 1-18). Bei der manuellen Beatmung ist das
Während der manuellen Beatmung (→ S. 108)
Feinregulierventil durch Drehen des Kippschalters auf
muss das Druckbegrenzungsventil (Abb. 1-17)
ca. 10–15 mbar einzustellen. Bei der maschinellen Beat-
eingeschaltet werden. Hierzu wird der Kipphe- mung mit dem Ventilog ist das Feinregulierventil in
bel des Überdruckventils auf „MAN“ gestellt. „MAN-Stellung“ höher als der notwendige Beat-
Das Feinregulierventil wird auf die gewünschte mungsdruck einzustellen. Zumeist wird ein Wert von ca.
Druckbegrenzung eingestellt, indem der Kipp- 40 mbar eingestellt.
hebel solange im oder gegen den Uhrzeigersinn
gedreht wird, bis an der Feinregulierskala die ge-
wünschte Druckbegrenzung eingestellt ist. Mit-
hilfe des Drehknopfes kann eingestellt werden, Wird in einem halbgeschlossenen Narkosesys­
wie hoch der Druck im Kreissystem sein muss, tem ein Frischgasfluss von z. B. 3 l/min einge-
damit sich das Druckbegrenzungsventil öffnet stellt, so müssen auch 3 Liter Ausatemgas pro
und Gas über das Überdruckventil entweichen Minute in die Absaugung gelangen (→ S. 14).
kann. Die Überdruckgrenze kann hiermit zwi- Atmet der Patient spontan und seine Eigenat-
schen 5 und 70 mbar eingestellt werden (mbar = mung soll nicht unterstützt werden, so muss der
millibar, 1 mbar entspricht ungefähr 1 cm Was- Kippschalter (2 in Abb. 1-17) auf „SPONT“ ge-
sersäule). Normalerweise wird die Überdruck- stellt werden (Abb. 1-18).
grenze bei 10–15 mbar ein­gestellt. Wenn nun Bei der maschinellen Beatmung wird der Hebel
während der manuellen Beatmung die Lunge des Überdruckventils auf „MAN“ gestellt und
mit mehr als 10–15 mbar gebläht wird, öffnet an der Feinregulierskala eine Druckbegrenzung
sich das Druckbegrenzungsventil und Gas ent- eingestellt, die etwas über dem maximalen Be-
weicht über dieses Ventil in die Absaugung. atmungsdruck liegt. Meist wird während der
22 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

system ein Druck über 40 mbar auftreten, so


kann Gas über das Überdruckventil entwei-
chen. Dies stellt einen gewissen Sicherheitsfak-
tor vor versehentlich zu hohen Beatmungsdrü­
cken dar.
Bei der Spontanatmung wird der Kipphebel des
Druckbegrenzungsventils auf „SPONT“ gestellt
(Abb. 1-18).
In das hochmoderne Narkosegerät „Zeus“ (Fa.
Dräger; vgl. Abb. 1-20c) sowie in die Narkose-
geräte Fabius und Primus (Fa. Dräger) ist ein
weiterentwickeltes Druckbegrenzungsventil
(APL-Ventil) eingebaut (vgl. Abb. 1-19).

Beatmungsbeutel
Soll der Patient von Hand beatmet oder seine
Spontanatmung unterstützt werden, so muss
dies durch rhythmisches Komprimieren des Be-
atmungsbeutels (10 in Abb. 1-2) erfolgen. Die
Abb. 1-18  Druckbegrenzungsventil. Der Kippschalter
manuelle Beatmung wird ausführlich auf Seite
ist auf „SPONT“ (Spontanatmung) gestellt.
108 beschrieben.

Beatmungsgerät
Bei der maschinellen Beatmung wird der Beat-
mungsbeutel durch ein mehr oder weniger auf-
wendiges Beatmungsgerät (vgl. Abb. 1-20) er-
setzt. An neueren Beatmungsgeräten können
die verschiedenen Parameter der Beatmung,
wie z. B. Atemhubvolumen, Atemfrequenz, Ver-
hältnis der Einatmungszeit (= Inspirationszeit
= I) zur Ausatmungszeit (= Exspirationszeit =
E), also I : E, die Geschwindigkeit, mit der das
Volumen in den Patienten gedrückt werden soll
(= flow), genau eingestellt werden. Außerdem
Abb. 1-19  Modernes Überdruckventil, wie es z. B. im
Narkosegerät „Zeus“ (Fa. Dräger; vgl. Abb. 1-20c) einge- verfügen sie über verschiedene akustische und/
baut ist oder optische Alarmsysteme, um Beatmungs-
fehler schnell erkennen zu können.
Folgende Werte sind beim lungengesunden Pa-
maschinellen Beatmung ein Begrenzungsdruck tienten am Beatmungsgerät einzustellen:
von ca. 40 mbar eingestellt. Solche Druckbe- ● Atemhubvolumen:

grenzungsventile werden auch als APL-Ventile ungefähr 8–9 ml/kg KG beim Erwachsenen,
bezeichnet (APL = airway pressure limitation). also 560–630 ml bei einem 70 kg schweren
Sollte nun z. B. der Patient husten und im Kreis- Erwachsenen
1.6  Narkoseapparat 23

Abb. 1-20a  Beatmungsgerät
(Ventilog, Fa. Dräger). b Modernes
Narkosegerät (Fabius Tiro, Fa. Dräger).
c Hochmodernes Narkosegerät (Zeus,
Fa. Dräger), das – bei entsprechender
Programmierung – im quantitativen
System/Uptake betrieben werden kann
und dann mit den bisherigen Narko-
segeräten nicht mehr vergleichbar ist.

● Atemfrequenz: PEEP:

8–10 Atemzüge/min beim Erwachsenen Am Ende der Ausatmung fällt der Beat-
● Flow: mungsdruck normalerweise auf Null ab.
ungefähr 30 l/min Durch Einschalten eines PEEP (= positive
● I : E: endexspiratory pressure = positiver endex-
1 : 2 (oder 1 : 1,5) beim Erwachsenen, 1 : 1 spiratorischer Druck) fällt der Beatmungs-
beim Säugling und Kleinkind druck am Ende der Ausatmung nicht auf
Null, sondern nur bis auf den eingestellten
24 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

PEEP-Wert ab (zumeist 5–15 cm Wassersäu- Kennzeichnung über den 01.07.2006 hinaus un-
le). Damit bleibt die Lunge auch am Ende der begrenzt beibehalten werden. Unter farbneutra-
Ausatmung noch etwas gebläht (→ S. 353). ler Kennzeichnung wird die Beschriftung mit
Bei allen Lungenschädigungen, bei denen dem chemischen Symbol der jeweiligen Farbart
ein Rechts-links-Shunt (→ S. 263, 294, 344) (z. B. O2 für Sauerstoff) in weißen oder gelben
besteht (z. B. Lungenentzündung; Auftreten Buchstaben auf schwarzem Grund (z. B. schwar-
von kollabierten Lungenbereichen mit ver- ze Schläuche) verstanden. Bei Geräten ist auch
mindertem oder fehlendem Luftgehalt, sog. eine schwarze Schrift auf blankem Aluminium
Atelektasen), kann dadurch zumeist eine Er- bzw. auf weißem Grund möglich. Zusätzlich
höhung des Sauerstoffgehalts im arteriellen zum Symbol kann der Gasname angegeben wer-
Blut erzielt werden. Bei lungengesunden Pa- den. Die Firma Dräger beispielsweise empfiehlt
tienten wird normalerweise kein PEEP ein- grundsätzlich eine „farbneutrale Kennzeich-
geschaltet. nung“. Bis Ende 2009 kann bei Altgeräten ggf.
● Sämtliche Alarmvorrichtungen müssen (!) noch die alte Farbkodierung nach DIN (Sauer-
sinnvoll (!) eingeschaltet werden. stoff = blau, Lachgas = grau, Druckluft = gelb,
Vakuum = farblos) bestehen bleiben.

Sauerstoffmessgerät
Gasflussmenge
Sämtliche Narkosegeräte müssen inzwischen
über ein Sauerstoffmessgerät verfügen, mit dem Beim versuchsweisen Öffnen des Rotameters
die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (→ S. 16) müssen für Sauerstoff bzw. Lachgas
kontinuierlich gemessen werden kann (11 in die maximal einstellbaren Gasflussmengen (von
Abb. 1-2, S. 14). Idealerweise sollte (v. a. für meist 15 bzw. 10 l/min) gewährleistet sein.
Low-Flow- oder Minimal-Flow-Anästhesien)
auch die exspiratorische Sauerstoffkonzentra­
tion gemessen werden. Bei neueren Narkosege- Gasflaschen
räten ist dies routinemäßig realisiert.
Werden Sauerstoff und Lachgas (ausnahmswei-
se) aus Gasflaschen bezogen, so muss der Fül-
Anschlüsse lungszustand der Flaschen überprüft werden.

Die Sauerstoff-, Lachgas-, Druckluft- und Va-


kuumanschlüsse sind durch „Kennfarben“ vor Sauerstoffvorrat
Verwechslung geschützt. Ab dem 01.01.2010
gelten in Europa (nach der Europäischen Norm Eine 10 Liter fassende Sauerstoffflasche, die ei-
EN 739) folgende vereinheitlichten Kennfarben nen Druck von 200 bar aufweist, enthält 10 ×
(ISO32): 200 = 2 000 Liter Sauerstoff (Rauminhalt der
Sauerstoffflasche × Flascheninnendruck = Sau-
Sauerstoff = weiß erstoffvorrat in Litern).
! Lachgas = blau
Druckluft = weiß/schwarz
Vakuum = gelb Lachgasvorrat
Gasabsaugung = magenta
Der Füllungszustand einer Lachgasflasche kann
Alternativ kann auch die bis zum 01.07.2006 nur durch Wiegen ermittelt werden (→ S. 39).
gültige Übergangslösung einer „farbneutralen“ In Flaschen geliefertes Lachgas liegt zu ¾ als
1.7  Narkosevorbereitungen 25

Flüssigkeit vor. 1 kg flüssiges Lachgas ergibt 500 (z. B. Narkosegeräte, Infusionspumpen) gere-
Liter Lachgas (Gesamtflaschengewicht [in kg] gelt. Aktive Medizinprodukte (d. h. solche die
minus Gewicht der leeren Flasche × 500 = Lach- über einen elektrischen Antrieb oder über eine
gasvorrat in Litern). Das Leergewicht der Fla- Druckgasversorgung verfügen, z. B. automati-
schen ist jeweils am Flaschenhals eingeprägt. sches Blutdruckmessgerät, Narkosegerät, Infu-
sionspumpe) dürfen nur entsprechend ihrer
Zweckbestimmung errichtet, betrieben und an-
Absauggerät gewendet werden (z. B. Einsatz nur gemäß dem
in der Gebrauchsanweisung beschriebenen
Funktioniert das Absaugegerät und sind genü- Verwendungszweck; Medizinprodukt muss in
gend sterile Absaugschläuche vorhanden? ordnungsgemäßem und funktionssicherem Zu-
stand sein; Verwendung nur des zugelassenen
Zubehörs; Verwendung nur mit gültigem Eich-
Prüfung stempel).
Medizinprodukte dürfen nicht (!) betrieben und
Beim Zuhalten der Absaugöffnung muss sich angewendet werden, wenn sie Mängel aufwei-
ein genügend hoher Sog (ca. –0,4 bis –0,9 bar) sen, durch die Patienten, Beschäftigte oder
aufbauen (Regelbereich Erwachsene: 0 bis Dritte gefährdet werden können (häufige Män-
–0,9 bar, Regelbereich Kinder: 0 bis –0,5 bar, gel sind z. B. defekte Netzstecker und Netzkabel,
Frühgeborene und Säuglinge dürfen nur mit ei- nicht funktionierende Alarm- und Sicherheits-
nem Sog von maximal –0,3 bar abgesaugt wer- einrichtungen, sichtbare und unsichtbare Sturz-
den). Außerdem muss darauf geachtet werden, schäden, fehlende Zubehörteile, nicht zugelas-
dass die Saugerschläuche und die Sekretauffang- sene Zubehörteile, Fehlfunktion).
behälter regelmäßig erneuert werden. Oft wer- Aktive Medizinprodukte dürfen nur von Perso-
den hier bereits Einmalartikel verwendet. Des nen angewendet werden, die aufgrund ihrer
Weiteren muss kontrolliert werden, ob die Ausbildung oder ihrer Kenntnisse und prakti-
Spülflasche genügend Spülflüssigkeit enthält, schen Erfahrungen die Gewähr für eine sachge-
damit nach einem Absaugemanöver das rechte Handhabung bieten.
Schlauchsystem mit der Spülflüssigkeit sofort Da die Gewähr für die sachgerechte Handha-
klargespült werden kann. Da das Absaugegerät bung in evtl. gerichtlichen Auseinandersetzun-
nicht nur zum Absaugen von Speichel oder gen inzwischen eine wichtige Rolle spielt und
Bronchialsekret benützt wird, sondern unter da ggf. erhebliche Bußgelder, Geld- und Frei-
Umständen beim plötzlichen Erbrechen des heitsstrafen angedroht werden, muss den An-
Patienten notfallmäßig benötigt wird, muss die wendern von Medizinprodukten dringend an-
Funktionstüchtigkeit immer (!!) gewährleistet geraten werden,
sein. ● den eigenen Kenntnisstand kritisch zu prü-

fen,
● eine qualifizierte Basisschulung zu absolvie-

ren und
1.7 Narkosevorbereitungen ● an Wiederholungseinweisungen (die dem je-

weiligen Kenntnisstand angepasst sind) teil-


zunehmen bzw. diese zu fordern.
1.7.1 Medizinproduktegesetz
Es wird empfohlen, „Feigenblattschulungen“
Im Medizinproduktegesetz (= MPG; → S. 556) und „Pseudoeinweisungen“ abzulehnen, und in
sind Vorschriften für das Errichten, Betreiben diesen Fällen sollte die Unterschrift im Geräte-
und Anwenden von aktiven Medizinprodukten buch verweigert werden.
26 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Funktionsprüfung des Narkose- routinemäßig eingesetzt werden, ist sicherzu-


gerätes bei geplantem Betriebs­ stellen, dass diese Narkosegeräte zumindest
einmal wöchentlich anhand der Checkliste ent-
beginn, bei Patientenwechsel im sprechend den Anforderungen des Geräte-
laufenden Betrieb und im Notfall checks A überprüft werden.
Die Durchführung des Gerätechecks A kann an
Die nachfolgenden Ausführungen zur Funk- ausgebildetes und am jeweiligen Gerät einge-
tionsprüfung von Narkosegeräten sind der wiesenes nicht ärztliches Fachpersonal delegiert
Empfehlung der Kommission für Normung werden.
und technische Sicherheit der Deutschen Ge- Die technische Kommission der DGAI fordert,
sellschaft für Anästhesiologie und Intensiv- den Gerätecheck A anhand der Checkliste auch
medizin (= DGAI) entnommen. nach jeder Aufbereitung zu Ende des Routine-
Eine routinemäßige Prüfung der Narkosegeräte programms, nach Aufrüstung des Gerätes im
anhand von Checklisten, die Dokumentation Anschluss an die regelmäßig durchzuführenden
dieses Prüfvorgangs und die Sicherstellung des Aufbereitungsroutinen und nach technischen
ordnungsgemäßen Gerätezustands vor Anwen- Instandhaltungsmaßnahmen (Inspektion, War-
dung sind in der Medizinproduktebetreiber- tung und Reparatur) durchzuführen. Nur so
verordnung (= MPBetreibV) verbindlich vorge- kann gewährleistet werden, dass an allen Anäs-
schrieben. thesiearbeitsplätzen funktionsfähige Geräte in
Die Anwendungssicherheit medizinisch-tech- ordnungsgemäßem Zustand bereitgestellt wer-
nischer Geräte wird dabei durch folgende hier- den.
archisch gestufte Abfolge von Funktionsprü-
fungen gewährleistet:
● sicherheitstechnische Kontrollen (= STK;

durch technisches Fachpersonal) in bestimm-


Prüfung auf ordnungsgemäßen
ten, vom Hersteller festgelegten Intervallen Zustand und Funktionsfähigkeit des
● Prüfung auf ordnungsgemäßen Zustand und Narkosegerätes beim Patienten-
Funktionsfähigkeit vor geplantem Betrieb wechsel im laufenden Programm
● Prüfung auf ordnungsgemäßen Zustand und

Funktionsfähigkeit bei Patientenwechsel


(Gerätecheck W) (vgl. Tab. 1-5)

Bei Patientenwechsel im laufenden Betrieb


kann durch den morgendlichen Gerätecheck A
Prüfung des ordnungsgemäßen vor Arbeitsaufnahme und durch den ungestör-
Zustands und der Funktions­ ten klinischen Betrieb während der vorausge-
fähigkeit des Narkosegerätes nach gangenen Narkosen von einer kontinuierlich
Checkliste vor geplantem Arbeits- überprüften, korrekten Funktion des Gerätes
ausgegangen werden.
beginn (Gerätecheck A) (vgl. Tab. 1-4)

Zu Beginn eines jeden geplanten Betriebes Handlungsempfehlungen für den


wird die Prüfung des ordnungsgemäßen Zu- korrekten Abschluss einer Narkose
standes und der Funktionsfähigkeit der Gerä-
te am Anästhesiearbeitsplatz anhand der im laufenden Betrieb
Checkliste (Gerätecheck A) durch den An-
wender verbindlich gefordert. Nach Abschluss einer jeden Narkose sollte dar-
Bei Narkosegeräten, die in selten genutzten auf geachtet werden, dass das Narkosegerät in
Funktionsbereichen bereitstehen und nicht einen Zustand gebracht wird, der dem Geräte-
1.7  Narkosevorbereitungen 27

Tab. 1-4  Funktionsprüfung des Narkosegerätes am Anästhesiearbeitsplatz nach Checkliste (Gerätecheck A)


Vorbereitung zum Gerätecheck:
 Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand des Gerätes: korrekter und vollständiger Aufbau,
hygienische Sauberkeit, keine erkennbaren äußeren Schäden, Verwendung von geeignetem Zubehör,
Prüfsiegel regelmäßiger technischer Kontrollen
 Überprüfung auf Vorhandensein und Funktionsprüfung eines separaten Handbeatmungsbeutels
 Anschluss an die Stromversorgung
 Anschluss an die Gasversorgung
 Anschluss an die Anästhesiegasfortleitung
 ggf. Überprüfung der Reservedruckgasbehälter
 Überprüfung des korrekten Anschlusses der Probengasleitung
 Einschalten von Narkosegerät (ggf. aller Einzelmodule) und Monitorsystemen
 Überprüfung der Funktion des O2-Flushs
 Überprüfung des/der Verdampfer(s) (Füllzustand, korrekter Sitz, Nullstellung, ggf. elektrischer Anschluss)
 Überprüfung des CO2-Absorbers (Befülldatum, Farbveränderungen)
Durchführung des automatischen Gerätechecks mit korrekter Befolgung der geforderten
manuellen Prüfschritte:
 Start der Selbsttests von Narkose- und Überwachungsgeräten, nach deren Abschluss:
Überprüfung der Testergebnisse
oder Durchführung des manuellen Gerätechecks entsprechend den Detailangaben der
jeweiligen gerätespezifischen Gebrauchsanweisung:
 Überprüfung der Gasdosiereinrichtung (Gasflüsse nach völligem Öffnen der Dosierventile)
 ggf. Überprüfung der Sauerstoffverhältnisregelung
 Überprüfung des korrekten Anschlusses der Schläuche des Atemsystems und der Handbeatmung
 Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsystems (Leck ≤ 150 ml bei 3 kPa [30 mbar])
 Überprüfung der Funktion von Ein- und Ausatemventil und der Handbeatmung mit einer Testlunge
 Überprüfung der Funktion des Druckbegrenzungs-(APL-)Ventils und seiner POP-OFF-Funktion
 Funktionsprüfung des Ventilatormoduls (Dichtigkeit und Maximaldruck)
 Überprüfung der Einstellung des Ventilatormoduls (abteilungsinterne Standardwerte)
 ggf. Kalibrierung des Gas-Monitorings (O2, CO2, Inhalationsanästhetika)
 Überprüfung der Alarmgrenzwerteinstellung
 Überprüfung der Sekretabsaugung (Zustand, Funktion)

Datum: Gerät: Saal: Unterschrift:


28 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Tab. 1-5  Funktionsprüfung des Narkosegerätes am Anästhesiearbeitsplatz vor/bei Patientenwechsel im laufenden


Betrieb (Gerätecheck W)
Der Gerätecheck W ist zwischen aufeinanderfolgenden Narkosen durchzuführen,
eine Dokumentation ist nicht erforderlich.
 Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zustand des Gerätes
 Sichtprüfung des/der Verdampfer(s)
 Sichtprüfung des CO2-Absorbers
 ggf. Wasserkondensat aus Atemschläuchen und Wasserfallen entleeren
 Überprüfung, ggf. Leerung und Säuberung der Sekretabsaugung (Zustand, Funktion)
Teil der Funktionsprüfung, die bei/vor Anschluss eines jeden Patienten an ein Narkosegerät
genuine Aufgabe des Anästhesisten ist:
 Überprüfung der Gasdosiereinrichtung
 Überprüfung des korrekten Anschlusses der Schläuche des Atemsystems und der Handbeatmung
 Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsystems
 Überprüfung der Funktion von Ein- und Ausatemventil und der Handbeatmung
 Überprüfung der Funktion des Druckbegrenzungs-(APL-)Ventils
 Funktionsprüfung des Ventilatormoduls
 Überprüfung der Einstellung des Ventilatormoduls

zustand zu Beginn der vorausgegangenen Nar- Diese Maßnahmen können an ausgebildetes


kose entspricht: und an den Geräten eingewiesenes nicht ärztli-
● Ventile an der Gasdosieranlage und am Ver- ches Assistenzpersonal delegiert werden, die
dampfer schließen Aufgabenzuweisung bedarf der abteilungs- oder
● Bedienung aller Geräte derart beenden, dass kliniksinternen Festlegung.
patientenspezifische Einstellungen gelöscht
werden und alle Geräte in der kliniks- bzw. ab-
teilungsspezifischen Standardeinstellung be- Handlungsempfehlungen für den
reitstehen; oder ggf. das Gerät in den Funkti- korrekten Beginn einer Narkose
onsmodus „Manuell/Spontan“ stellen und das
Druckbegrenzungsventil (APL-Ventil) öffnen im laufenden Betrieb
● Sichtprüfung des korrekten Anschlusses der

Schläuche des Atemsystems und der Hand- Die Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zu-
beatmung stand des Gerätes vor Durchführung der im
● ggf. Wasserkondensat aus Atemschläuchen Programm folgenden Narkose ist eine nicht de-
und Wasserfallen entleeren legierbare Aufgabe des Anästhesisten. Zu die-
● korrekte und ordentliche Ablage des sem Zeitpunkt sollen, so erforderlich, patien-
Schlauchsystems und der Monitorkabel am tenindividuelle Veränderungen der kliniks- bzw.
Narkosegerät abteilungsspezifischen Standardeinstellungen
● Sichtprüfung der Verdampferfüllung und vorgenommen werden.
des Zustandes des Atemkalkes Auch die Durchführung der folgenden Prüf-
● Entleeren, ggf. Reinigen der Sekretabsaugung schritte zu Beginn einer jeden Narkose gehört
1.7  Narkosevorbereitungen 29

zu den genuinen Aufgaben des Anästhesisten senen Patienten die Gefahr der Entwicklung
und ist nicht delegierbar: hoher Drücke im Atemsystem und die Gefahr
● Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsys­ eines möglichen Barotraumas.)
tems
● Überprüfung der korrekten Funktion von Wann immer die manuelle Beatmung nicht
Ein- und Ausatemventil und der Handbeat- möglich ist, ist die Verbindung zwischen Pati-
mung ent und Narkosegerät wieder zu trennen und
● Überprüfung der Funktion der Gasdosier- der Patient mit dem obligatorisch vorzuhalten-
einrichtung den separaten Handbeatmungsbeutel zu beat-
● Überprüfung der Funktion des APL-Ventils men. (Die Kommission empfiehlt dringend, an
● Funktionsprüfung des Ventilatormoduls jedem Anästhesiearbeitsplatz einen separaten,
● Überprüfung der Einstellungen des Ventila­ selbstentfaltenden Handbeatmungsbeutel [z. B.
tormoduls Ambu®-Beutel] vorzuhalten.) Nach Sicherung
der Beatmung des Patienten kann der Geräte-
Unerfahrene Anästhesisten sollten diese Funk- fehler in Ruhe gesucht werden.
tionsprüfungen vor Anschluss eines Patienten Immer wenn auf die maschinelle Beatmung
an das Gerät durchführen, für den erfahrenen umgeschaltet wird, muss sofort die korrekte
Anästhesisten gehört die Überprüfung dieser Funktion des Ventilatormoduls überprüft und
Funktionen zur unverzichtbaren und selbstver- dessen Einstellung an den Patienten angepasst
ständlichen Prozedur beim Anschluss eines je- werden. Dies entspricht der geforderten Über-
den Patienten an ein Narkosegerät. Vor Ein- prüfung der Ventilatorfunktion und -einstel-
schalten der maschinellen Beatmung ist der lung. Auch diese Maßnahmen gehören zu den
Patient zuerst immer manuell zu beatmen. Es genuinen Aufgaben des Anästhesisten und sind
werden dann in schneller Abfolge folgende nicht delegierbar. Wann immer die maschinelle
Handgriffe ausgeführt: Beatmung gestört oder nicht möglich ist, ist auf
● Einstellung der Gasflüsse an der Gasdosier- die vorher geprüfte manuelle Beatmung des Pa-
einrichtung: entsprechende Überprüfung tienten zurückzuwechseln und erst nach der
der Gasdosierung Sicherung der Beatmung in Ruhe der Geräte-
● Einstellung der Narkosemittelkonzentration fehler zu analysieren.
am Narkosemittelverdampfer: entsprechen-
de Sichtprüfung des Verdampfers
● Durchführung der manuellen Beatmung: ent- Funktionsprüfung der Geräte im
sprechende Überprüfung des korrekten Sitzes Notfall (Gerätecheck N) (vgl. Tab. 1-6)
der Schlauchanschlüsse, der Dichtigkeit des
Atemsystems, der korrekten Funktion des Ein- Wird entsprechend den vorab dargestellten
atem- und Ausatem- sowie des APL-Ventils und Empfehlungen die Funktion der Narkosege-
Überprüfung der Einstellung eines ausreichen- räte nach Gerätecheck A überprüft, so kann
den Frischgas-Flows. (Sollte der eingestellte davon ausgegangen werden, dass jedes Nar-
Frischgasfluss nicht ausreichen, den Handbeat- kosegerät in ordnungsgemäßem, funktionsfä-
mungsbeutel suffizient zu füllen, ist der Sauer- higem Zustand im jeweiligen Funktionsbe-
stofffluss an der Gasdosierung zu erhöhen. Der reich bereitgestellt wurde. Dennoch ist nicht
Sauerstofffluss lässt sich derart auf 12–15 l/min auszuschließen, dass zwischenzeitlich un-
steigern, was auch bei großen Leckageverlusten sachgemäß am Gerät manipuliert wurde oder
zur Füllung des Systems ausreicht. Bei Verwen- einzelne technische Funktionen ausgefallen
dung des Sauerstoff-Flushs [geräteabhängig sind. Bei unmittelbarer drohender vitaler Ge-
25–75 l/min] zur Auffüllung des Gasvolumens fährdung eines Patienten stehen 2 Funktionen
besteht für den am Narkosegerät angeschlos- eines Narkosegerätes besonders im Vorder-
30 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Tab. 1-6  Funktionsprüfung des Narkosegerätes am Anästhesiearbeitsplatz im Notfall (Gerätecheck N)


Der Gerätecheck N stellt im Notfall sicher, dass ein Patient mit Sauerstoff versorgt
und zumindest manuell beatmet werden kann. Die Verantwortung für die Durchführung
des Gerätechecks N ist nicht delegierbar.
 Anschluss an Gas- und Stromversorgung
 Einschalten der Narkose- und der Überwachungsgeräte, ggf. Selbsttests abbrechen
 Narkosegerät im Funktionsmodus „Manuell/Spontan“?
 Öffnen nur des Sauerstoffventils, O2-Flow mindestens 4 l/min
 APL-Ventil zur Drucküberprüfung auf 40–50 mbar einstellen
 orientierende Dichtigkeitsprüfung: Verschluss des Y-Stücks und Kompression des Handbeatmungs­
beutels: Druckaufbau gelingt
 Y-Stück öffnen: Gas muss abströmen
 Konnektion des Patienten an das Atemsystem, manuelle Beatmung muss erkennbar möglich sein:
Thoraxbewegungen, Auskultationen der Lungen
 wann immer die Beatmung nicht sicher möglich ist: separaten Handbeatmungsbeutel einsetzen
 frühestmöglicher Anschluss des Patienten an das Monitoring
 Umschalten auf maschinelle Beatmung erst dann, wenn O2-, CO2- und Atemwegsdruckmessung
verfügbar sind
 Diskonnektions- und Stenosealarm einstellen
 wenn die maschinelle Beatmung nicht sicher möglich ist: sofortige Rückkehr zum manuellen
Beatmungsmodus
Erst bei gesichertem Betrieb:
 Anschluss des Gerätes an die Narkosegasfortleitung
 Befüllen des Absorberkanisters mit Atemkalk

grund: die gesicherte Zufuhr von Sauerstoff manueller Kompression muss sich ein Über-
und die sichere Möglichkeit der Beatmung. druck im Atemsystem einstellen, bei Öffnung
So muss die Funktionsprüfung im Notfall auf des Y-Stücks muss deutlich spürbar an dessen
diese beiden Funktionen fokussieren: Öffnung ein Gasstrom austreten: Notüberprü-
Nach Herstellung der Verbindung zur Gas- und fung einer Beatmungsmöglichkeit über das
Stromversorgung sowie Einschalten des Narko- Narkosegerät. Erst jetzt kann der Patient an das
segerätes und der Überwachungsgeräte ist das Narkosegerät angeschlossen werden, wobei die
Sauerstoffventil an der Gasdosiereinrichtung zu manuelle Beatmung beibehalten werden soll.
öffnen und der Abstrom eines Gasflusses am Y- Die Beobachtung beatmungssynchroner Tho-
Stück zu verifizieren: Notüberprüfung der raxbewegungen, die Auskultation der Lungen
Funktion der Sauerstoffdosiereinrichtung. Am und das Gefühl des gewohnten elastischen Wi-
Narkosegerät ist der Beatmungsmodus „Manu- derstandes bei der Insufflation der Lungen sind
ell/Spontan“ zu wählen und das APL-Ventil auf bewährte initiale klinische Zeichen einer effizi-
einen Wert von 40–50 mbar einzustellen. Der enten Beatmung. Lässt sich der Patient nach
Handbeatmungsbeutel wird in die Hand ge- Anschluss an das Atemsystem nicht suffizient
nommen und das Y-Stück verschlossen. Bei manuell beatmen, so ist – ohne Zeitverzug
1.7  Narkosevorbereitungen 31

durch etwaige Fehlersuche – die Patientenver-


bindung wieder zu trennen und mit dem sepa-
raten Handbeatmungsbeutel zu ventilieren. Die
Fehlersuche am Narkosegerät muss dann einer
zweiten Person übertragen werden.

1.7.2 Überprüfung des Narkose-


wagens auf Vollständigkeit
Der fahrbare Narkosewagen (vgl. Abb. 1-21)
enthält nicht nur sämtliche für eine Routine­
narkose notwendigen Utensilien, sondern auch Abb. 1-22a  Häufig verwendete (verletzungssichere)
die für die Behandlung eines evtl. Narkosezwi- periphervenöse Verweilkanülen
schenfalls wichtigen Instrumente und Medika-
mente:
● Endotrachealtuben (→ S. 83)

● Laryngoskop mit verschiedenen Spatelgrö-

ßen (→ S. 88)


● Gesichtsmasken (→ S. 109)

● Guedel- und Wendl-Tuben (→ S. 90, 324)

● Führungsstäbe (→ S. 87)

Abb. 1-22b  Verletzungssichere periphervenöse Ver-


weilkanüle. Nach (erfolgreicher) Punktion wird beim
Entfernen des Metallmandrins automatisch eine metal-
lene Schutzkappe auf die Kanülenspitze gestreift, sodass
Stichverletzungen verhindert werden können.

● Stahlkanülen
● Magill-Zangen (→ S. 90)
● intravenöse Plastikverweilkanülen

(vgl. Abb. 1-22a, b)


● Einwegspritzen

● Routine- und Notfallmedikamente

● Magensonden

● sterile Absaugkatheter

● Blutdruckmessgerät und Stethoskop

● Infusionsbesteck sowie Infusionslösungen

(z. B. eine Flasche kolloidales Plasmaersatz-


mittel und eine Flasche kristalloide Lösung,
→ S. 133)
Abb. 1-21  Narkosewagen ● Dreiwegehähne und Stöpsel
32 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● Einweghandschuhe Fixierung der Kanüle. Bei den intravenösen


● diverse Pflastersorten Plastikverweilkanülen geht die Gauge-Zahl
● sterile Tupfer und Zellstoff normalerweise von 12–26 G.
● Desinfektionsspray ● Infusion mit angeschlossenem und entlüfte-
tem Infusionsbesteck
Die Pflegekraft ist für den stets kompletten Zu- ● Laryngoskop
! stand des Narkosewagens verantwortlich und hat (→ S. 88, die Lichtquelle muss vorher auf
sich dessen bei jeder Narkosevorbereitung zu ver- Funktionstüchtigkeit überprüft werden!)
gewissern. Während der Narkose muss sich der ● Endotrachealtubus bzw. Larynxmaske (→ S.
Narkosewagen immer in unmittelbarer Reichwei- 83 und 101):
te des Anästhesisten befinden. Die Blockermanschette des Tubus muss vor-
her durch Aufblasen mit Luft auf Dichtigkeit
geprüft werden (!); die Tubusspitze sollte mit
1.7.3 Vorbereitung von Material einem Lokalanästhetikum (z. B. Lidocaingel)
und Medikamenten bestrichen werden.
● Guedel-Tubus (→ S. 90)
Vom Anästhesisten erfragt die Anästhesiepflege- ● 10- oder 20-ml-Spritze zum Aufblasen (Blo­
kraft die Narkoseform, die notwendigen Medi- cken) der Tubusmanschette (→ S. 83):
kamente und Infusionen sowie den benötigten Diese Spritze muss gekennzeichnet werden.
Endotrachealtubus (→ S. 83). Die für die Narko- Da sie unsteril wird, darf sie später nicht ver-
se voraussichtlich benötigten Dinge richtet die sehentlich zum Aufziehen von Medikamen-
Pflegekraft her und legt sie auf dem Narkosewa- ten verwendet werden.
gen bereit. Für eine Routinenarkose sind dies: ● Medikamente, die voraussichtlich benötigt
● Blutdruckmessgerät und Stethoskop für die werden
auskultatorische Blutdruckmessung
(inzwischen wird jedoch nur noch selten
eine auskultatorische Blutdruckmessung, 1.7.4 Aufziehen der Medikamente
sondern zumeist eine apparative, nicht inva-
sive oszillometrische Blutdruckmessung vor- Die Pflegekraft zieht die vom Narkosearzt ge-
genommen, z. B. mittels Dinamap-Gerät) wünschten Medikamente auf und legt die Sprit-
● EKG-Elektroden zen auf dem Narkosewagen bereit.
● Desinfektionsspray und sterile Tupfer

(zur Hautdesinfektion vor dem Legen eines Jede (!!) aufgezogene Spritze muss (!!) beschrif-
periphervenösen Zugangs) ! tet werden. Für die meisten Medikamente liefert
● 2-ml-Spritze mit z. B. 2%igem Lidocain für die Pharmaindustrie bereits entsprechende Auf-
die Lokalanästhesie vor dem Legen des peri- kleber. Das ledigliche Aufstecken der leeren Am-
phervenösen Zugangs, dazu eine dünne pulle auf die unbeschriftete Spritze ist nicht zu­
Stahlkanüle, z. B. 26 G lässig!

G = gauge (sprich: geidsch). Gauge ist ein Maß


! für den Durchmesser. Bei Stahlkanülen geht 1.7.5 Vorbereitung des Patienten
die Gauge-Zahl normalerweise von 18–26 G; auf die Narkose
je größer die Gauge-Zahl, desto kleiner ist der
Durchmesser. Der Patient wird meist von einer Pflegekraft
der Station an die „Patientenschleuse“ des Ope-
● intravenöse Plastikverweilkanüle, z. B. Vy- rationsbereiches gebracht. Die Anästhesie­
gon 18 G, sowie ein Pflaster zur späteren pflegekraft begrüßt den Patienten, stellt sich
1.7  Narkosevorbereitungen 33

Abb. 1-23  Platzierung der EKG-


Elektroden: rechte Schulter:
Anschluss rotes Kabel; linke Schulter:
Anschluss gelbes Kabel;
linke Thoraxseite: Anschluss grünes
(bzw. schwarzes) Kabel

vor und überprüft die Identität des Patienten Gleichzeitig muss am EKG-Gerät die Ablei-
und die Richtigkeit und Vollständigkeit der Ak- tung II (nach Einthoven) eingestellt sein. Mit
ten. dieser Ableittechnik können Herzrhythmus-
Nun wird der Patient vom Bett auf den Operati- störungen am besten erkannt werden. Eine
onstisch gelegt. Er muss sich dann seines Flü- ST-Strecken-Senkung (→ S. 400; Abb. 7-7),
gelhemdes entledigen und wird umgehend mit die typisch für eine Mangeldurchblutung der
einem Tuch zugedeckt. Die Arme werden be- Koronararterien mit unzureichender Durch-
quem auf Armstützen gelagert und locker ange- blutung der Herzmuskulatur (Myokardischä-
schnallt. Der Körper wird leicht mit einem mie) ist, kann mit dieser Ableittechnik jedoch
„Bauchgurt“ am Operationstisch fixiert. (Erst weniger gut erfasst werden. Um ST-Strecken-
nach der Narkoseeinleitung wird der Patient in Senkungen besser zu erkennen, können ggf.
die eigentliche Operationslagerung gebracht.) das gelbe und grüne (bzw. schwarze) Kabel
Danach wird der Patient in den Narkoseeinlei- (→ oben) vertauscht werden; gleichzeitig
tungsraum gebracht. Während der nun folgen- muss am EKG-Gerät die Ableitung I (nach
den Vorbereitung des Patienten auf die Narkose Einthoven) eingestellt werden. Dies ist insbe-
ist es wichtig, ihm immer zu erklären, was und sondere bei Patienten mit einer Koronarskle-
ggf. warum etwas gemacht wird. rose sinnvoll. Diese Ableitung entspricht un-
Es empfiehlt sich folgendes Vorgehen: gefähr der Brustwandableitung V5 (→ S. 489),
● EKG-Elektroden anlegen und EKG-Monitor mit der Veränderungen der ST-Strecke be-
folgendermaßen anschließen (vgl. Abb. sonders gut erfasst werden können. (Diese
1-23): Ableitung wird manchmal auch als „poor-
man’s V5“ bezeichnet.)
rotes EKG-Kabel = rechte Schulter ● Fingersensor für die pulsoxymetrische Mes-
! gelbes EKG-Kabel = linke Schulter sung der arteriellen Sauerstoffsättigung anle-
grünes (bzw. schwarzes) EKG-Kabel gen (→ S. 405). Falls die arterielle Sauerstoff-
= linke Thoraxseite sättigung niedrig ist (unter ca. 95 %), dann
sollte dem Patienten Sauerstoff über eine Na-
34 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

sensonde (ca. 2 l/min) verabreicht werden


und er sollte zum tiefen Durchatmen aufge-
fordert werden.
● Blutdruckmanschette anlegen und (auskul-

tatorische) Blutdruckmessung
● periphervenösen Zugang anlegen:

Wenn irgend möglich, sollten die Venen des


Handrückens bevorzugt werden.

Eine Punktion in der Ellenbeuge (sowie an der


! radialen Unterarmseite) sollte vermieden wer-
den, da hier eine versehentliche intraarterielle
Lage der Kanüle möglich ist. Bei versehentli-
cher intraarterieller Injektion bestimmter Me-
dikamente kann der Verlust der Hand oder des
Armes drohen (→ S. 50)! Außerdem besteht
in der Ellenbeuge eine Verletzungsgefahr des
hier verlaufenden Nervus medianus.

Mit einem sog. Stauschlauch oder mithilfe


einer Blutdruckmanschette wird nun (mit
einem Manschettendruck von z. B. 50
mm Hg) am Oberarm gestaut. Der Staudruck Abb. 1-24  Punktion einer periphervenösen Vene
muss über dem Venendruck, aber deutlich
unterhalb des arteriellen Drucks liegen.
Hierdurch wird der venöse Abfluss gedros-
selt, während der arterielle Zufluss noch fast – Punktion durch die Hautquaddel schräg
unbehindert ist. Die Venen treten meist in die Vene (vgl. Abb. 1-24)
deutlich hervor und können gut punktiert – Festhalten des Stahlmandrins und Vor-
werden. Bei aufgeregten Patienten ist trotz schieben der Plastikverweilkanüle
korrekter Stauung häufig nur eine schlechte – Öffnen der Stauung
Venenfüllung vorhanden. Durch Tieflage- – Fixierung der Kanüle mit Pflaster
rung des Armes, durch rhythmisches Öff- – Anschluss der vorbereiteten Infusion
nen- und Schließenlassen der Faust, durch
leichtes Beklopfen der voraussichtlichen Zusätzlich benötigte periphervenöse Zugänge
Punktionsstelle oder durch lokale Wärmean- sollten normalerweise erst nach der Narkose­
wendung, vor allem aber durch längerfristi- einleitung gelegt werden.
ges Stauen, treten die Venen deutlicher her-
vor. Die Venenpunktion sollte in folgender
Reihenfolge durchgeführt werden: Routinefragen
– Desinfektion der Punktionsstelle
– Lokalanästhesiequaddel neben der zu Während der Vorbereitung des Patienten auf
punktierenden Vene die Narkose müssen immer nochmals folgende
– Fixierung der zu punktierenden Vene; Routinefragen an den Patienten gestellt wer-
dies kann durch Straffung der Haut (mit den:
dem Daumen der nicht punktierenden ● Wann haben Sie das letzte Mal gegessen und

Hand; Abb. 1-24) erreicht werden getrunken?


1.7  Narkosevorbereitungen 35

Manchmal gestehen die Patienten auf diese Bei unsachgemäßer Lagerung des Patienten kön-
gezielten Fragen, das Nüchternheitsgebot ! nen vor allem Nervenschädigungen (durch Druck,
(→ S. 209) gebrochen zu haben. In diesem Zug oder Zerrung) sowie Schädigungen des Au-
Falle muss eine nicht notfallmäßige Operati- ges drohen. Es muss auch darauf geachtet wer-
on verschoben werden. den, dass die Haut des Patienten nicht direkt Kon-
● Haben Sie eine Zahnprothese? Wenn ja, ha- takt mit dem Gummi oder Plastik des Operations-
ben Sie diese entfernt? tisches hat. Es sollte immer z. B. ein Tuch oder eine
Manchmal gestehen die Patienten, ihre Pro- Abpolsterung dazwischen gelegt werden.
these aus Eitelkeit nicht entfernt zu haben,
obwohl dies bei der präoperativen Visite an-
geordnet wurde. Sie muss jedoch in der Re- Plexus brachialis
gel herausgenommen und sicher aufbewahrt
werden. Meist wird der Arm, an dem die Infusion läuft,
● Haben Sie eine Allergie auf bestimmte Medi- ausgelagert (abduziert). Zur Vermeidung von
kamente oder z. B. auf braunes Pflaster? Zerrungen des Plexus brachialis muss bei der
Armauslagerung Folgendes beachtet werden:
● Der Arm muss (!) unbedingt an der Arm-
1.7.6 Lagerung des Patienten – stütze fixiert werden. Ein versehentliches
Lagerungsschäden Herunterfallen des Armes von der Armstüt-
ze kann beim relaxierten Patienten zu einer
Die endgültige Operationslagerung wird erst Schulterluxation, zu einer Zerrung des
nach Einleitung der Narkose vorgenommen. Plexus brachialis oder gar zum Ausriss des
Für die korrekte Lagerung des Patienten trägt Plexus brachialis führen (!!).
der Operateur die Verantwortung. Während ● Der Oberarm darf nicht weiter als 90 Grad

der Operation ist der Anästhesist dafür verant- ausgelagert werden.


wortlich, dass der ausgelagerte Infusionsarm ● Der Arm darf nicht unterhalb des Thoraxni-

des Patienten weiterhin richtig gelagert sind. veaus gelagert werden.


Abbildung 1-25 zeigt die Lagerung des Patien- ● Es sollte auf eine leichte Beugung im Ellen-

ten, wenn er in Rückenlage operiert werden bogengelenk geachtet werden. Der Handrü­
soll. Spezielle Operationslagerungen werden in cken sollte nach oben zu liegen kommen.
den entsprechenden Kapiteln der „Speziellen ● Der Kopf sollte leicht auf die Seite des ausge-

Anästhesie“ besprochen. lagerten Armes gedreht werden.

Abb. 1-25  Rückenlagerung des


Patienten
36 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Nervus radialis wirken dadurch anästhetisch, das heißt, sie er-


zeugen eine Bewusstlosigkeit, Schmerzdämpfung,
Häufig wird nur ein Arm ausgelagert, der ande- Muskelerschlaffung und eine Dämpfung vegetati-
re Arm wird dem Körper angelagert. Bei dem ver Reflexe.
am Körper angelagerten Arm besteht die Ge-
fahr, dass er über die Kante des Operationsti- Diese einzelnen Wirkungen sind jedoch bei den
sches hängt und durch den Operateur gegen die verschiedenen Inhalationsanästhetika unter-
Tischkante gedrückt wird. Dies kann leicht zu schiedlich stark ausgeprägt und reichen für eine
einer Schädigung des Nervus radialis im Be- Operation unter Umständen erst bei sehr ho-
reich der Oberarminnenseite führen. Der dem hen Konzentrationen aus. Um diese hohen
Körper angelagerte Arm muss deshalb in einer Konzentrationen mit ihren Nebenwirkungen zu
Ober- und Unterarm umfassenden Polsterman- vermeiden, werden die Inhalationsanästhetika
schette dicht dem Körper angelagert und dort meist mit anderen Medikamenten kombiniert.
fixiert werden. Inhalationsanästhetika werden größtenteils
wieder über die Lungen abgeatmet. Nur ein un-
terschiedlich kleiner Anteil (0,02 % bei Desflu-
Auge ran; 3–5 bei Sevofluran; → S. 43) wird im Kör-
per metabolisiert. Da sich die Ventilation der
Jeder länger dauernde Druck auf das Auge kann Lunge gut beeinflussen lässt, kann sowohl die
zu Durchblutungsstörungen der Netzhaut und Aufnahme als auch die Abatmung der Inhalati-
damit zur Erblindung führen. Besonders bei onsanästhetika gut gesteuert werden.
Bauchlagerungen ist darauf zu achten, dass
nicht ein Lagerungskissen, ein Lagerungsring Inhalationsanästhetika besitzen also den großen
oder eine Kopfstütze auf das Auge drückt. Au- ! Vorteil der guten Steuerbarkeit. Ein Nachteil der
ßerdem ist darauf zu achten, dass die Augenli- Inhalationsanästhetika ist allerdings der relativ
der während der Narkose geschlossen sind. Bei langsame Wirkungseintritt.
geöffneten Augenlidern droht ein Austrocknen
der Hornhaut mit Hornhautulkus. Das Auge Die meisten Medikamente verteilen sich durch
muss dann entweder zugeklebt oder es muss Diffusion innerhalb der verschiedenen Körper-
eine sterile Augensalbe eingebracht werden. räume. Voraussetzung dafür, dass ein Medika-
Sind die Augen während der Operation nicht zu ment in ein anderes Gewebe abdiffundieren
sehen, müssen die Augenlider immer mit Pflas­ kann, ist ein Konzentrationsunterschied. Die
ter zugeklebt werden. Diffusion erfolgt immer vom Ort hoher Konzen-
tration zum Ort niedriger Konzentration, also
entlang eines Konzentrationsgefälles. Dies gilt
auch für Inhalationsanästhetika. Allerdings wird
1.8 Inhalationsanästhetika bei Gasen und Dämpfen nicht von „Konzentra-
tion“, sondern vom Partialdruck gesprochen.
1.8.1 Allgemeine Bemerkungen
Gase und Dämpfe diffundieren immer vom Ort ei-
Inhalationsanästhetika sind Gase oder Dämp- ! nes hohen Partialdrucks zum Ort eines niedrigen

fe, die eingeatmet und über die Lungen ins Blut Partialdrucks.
aufgenommen werden. Über das Blut werden sie
auch zum Zentralnervensystem (= ZNS) transpor- Bei der Narkoseeinleitung mit einem Inhalati-
tiert, wo sie vorübergehende Veränderungen an onsanästhetikum diffundiert das Inhalations-
den Zellmembranen verursachen und dadurch die anästhetikum daher aus der Alveolarluft (hoher
Weiterleitung von Nervenimpulsen hemmen. Sie Partialdruck) ins Blut (niedriger Partialdruck).
1.8  Inhalationsanästhetika 37

Aus dem Blut diffundieren die Inhalationsanäs- Es diffundiert immer weniger Inhalationsanäs-
thetika in die verschiedenen Gewebe ab. thetikum aus dem arteriellen Blut in die Gewebe
ab, da die Partialdruckdifferenz zwischen Blut
Je besser ein Gewebe durchblutet ist, desto mehr und Gewebe immer kleiner wird. Das venöse
! Inhalationsanästhetikum kann es pro Zeiteinheit Blut enthält einen zunehmend höheren Partial-
aus dem Blut aufnehmen und desto schneller druck des Inhalationsanästhetikums. Zur Auf-
wird es mit dem Inhalationsanästhetikum gesät- rechterhaltung eines bestimmten Partialdrucks
tigt sein. im arteriellen Blut und damit eines bestimmten
Partialdrucks im Gehirn (bzw. einer bestimmten
Die stark durchbluteten Organe wie ZNS, Herz, Narkosetiefe) muss immer weniger Inhalations-
Nieren und Leber sind daher schnell (innerhalb anästhetikum pro Zeiteinheit über die Lungen
von Minuten) mit dem Inhalationsanästheti- ins Blut aufgenommen werden. Mit zunehmen-
kum aufgesättigt. Die weniger gut durchblutete der Narkosedauer genügt daher eine immer ge-
Muskulatur ist z. B. erst nach Stunden gesättigt. ringer werdende inspiratorische Konzentration.
Das schlecht durchblutete Fettgewebe wäre erst Bei Narkoseausleitung, das heißt Reduktion
nach Tagen vollständig aufgesättigt. Erst wenn oder Abbruch der Zufuhr des Inhalationsanäs-
es zum Ausgleich der Partialdrücke in den ver- thetikums, kehrt sich das Partialdruckgefälle
schiedenen Geweben gekommen ist, findet kei- um. Das Inspirationsgemisch enthält nun weni-
ne Diffusion mehr statt. ger oder kein Inhalationsanästhetikum. Das In-
halationsanästhetikum diffundiert nun aus dem
Von besonderem Interesse ist der Partialdruck Blut (jetzt hoher Partialdruck) in die Alveolar-
! des Inhalationsanästhetikums im Gehirn, denn luft (jetzt niedriger Partialdruck) und wird ab-
die Narkosetiefe ist vom Partialdruck des Inha­ geatmet. Außerdem diffundiert das Inhalati-
lationsanästhetikums im Gehirn abhängig. onsanästhetikum aus dem Gewebe zurück ins
Blut. Wenn das Inhalationsanästhetikum aus
Da das Gehirn sehr gut durchblutet wird, gleicht den gut durchbluteten Organen (mit hohem
sich der Partialdruck des Inhalationsanästheti- Partialdruck des Narkosegases) schnell abflutet,
kums im Gehirn sehr schnell dem Partialdruck kann der Partialdruck des Gases im Blut höher
im Blut an. Der Partialdruck im Gehirn entspricht als im schlecht durchbluteten Gewebe (z. B.
daher ungefähr dem Partialdruck im Blut. dem Fettgewebe) sein. Dann diffundiert das aus
Bei Narkosebeginn diffundiert fast das gesamte den gut durchbluteten Geweben abdiffundierte
Inhalationsanästhetikum aus dem arteriellen Gas zum Teil in die schlechter durchbluteten
Blut in die verschiedenen Gewebe ab, da diese Gewebe. Es wird von einer sog. Umverteilung
noch völlig ungesättigt sind. Das venöse Blut gesprochen. Umverteilungsphänomene treten
enthält damit fast kein Inhalationsanästhetikum auch bei intravenös zu verabreichenden Medi-
mehr und muss in der Lunge wieder aufgesät- kamenten auf (→ S. 46).
tigt werden. Zur Aufrechterhaltung eines be-
stimmten Partialdrucks im arteriellen Blut und
damit eines bestimmten Partialdrucks im Ge- 1.8.2 Faktoren, die die Aufnahme
hirn (bzw. einer bestimmten Narkosetiefe) muss und die Abatmung eines
also bei Narkosebeginn viel Inhalationsanäs-
thetikum über die Lungen ins Blut aufgenom- Inhala­tionsanästhetikums
men werden. Hierzu ist eine hohe Konzentrati- beschleunigen bzw. verzögern
on des Inhalationsanästhetikums in dem
Inspirationsgemisch nötig. Wie schnell ein Inhalationsanästhetikum über
Mit zunehmender Narkosedauer nimmt die die Lungen aufgenommen wird, mit dem Blut
Sättigung der verschiedenen Gewebe stetig zu. ins Gehirn gelangt und dort seine narkotische
38 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Wirkung entfaltet, hängt vor allem von folgen- Herzminutenvolumen


den Faktoren ab:
● inspiratorischer Partialdruck Normalerweise fließen ca. 14 % des Herzminu-
● Lungenbelüftung pro Minute tenvolumens (= HMV) zum Gehirn. Im Volu-
● Herzminutenvolumen menmangelschock besteht eine maximale
● Löslichkeit im Blut Kreislaufzentralisation. Die Peripherie (Musku-
latur, Fettgewebe, Magen-Darm-Trakt) wird
zugunsten der lebensnotwendigen Organe wie
Inspiratorischer Partialdruck Gehirn, Leber und Niere vermindert durch­
blutet. Das Gehirn erhält also einen prozentual
Je höher das Partialdruckgefälle zwischen Alveo- größeren Anteil des HMV. Der Antransport
! larluft und Blut ist, desto mehr Inhalationsanäs- zum Gehirn und damit die Narkoseeinleitung
thetikum diffundiert pro Zeiteinheit ins Blut über. erfolgt damit schneller. Bei einer Erhöhung
des HMV durch Stress, Muskeltätigkeit oder
Zur Beschleunigung der Narkoseeinleitung Hyperthyreose kommt es dagegen zu einer
wird die inspiratorische Konzentration des In- Umverteilung der Organperfusion zugunsten
halationsanästhetikums deshalb relativ hoch der Muskulatur. Das Gehirn erhält einen
gewählt, um schnell den für die gewünschte prozentual geringeren Anteil des HMV. Die
Narkosetiefe notwendigen Partialdruck im Blut Ein- und Ausleitung einer Inhalationsnarkose
bzw. im Gehirn zu erreichen. ist damit verzögert. Bei vermindertem HMV
infolge einer Herzinsuffizienz ist der Antrans-
port zum Gehirn und damit der Wirkungsbe-
Lungenbelüftung pro Minute (al- ginn, das heißt die Narkoseeinleitung, verzö-
veoläre Ventilation) gert.

Bei Beginn der Einatmung eines Inhalationsan-


ästhetikums wird das Anästhetikum im Volu- Löslichkeit im Blut
men der funktionellen Residualkapazität ver-
teilt und damit verdünnt. Die Geschwindigkeit, mit der ein Inhala­

tionsanästhetikum über die Lungen aufgenom-
Als funktionelle Residualkapazität wird das nach men wird, ist auch davon abhängig, wie gut es

einer normalen Ausatmung noch in der Lunge sich im Blut löst. Diese physikalische Eigenschaft
befindliche Luftvolumen (von ca. 2,5 Litern beim wird mithilfe des Blut-Gas-Verteilungskoeffizi-
Erwachsenen) bezeichnet. enten ausgedrückt.

Erst nach mehrfachem Ein- und Ausatmen ist Lachgas z. B. löst sich nur sehr gering im Blut, es
die gesamte funktionelle Residualkapazität mit hat einen sehr niedrigen Blut-Gas-Ver­
dem Inspirationsgemisch (das einen bestimmten teilungskoeffizienten (vgl. Tab. 1-7). Da sich nur
Partialdruck an Inhalationsanästhetikum ent- wenig Lachgas im Blut löst, ist das Blut
hält) vollständig aufgesättigt. Durch eine Steige- sehr schnell mit Lachgas gesättigt. Ether da­
rung der alveolären Ventilation (= Hyperventila- gegen löst sich in hohem Maße im Blut. Der
tion) wird dieser Anstieg des Partialdrucks in der Blut-Gas-Verteilungskoeffizient ist entspre-
funktionellen Residualkapazität beschleunigt. chend hoch (vgl. Tab. 1-7). Es wird also lange
dauern, bis das Blut mit Ether aufgesättigt ist
Durch Hyperventilation kann also die Narkose­ und sich der Partialdruck im Blut dem Partial-
! einleitung oder eine Veränderung der Narkosetie- druck im Einatmungsgemisch angeglichen
fe beschleunigt werden. hat.
1.8  Inhalationsanästhetika 39

Tab. 1-7  Blut-Gas-Verteilungskoeffizient und MAC- oder durch die Kombination mit Lachgas ernied-
Wert der wichtigsten Inhalationsanästhetika rigt werden. Auch andere zentral dämpfende
Wirkstoff Blut-Gas- MAC- MAC- Medikamente wie Barbiturate oder Benzodiaze-
Vertei- Wert in Wert in pine bewirken eine Reduktion des MAC-Wertes,
lungs 100 % O2 70 % ebenso ein Abfall der Körpertemperatur. Außer-
koeffizient (Vol.-%) N2O dem ist der MAC-Wert altersabhängig; bei Kin-
(Vol.-%) dern beträgt er z. B. für Sevofluran (→ S. 43) 2,3
Lachgas   0,47 110,00 – Vol.-%, bei Patienten über 70 Jahre dagegen nur
Halothan   2,30    0,75 0,291 noch 1,5 Vol.-%. Bei Neu- und Frühgeborenen
sowie bei sehr alten Patienten kann der MAC-
Enfluran   1,90    1,68 0,571
Wert deutlich erniedrigt sein.
Isofluran   1,40    1,15 0,501
Sevofluran   0,65    2,00 0,661
Desfluran   0,45    6,00 3,001
1.8.4 Wichtige Medikamente
Ether 12,10    1,92 –
1
In neueren Arbeiten wird – im Vergleich zum MAC- Lachgas
Wert in 100 % O2 – eine lediglich ca. 30%ige MAC-Re-
duktion durch 70% Lachgas beschrieben (vgl. Text). Lachgas (= Stickoxydul = N O = Distickstoffmon-
 2
oxid) ist ein geruchloses, nicht reizendes, farblo-
ses Gas.

Je niedriger der Blut-Gas-Verteilungskoeffizient Lachgas hat inzwischen die Kennfarbe blau (Aus-
! ist, desto schneller gleicht sich der Partialdruck ! nahmen bis Ende 2009 → S. 24). Inzwischen wird
im Blut dem Partialdruck im Einatmungsgemisch allerdings zumeist die „farbneutrale“ Kennzeich-
an, desto schneller flutet das Inhalationsanästhe- nung (= Beschriftung) bevorzugt (→ S. 24).
tikum an und ab und umso besser ist seine Steu-
erbarkeit. Lachgas wird unter hohem Druck (51 atm = 51
bar) in Stahlzylindern geliefert. Lachgas liegt
dabei zu ca. 3∕₄ in flüssiger Form vor, der Rest ist
1.8.3 MAC-Wert gasförmig. 1 kg Lachgasflüssigkeit ergibt ca. 500
Liter Lachgas. Solange noch ein flüssiger Anteil
Jedes Inhalationsanästhetikum besitzt eine be- vorliegt, bleibt der Manometerdruck (51 atm =
stimmte Wirkungsstärke, eine bestimmte nar- 51 bar) konstant (→ S. 24). Beim Verdampfen
kotische Potenz. Diese wird mit dem MAC- von Lachgas wird der Umgebung Wärme entzo-
Wert (= minimale alveoläre [oder auch gen, deshalb beschlagen oder gefrieren manch-
anästhetische] Konzentration) ausgedrückt. mal die Lachgasflaschen an den Gasaustritts-
ventilen.
Der MAC-Wert ist diejenige Konzentration eines

Inhalationsanästhetikums, bei der 50 % der Pa- Lachgas wurde bis vor einigen Jahren immer als
tienten auf einen definierten Schmerzreiz (Haut- ! das sicherste aller Inhalationsanästhetika be-
schnitt) mit keiner Schmerzreaktion mehr reagie- zeichnet und normalerweise bei fast allen Nar-
ren. Je niedriger der MAC-Wert, desto potenter ist kosen – zusätzlich zum Sauerstoff – als Basis­
das Inhalationsanästhetikum (vgl. Tab. 1-7). narkotikum in Konzentrationen bis 70(–75) %
zugesetzt.In den letzten Jahren nahm die Popula­rität
Der MAC-Wert eines Inhalationsanästhetikums von Lachgas zunehmend ab und es wird vermehrt
kann durch die zusätzliche Gabe eines Opioids auf mögliche Nachteile des Lachgases (→ S. 40)
40 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

hingewiesen. Immer häufiger wird deshalb auf die Endotrachealtubus (→ S. 97), in einen evtl.
zusätzliche Lachgasgabe verzichtet und stattdes- vorhandenen Pneumothorax, in das luftge-
sen neben Sauerstoff nicht Lachgas, sondern Luft füllte Mittelohr (→ S. 282) oder in eine Luft-
verabreicht. embolieblase (→ S. 272). Hierdurch kann es
zu einer Druck- und/oder Volumenzunah-
Als alleiniges Anästhetikum hat Lachgas eine me dieser lufthaltigen Räume kommen, was
unzureichende Wirkung. Es vermag aber als meistens nachteilige Auswirkungen hat.
Zusatzanästhetikum die Wirkung der anderen ● Da sich Lachgas nur in geringem Ausmaß im

Inhalationsanästhetika zu verstärken, das heißt Blut löst, ist das Blut bereits nach wenigen
deren MAC-Wert zu erniedrigen (vgl. Tab. 1-7). Minuten mit Lachgas gesättigt. Lachgas flu-
Nach neueren Studien kann durch 70 % Lach- tet also sehr schnell an. Es hat einen sehr
gas der MAC-Wert von Inhalationsanästhetika niedrigen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten
ca. 30 % vermindert werden. (In älteren Studien (vgl. Tab. 1-7) und ist damit gut steuerbar.
wird zum Teil eine deutlich höhere MAC-Re- Nach Abstellen der Lachgaszufuhr flutet das
duktion beschrieben). Das volatile Inhalations- Lachgas aber ebenso schnell wieder ab. In-
anästhetikum kann also bei zusätzlicher Lach- nerhalb kurzer Zeit diffundieren nun große
gasgabe niedriger dosiert werden. Damit sind Mengen Lachgas aus dem Körper zurück in
auch dessen Nebenwirkungen geringer. Durch die Lunge und können dort, bei Atmung von
Zusatz von Lachgas kann auch die notwendige Raumluft, zu einer Verdrängung des Sauer-
Dosierung der intravenösen Anästhetika redu- stoffes mit Hypoxie führen. Dieses Phäno-
ziert werden. men wird als Diffusionshypoxie bezeichnet.
Nach Abstellen des Lachgases muss deshalb
Wirkungen mindestens über 3 Minuten 100 % Sauerstoff
● gute analgetische Wirkung verabreicht werden, um dieser Diffusions-
● schwache narkotische Wirkung; hypoxie vorzubeugen.
der (theoretische) MAC-Wert beträgt 110 ● Lachgas wird häufig angeschuldigt, eine post-

Vol.-% (vgl. Tab. 1-7) operative Übelkeit mit Brechreiz zu begünsti-


● keine muskelrelaxierende Wirkung gen.
● erzeugt eine Amnesie (= Erinnerungslücke)

Die Nebenwirkungen auf Atmung, Kreislauf,


Nebenwirkungen Leber und Nieren sind vernachlässigbar klein.
● Lachgas geht eine Bindung mit Vitamin B Lachgas wird fast vollständig über die Lungen
12
ein, wodurch es bei langfristiger Anwendung wieder abgeatmet. Es findet kein Abbau im
(länger als 6 Stunden) zu Blutbildungsstö- Körper statt.
rungen ähnlich wie bei Vitamin-B12-Mangel
(perniziöse Anämie) kommen kann. Da-
durch ist eine Störung der Erythrozyten- und Halothan
der Granulozytenbildung möglich.
● Lachgas kann zu einer weiteren Steigerung Halothan war lange Zeit das weltweit am häu-
eines bereits vorher erhöhten intrakraniellen figsten angewandte verdampfbare Inhalations-
Drucks führen. Deshalb darf bei Patienten anästhetikum. Es wurde jedoch inzwischen
mit Verdacht auf einen erhöhten intrakrani- durch Isofluran und in den letzten Jahren vor
ellen Druck kein Lachgas verwendet wer- allem durch Sevofluran und Desfluran ver-
den. drängt.
● Lachgas diffundiert schnell in sämtliche luft- Inzwischen sollte Halothan sowohl bei Erwach-
haltige Räume wie z. B. in luftgeblähte Darm- senen als auch bei Kindern nicht mehr verwen-
schlingen, in die Blockermanschette eines det werden. Es wird in Deutschland nicht mehr
1.8  Inhalationsanästhetika 41

hergestellt (und müsste als Einzelimport nach grund einer zu flachen Narkoseführung der
§ 73a des Arzneimittelgesetzes aus dem Ausland Fall sein kann, oder bei Catecholaminverab-
importiert werden). Aus didaktischen Gründen reichung (z. B. Gabe von adrenalinhaltigen
soll Halothan hier dennoch vorgestellt werden. Lokalanästhetika; → S. 158), neigt das Herz
In speziellen, nur für Halothan zulässigen Ver- bei gleichzeitiger Halothangabe zu Rhyth-
dampfern (→ S. 17) können dem Frischgas Ha- musstörungen. Dies musste insbesondere in
lothandämpfe in der eingestellten Konzentrati- der HNO- und Kieferchirurgie beachtet wer-
on zugemischt werden. den. Hier werden oft adrenalinhaltige Lokal-
anästhetika ins Operationsgebiet eingespritzt
Wirkungen (um eine Gefäßkonstriktion und damit eine
● sehr potentes Narkotikum Verminderung der Blutung zu erzielen; → S.
(MAC-Wert beträgt 0,75 Vol.-%; vgl. Tab. 280).
1-7) ● Atmung:

● nur geringe analgetische Wirkung, wird des- Halothan bewirkt ab einer inspiratorischen
halb unter Umständen mit Lachgas kombi- Konzentration von ca. 0,5 Vol.-% eine dosis-
niert abhängige Atemdepression, die bei 1–1,5
● erzeugt eine leichte Muskelerschlaffung und Vol.-% zu einer ausgeprägten Veränderung
verstärkt die Wirkung von nicht depolarisie- der Ventilationsgrößen führt. Der At-
renden Muskelrelaxanzien (→ S. 64). Deren mungstyp ist dann durch eine Tachypnoe
Dosierung kann deshalb bei einer Halothan- und kleine Atemzugvolumina gekennzeich-
narkose reduziert werden. net. Der arterielle CO2-Wert steigt an. Bei
Halothangabe ist also meistens eine assistier-
Nebenwirkungen te Beatmung notwendig. Halothan weist eine
● Herz-Kreislauf-System: bronchodilatierende Komponente auf und
Halothan bewirkt eine konzentrationsab- kann deshalb bei Patienten mit Asthma
hängige Blutdruckerniedrigung. Ursache ist bronchiale von Vorteil sein. Halothan flutet
vor allem eine direkte Minderung der Herz- mäßig schnell an und ab. Der Blut-Gas-
kraft (negativ inotrope Wirkung) mit Ab- Verteilungskoeffizient beträgt 2,3 (vgl. Tab.
nahme des Herzminutenvolumens. Der 1-7).
Blutdruckabfall ist also nicht durch eine Ge- ● Uterus:

fäßweitstellung, das heißt Abnahme des pe- Halothan bewirkt eine dosisabhängige Ute-
ripheren Gesamtwiderstandes, bedingt. Der rusrelaxierung und erhöht die Gefahr einer
periphere Gesamtwiderstand bleibt unter stärkeren Blutung aus dem Uterus nach der
Halothan annähernd konstant. Lediglich im Entbindung.
Bereich der Haut und des Gehirns kommt es ● Leber (Metabolisierung):

zu einer Vasodilatation mit einer Durchblu- Bis zu 20 % (!) des Halothans werden im
tungssteigerung. Körper metabolisiert. In sehr seltenen Fällen
Die Herzfrequenz bleibt weitgehend kon- soll es zu einer akuten Leberzellschädigung
stant oder nimmt leicht ab. nach einer Halothannarkose kommen. Falls
diese sog. „Halothanhepatitis“ auftreten
Zur Beurteilung der Narkosetiefe einer Halo- sollte, dann vor allem in der ersten (oder
! thannarkose eignete sich am besten das Blut- zweiten) Woche nach einer Halothannarko-
druck- und das Herzfrequenzverhalten. se. Sie kann tödlich verlaufen. Der Mecha-
nismus dieser Leberzellschädigung ist un-
Halothan „sensibilisiert das Herz gegen Ca- klar. Möglicherweise spielen Reaktionen auf
techolamine“ (→ S. 300). Bei endogener Ca- Abbauprodukte des Halothans eine Rolle.
techolaminfreisetzung, wie dies z. B. auf- Werden innerhalb kurzer Zeit (Wochen)
42 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

mehrere Halothannarkosen beim gleichen Isofluran (Forene®)


Patienten durchgeführt, so soll die Gefahr
einer „Halothanhepatitis“ erhöht sein. Isofluran ist ein chemisch dem Enfluran sehr eng
● Gehirn:

verwandtes Inhalationsanästhetikum (Strukturiso-
Halothan erzeugt durch eine Gefäßweitstel- mer, das heißt gleiche Summenformel aber andere
lung eine Steigerung der Hirndurchblutung. molekulare Anordnung). Es hat einen etherischen,
Bei bereits erhöhtem intrakraniellem Druck, stechenden Geruch. Bei einer Narkoseeinleitung
z. B. nach einem Schädel-Hirn-Trauma (= per inhalationem (→ S. 123) husten die Patienten
SHT), kann dies zu einer weiteren, evtl. le- oft oder halten den Atem an. Es kann zu einem
bensbedrohlichen Steigerung des intrakrani- deutlichen Blutdruckabfall führen und flutet lang-
ellen Drucks führen (→ S. 267). samer an und ab als Sevofluran und Desfluran.
● Auge:

Während einer Halothannarkose kommt es Wirkungen


zu einer Erniedrigung des Augeninnen- ● Die narkotische Potenz ist höher als die von

drucks. Dies ist für intraokuläre Operationen Sevofluran oder Desfluran. Der MAC-Wert
erwünscht (→ S. 283). beträgt 1,15 Vol.-% (vgl. Tab. 1-7).
● Die analgetische Wirkung ist schwach; Iso-
Kontraindikationen fluran wird deshalb unter Umständen mit
● frühere „Halothanhepatitis“ Lachgas kombiniert.
● maligne Hyperthermie (→ S. 212) in der ● Die muskelrelaxierende Wirkung ist gut und

Anamnese des Patienten oder seiner Ange- der von Sevofluran vergleichbar. Die Wir-
hörigen kung der nicht depolarisierenden Muskelre-
● Leberzellschädigung (nur eine relative Kon- laxanzien (→ S. 64) wird durch Isofluran
traindikation) verstärkt. Sie können entsprechend niedriger
● bei Verdacht auf einen erhöhten intrakrani- dosiert werden.
ellen Druck
Nebenwirkungen
Dosierung ● Herz-Kreislauf-System:

● Narkoseeinleitung: Isofluran führt zu einem dosisabhängigen,


initiale Vaporeinstellung ca. 1,5–2,5 Vol.-% blutdrucksenkenden Effekt. Seine Ursache
● Aufrechterhaltung der Narkose: ist nicht eine Abnahme des HMV wie bei
– exspiratorisch ungefähr 0,7 MAC bei ca. Halothan, sondern eine starke Verminde-
70 % Lachgas; mit zusätzlicher Opioidga- rung des peripheren Gefäßwiderstandes
be ca. 0,4–0,5 MAC durch eine direkte vasodilatierende Wir-
– exspiratorisch ca. 1,0–1,1 MAC bei Ver- kung. Isofluran wirkt nur gering negativ ino-
zicht auf Lachgas; mit zusätzlicher Opio- trop. Das Herzminutenvolumen nimmt un-
idgabe ca. 0,7–0,8 MAC ter Isoflurangabe kaum ab. Die Herzfrequenz
bleibt unter Isofluran annähernd konstant.
Manchmal tritt eine Tachykardie auf.
Enfluran
Zur Beurteilung der Narkosetiefe einer Isoflu-
Enfluran – das jahrelang als Nachfolgesubstanz ! rannarkose eignet sich am besten das Blut-
von Halothan galt – wird inzwischen ebenfalls druckverhalten.
nicht mehr eingesetzt. Es ist – wie Halothan –
obsolet und soll nicht näher beschrieben wer- Die Sensibilisierung des Herzens gegen Ca-
den. techolamine ist bei Isofluran (im Unterschied
zu Halothan; → S. 40) vernachlässigbar ge-
1.8  Inhalationsanästhetika 43

ring. Es kann deshalb z. B. in der HNO- und – exspiratorisch ungefähr 0,7 MAC bei ca.
Kieferchirurgie verabreicht werden, wenn 70 % Lachgas; mit zusätzlicher Opioidga-
adrenalinhaltige Lokalanästhetika einge- be ca. 0,4–0,5 MAC
spritzt werden (→ S. 280). – exspiratorisch ca. 1–1,1 MAC bei Verzicht
● Atmung: auf Lachgas; mit zusätzlicher Opioidgabe
Auch Isofluran führt zu einer starken, dosis- ca. 0,7–0,8 MAC
abhängigen Atemdepression, sodass zumeist
eine assistierte Beatmung notwendig ist.
Aufgrund seines Blut-Gas-Verteilungskoeffi- Sevofluran (Sevorane®)
zienten von 1,4 (vgl. Tab. 1-7) flutet Isofluran
deutlich langsamer als Sevofluran oder Des- Sevofluran ist seit Oktober 1995 in Deutschland
fluran an und ab. Die Narkoseein- und -aus- 
zugelassen. Sevofluran verdankt seinen Namen
leitung sowie eine Veränderung der Narko- der Tatsache, dass seine Moleküle 7 Fluoratome
setiefe verlaufen deshalb relativ langsam besitzen.
(→ S. 38)! Die Vorteile des Sevoflurans sind darin zu sehen,
● Uterus: dass es relativ schnell an- und abflutet. Der Blut-
Isofluran bewirkt eine dosisabhängige Ute- Gas-Verteilungskoeffizient beträgt 0,65 (vgl. Tab.
rusrelaxierung. 1-7). Lediglich Desfluran und Lachgas fluten noch
● Leber (Metabolisierung): schneller an und ab (vgl. Tab. 1-7). Sevofluran ist
Die Metabolisierungsrate ist mit ungefähr sehr kreislaufstabil, und aufgrund seiner relativ
0,2 % niedriger als bei Sevofluran (3–5 %), geringen Reizung der Atemwege ist es für eine
aber höher als bei Desfluran (0,02 %). Die Inhalationseinleitung besonders gut geeignet.
Möglichkeit einer Leberzellschädigung ist
relativ gering. Wirkungen
● Gehirn: ● Die narkotische Potenz ist geringer als bei

Isofluran erzeugt eine Vasodilatation mit Isofluran, aber höher als bei Desfluran. Der
Steigerung der Durchblutung. Es kann daher MAC-Wert beträgt beim Erwachsenen 2,0
bei bereits erhöhtem intrakraniellem Druck Vol.-% (vgl. Tab. 1-7).
zu einer weiteren, unter Umständen lebens- ● Die analgetische Wirkung ist schwach; Se-

bedrohlichen Steigerung des intrakraniellen vofluran wird deshalb unter Umständen mit
Drucks führen. Lachgas kombiniert.
● Die Wirkung nicht depolarisierender Rela-
Kontraindikationen xanzien (→ S. 64) wird durch Sevofluran in
● maligne Hyperthermie (→ S. 212) in der ähnlichem Ausmaß wie durch Isofluran ver-
Anamnese des Patienten oder seiner Ange- stärkt.
hörigen
● nachgewiesene frühere Hepatitis nach ver- Nebenwirkungen
dampfbaren Inhalationsanästhetika ● Herz-Kreislauf-System:

● Leberzellschädigung (nur eine relative Kon- Sevofluran führt dosisabhängig zu einer Va-
traindikation) sodilatation und zu einem Blutdruckabfall.
Eine Tachykardie ist nicht zu erwarten. Ins-
Dosierung gesamt ist Sevofluran durch eine gute hämo-
● Narkoseeinleitung: dynamische Stabilität ausgezeichnet. Da die
initiale Vaporeinstellung ca. 2–3 Vol.-% hämodynamischen Veränderungen geringer
● Aufrechterhaltung der Narkose: als bei den anderen Inhalationsanästhetika
sind, kann es bei kardialen Risikopatienten
Vorteile aufweisen. Es kann auch bei Patien-
44 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

ten mit Herzinsuffizienz vorsichtig eingesetzt Dosierung


werden. Die Sensibilisierung des Myokards ● Narkoseeinleitung: initiale Vaporeinstellung

durch Sevofluran gegenüber Catecholami- ca. 3–4 Vol.-%


nen ist vernachlässigbar gering. ● Aufrechterhaltung der Narkose:

● Atmung: – exspiratorisch ungefähr 0,7 MAC bei ca.


Die Irritation der Atemwege ist relativ gering 70 % Lachgas; mit zusätzlicher Opioidga-
(wie bei Halothan) und geringer als bei Iso- be ca. 0,4–0,5 MAC
fluran oder Desfluran. Sevofluran weist ei- – exspiratorisch ca. 1,0–1,1 MAC bei Ver-
nen relativ angenehmen Geruch auf, sodass zicht auf Lachgas; mit zusätzlicher Opio-
es zur Inhalationseinleitung in der Kinder- idgabe ca. 0,7–0,8 MAC
anästhesie besonders geeignet erscheint und
dort (anstatt des früher verwendeten Halo-
thans) eingesetzt wird. Die Einschlaf- und Desfluran (Suprane®)
Aufwachzeiten sind kurz. Es führt zu einer
dosisabhängigen Atemdepression. Desfluran ist chemisch dem Sevofluran eng ver-
● Gehirn: 
wandt. Die respiratorischen, kardiovaskulären
Wie andere volatile Inhalationsanästhetika und neuromuskulären Eigenschaften von Desflu-
kann Sevofluran zu einer weiteren Steige- ran sind denen des Isoflurans sehr ähnlich. Es ist
rung eines bereits erhöhten intrakraniellen das am schnellsten an- und abflutende volatile In-
Drucks führen. halationsanästhetikum. Die Metabolisierungsrate
● Leber (Metabolisierung): in der Leber ist extrem niedrig.
Sevofluran wird zu ca. 3–5 % in der Leber
metabolisiert. Als Abbauprodukt entstehen Wirkungen
unter anderem Fluoridionen. Durch diese ● Die narkotische Potenz ist geringer als bei

Fluoridionenfreisetzung braucht jedoch kei- allen anderen volatilen Inhalationsanästheti-


ne Nephrotoxizität (= nierenschädigende ka. Der MAC-Wert von Desfluran beträgt ca.
Wirkung) befürchtet zu werden. 6,0 Vol.-% (vgl. Tab. 1-7).
Das hepatotoxische Potenzial von Sevofluran ● Die analgetische Wirkung ist schwach; Des-

erscheint minimal. fluran wird deshalb unter Umständen mit


● Sonstiges: Lachgas kombiniert. Bei der inzwischen
Bei der Rezirkulation von Sevofluran im häufiger durchgeführten Kombination von
Kreissystem können im Absorberkalk gerin- Desfluran mit dem neuen Opioid Remifen-
ge Mengen des sog. Compound A entstehen. tanil wird normalerweise auf eine zusätzliche
Compound A ist bei Ratten potenziell ne- Lachgasgabe verzichtet (→ S. 124).
phrotoxisch. Bisher gibt es keinen Hinweis, ● Die Wirkung nicht depolarisierender Rela-

dass Compound A beim Menschen (nieren-) xanzien (→ S. 64) wird durch Desfluran in
toxisch ist. vergleichbarem Ausmaß wie durch Isofluran
verstärkt.
Kontraindikationen
● nachgewiesene, frühere (Halothan-)Hepati- Nebenwirkungen
tis nach verdampfbaren Inhalationsanästhe- ● Herz-Kreislauf-System:

tika Desfluran führt zu einem ähnlich stark aus-


● maligne Hyperthermie (→ S. 212) in der geprägten Blutdruckabfall wie Isofluran.
Anamnese des Patienten oder seiner Ange- Ursache ist vor allem eine Verminderung des
hörigen peripheren Gefäßwiderstandes. Die negativ
● Leberzellschädigung, z. B. eine Leberzirrho- inotrope Wirkung ist gering ausgeprägt, das
se (relative Kontraindikation) Herzminutenvolumen fällt nur leicht ab. Es
1.8  Inhalationsanästhetika 45

findet keine Sensibilisierung des Myokards kraniellen Druck entsprechen denen von
gegenüber Catecholaminen statt. Bei einer Isofluran. Ein bereits erhöhter intrakraniel-
schnellen Konzentrationserhöhung kann es ler Druck steigt unter Desfluran weiter an.
(aufgrund einer starken Schleimhautreizung ● Sonstiges:

mit zentraler Sympathikusstimulation) zu Der Siedepunkt von Desfluran liegt ungefähr


einer einige Minuten dauernden Steigerung bei Zimmertemperatur (22,8 °C), während
von Herzfrequenz und Blutdruck kommen. der z. B. von Isofluran bei 48,5 °C liegt. Der
Durch langsame Dosissteigerung ist dies Dampfdruck von Desfluran ist daher bei
vermeidbar. Raumtemperatur fast 3-mal so hoch wie
● Atmung: der von Isofluran. Zur Verabreichung von
Desfluran hat von allen volatilen Anästheti- Desfluran wurde daher eine neue Verdamp-
ka den geringsten Blut-Gas-Verteilungskoef- fertechnologie notwendig. Der notwen­-
fizienten, er beträgt 0,45 (vgl. Tab. 1-7). Es dige Tec-6-Verdampfer (vgl. Abb. 1-12)
flutet damit sehr schnell an und ab und ist wird auf 39 °C beheizt und das flüssige
besonders gut steuerbar. Lediglich Lachgas Desfluran dadurch in die Gasphase überge-
zeigt eine vergleichbar schnelle Anflutung. führt.
Auch die Elimination von Desfluran findet
schnell statt. Die Aufwachzeit nach einer Kontraindikationen
Desflurannarkose scheint kürzer als nach ● maligne Hyperthermie (→ S. 212) in der

allen anderen Anästhetika zu sein. So ist z. B. Anamnese des Patienten oder seiner Ange-
die Aufwachzeit nach Desfluran fast 2- bis hörigen
4-mal so schnell wie bei Isofluran. Die ● nachgewiesene, frühere (Halothan-)Hepati-

schnelle Abflutung scheint insbesondere bei tis nach verdampfbaren Inhalationsanästhe-


ambulanten Anästhesien (wirtschaftliche) tika
Vorteile zu haben. Aufgrund der sehr schnel- ● Leberzellschädigung (z. B. eine Leberzirrho-

len An- und Abflutung ist Desfluran auch se) ist keine Kontraindikation
besonders gut für Low-Flow- oder Minimal-
Flow-Narkosen geeignet (→ S. 12). Dosierung
Desfluran führt ab einer Dosierung von 6 ● Narkoseeinleitung:

Vol.-% zu einer starken Irritation der Atem- initiale Vaporeinstellung ca. 6–8 Vol.-%
wege. Eine Inhalationseinleitung mit Desflu- ● Aufrechterhaltung der Narkose:

ran führt häufig zu Laryngospasmus, Atem­ – exspiratorisch ungefähr 0,7 MAC bei ca.
anhalten, Husten sowie zu einer Stimulation 70 % Lachgas; mit zusätzlicher Opioidga-
der tracheobronchialen Sekretion. Dies ist be ca. 0,4–0,5 MAC
bei Kindern noch stärker ausgeprägt als bei – exspiratorisch ca. 1,0–1,1 MAC bei Ver-
Erwachsenen. Zur Inhalationseinleitung bei zicht auf Lachgas; mit zusätzlicher Opio-
Kindern ist es daher nicht geeignet. Desflu- idgabe ca. 0,7–0,8 MAC
ran führt zu einer dosisabhängigen Atemde-
pression.
● Leber (Metabolisierung): Ether
Desfluran wird lediglich zu ca. 0,02 % meta-
bolisiert. Die Gefahr einer durch Desfluran Obwohl Ether (= Diethylether, Ether pro narco-
bedingten „Hepatitis“ ist extrem gering. Eine si) nur noch in einigen Entwicklungsländern
toxische Leberschädigung durch Desfluran- manchmal zum Einsatz kommt, soll es aus his­
metaboliten ist weitgehend ausgeschlossen. torischen Gründen dennoch kurz dargestellt
● Gehirn: werden. Ältere Patienten berichten öfter noch
Die Wirkungen von Desfluran auf den intra- von einer erlebten Ethernarkose.
46 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Ether ist eine sehr flüchtige, farblose Flüssigkeit ● stabile Kreislaufverhältnisse:



mit stechendem Geruch. Um eine Zersetzungsre- Das Herzminutenvolumen ist während einer
aktion zu vermeiden, sollte Ether kühl sowie unter Ethernarkose eher erhöht, der systemische
Licht- und Luftabschluss, also in braunen und nur Gefäßwiderstand ist leicht erniedrigt. Der
in vollen Flaschen, gelagert werden. Außerdem arterielle Blutdruck bleibt annähernd kon-
muss ein Stabilisator (Ethanol) zugesetzt werden. stant, die Herzfrequenz steigt an. An den Ko-
ronararterien erzeugt Ether eine Verbesse-
Nachteile rung der Durchblutung, weshalb er sich bei
● explosibel: kardiovaskulären Erkrankungen als Narkoti-
Etherdämpfe ergeben mit Sauerstoff ein ex- kum eignet.
plosibles Gemisch. Wegen der stets drohen- ● geringe Atemdepression:

den Explosionsgefahr aufgrund der zahlrei- Die Atmung ist bei einer flachen Ethernar-
chen elektrischen Geräte im Operationssaal kose eher gesteigert. Mit zunehmender Nar-
kann Ether leider nicht mehr eingesetzt wer- kosetiefe nehmen die Atembewegungen ab,
den. In Entwicklungsländern, die noch nicht erst in tiefer Narkose wird die Atmung unzu-
über elektrische Geräte im OP verfügen, reichend. Aufgrund seiner bronchodilatie-
wird Ether dagegen noch manchmal einge- renden Wirkung eignet sich Ether gut bei
setzt. asthmatischen Patienten.
● Reizung der Atemwege: ● einfache Narkoseführung:

Durch seinen stechenden Geruch ist Ether Aufgrund der stabilen Kreislaufverhältnisse,
stark schleimhautreizend, und eine gestei- der stabilen Atemfunktion und der geringen
gerte Speichelsekretion macht Atropin in der Toxizität könnte in Katastrophenfällen auch
Prämedikation erforderlich (→ S. 9). weniger gut geschultes Personal eine Ether-
● langsame An- und Abflutung: narkose ohne größere Risiken durchführen.
Aufgrund seiner guten Blutlöslichkeit, das ● preiswert

heißt seines hohen Blut-Gas-Verteilungsko-


effizienten (vgl. Tab. 1-7), flutet Ether nur
sehr langsam an und ab. Bei einer Narkose­
einleitung per inhalationem (→ S. 123) mit 1.9 Intravenöse Anästhetika
Ether wird ein ausgeprägtes Exzitationssta-
dium (→ S. 106) durchlaufen. 1.9.1 Allgemeine Bemerkungen
● postoperative Übelkeit:

Nach einer Ethernarkose stellt sich meist Bei den meisten vorstehend besprochenen In-
eine lang anhaltende Übelkeit mit Brechreiz halationsanästhetika wird die für die gewünsch-
ein. te Wirkung notwendige Blutkonzentration nur
langsam erreicht (5–10 min). Sie haben also den
Vorteile Nachteil des langsamen Wirkungseintritts. Da
● geringe Toxizität: die Inhalationsanästhetika fast vollständig wie-
Ether ist kaum toxisch. Ein geringer Prozent- der über die Lungen abgeatmet werden und die
satz wird über „physiologische“ Zwischen- Ventilation gut beeinflussbar ist, haben sie je-
produkte bis zu CO2 abgebaut, der Rest wird doch den großen Vorteil der relativ guten Steu-
über die Lungen wieder abgeatmet. Ether hat erbarkeit (→ S. 36).
eine große therapeutische Breite und ist im-
mer noch das sicherste verdampfbare Inhala- Bei den intravenös zu verabreichenden Anästhe-
tionsanästhetikum. ! tika wird die notwendige Blutkonzentration sehr
● gute analgetische Wirkung schnell erreicht (20–30 Sekunden). Sie haben al-
● ausgeprägte Muskelerschlaffung so den großen Vorteil des schnellen Wirkungsein-
1.9  Intravenöse Anästhetika 47

tritts. Den meisten intravenösen Anästhetika ge- Gehirn, Herz, Leber und Niere. Nur langsam
meinsam ist jedoch der Nachteil der schlechten nimmt auch die schlechter durchblutete
Steuerbarkeit. Nach der Injektion entziehen sie Muskulatur das Medikament auf. Die Blut-
sich der Beeinflussbarkeit durch den Anästhesis­ konzentration sinkt dadurch ab. Das Medi-
ten. Lediglich die kurz oder sehr kurz wirksamen kament diffundiert nun, aufgrund der Kon-
intravenösen Anästhetika der neueren Generati- zentrationsabnahme im Blut, teilweise
on (z. B. Remifentanil, → S. 60; Propofol, → S. 54; wieder aus dem Gehirn zurück ins Blut und
Mivacurium, → S. 71) weisen ebenfalls eine gute von dort weiter in die großen Muskeldepots.
Steuerbarkeit auf. Es findet also eine Umverteilung vom Gehirn
in die Muskulatur statt. Noch langsamer be-
Bei einer Allgemeinnarkose werden häufig Me- ginnt das Medikament auch in das sehr
dikamente aufgrund ihres schnellen Wirkungs- schlecht durchblutete Fettgewebe abzudif-
eintritts intravenös zur Narkoseeinleitung ver- fundieren. Die Plasmakonzentration fällt
wendet. Der Patient schläft schnell und weiter ab. Teilweise diffundiert das Medika-
angenehm ein. Zur Weiterführung und Auf- ment nun weiter aus dem Gehirn und der
rechterhaltung der Narkose werden dann oft Muskulatur zurück ins Blut, mit dem es in
Inhalationsanästhetika verwendet, die sich die Fettdepots transportiert wird. Das ins
durch eine gute Steuerbarkeit auszeichnen (z. B. Blut injizierte Medikament wird also kurze
Desfluran, Sevofluran). Zeit später hauptsächlich von den gut durch-
Die relativ schlechte Steuerbarkeit vieler intra- bluteten Organen, wie z. B. dem Gehirn, auf-
venös injizierten Medikamente äußert sich vor genommen. Später befindet sich der größte
allem darin, dass die Wirkungsdauer von ein- Anteil in der Muskulatur, und zuletzt wird
mal injizierten Medikamenten nicht mehr be- der Großteil des Medikaments sich im Fett-
einflusst werden kann. Auch die Wirkungsstär- gewebe befinden. Der beschriebene Mecha-
ke eines intravenös verabreichten Medikamentes nismus wird als Umverteilungsphänomen
ist von einigen Faktoren abhängig, die durch die bezeichnet.
üblichen Überwachungsmaßnahmen nicht er-
fassbar sind. Die Wirkstärke ist damit oft Vor allem durch Umverteilungsphänomene ist
schlecht vorhersehbar, das heißt relativ schlecht ! der schnelle Konzentrationsabfall im Gehirn
steuerbar. und damit die Wirkungsbeendigung vieler in-
travenöser Medikamente bedingt. Aufgrund
dieser schnellen Umverteilungsphänomene ist
Wirkungsdauer die Wirkungsdauer dieser Medikamente kürzer
als die Verweildauer im Körper.
Die Wirkungsdauer eines intravenös verab-
reichten Medikamentes ist von folgenden Fak- Bei wiederholter Nachinjektion besteht bei
toren abhängig: solchen Medikamenten eine Kumulationsge-
● Umverteilungsphänomene: fahr, das heißt, bei Nachinjektionen werden
Das ins Blut injizierte Medikament diffun- evtl. höhere Plasmakonzentrationen erreicht,
diert, ähnlich wie die Inhalationsanästhetika weil die Fett- und Muskeldepots zunehmend
(→ S. 36), entlang eines Konzentrationsge- weniger Medikamente aus dem Blut aufneh-
fälles in die Gewebe ab. Je besser ein Gewebe men können, da sie langsam gesättigt sind.
durchblutet ist, desto mehr Medikament Bei wiederholten Nachinjektionen müssen
kann es pro Zeiteinheit aus dem Blut aufneh- daher fortlaufend niedrigere Repetitionsdo-
men. Aus diesem Grund entsteht sehr schnell sen gewählt werden.
ein Konzentrationsausgleich zwischen dem ● Metabolisierung:

Blut und den gut durchbluteten Organen Die Wirkungsdauer der intravenös applizier-
48 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

ten Medikamente hängt auch von deren Me- Injektionsgeschwindigkeit:


tabolisierung, vor allem in der Leber, und de- Wird ein Medikament intravenös injiziert,
ren Ausscheidung über Galle und Nieren ab. so wird es zuerst nur in dem kleinen Blutvo-
Leber-Gallen-Erkrankungen und Nierenleiden lumen verteilt, das während der Injektion
können daher zu einer Wirkungsverlängerung „vorbeifließt“. Bei langsamer Injektion ist
von intravenös verabreichten Medikamenten dieses „anfängliche Verteilungsvolumen“, in
führen. Medikamente, die z. B. großteils über das das Medikament injiziert wird, relativ
die Nieren ausgeschieden werden, müssen groß. Die in diesem Blutvolumen enthalte-
bei Niereninsuffizienz entsprechend niedriger nen Proteine reichen normalerweise aus, um
dosiert werden. Je nach Medikament ist die den üblichen Prozentsatz des Medikaments
Wirkungsbeendigung vor allem durch Umver- zu binden. Wird dagegen das Medikament
teilungsphänomene oder durch eine schnelle schnell injiziert, so ist das „anfängliche Ver-
Metabolisierung und Ausscheidung bedingt. teilungsvolumen“ viel kleiner. Unter Um-
ständen reicht die in diesem kleinen Blutvo-
lumen enthaltene Proteinmenge nicht mehr
aus, um den üblichen Prozentsatz des Medi-
Blutkonzentration kaments zu binden; das heißt, der nicht an
Proteine gebundene Anteil nimmt zu. Er-
Die Blutkonzentration und damit die Wir- reicht dieses Blutvolumen mit dem hohen,
kungsstärke eines intravenös verabreichten Me- ungebundenen Medikamentenanteil das
dikamentes ist von folgenden Faktoren abhän- Zielorgan (z. B. das Gehirn), bevor eine aus-
gig: reichende Vermischung mit dem restlichen
● verabreichte Dosis Blut stattgefunden hat, so sind stärkere Wir-
● Grad des proteingebundenen Anteils: kungen und Nebenwirkungen zu erwarten.
Nahezu alle in der Anästhesie gebräuchli-
chen intravenös applizierten Medikamente Bei zu schneller Injektion stark proteingebun-
werden im Blut zu einem mehr oder weniger ! dener Medikamente können der ungebunde-
großen Prozentsatz an Plasmaproteine, ins- ne Anteil und damit Wirkungen und Nebenwir-
besondere an Albumin, gebunden. Für die kungen zunehmen.
Wirkung verantwortlich ist jedoch nur der
freie, also nicht an Proteine gebundene An- Herzminutenvolumen:

teil des Medikamentes. Bei Plasmaprotein- Wird ein Medikament mit der üblichen In-
mangelzuständen, wie z. B. bei Patienten mit jektionsgeschwindigkeit bei einem Patienten
einer Leberzirrhose, einem Karzinom oder mit erniedrigtem Herzminutenvolumen inji-
einem nephrotischen Syndrom, kann daher ziert, so ist das Blutvolumen, das während
vor allem bei schneller Injektion (→ unten) der Injektion „vorbeifließt“ („anfängliches
eines stark an Proteine gebundenen Medika- Verteilungsvolumen“), ebenfalls herabge-
ments die Bindungskapazität der Plasmapro- setzt. Ein erniedrigtes Herzminutenvolumen
teine überschritten werden. In diesem Fall hat also die gleichen Folgen wie eine zu
nehmen der ungebundene Anteil und damit schnelle Injektion (→ oben).
die Wirkung und Nebenwirkung des Medi- Bei einem Patienten mit einer schweren
kaments zu. Bei Plasmaproteinmangelzu- Herzinsuffizienz, das heißt einem vermin-
ständen müssen also stark plasmaproteinge- derten Herzminutenvolumen, müssen daher
bundene Medikamente niedriger dosiert stark proteingebundene Medikamente ent-
werden. Außerdem ist auf eine besonders sprechend niedriger dosiert und langsamer
langsame Injektion zu achten (→ unten). injiziert werden.
1.9  Intravenöse Anästhetika 49

Wichtig bei der Dosierung von intravenösen Wirkungen und Nebenwirkungen
! Medikamenten ist, dass sie niemals schema- ● ZNS:
tisch verabreicht werden dürfen. Die Dosie- Je nach Dosierung bewirkt Thiopental eine
rung muss – wegen der vielen unbekannten Sedierung, einen Schlaf, eine Bewusstlosig-
Einflussgrößen auf Wirkungsstärke und Wir- keit oder ein Koma. Zur Narkoseeinleitung
kungsdauer – immer nach Wirkung erfolgen wird Thiopental so hoch dosiert, dass eine
(!), das heißt Injektion mehrerer kleiner Dosen, Bewusstlosigkeit (= Hypnose) eintritt. Thio-
bis die erwünschte Wirkung erreicht ist. Also: pental weist keine analgetische Wirkung auf.
Dosierung nach Wirkung (!). Wie fast alle Barbiturate (→ S. 7) erhöht auch
Thiopental die zerebrale Krampfschwelle. Ein
epileptischer Anfall kann daher durch die in-
1.9.2 Medikamente travenöse Gabe von Thiopental durchbrochen
werden. Thiopental erniedrigt dosisabhängig
Thiopental (Trapanal®) die Aktivität der Neurone und damit den Sau-
erstoffbedarf des Gehirns sowie die Hirn-
Thiopental ist ein Hypnotikum aus der Barbitu- durchblutung. Bei erhöhtem intrakraniellem

ratgruppe (→ S. 7), das durch einen schnellen Druck („Hirndruck“) kann durch diese Ver-
Wirkungsbeginn und eine kurze Wirkungsdauer minderung des zerebralen Blutvolumens eine
gekennzeichnet ist. Nach Injektion einer Einlei- rasche Senkung des intrakraniellen Drucks
tungsdosis tritt innerhalb von 20–30 Sekunden erzeugt werden. Ist z. B. bei einem Schädel-
der Wirkungsbeginn ein. Hirn-Verletzten oder einem neurochirurgi-
schen Patienten eine akute Senkung des intra-
Es stellt sich eine Bewusstlosigkeit ein, die an- kraniellen Drucks notwendig, so eignet sich
fänglich von einer Atemdepression oder einem hierzu Thiopental sehr gut (→ S. 269).
Atemstillstand begleitet ist. Die Beendigung der ● Atmung:

Bewusstlosigkeit nach ca. 10 Minuten ist durch Thiopental bewirkt in hypnotischen Dosen
den rasch einsetzenden Konzentrationsabfall eine zentrale Atemdepression bis zum Atem-
im Gehirn bedingt. Dieser rasche Konzentrati- stillstand. Bei Patienten mit Asthma bron-
onsabfall im Gehirn und damit das Nachlassen chiale wird häufiger empfohlen, auf Thio-
der Wirkung ist durch Umverteilungsphäno- pental zugunsten von Propofol (→ S. 54) zu
mene verursacht (→ S. 47); das heißt, der Groß- verzichten. Falls Thiopental bei einem Pati-
teil des Thiopentals wird nun in die Muskulatur enten mit Asthma bronchiale verwendet
und anschließend vor allem in das Fettgewebe wird, dann scheint vor allem eine ausrei-
umverteilt. Erst in zweiter Linie ist die Wir- chend hohe Thiopentaldosierung wichtig zu
kungsbeendigung durch einen Abbau in der sein, um eine ausreichend tiefe Bewusstlo-
Leber bedingt. Durch diesen Abbau in der Le- sigkeit zu erreichen.
ber fällt die Blutkonzentration langsam weiter ● Kreislauf:

ab und unterschreitet die Konzentration im Thiopental bewirkt einen dosisabhängigen


Fettgewebe. Nun diffundiert Thiopental ent- Blutdruckabfall. Die Ursache ist vor allem eine
sprechend dem Konzentrationsgefälle wieder Hemmung der Herzkraft (= negativ inotrope
aus dem Fettgewebe zurück ins Blut. Dadurch Wirkung) und eine Weitstellung der venösen
können über längere Zeit niedrige Blutkonzen- Kapazitätsgefäße. Das Blut versackt im venö-
trationen entstehen, die unter Umständen aus- sen System (= venöses Pooling). Bei Patienten
reichen, um einen längeren postoperativen mit einer bereits geschwächten Herzkraft (=
Nachschlaf oder eine längere postoperative Se- Herzinsuffizienz) oder einem Volumenman-
dierung zu erzeugen („Überhang“). gel (= Schock) muss Thiopental deshalb vor-
sichtig dosiert oder vermieden werden.
50 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● Leber:
Thiopental wird hauptsächlich in der Leber
abgebaut. Die entstehenden wasserlöslichen
Abbauprodukte werden über die Nieren ausge-
schieden. Bei chronischer Anwendung bewirkt
Thiopental in der Leber eine Stimulierung ver-
schiedener Leberenzyme (= Enzyminduktion,
→ S. 7) mit beschleunigtem Abbau von kör-
pereigenen Substanzen sowie von Medikamen-
ten. Zur Erzielung einer bestimmten Wirkung
müssen die Medikamente in immer höheren
Dosierungen verabreicht werden. Besonders
wichtig ist die Enzyminduktion beim Krank-
heitsbild der Porphyrie, für das eine abnorm
hohe Porphyrinkonzentration verantwortlich
ist. Durch die Gabe eines Barbiturats kann un-
ter der eintretenden Enzyminduktion eine Stei-
gerung der Porphyrinsynthese auftreten. Da-
durch kann eine akute Porphyrieattacke ausge-
löst werden. Daher ist Thiopental bei Vorliegen
einer Porphyrie absolut kontraindiziert!

Extrem selten kann nach einer Thiopentalinjek-


tion eine anaphylaktoide Reaktion durch Hist-
aminfreisetzung auftreten. Abb. 1-26  Durchstechampulle für Thiopental (Trapa­
nal®)
Indikation
Thiopental wird vor allem zur Narkoseeinlei-
tung verwendet. Thiopental ist wahrscheinlich Dosierung
das weltweit am häufigsten angewandte Hypno- Zur Narkoseeinleitung streng nach Wirkung (!)
tikum zur Narkoseeinleitung. dosieren, beim Erwachsenen ungefähr 4–5 mg/
kg KG intravenös.
Kontraindikationen
● Barbituratallergie Injektion
● Porphyrie Langsam! Thiopental wird in einem hohen Pro-
● schweres Asthmaleiden (relative Kontraindi- zentsatz (ca. 70 %) an Blutproteine gebunden.
kation) Bei zu schneller Injektion kann der nicht prote-
● Herzinsuffizienz oder Schock (relative Kon- ingebundene Anteil zunehmen und damit kön-
traindikation) nen auch Wirkungen und Nebenwirkungen
verstärkt sein (→ S. 48). Ähnliches muss bei
Darreichungsform Proteinmangelzuständen wie Leberzirrhose
Thiopental liegt als gelbes Pulver in 500-mg- (→ S. 289) oder bei einer Herzinsuffizienz be-
Ampullen vor (vgl. Abb. 1-26). Es wird üb­ achtet werden. Das aufgelöste Thiopental hat
licherweise mit 20 ml Wasser für Injektions- einen pH-Wert von ungefähr 11 und ist damit
zwecke (Aqua ad injectabilia) aufgelöst und ausgesprochen alkalisch. Dadurch kann es bei
ist dann bis 24 Stunden haltbar; 1 ml entspricht versehentlicher paravenöser Injektion zu Ge-
25 mg. websschädigungen und Nekrosen kommen.
1.9  Intravenöse Anästhetika 51

Nach versehentlicher intraarterieller Injektion Indikation


droht eine Schädigung der Arterienintima, ein Methohexital wird selten noch für die rektale
-spasmus und eine -thrombosierung, evtl. mit Narkoseeinleitung in der Kinderanästhesie ein-
Verlust der Extremität. Vor allem deshalb soll gesetzt (→ S. 240).
ein periphervenöser Zugang nicht in der Ellen-
beuge (oder an der radialen Unterarmseite) ge- Darreichungsform
legt werden, denn hier ist eine versehentliche Methohexital liegt als Pulver in Ampullen zu
intraarterielle Kanülenlage durch einen atypi- 100 oder 500 mg vor. 100 mg werden mit 10 ml,
schen Arterienverlauf möglich (→ S. 34). Ein 500 mg mit 50 ml Wasser für Injektionszwecke
periphervenöser Zugang sollte möglichst am (Aqua ad injectabilia) zu einer 1%igen Lösung
Handrücken gelegt werden. aufgelöst (vgl. Abb. 1-27a).

Dosierung
Methohexital (Brevimytal®) ● Narkoseeinleitung:

1–2 mg/kg KG intravenös


Methohexital ist ein kurz wirksames Hypnotikum

aus der Barbituratreihe. Die Wirkungsdauer ist et- Injektion
wa nur halb so lang wie die des Thiopentals. Während der Injektion treten häufig Venen-
schmerzen auf.
Methohexital ist noch schneller und noch kür-
zer wirksam als Thiopental. Es braucht nur ⅓ so
hoch dosiert werden wie Thiopental. In seiner
Wirkung ist Methohexital ungefähr 3-mal so
potent wie Thiopental. Während Thiopental zur
Narkoseeinleitung mit 3–5 mg/kg KG dosiert
wird, reichen daher bei Methohexital 1–2 mg/
kg KG aus.
Der anfängliche Konzentrationsabfall ist wie
bei Thiopental vor allem durch Umverteilungs-
phänomene bedingt. Der Abbau in der Leber
erfolgt jedoch bei Methohexital wesentlich
schneller als bei Thiopental, sodass es das
schlecht durchblutete Fettgewebe kaum erreicht
und sich dort nur in geringem Ausmaß anrei-
chern kann. Aufgrund dieser schnellen Meta-
bolisierung und der kurzen Wirkungsdauer
wird z. B. nach einer Narkoseeinleitung zu ei-
nem Kaiserschnitt (= Sectio caesarea → S. 255)
beim Neugeborenen fast keine Atemdepression
beobachtet.

Wirkungen und Nebenwirkungen


Abb. 1-27a  Durchstechampulle für Methohexital (Bre-
In seinen Wirkungen und Nebenwirkungen ist vimytal®)
es fast identisch mit Thiopental (→ S. 50), so-
dass im Wesentlichen auf das Thiopental ver-
wiesen werden kann.
52 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-27b  Etomidat (Etomidat®-


Lipuro); c Midazolam (Dormicum®)
und d Propofol (Propofol 1 % Fre-
senius®)

Etomidat Wirkungen
(Etomidat®-Lipuro, Hypnomidate®) ● kurze Wirkungsdauer:

Die Wirkungsdauer von Etomidat beträgt


Etomidat ist ein sehr potentes Hypnotikum. Es ge- bei der normalerweise zur Narkoseeinlei-

hört nicht in die Barbituratreihe. Es zeichnet sich tung verwendeten Dosis ca. 3–4 Minuten.
durch geringe kardiovaskuläre Nebenwirkungen, Die kurze Wirkungsdauer ist hauptsächlich
einen schnellen Wirkungseintritt sowie eine sehr durch einen sehr schnellen Abbau in der Le-
kurze Wirkungsdauer aus. Etomidat hat keinerlei ber bedingt. Wegen der sehr kurzen Wir-
analgetische Wirkung. kungsdauer ist Etomidat als alleiniges Einlei-
tungsmittel bei Inhalationsnarkosen schlecht
geeignet. Die Etomidatwirkung klingt oft ab,
1.9  Intravenöse Anästhetika 53

bevor die langsam anflutenden Inhalations- Indikationen


anästhetika ausreichend hohe Konzentratio- Etomidat eignet sich insbesondere zur Narko-
nen erreicht haben. Etomidat wird daher zur seeinleitung bei kardialen Risikopatienten wie
Narkoseeinleitung meist mit Fentanyl oder z. B. alte Patienten, herzinsuffiziente Patienten,
Sufentanil, also einem synthetischen Opioid koronar- oder zerebralsklerotische Patienten,
(→ S. 57), kombiniert. kardiochirurgische Patienten sowie Patienten
● minimale Herz-Kreislauf-Wirkungen: im Schock.
Etomidat wird vor allem zur Narkoseeinlei-
tung bei kardialen Risikopatienten angewen- Kontraindikationen
det, da es keine klinisch nennenswerten Ne- Etodimat ist aufgrund der Hemmung der Corti-
benwirkungen am Herz-Kreislauf-System solsynthese zur Langzeitsedierung kontraindi-
aufweist. ziert.
● geringe Atemdepression:

Etomidat erzeugt eine nur leichte Atemde- Darreichungsform


pression. Nach Gabe einer hypnotischen Do- Brechampullen zu 10 ml; 1 ml = 2 mg (vgl. Abb.
sis tritt ein nur sehr kurzfristiger Atemstill- 1-27b). Es hat sich bewährt, Hypnomidate® 1 : 1
stand auf. mit NaCl 0,9 % zu verdünnen. Die Etomidat®-
● keine Histaminfreisetzung: Lipuro-Lösung braucht nicht verdünnt zu wer-
Wegen einer fehlenden Histaminfreisetzung den, da sie nicht venenreizend ist.
eignet sich Etomidat auch besonders bei all-
ergisch veranlagten Patienten (z. B. Asthma- Dosierung
tikern). ● Narkoseeinleitung:

0,2–0,3 mg/kg KG intravenös


Nebenwirkungen
● Venenschmerzen:

Bei dem älteren Handelspräparat Hypnomi- Midazolam (Dormicum®)


date® treten während der Injektion häufig
Venenschmerzen auf. Durch besonders lang- Midazolam ist ein neueres Benzodiazepin. Wie
same Injektion bzw. Verdünnen des Hypno- 
auch die anderen Benzodiazepine (z. B. Diazepam,
midate® mit NaCl 0,9 % oder durch Vorgabe Valium®; → S. 6) wirkt es im Gehirn über spezifi-
einer kleinen Dosis Fentanyl (0,05–0,1 mg, sche Benzodiazepinrezeptoren.
→ S. 57) können diese Venenschmerzen ver-
mindert werden. Bei dem neueren, in einer Vorteile
Fettemulsion gelösten Etomidat®-Lipuro Midazolam weist gegenüber den anderen Ben-
sind keine Venenschmerzen mehr zu erwar- zodiazepinen folgende Vorteile auf:
ten. Inzwischen wird fast nur noch die weiße ● starke hypnotische Wirkung:

Etomidat®-Lipuro-Lösung eingesetzt. Die hypnotische Wirkung ist wesentlich stär-


● Myokloni (= Muskelzuckungen): ker als bei den anderen Benzodiazepinen. Es
Vor allem bei nicht prämedizierten Patienten eignet sich daher ggf. als Einleitungshypno-
können Myokloni einzelner oder mehrerer tikum für eine Narkose.
Muskelgruppen auftreten. ● Wasserlöslichkeit:

● Hemmung der Cortisolsynthese: Ein großer Vorteil des Midazolams ist seine
Etomidat führt zu einer Hemmung der kör- Wasserlöslichkeit. Durch diese Wasserlös-
pereigenen Cortisolsynthese in der Neben- lichkeit ist Midazolam intravenös (und auch
nierenrinde. Dies ist vor allem bei einer wie- intramuskulär) gut verträglich. Die intrave-
derholten Gabe zu beachten. Aus diesem nöse Injektion ist nicht schmerzhaft. Throm-
Grund ist Etomidat zur Langzeitsedierung bophlebitiden treten nach intravenöser Gabe
auf der Intensivstation kontraindiziert. selten auf.
54 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● kurze Wirkungsdauer: inotrop) und führt zu einer Herabsetzung


Der Abbau in der Leber und die Ausschei- des peripheren Gefäßwiderstandes. Blut-
dung über die Nieren ist bei Midazolam druck und Herzminutenvolumen nehmen
schneller als bei den anderen Benzodiazepi- dadurch oft ab (insbesondere bei älteren und
nen. Die Wirkungsdauer beträgt ca. 1–2 koronargeschädigten Patienten). Die Herz-
Stunden. frequenz bleibt meist relativ konstant.
● ZNS:
Wirkungen Nach der Injektion einer klinisch üblichen
Nach einer Injektion von Midazolam bleiben Dosis tritt innerhalb von 30–40 Sekunden
die Herz-Kreislauf-Parameter beim Gesunden eine ca. 5–8 Minuten dauernde Bewusstlo-
weitgehend stabil. Manchmal kann ein Blut- sigkeit auf. Ein wichtiger Vorteil des Propo-
druckabfall auftreten. Dies ist vor allem Folge fols ist darin zu sehen, dass die Patienten
einer vasodilatierenden Wirkung im venösen sehr schnell und angenehm wieder wach
System und tritt besonders bei vorbestehendem werden. Übelkeit und Brechreiz sind selten.
Volumenmangel in Erscheinung. Bezüglich der Propofol weist sogar eine eigene antiemeti-
Atmung ist bei der für eine Narkoseeinleitung sche (= übelkeitshemmende) Wirkung auf.
üblichen Dosierung mit einer Atemdepression Propofol senkt den zerebralen Sauerstoffver-
zu rechnen. Midazolam wird häufig auch für brauch, die zerebrale Durchblutung sowie
die orale oder rektale Prämedikation bei Kin- einen evtl. erhöhten intrakraniellen Druck.
dern eingesetzt (→ S. 239). ● Atmung:

Propofol wirkt deutlich atemdepressiv. Die


Darreichungsform Atemwegsreflexe werden durch Propofol
Midazolam ist in 2 unterschiedlichen Konzen- stärker gedämpft als durch andere Hypnoti-
trationen erhältlich (Achtung!). Es sind ka. Daher wird es häufig für Patienten mit
Brechampullen mit 1 ml = 5 mg bzw. 3 ml = 15 Asthma bronchiale empfohlen. Aus dem
mg (5 mg/ml) verfügbar. Daneben sind gleichen Grund stellt es das Hypnotikum der
Brechampullen mit 5 ml = 5 mg (1 mg/ml) ver- Wahl beim Einführen einer Larynxmaske
fügbar, die vor allem für die intravenöse Appli- (→ S. 101) dar.
kation zu empfehlen sind (Abb. 1-27c).
Nebenwirkungen
Dosierung Bei einigen schwerkranken (Intensiv-)Patienten
● Narkoseeinleitung: (v. a. Kindern) wurde unter Lanzeitinfusion von
0,15–0,2 mg/kg KG intravenös hoch dosiertem Propofol ein sog. Propofolin-
● Sedierung: fusionssyndrom (PRIS) beschrieben. Beim
1–2 mg Boli beim Erwachsenen PRIS kommt es zu einer propofolbedingten Stö-
rung des Abbaues der freien Fettsäuren, wo-
durch ein akuter Energiemangel auf Zellebene
Propofol (Disoprivan®) entsteht. Folge sind vor allem akute Rhabdo-
myolyse (Untergang von Muskelzellen) mit
Propofol ist ein rasch und nur kurz wirksames Herzbeteiligung (Herzversagen) sowie schwere

Hypnotikum. Das wasserunlösliche Propofol ist metabolische Acidose und akutes Nierenversa-
in einer milchig weißen, 10%igen Lipidemulsion gen. Die Patienten versterben zumeist am Herz-
(aus Sojabohnenöl) aufbereitet. Kreislauf-Versagen. Bei Verdacht auf ein PRIS
muss die Propofolzufuhr sofort beendet wer-
Wirkungen den, die metabolische Acidose ist auszugleichen
● Kreislauf: und die hämodynamische Situation ist zu stabi-
Propofol hemmt die Herzkraft (wirkt negativ lisieren.
1.9  Intravenöse Anästhetika 55

Indikationen Die Injektion kann schmerzhaft sein, vor allem


Propofol wird vor allem zur Narkoseeinleitung bei Injektion in kleinere Venen. Es hat sich da-
bei kurz dauernden Anästhesien verwendet. Es her bewährt, kurz vor der Injektion eine kleine
kann aber auch zur Aufrechterhaltung der Nar- Menge eines Lokalanästhetikums (z. B. 1–2 ml
kose im Rahmen einer sog. totalen intravenö- Lidocain 1 %) in die gestaute Vene zu injizieren,
sen Anästhesie (= TIVA, z. B. Kombination von dadurch kann der Injektionsschmerz vermin-
Sauerstoff, Sufentanil [oder Remifentanil], Re- dert werden.
laxans und Propofol) eingesetzt werden (→ S. Eine Histaminfreisetzung ist bisher nicht beob-
125). achtet worden. Propofol ist daher auch bei aller-
gisch veranlagten Patienten gut geeignet.
Darreichungsform
Propofol liegt als 1%ige (bzw. 2%ige) Lösung Anwendungsbeschränkung
vor. 1 ml = 10 mg (bzw. 20 mg) Propofol (Abb. Propofol 1 % ist in Deutschland inzwischen
1-27d). Die 1%ige Lösung wird normalerweise schon zur Anästhesie ab einem Lebensalter > 1
in der Anästhesie verwendet, die 2%ige Lösung Monat zugelassen. Propofol 2 % ist in Deutsch-
kommt meist nur im Rahmen der Sedierung land für die Anästhesie erst ab dem dritten Le-
von Erwachsenen auf der Intensivstation zur bensjahr zugelassen. Bei Kindern unter 3 Jahren
Anwendung. sollte im Rahmen der Anästhesie eine Anwen-
Propofol liegt inzwischen auch in Form vorge- dungsdauer von 60 Minuten nur bei zwingen-
füllter Fertigspritzen für die kontinuierliche der Indikation überschritten werden.
Zufuhr vor allem im Rahmen der TCI (= target Zur Sedierung von Intensivpatienten ist Propo-
controlled infusion; → S. 126) zur Verfügung fol erst ab dem 16. Lebensjahr erlaubt.
(50-ml-Emulsion-Applikationsset Disoprivan®
1 oder 2 %).
Ketamin (Ketanest®)
Dosierung
● Narkoseeinleitung: Ketamin unterscheidet sich sowohl chemisch als
2–2,5 mg/kg KG (bei geriatrischen Patienten 
auch in seiner Wirkung deutlich von allen ande-
ist eine Dosisreduktion auf ca. 1,5 mg/kg KG ren Anästhetika und Hypnotika. Es erzeugt einen
notwendig). Es empfiehlt sich eine Dosisti- Zustand, der als sog. dissoziative Anästhesie be-
tration! zeichnet wird. Dieser Zustand ist durch eine starke
● intraoperative Infusion: Analgesie bei nur oberflächlichem Schlaf gekenn-
Als hypnotische Komponente bei einer tota- zeichnet.
len intravenösen Anästhesie (TIVA, → S.
125) reichen normalerweise 0,1–0,13(–0,16) Wirkungen und Nebenwirkungen
mg/kg KG/min bzw. 6–8(–10) mg/kg KG/h. ● ZNS:

● Analgosedierung von Intensivpatienten: Nach Ketamininjektion bietet sich ein unge-


Eine Dosierung von 4 mg/kg KG/h sollte nicht wohntes Bild: Der Patient schaut, nach an-
überschritten werden (da sonst die Gefahr ei- fänglichem Nystagmus, meist mit geöffneten
nes PRIS [→ S. 54] erhöht ist). Augen ausdruckslos in die Ferne. Trotz Be-
wusstlosigkeit sind die Lid- und Kornealre-
Vorbereitung und Injektion flexe erhalten. Der Muskeltonus sowie die
Vor Gebrauch sollte die Ampulle aufgeschüttelt Muskeleigenreflexe sind eher erhöht. Die
werden. Aufgezogenes Propofol sollte möglichst Schutzreflexe (Husten, Schlucken) sind vor-
bald verwendet werden, denn in einer beim handen, ebenso die Spontanatmung. Im Vor-
Aufziehen evtl. verunreinigten Lösung können dergrund stehen eine potente Analgesie und
Bakterien relativ gut wachsen. eine Amnesie (= Erinnerungslosigkeit). Es
56 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

wird von einer dissoziativen Anästhesie ge- ● Zur Narkoseeinleitung wird es manchmal
sprochen. In der Aufwachphase können, vor bei Patienten mit einem Volumenmangel-
allem bei jüngeren Erwachsenen, lebhafte schock eingesetzt. Bei diesen Patienten droht
Träume, zum Teil auch bedrohliche Angst- während der Narkoseeinleitung meist ein
träume und Erregungszustände, auftreten. weiterer Blutdruckabfall. Bei Verwendung
Durch zusätzliche Gabe eines Benzodiaze- von Ketamin zur Narkoseeinleitung bleibt
pins (z. B. Midazolam oder Diazepam; → S. der Kreislauf meist relativ stabil.
6) und durch Abschirmung gegen Umwelt- ● Als Analgetikum kommt es in der Notfall-

reize können diese Nebenwirkungen ver- und Katastrophenmedizin zum Einsatz.


mindert werden. Diese Angstträume und
Halluzinationen schränken die Anwendung Kontraindikationen
von Ketamin sehr stark ein. ● wenn eine Herzfrequenzsteigerung vermie-

● Herz-Kreislauf-System: den werden muss, z. B. bei Koronarsklerose


Über eine Sympathikusaktivierung kommt oder Mitralklappenstenose
es nach Ketamingabe zu einem Anstieg des ● wenn eine Blutdrucksteigerung vermieden

systolischen und des diastolischen Blut- werden muss, z. B. bei Zerebralsklerose oder
drucks. Parallel dazu tritt bei bereits erhöh- Bluthochdruck
tem intrakraniellem Druck eine weitere ● bei erhöhtem intrakraniellem Druck

Drucksteigerung auf. Bei Verdacht auf einen ● bei Alkoholikern und psychiatrischen Pati-

erhöhten intrakraniellen Druck (z. B. SHT) enten


ist Ketamin normalerweise kontraindiziert, ● bei Epilepsie in der Anamnese, da Ketamin

es sei denn, dass zusätzlich eine therapiebe- unter Umständen einen epileptischen Anfall
dürftige Hypotonie vorliegt. auslösen kann
● Atmung:

Die Atmung wird bei langsamer Injektion Darreichungsform


kaum beeinflusst. Bei zu schneller Injektion Ketanest®:
kann ein kurzfristiger Atemstillstand auftre- ● Injektionsflaschen mit 20 ml = 200 mg; 1 ml

ten. Die Reflexe des Rachens und des Kehl- = 10 mg


kopfes bleiben erhalten, weshalb das Einle- ● Injektionsflasche mit 10 ml = 500 mg; 1 ml =

gen eines Guedel-Tubus (→ S. 90) unterlassen 50 mg


werden sollte. Da es zu einem vermehrten
Speichelfluss kommt, ist eine Prämedikation Dosierung
mit Atropin dringend angezeigt. Ketamin ● intravenöse Narkoseeinleitung:

besitzt durch seine Sympathikusstimulie- 1–2 mg/kg KG langsam (!) verabreichen. Bei
rung eine unspezifische bronchodilatierende zu schneller Injektion droht ein Atemstill-
Wirkung und eignet sich daher auch gut bei stand. Der Wirkungseintritt beginnt inner-
Asthmatikern als Einleitungshypnotikum. halb von 30 Sekunden. Die Narkosedauer
Ketamin kann sogar zum Durchbrechen ei- beträgt 5–10 Minuten. Als Wiederholungs-
nes Asthmaanfalls verabreicht werden. dosis empfiehlt sich die halbe Initialdosis.
● als Analgetikum ohne narkotische Wirkung:
Indikationen 0,25–0,5 mg/kg KG
● Als Monoanästhetikum eignet sich Ketamin ● intramuskuläre Narkoseeinleitung:

insbesondere bei Kindern, um z. B. einen 4–8 mg/kg KG. Der Narkoseeintritt beginnt
Verbandswechsel, eine Wundversorgung nach 3–4 Minuten. Die Narkosedauer be-
oder eine Nekrosenabtragung nach Verbren- trägt 12–25 Minuten.
nungen vorzunehmen.
1.9  Intravenöse Anästhetika 57

Esketamin (Ketanest S®) ● Ampullen oder Injektionsflaschen mit nied-


rig konzentrierter Lösung mit 5 bzw. 20 ml
Bisherige Ketaminpräparate stellten ein Racemat (5 mg/ml)

dar. Unter einem Racemat wird ein Gemisch ver-
standen, das zu gleichen Anteilen aus 2 spiegel- Dosierung
bildlich aufgebauten Molekülen (sog. Stereoiso- ● 0,5–1,0 mg/kg KG intravenös
meren) besteht. Diese beiden Molekülformen ● 2–4 mg/kg KG intramuskulär
drehen polarisiertes Licht in unterschiedliche
Richtungen (nach rechts bzw. nach links). Bishe-
rige Ketaminpräparate bestehen also aus einem Fentanyl (Fentanyl®-Janssen)
Gemisch aus rechtsdrehendem S-Ketamin (= Es-
ketamin) und linksdrehendem R-Ketamin. Inzwi- Fentanyl ist nach Sufentanil und Remifentanil
schen wurde das Stereoisomer Esketamin isoliert 
(→ S. 59) das potenteste im Handel befindliche
und ist als Ketanest S® erhältlich. Das Esketamin intravenöse Analgetikum. Es ist ein chemisch dem
hat eine deutlich stärkere analgetische Potenz als Pethidin (Dolantin®) verwandtes, synthetisches
das R-Ketamin. Opioid (→ S. 8), das ca. 100-mal potenter als
Morphin ist. Bei intravenöser Applikation beginnt
Das Esketamin braucht im Vergleich zum kon- die Wirkung nach ca. 20 Sekunden einzusetzen.
ventionellen Ketamin aufgrund der potenteren Das Wirkungsmaximum ist nach ca. 6 Minuten
Wirkung nur ungefähr halb so hoch dosiert zu erwarten. Die Analgesie dauert 20–30 Minu-
werden. Die Aufwachphase ist bei Esketamin ten.
kürzer.
Wirkungen
Wirkungen und Nebenwirkungen Wie die anderen Opioide auch, erzeugt Fenta-
Das Esketamin weist im Prinzip die gleichen nyl seine Wirkungen durch Bindung an spezifi-
Wirkungen auf wie konventionelles Ketamin. sche Opioidrezeptoren im Gehirn und im Rü­
Das R-Ketamin wird für die halluzinogenen ckenmark.
Nebenwirkungen des Ketamin-Racemats ver-
antwortlich gemacht. Die Verabreichung des Nebenwirkungen
reinen Esketamins scheint daher Vorteile auf- Insgesamt ist Fentanyl durch eine nur minimale
zuweisen. Beeinflussung des Herz-Kreislauf-Systems aus-
Psychomimetische Reaktionen scheinen jedoch gezeichnet. Gelegentlich tritt eine leichte Bra-
leider nicht seltener zu sein als beim konventio- dykardie auf. Das Fehlen toxischer Nebenwir-
nellen Racemat. Die kardiovaskulären Neben- kungen auf Leber und Nieren sind weitere
wirkungen von Esketamin unterscheiden sich Vorteile von Fentanyl.
ebenfalls nicht. Fentanyl verursacht die für Opioide typischen
Nebenwirkungen (→ S. 8):
Indikationen und Kontraindikationen ● Atemdepression:

Die Indikationen und Kontraindikationen von Bereits ab 0,1 mg ist beim Erwachsenen mit
Esketamin entsprechen denen des Ketamins einer deutlichen Atemdepression zu rech-
(→ S. 56). nen. Bei höheren Dosierungen kann es zum
Atemstillstand kommen. Typisch für eine
Darreichungsform höher dosierte Opioidgabe ist, dass die Pati-
Ketanest S®: enten auf Aufforderung durchatmen. Wer-
● Ampullen bzw. Injektionsflaschen für hoch den sie aber in Ruhe gelassen, so „vergessen“
konzentrierte Lösung mit 2, 10 bzw. 50 ml sie, zu atmen. Als weitere Nebenwirkung auf
(25 mg/ml) die Atmungsfunktion kann beim nicht rela-
58 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

xierten Patienten manchmal eine Versteifung vor allem durch Umverteilungsphänomene


der Thoraxmuskulatur (eine sog. Thoraxrigi- (→ S. 47) bedingt ist, müssen bei wiederhol-
dität) auftreten. Diese äußert sich in einem ten Nachinjektionen immer niedrigere Do-
plötzlich erhöhten Beatmungswiderstand. sen verwendet werden, da die Muskel- und
● Pupillenverengung (= Miosis) Fettdepots langsam gefüllt sind. Wichtig ist
● Übelkeit und Brechreiz eine ausreichende Initialdosis, um die Opio-
● Sucht idrezeptoren aufzusättigen. Eine zu hohe
● Euphorie Dosierung ist jedoch sinnlos. Sind alle Opio-
● Obstipation (= Verstopfung) und eine Erhö- idrezeptoren besetzt, so kann auch durch
hung des Muskeltonus im Gallengangsystem eine weitere Dosissteigerung keine bessere
sowie in den ableitenden Harnwegen Analgesie mehr erreicht werden. Je näher
das Ende der Operation ist, desto niedriger
Indikationen sollte die Wiederholungsdosis sein. Die letz-
Fentanyl wird vor allem im Rahmen einer sog. te Dosis sollte mindestens 30 Minuten vor
(totalen) intravenösen Anästhesie (= [T]IVA; Operationsende erfolgen, um einen postope-
→ S. 125) angewandt. Auch bei der Inhalations- rativen Fentanylüberhang mit Atemdepres-
narkose wird häufig, vor allem bei Narkosebe- sion zu vermeiden. Gegebenenfalls muss die
ginn, eine kleine Dosis Fentanyl oder eines Fentanylwirkung mit einem Gegenmittel
anderen Opioids verabreicht, um Inhalationsan- aufgehoben (= antagonisiert) werden (→ S.
ästhetika einzusparen. Dieses Vorgehen wird als 61).
balancierte Anästhesie bezeichnet (→ S. 124). ● Analgosedierung:

Soll Fentanyl beim spontan atmenden Pati-


Kontraindikationen enten zur Analgosedierung (z. B. im Rahmen
● Ehemalige Opioidsüchtige können postnar- einer Regionalan­ästhesie) verabreicht wer-
kotisch, falls perioperativ Fentanyl oder ein den, dann sind eine streng bedarfsorientierte
anderes Opioid verabreicht wurde, rückfällig Dosistitration (wiederholte Gabe von
werden. Deshalb sollte bei ihnen auf Fenta- 0,025 mg Boli bis zum gewünschten Erfolg)
nyl verzichtet und ein Inhalationsanästheti- und eine entsprechende Überwachung der
kum vorgezogen werden. Spontanatmung wichtig, um eine Atemde-
● Beim Kaiserschnitt darf vor der Abnabelung pression zu vermeiden.
des Kindes kein Fentanyl oder anderes Opio-
id verabreicht werden. Es besteht die Gefahr
der Atemdepression beim Neugeborenen (!) Alfentanil (Rapifen®)
(→ S. 256).
Alfentanil ist ein potentes Analgetikum vom Opio-
Darreichungsform 
idtyp (→ S. 8). Alfentanil ist nicht nur in seiner
● Brechampullen zu 2 ml und 10 ml; 1 ml = chemischen Struktur dem Fentanyl sehr ähnlich
0,05 mg (→ S. 57). Der Wirkungsbeginn des Alfentanils ist
3-mal schneller als bei Fentanyl, die Wirkungsdau-
Dosierung er ist mit ca. 10 Minuten um einiges kürzer als bei
● (T)IVA: Fentanyl.
initial ca. 0,1–0,3 mg beim Erwachsenen,
Wiederholungsdosen 0,05–0,1 mg Wirkungen und Nebenwirkungen
● balancierte Anästhesie: Alfentanil ist in seinen Wirkungen und Neben-
initial 0,1–0,2 mg Fentanyl beim Erwachse- wirkungen dem Fentanyl sehr ähnlich (→ S.
nen, Wiederholungsdosen 0,05–0,1 mg. 57). Die analgetische Potenz von Alfentanil ist
Da die Wirkungsbeendigung von Fentanyl nur ca. 1⁄5–1⁄10 so hoch wie die des Fentanyls.
1.9  Intravenöse Anästhetika 59

Bezüglich der Beeinflussung des Herz-Kreis- Sufentanil (Sufenta®, Sufenta®


lauf-Systems liegen zum Teil unterschiedliche mite 10)
Mitteilungen vor. Während manche Autoren
von einer ähnlich geringen Beeinflussung des
Herz-Kreislauf-Systems wie durch das Fentanyl Sufentanil ist das potenteste verfügbare Opioid.

Es ist ca. 500- bis 1 000-mal potenter als Morphin
(→ S. 57) berichten, beschreiben andere Auto-
ren nach Alfentanilgabe einen evtl. Abfall des und ca. 7- bis 8-mal potenter als Fentanyl. 15 µg
Blutdrucks und vor allem einen evtl. deutlichen Sufentanil entsprechen ungefähr 0,1 mg Fentanyl.
Abfall der Herzfrequenz. Durch die evtl. vorhe-
rige intravenöse Gabe von Atropin können die- Wirkungen, Nebenwirkungen, Indikationen
se Kreislaufveränderungen jedoch weitgehend und Kontraindikationen
verhindert werden. Bezüglich Wirkungen, Nebenwirkungen, Indi-
In Bezug auf die Atmung ist nach Alfentanilga- kationen und Kontraindikationen entspricht
be aufgrund der kurzen Wirkungsdauer selte- Sufentanil weitgehend dem Fentanyl (→ S. 57).
ner mit einer postoperativen Atemdepression Es unterscheidet sich jedoch in einigen phar-
zu rechnen. Allerdings kann es nach Alfentanil- makokinetischen Größen. Die maximale Wir-
gabe häufiger zu einer vorübergehenden Tho- kung ist bereits nach 2–3 Minuten und damit
raxstarre (= Thoraxrigidität; → S. 58) kommen. ca. doppelt so schnell wie bei Fentanyl zu er-
Hierdurch können Beatmungsprobleme bei ei- warten. Der proteingebundene Anteil von
ner Maskenbeatmung auftreten. Durch eine Sufentanil ist sehr hoch. Sufentanil wird weni-
langsame Injektion von Alfentanil lässt sich die ger ins Fettgewebe umverteilt. Die Gefahr einer
Häufigkeit dieser Thoraxstarre deutlich vermin- Kumulation bei Mehrfachgabe ist geringer als
dern. Notfalls muss eine kleine Dosis eines bei Fentanyl (→ S. 365); die Wirkdauer ist etwas
Muskelrelaxans (z. B. Succinylcholin; → S. 73) kürzer. Sufentanil wirkt stärker sedierend als
verabreicht werden, um die Thoraxstarre zu Fentanyl und kann zur Analgosedierung bei In-
durchbrechen. tensivpatienten evtl. als Monosubstanz verwen-
det werden (→ S. 365). Die therapeutische Brei-
Indikation te des Sufentanils bezüglich kardiovaskulärer
Alfentanil eignet sich vor allem für kürzere Ein- Nebenwirkungen ist ca. 100-mal so groß wie bei
griffe. Fentanyl. Es wird daher z. B. relativ häufig in der
Kardioanästhesie eingesetzt.
Darreichungsform
● Brechampullen zu 2 oder 10 ml; 1 ml = 0,5 Darreichungsform
mg ● Sufenta mite 10:
®

Ampulle à 10 ml; 1 ml = 5 µg
Dosierung Sufenta® mite 10 ist 10-fach weniger konzen-
Meist genügen für kurze Eingriffe (z. B. eine Cu- triert als die Sufenta®-Lösung. Die hoch
rettage) ca. 15 µg/kg KG, also ca. 1,0 mg. Nachin- konzentrierte Sufenta®-Lösung wird vor al-
jektion: 0,5–1,0 mg beim Erwachsenen. Wird lem für die Kardioanästhesie sowie für die
Alfentanil ausnahmsweise für eine größere Sufentanilgabe per Infusionspumpe (vor al-
Operation verwendet, dann werden zur Narko- lem auf der Intensivstation), selten auch für
seeinleitung 25–50 µg/kg KG verabreicht. Für lang dauernde, große operative Eingriffe
eine kontinuierliche Infusion werden 1–1,5 µg/ empfohlen. Bei kleinen und mittelgroßen
kg KG/min = 8–12 ml/h bei Erwachsenen emp- Eingriffen wird normalerweise die Sufenta®-
fohlen. mite-10-Lösung verwendet!
● Sufenta :
®

Ampulle à 5 ml; 1 ml = 50 µg
60 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Dosierung sehr schnell stärkere Schmerzen auftreten, ist


● Initialdosis zur Narkoseeinleitung einer eine konsequente postoperative Schmerzthera-
Kombinationsnarkose: pie notwendig.
0,3–0,6 µg/kg KG (entsprechend 20–40 µg =
4–8 ml Sufenta® mite 10 beim 70 kg schwe- Wirkungen und Nebenwirkungen
ren Erwachsenen) Der Wirkungsbeginn ist ähnlich schnell wie
● Repetitionsdosis in Abhängigkeit von der beim Alfentanil (→ S. 58). Es kann daher auch
klinischen Symptomatik: häufiger zu einer Thoraxrigidität kommen. Re-
0,15–0,30 µg/kg KG (entsprechend 10–20 µg mifentanil führt oft zu einer deutlichen Abnah-
= 2–4 ml Sufenta® mite 10 beim 70 kg schwe- me von Herzfrequenz und Blutdruck. Ursache ist
ren Erwachsenen) eine zentrale Stimulation der Vagusaktivität und/
● Empfehlung für eine kontinuierliche Infu­ oder eine Hemmung der Sympathikusaktivität.
sion: Dies ist vor allem bei schnellerer Gabe oder einer
0,3–1,0 µg/kg KG/h = höheren Dosierung zu befürchten. Remifentanil
­0,005–0,017 µg/kg KG/min sollte daher nur langsam über eine Spritzenpum-
● Bei kardiochirurgischen Eingriffen werden pe verabreicht und initial vorsichtig dosiert wer-
deutlich höhere Dosierungen empfohlen. den. Auch die sehr kurze Wirkdauer verlangt
eine kontinuierliche Gabe per Spritzenpumpe.
Injektion
Um vagotone Reaktionen (Bradykardie) und Indikationen
eine Thoraxrigidität zu vermeiden, ist eine lang- Remifentanil wird intraoperativ (z. T. auch für
same Injektion vorzunehmen. eine kurzfristige postoperative Nachbeatmung)
eingesetzt. Inzwischen ist es auch für eine bis zu
72-stündige Analgosedierung bei Intensivpati-
Remifentanil (Ultiva®) enten zugelassen.

Remifentanil ist nach Sufentanil das zweitpoten- Darreichungsform



teste verfügbare Opioid. Remifentanil ist ein ultra- Remifentanil liegt als Pulver in Durchstecham-
kurz wirkendes Opioid, das 1996 in Deutschland pullen mit 1, 2 oder 5 mg vor. Es ist mit NaCl-
eingeführt wurde. Es ist strukturell dem Fentanyl Injektionslösung (0,9 %), Aqua ad injectabilia
verwandt. Remifentanil weist als einziges Opioid oder 5%iger Glucoselösung aufzulösen. Am
eine Esterbindung auf. Dadurch kann es schnell bes­ten haben sich die 1-mg-Durchstechampul-
durch die im Plasma und Gewebe vorhandenen len bewährt (Auflösung von z. B. 1 mg in 20 ml
unspezifischen Esterasen (Enzyme, die Esterver- = 50 µg/ml).
bindungen spalten können) abgebaut werden.
Dosierung
Die Metabolisierung von Remifentanil ist unab- Vom Hersteller wird zur Narkoseeinleitung eine
hängig von evtl. Leber- oder Nierenschädigun- initiale Bolusgabe (über mindestens 30 Sekun-
gen, von Alter oder Gewicht. Die Erholungszeit den) von ungefähr 0,5–1 µg/kg KG und eine an-
ist weitgehend unabhängig von der Dauer der schließende kontinuierliche Infusion mit 0,25–
Infusion und/oder der verabreichten Gesamt- 1,0 µg/kg KG/min (= 21–84 ml/h beim 70 kg
dosis. Innerhalb von ca. 3 Minuten fällt nach schweren Erwachsenen bei einer Verdünnung
Infusionsende die Plasmakonzentration um ca. von 50 µg/ml) empfohlen. Die praktische Erfah-
50 % ab, unabhängig davon, ob die Infusion rung hat gezeigt, dass unter diesen Dosierungen
über nur wenige Minuten oder gar über mehre- häufig starke Bradykardien und Blutdruckabfäl-
re Stunden durchgeführt wurde. Da nach Ver- le auftreten. Zumeist kann die initiale Bolusdo-
wendung von Remifentanil postoperativ meist sis deutlich reduziert oder es sollte möglichst
1.9  Intravenöse Anästhetika 61

ganz darauf verzichtet werden und gleich mit Die Naloxonwirkung kann unter Umständen
einer bewährten Erhaltungsdosis von ca. 0,2–0,3 nach einer Stunde abklingen und die Atemde-
µg/kg KG/min (ca. 16–25 ml/h) begonnen wer- pression kann wieder auftreten!! Dies ist mög-
den. Eventuell kann es sinnvoll sein, vor der lich, wenn intraoperativ hohe Dosen eines
Gabe von Remifentanil Atropin intravenös zu Opioids oder wenn lang wirksame Opioide ver-
verabreichen. Dadurch können Bradykardien wendet wurden. Nach einer Antagonisierung ist
und Blutdruckabfälle meist vermindert werden. deshalb eine ca. 2-stündige postoperative Über-
wachung des Patienten im Aufwachraum nö-
tig!
Opioidantagonisten
Nebenwirkungen
Opioide (→ S. 8) entfalten ihre Wirkung durch Bei einer schnellen Injektion von hohen Dosen

eine Bindung an spezifische Rezeptoren im Ge- kann es bei frischoperierten Patienten zu einem
hirn und Rückenmark. Opioidantagonisten sind erheblichen Anstieg des Blutdrucks und der
Substanzen, die die Opioide aus dieser Rezeptor- Herzfrequenz kommen. Durch die vollständige
bindung verdrängen und sich selbst an diesen Re- Aufhebung der analgetischen Wirkung klagen
zeptor binden können. Diese Opioidantagonisten die Patienten dann auch über starke postopera-
sind dem Morphinmolekül sehr ähnliche Substan- tive Schmerzen. Es sollten deshalb wiederholt
zen und können deshalb mit diesen Rezeptoren kleine Dosen injiziert werden, bis die gewünsch-
reagieren. Ihnen fehlen jedoch die für die Opioide te atemstimulierende Wirkung erreicht ist, aber
typischen Wirkungen vollständig (→ Naloxon). noch eine ausreichende Analgesie vorhanden
ist (→ unten).
Opioidantagonisten können die meisten Opio-
ide (mit Ausnahme des stark rezeptorgebunde- Darreichungsform
nen Buprenorphins; → S. 330) aus der Rezeptor- ● 1 Ampulle zu 1 ml = 0,4 mg

verbindung verdrängen. Opioidantagonisten


haben also eine stärkere Bindungsneigung (= Dosierung
Affinität) zum Opioidrezeptor als die meisten Es hat sich bewährt, eine Ampulle Naloxon =
Opioide. Damit kann durch Gabe eines Opio­ 0,4 mg = 1 ml mit 9 ml NaCl 0,9 % zu verdün-
idantagonisten die Wirkung von zuvor verab- nen; 1 ml enthält dann 0,04 mg. Nach initialer
reichten Opioiden aufgehoben, das heißt ant- Gabe von ca. 1 µg/kg KG (ca. 0,08 mg = 2 ml
agonisiert, werden. Ein Opioidantagonist wird dieser Lösung) sollte die Wirkung abgewartet
vor allem bei Verdacht auf einen postoperativen werden. Bei unzureichender Wirkung wird
Opioidüberhang (→ S. 124) verabreicht. Der nach 2–3 Minuten nochmals 1 ml injiziert, und
wichtigste Opioidantagonist ist Naloxon. Er dies ggf. so oft wiederholt, bis eine ausreichende
wird vor allem zur Antagonisierung einer opio- Spontanatmung erreicht ist. Zumeist reichen
idbedingten Atemdepression angewandt, also 0,001–0,002 mg/kg KG aus, beim Erwachsenen
z. B. bei einem postoperativen Opioidüberhang. also ca. 0,08–0,16 mg = 2–4 ml der verdünnten
Lösung.

Naloxon (Naloxon DeltaSelect)


Droperidol (Xomolix®)
Naloxon ist der wichtigste Opioidantagonist. Ob-

wohl Naloxon chemisch dem Morphin sehr ähn- Droperidol gehört, wie z. B. auch Promethazin
lich ist, ist es frei von morphinartigen Nebenwir- 
(Atosil®, → S. 7) oder Haloperidol, in die Gruppe
kungen. Es ist also ein reiner Opioidantagonist. der Neuroleptika. Seine Wirkungsdauer beträgt
Die Wirkung von Naloxon ist relativ kurz. ca. 6–8 Stunden.
62 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Droperidol wurde einige Zeit in Deutschland Indikationen


nicht mehr hergestellt. Seit 2008 ist es unter ● Therapie postoperativer Übelkeit:

dem neu eingeführten Präparatenamen Xo- Droperidol war lange Zeit das zur Therapie
molix® wieder im Handel. der postoperativen Übelkeit im Aufwach-
raum vermutlich am häufigsten eingesetzte
Wirkungen Antiemetikum. Inzwischen wird es zuguns­
● Sedierung, Gleichgültigkeit, Antriebshem- ten von Serotoninantagonisten (z. B. Grani-
mung setron; Anemet und Dexamethason; Forte-
● starke antiemetische Wirkung cortin®) seltener eingesetzt (→ S. 334).
(= Hemmung von Übelkeit und Brechreiz), ● Neuroleptanästhesie:

insbesondere bei einer durch Opioide (z. B. Droperidol wurde früher vor allem im Rah-
Fentanyl) induzierten Übelkeit men der sog. Neuroleptanästhesie (→ S. 130)
● Antihistaminwirkung verwendet.
(= Verminderung von anaphylaktoiden Re-
aktionen) Kontraindikationen
● starker Volumenmangel
Nebenwirkungen ● Parkinson-Krankheit, Epilepsie oder De-

● Blutdruckabfall: pression in der Anamnese:


Droperidol bewirkt eine starke Vasodilatati- Diese Krankheitsbilder können verstärkt
on durch Blockade der für den Gefäßtonus werden.
wichtigen Alpha-(α-)Rezeptoren (Alpha- ● ambulante Patienten:

blockade; → S. 301). Folge dieser Alpha­ Aufgrund der langen Wirkdauer sind höhere
blockade ist ein Blutdruckabfall nach Drope- Dosierungen (über ca. 2,5 mg) zu vermei-
ridolgabe. Besteht bei dem Patienten ein den.
intravasaler Volumenmangel, den der Kör-­
per durch eine Gefäßengstellung zu kom- Darreichungsform
pensieren versucht, so erzeugt die Gefäß- ● 1 Ampulle zu 2 ml = 5 mg, 1 ml = 2,5 mg

weitstellung nach Droperidol unter Um-


ständen einen Blutdruckabfall. Dosierung
● extrapyramidale Bewegungsstörungen: ● Therapie postoperativer Übelkeit:

Bei hoher (selten auch in niedriger) Dosie- Bei Erwachsenen wird hierfür eine Dosie-
rung können extrapyramidale Bewegungs- rung von 0,625–1,25(–2,5) mg (= 0,25–0,5
störungen, ähnlich wie bei der Parkinson- [–1] ml) empfohlen.
Krankheit, auftreten. ● (Zur Einleitung der früher üblichen Neuro-

● Verschlimmerung einer Depression oder leptanästhesie wurden initial 0,1–0,2 mg/


Epilepsie: kg KG = 5–15 mg [→ S. 130] beim Erwachse-
Droperidolgabe kann bei Patienten mit einer nen verabreicht. Bei intravasalem Volumen-
Depression zu einem postoperativen Rezidiv mangel musste vor der Droperidolgabe Vo-
führen. Bei Patienten mit einer Epilepsie lumen infundiert werden. Gegebenenfalls
kann unter Umständen ein epileptischer An- musste Droperidol niedrig dosiert oder frak-
fall ausgelöst werden, da Droperidol, wie alle tioniert [= in kleinen Portionen] verabreicht
Neuroleptika (→ S. 7), die zerebrale Krampf- werden, um einen stärkeren Blutdruckabfall
schwelle erniedrigt. zu vermeiden. Nachinjektionen von Drope-
● Atmung, Leber, Niere und Herz werden ridol waren bei einer Neuroleptanästhesie
kaum beeinflusst. nur bei langen Operationen notwendig. Es
empfahl sich eine Wiederholungsdosis von
ca. 5 mg alle ca. 3–4 Stunden.)
1.9  Intravenöse Anästhetika 63

Physostigmin (Anticholium®) Atropin vergleichbares Parasympathikolyti-


kum), Antidepressiva, Antihistaminika und
Physostigmin ist ein Cholinesterasehemmer (→ S. Neuroleptika wie z. B. Droperidol. Selten kann

72), der die Blut-Hirn-Schranke überwinden kann es nach Gabe fast aller anderen Medikamente
und daher auch im ZNS (über eine Hemmung des ebenfalls zu einem ZAS kommen.
Enzyms Cholinesterase) zu einer Steigerung der Die erfolgreiche Therapie mit Physostigmin
Acetylcholinkonzentration führt. Dadurch kann spricht für das Vorliegen eines ZAS.
ein zentraler Acetylcholinmangel (wie er z. B. post-
operativ auftreten kann) behandelt werden. Wirkungen
Physostigmin hemmt – genauso wie Neostig-
Falls ein Patient nach der Narkose verzögert min oder Pyridostigmin (→ S. 72) – das Enzym
wach wird oder ein sehr abnormes Aufwachver- Cholinesterase. Dadurch wird der Abbau von
halten aufweist, muss differenzialdiagnostisch Acetylcholin gehemmt, die Acetylcholinkon-
auch an ein sog. zentrales anticholinerges Syn- zentration steigt an (Parasympathikomimeti-
drom (= ZAS) gedacht werden. kum). Physostigmin kann jedoch, im Gegensatz
zu Neostigmin und Pyridostigmin, die Blut-
Ein zentrales anticholinerges Syndrom kann sich Hirn-Schranke überwinden und damit auch
! als verzögertes Wachwerden aus der Narkose mit zentral zu einer Erhöhung der Acetylcholin-
verlängertem postanästhetischem Koma oder ver- konzentration führen.
längerter Somnolenz, aber auch als postnarkoti-
sche Unruhe oder in Form von Halluzinationen, Nebenwirkungen
Koordinationsstörungen, Sprachstörungen und ● Übelkeit
Ähnlichem äußern. ● Erbrechen
Neben zentralen Symptomen treten bei einem ● Bradykardie
ZAS auch periphere Symptome wie Mundtrocken- ● Bronchokonstriktion oder gar
heit, Tachykardie, trockene und rote Haut sowie ● zerebrale Krämpfe
Mydriasis (also atropinartige Symptome) auf. Ein
ZAS ist nach ca. 1 % aller Allgemeinnarkosen zu Kontraindikationen
erwarten. Physostigmin ist bei Patienten mit Asthma
bronchiale oder Koronarsklerose kontraindi-
Wegen des vielfältigen Erscheinungsbildes ist ziert.
die Abgrenzung des zentralen anticholinergen
Syndroms gegen z. B. einen Narkoseüberhang, Darreichungsform
gegen eine Hypoxie oder andere Ursachen oft Physostigmin (Anticholium®) liegt in Ampul-
sehr schwierig. Bevor ein ZAS angenommen len zu 5 ml = 2 mg vor.
werden darf, müssen stets andere Ursachen aus-
geschlossen werden. Dosierung
Ein ZAS ist durch eine Störung im Bereich der- Initial werden 0,04 mg/kg KG intravenös emp-
jenigen Synapsen bedingt, die als Überträger- fohlen. Beim Erwachsenen sollten initial ca. 2
substanz Acetylcholin haben. Ursache kann mg langsam intravenös verabreicht werden. Ge-
eine medikamentös bedingte Verdrängung von gebenenfalls kann nach 15–20 Minuten eine
Acetylcholin vom Rezeptor oder ein Überwie- Nachinjektion von 1–4 mg vorgenommen wer-
gen anderer Neurotransmittersysteme sein. Ur- den.
sache ist also stets eine absolute oder relative
Verarmung an Acetylcholin im ZNS. Injektion
Als auslösende Medikamente kommen vor al- Die Injektion muss langsam erfolgen, um das
lem infrage: Atropin, Scopolamin (ein dem Risiko von Nebenwirkungen wie Übelkeit, Er-
64 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

brechen, Bradykardie, Bronchokonstriktion


oder gar zerebrale Krämpfe zu vermindern. Pa-
tienten mit einem ZAS werden nach Injektion
von Physostigmin meist schlagartig ansprech-
bar. Da dessen Wirkung nur ca. 30–60 Minuten
anhält, sollten die Patienten für mindestens 2
Stunden überwacht werden, um ein nach Wir-
kungsende von Physostigmin evtl. erneut auf-
tretendes ZAS erfassen zu können. In seltenen
Fällen kann eine kontinuierliche Physostigmin-
infusion über einen längeren Zeitraum erfor-
derlich werden.

Abb. 1-28  Motorische Endplatte. Impulsübertragung


1.10 Muskelrelaxanzien durch die Überträgersubstanz Acetylcholin ( ).

Muskelrelaxanzien sind Medikamente, die eine



vorübergehende Lähmung (= Relaxierung) der
quergestreiften Muskulatur bewirken. Es werden Innerhalb von Millisekunden wird die Überträ-
nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien (→ un- gersubstanz (der Transmitter) Acetylcholin
ten) und depolarisierende Muskelrelaxanzien un- durch das Enzym Acetylcholinesterase wieder
terschieden (→ S. 73). gespalten und ist damit wirkungslos. Ein neuer
Impuls kann nun übergeleitet werden.

1.10.1 Physiologie der
1.10.2 Nicht depolarisierende
neuromuskulären Übertragung
Muskelrelaxanzien
Quergestreifte Muskelfasern werden von moto-
 Curare, der Prototyp der nicht depolarisieren-
rischen Nerven innerviert. Die Verbindungsstelle
den Muskelrelaxanzien, ist ein Extrakt aus den
zwischen einer motorischen Nervenendigung und
Wurzeln und Blättern der tropischen Kletter-
einer Muskelzelle wird als motorische Endplat-
pflanze Chondrodendron tomentosum und wur-
te bezeichnet. Ihr schematischer Aufbau ist in Ab-
de ursprünglich von südamerikanischen India-
bildung 1-28 dargestellt.
nern als Pfeilgift verwendet. Sämtliche wie
Curare wirkenden nicht depolarisierenden
Ein ankommender Nervenimpuls löst in der Muskelrelaxanzien werden nach ihm auch als
motorischen Nervenendigung die Freisetzung curareähnliche (= curariforme) Muskelrela-
der dort gespeicherten Überträgersubstanz xanzien bezeichnet.
Acetylcholin (vgl. Abb. 1-28) aus. Acetylcholin
(ACh) wandert durch den synaptischen Spalt
zur Muskelzellmembran, bindet sich dort an Wirkungsweise
spezifische Acetylcholinrezeptoren und verur-
sacht dadurch eine Depolarisation der Muskel- Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien sind
zellmembran, das heißt einen Zusammenbruch 
Medikamente, die sich an die Rezeptoren des
des normalerweise vorhandenen Membranpo- Acetylcholins (= ACh) binden können, obwohl
tenzials mit nachfolgender Muskelkontraktion. sie dabei die Muskelzellmembran nicht (!) zu
1.10  Muskelrelaxanzien 65

Abb. 1-29  Motorische Endplatte. Acetylcholin ( ) Abb. 1-30 Motorische Endplatte. Das nicht depolaris-


wird durch das anflutende nicht depolarisierende ierende Muskelrelaxans (    ) diffundiert aus der motor-
Muskelrelaxans ( ) verdrängt. ischen Endplatte. Acetylcholin ( ) kann wieder an den
Rezeptor.

depolarisieren vermögen, also auch keine Muskel- ren für das ACh frei werden (= normale
kontraktion erzeugen können. Da die Muskelzell- Wirkungsbeendigung; vgl. Abb. 1-30). Die Wir-
membran nicht (!) depolarisiert wird, werden die kung der nicht depolarisierenden Muskelrela-
Medikamente als nicht depolarisierende Muskel- xanzien kann auch beendet werden, indem
relaxanzien bezeichnet. medikamentös die Konzentration des ACh er-
höht wird. Dann ist ACh zahlenmäßig weit
Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien kon- in der Überzahl und verdrängt das nicht de­
kurrieren mit dem ACh um den begehrten Re- polarisierende Muskelrelaxans schnell aus
zeptorplatz. Beide können sich gegenseitig aus seiner Rezeptorverbindung (Wirkungsbeendi-
dieser Verbindung verdrängen, je nachdem, gung durch ein Gegengift = Antagonisierung;
welche Substanz in höherer Konzentration vor- → S. 71).
handen ist (kompetitive Bindung). Wenn das
nicht depolarisierende Muskelrelaxans in genü-
gender Konzentration vorliegt, besetzt es alle Wirkungen
ACh-Rezeptoren. Das nun nach einem Nerven-
impuls freigesetzte ACh hat keine Chance mehr, Die Hauptwirkung der nicht depolarisierenden
an noch freie Rezeptoren zu gelangen, um eine Muskelrelaxanzien ist die Relaxierung der quer-
Depolarisation auszulösen (vgl. Abb. 1-29). gestreiften Muskulatur. Die relaxierende Wir-
Die Muskeln bleiben also unerregbar, das heißt kung einer hohen Dosis eines nicht depolarisie-
relaxiert. Diese nicht depolarisierenden Mus- renden Muskelrelaxans wirkt im Bereich des
kelrelaxanzien können von dem Enzym Acetyl- Kehlkopfes und des Zwerchfelles schneller
cholinesterase nicht abgebaut werden. Die Mus- als im Bereich von peripheren Muskeln. Dies
kelerregbarkeit tritt erst wieder ein, wenn die ist dadurch zu erklären, dass Kehlkopf und
nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien Zwerchfell sehr gut durchblutet werden. Des-
über die Lymphe und das Blut langsam abtrans- halb flutet das Muskelrelaxans dort schneller
portiert und zunehmend wieder mehr Rezepto- an, aber auch wieder schneller ab.
66 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Einzelne Muskelgruppen sind unterschiedlich verantwortlich sein. Die Muskelerschlaffung


! empfindlich auf nicht depolarisierende Muskelre- bewirkt eine indirekte Abnahme des venösen
laxanzien. Um einen bestimmten Relaxationsgrad Gefäßtonus und damit eine Verminderung
zu erzielen, werden z. B. am Zwerchfell doppelt so des venösen Rückflusses, was wiederum eine
hohe Plasmakonzentrationen des Relaxans benö- Hypotonie verstärken kann.
tigt wie an den Handmuskeln. ● vegetatives Nervensystem:

Zum besseren Verständnis des Wirkungsme-


Die Anwendung eines Muskelrelaxans verlangt chanismus der nicht depolarisierenden Mus-
eine künstliche Beatmung, da ansonsten der kelrelaxanzien auf das vegetative Nervensys­
Tod durch periphere Lähmung der Atemmus- tem sei dessen Aufbau anhand der Abbildung
kulatur droht! Bei der Wirkungsbeendigung ei- 1-31 kurz wiederholt.
nes Relaxans erlangen zuerst unempfindliche Die Nerven des vegetativen Nervensystems
Muskeln wie das Zwerchfell ihre Funktion wie- bestehen immer aus 2 (!) Neuronen. Die
der zurück. Wenn der Patient dann auf Auffor- Überträgersubstanz des ersten Neurons
derung wieder die Augen öffnen, den Kopf für 5 (= präganglionäres Neuron) ist im sympathi-
Sekunden hochheben und die Zunge heraus- schen und im parasympathischen Nerven-
strecken kann, so spricht dies für eine weitge- system Acetylcholin (= ACh). Die Über­
hende Wirkungsbeendigung des Muskelrela- trägersubstanz des zweiten Neurons
xans. Zur objektiven Überwachung des (= postganglionäres Neuron) ist im para-
Relaxationsgrades hat sich die Relaxometrie sympathischen Nervensystem Acetylcholin,
(→ S. 76) bestens bewährt. Sie erfreut sich in im sympathischen Nervensystem dagegen
den letzten Jahren zunehmender Beliebtheit. Noradrenalin (= NA; → S. 302).
Muskelrelaxanzien wirken nun nicht aus-
schließlich an den Acetylcholinrezeptoren
Nebenwirkungen der motorischen Endplatten, also an der
quergestreiften Muskulatur, sondern können
● unter Umständen eine Histaminfreisetzung: auch die ACh-Rezeptoren des vegetativen
Folgen einer evtl. Histaminfreisetzung nach Nervensystems etwas blockieren und da-
Injektion eines nicht depolarisierenden Mus- durch unter Umständen unerwünschte
kelrelaxans können ein fleckförmiges Exan- Nebenwirkungen verursachen. Die ACh-
them, insbesondere im Gesicht und am obe- Rezeptoren des parasympathischen Nerven-
ren Körperstamm, selten ein Blutdruckabfall systems (insbesondere diejenigen im Bereich
mit Tachykardie oder sehr selten broncho­ des postganglionären Neurons) werden von
spastische Zustände sein. den meisten nicht depolarisierenden Mus-
● Plazenta: kelrelaxanzien wesentlich stärker blockiert
Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien als die ACh-Rezeptoren des sympathischen
können die intakte Plazentaschranke nicht Nervensystems. Wirkt z. B. ein nicht depola-
nennenswert überschreiten und führen da- risierendes Muskelrelaxans auch etwas stär-
her – z. B. bei Verabreichung bei einem Kai- ker an den ACh-Rezeptoren des parasympa-
serschnitt – auch zu keiner Muskelerschlaf- thischen Nervensystems, so werden diese
fung des Neugeborenen. ACh-Rezeptoren – wie die ACh-Rezeptoren
● Blutdruck: an der motorischen Endplatte – blockiert.
Als Ursache für eine Hypotonie nach Injekti- Eine Blockierung des Parasympathikus im
on von nicht depolarisierenden Muskelrela- Bereich des postganglionären Neurons (=
xanzien können vor allem eine evtl. Hist- atropinartige Wirkung; → S. 9) bewirkt eine
aminfreisetzung (→ oben) sowie zum Teil Herzfrequenzsteigerung und unter Umstän-
auch die einsetzende Muskelerschlaffung den auch einen Blutdruckanstieg, da nun die
1.10  Muskelrelaxanzien 67

Somatisches Nervensystem Vegetatives Nervensystem

Sympathikus Parasympathikus

erstes = präganglionäres Neuron

ACh

ACh

Nebenniere
ACh
Adrenalin

zweites = postganglionäres Neuron

ACh NA ACh

quergestreifte Muskulatur • glatte Muskulatur:


Magen-Darm- und Bronchialmuskulatur, Gefäße, Drüsen
• Herz

Abb. 1-31  Schematische Darstellung des somatischen und vegetativen Nervensystems. ACh = Acetylcholin;
NA = Noradrenalin.

parasympathische Dämpfung am Herzen umverteilt (= Umverteilungsphänomene; → S.


blockiert ist und der Sympathikus ungehin- 47). Erst in zweiter Linie ist die Wirkungsbeen-
dert wirken kann. Dies ist z. B. für das nicht digung von z. B. einer langsamen, unveränder-
depolarisierende Muskelrelaxans Pancuroni- ten Ausscheidung vor allem über die Nieren
um beschrieben (→ S. 68). und teilweise über die Galle bedingt. Außerdem
findet zum Teil auch ein geringer Abbau in der
Leber statt. Aufgrund dieser schnellen Umver-
Aufnahme, Verteilung teilungsmechanismen ist die Wirkungsdauer
und Ausscheidung meist kürzer als die Verweildauer im Körper.
Bei wiederholten Nachinjektionen besteht da-
Die nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien her meist eine Kumulationsgefahr, das heißt,
sind nur nach intramuskulärer und intravenö- bei mehrmaligen Nachinjektionen müssen bei
ser Injektion wirksam. Bei oraler Applikation den meisten nicht depolarisierenden Muskelre-
werden sie dagegen nicht resorbiert. Die Wir- laxanzien immer niedrigere Dosen verwendet
kungsbeendigung der meisten nicht depolari- werden. Lediglich Atracurium, cis-Atracurium
sierenden Muskelrelaxanzien ist erstrangig und Mivacurium (→ S. 70) machen hierbei eine
durch die Abdiffusion vom ACh-Rezeptor und Ausnahme.
den Abtransport über die Lymphe und das Blut Da die meisten nicht depolarisierenden Mus-
bedingt. Sie werden also innerhalb des Körpers kelrelaxanzien vor allem unverändert über die
68 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Nieren ausgeschieden werden, ist bei einer Nie- ka wie Neomycin, Gentamicin, Streptomycin
reninsuffizienz aufgrund der verlangsamten usw.) führen unter Umständen zu einer enor-
renalen Ausscheidung eine Wirkungsverlänge- men Wirkungsverlängerung der nicht depolari-
rung dieser Relaxanzien zu erwarten. Bei nie- sierenden Muskelrelaxanzien.
reninsuffizienten Patienten müssen daher nicht
depolarisierende Muskelrelaxanzien, die über
die Nieren ausgeschieden werden, niedrig Klinisch wichtige Medikamente
dosiert oder möglichst ganz vermieden wer­-
den. Inzwischen stehen mit Atracurium und Pancuronium (Pancuronium „Organon“®)
cis-Atracurium auch nicht depolarisierende
Pancuronium ist den Curarepräparaten bezüglich
Muskelrelaxanzien zur Verfügung, deren Wir- 
des Molekülaufbaus in keiner Weise verwandt.
kungsdauer unabhängig von der Nieren- (so­-
Chemisch gesehen gehört es zu den Steroiden.
wie Leber- und Gallen-)Funktion ist. Diese
Pancuronium gehört zu den lang wirksamen Rela-
Relaxanzien stellen bei Patienten mit Nieren­
xanzien. Der Wirkungseintritt von Pancuronium ist
insuffizienz die Medikamente der ersten
nach ca. 3–4 Minuten zu erwarten. Die Wirkungs-
Wahl dar. Ansonsten sollten diejenigen nicht
dauer beträgt ca. 60 Minuten. Pancuronium wird
depolarisierenden Muskelrelaxanzien verwen-
zunehmend seltener eingesetzt.
det werden, die zu einem relativ großen
Teil über die Galle ausgeschieden werden
(→ unten). Pancuronium wird zu ca. 85 % unverändert
Auch Leber- und Gallenwegserkrankungen über die Nieren ausgeschieden. 10–20 % des
(z. B. Gallenwegsverschluss) können unter Um- Pancuroniums werden in der Leber metaboli-
ständen zu einer Wirkungsverlängerung von siert.
solchen nicht depolarisierenden Muskelrela-
xanzien führen, die in einem stärkeren Maße in Wirkungen und Nebenwirkungen
der Leber metabolisiert oder unverändert über Pancuronium bewirkt eine leichte Blockierung
die Galle ausgeschieden werden. Auch bei die- des Parasympathikus (→ S. 66) und erzeugt da-
sen Erkrankungen ist ein Relaxans vorzuziehen, mit wie Atropin (→ S. 9) eine Vagusblockade.
dessen Wirkungsdauer unabhängig von der Le- Diese leichte Vagusblockade führt meist zu ei-
ber- und Gallenfunktion ist (Atracurium oder ner Herzfrequenzsteigerung und gelegentlich
cis-Atracurium). Ansonsten sollten diejenigen zu einem leichten Blutdruckanstieg. Pancuroni-
nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien be- um verursacht keine relevante Histaminfreiset-
vorzugt werden, die hauptsächlich über die zung.
Nieren ausgeschieden werden.
Kontraindikation
Da Pancuronium größtenteils unverändert über
Interaktionen mit anderen die Nieren ausgeschieden wird, muss es bei nie-
Medikamenten reninsuffizienten Patienten vorsichtig dosiert
bzw. vermieden werden.
Alle nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien
! werden in ihrer Wirkung durch verdampfbare In- Darreichungsform
halationsanästhetika verstärkt. ● Brechampulle zu 2 ml = 4 mg

Bei Isofluran, Sevofluran und Desfluran (→ S. Es hat sich bewährt, Pancuronium 1 : 1 mit NaCl
42) ist dies stärker ausgeprägt als bei dem frü- 0,9 % zu verdünnen (1 ml enthält dann 1 mg).
her verwendeten Halothan (→ S. 40). Verschie-
dene Antibiotika (z. B. Aminoglykosidantibioti-
1.10  Muskelrelaxanzien 69

Dosierung Bei Patienten mit Erkrankungen der Nieren


● initiale Vollrelaxierung: oder Leber und Gallenwege kann eine Dosisre-
ca. 0,08 mg/kg KG = 6 mg beim Erwach­ duktion notwendig sein.
senen
● Nachinjektionsdosis:

ca. 20 % der Initialdosis = 1(–2) mg beim Er- Rocuronium (Esmeron®)


wachsenen
Rocuronium ist ein relativ neues, chemisch dem

Pancuronium und Vecuronium verwandtes, nicht
Vecuronium (Norcuron®) depolarisierendes Muskelrelaxans. Rocuronium
ist das nicht depolarisierende Relaxans mit dem
Vecuronium ist ein Abkömmling des Pancuroni- schnellsten Wirkungsbeginn. Der Wirkungsbeginn

ums. Vecuronium gehört zu den mittellang wirksa- tritt nach ca. 1,5 Minuten ein. Die Wirkungsdau-
men Relaxanzien. Vecuronium unterscheidet sich er dieses mittellang wirkenden Relaxans beträgt
von Pancuronium durch seine kürzere Wirkungs- 30–40 Minuten.
dauer von ca. 30–40 Minuten. Bei Neugeborenen
und Säuglingen ist die Wirkung von Vecuronium Rocuronium wird unverändert zu ca. 40 % über
deutlich verlängert. Vecuronium wird in vielen Kli- die Niere und zu ca. 60 % über die Galle ausge-
niken noch sehr häufig eingesetzt. schieden. Eine Metabolisierung in der Leber
findet nicht statt.
Vecuronium wird zu 40–50 % über die Niere
ausgeschieden. 30–40 % werden in der Leber Wirkungen und Nebenwirkungen
metabolisiert. Der Rest wird unverändert über Rocuronium führt zu keiner Histaminfrei­
die Galle ausgeschieden. setzung. In höheren Dosierungen blockiert
Rocuronium (ähnlich wie Pancuronium) die
Wirkungen und Nebenwirkungen ACh-Rezeptoren der postganglionären para-
Vecuronium hat keine relevanten Wirkungen sympathischen Neurone (→ S. 66) und führt
an den sympathischen oder parasympathischen dadurch zu einer leichten Tachykardie.
Acetylcholinrezeptoren (→ S. 66). Nebenwir-
kungen am Herz-Kreislauf-System sind daher Indikation
nicht zu erwarten. Eine Histaminfreisetzung Rocuronium wird zunehmend häufiger als Rou-
tritt ebenfalls nicht auf. tinerelaxans für längere Operationen (> ca. 45
min) eingesetzt.
Darreichungsform
● 1 Durchstechflasche zu 10 mg Trockensub- Darreichungsform
stanz: ● 1 Ampulle à 5 ml enthält 50 mg Rocuroni-

Die Durchstechflasche mit 10 mg Trocken- um, 1 ml = 10 mg


substanz ist mit 10 ml Aqua ad injectabilia ● 1 Ampulle à 10 ml enthält 100 mg Rocuroni-

aufzulösen (1 ml enthält dann 1 mg). um, 1 ml = 10 mg

Dosierung Dosierung
● initiale Vollrelaxierung: ● initiale Vollrelaxierung:

ca. 0,08 mg/kg KG = 6 mg beim Erwach­ 0,6–0,8 mg/kg KG


senen ● Nachinjektionsdosis:

● Nachinjektionsdosis: 0,15 mg/kg KG


ca. 30 % der Initialdosis = 2 mg beim Erwach- ● Infusionsdosis:

senen nach Gabe einer Initialdosis 0,3–0,6 mg/


kg KG/h
70 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Lagerung Dosierung
Rocuronium muss kühl (unter 8 °C) gelagert ● initiale Vollrelaxierung:

werden! 0,3–0,6 mg/kg KG


● Nachinjektionsdosis:

0,1–0,2 mg/kg KG
● Infusionsdosis:
Atracurium (Tracrium®)
nach Gabe einer Initialdosis 0,3–0,6 mg/
Atracurium ist ein nicht depolarisierendes Mus- kg KG/h per infusionem

kelrelaxans mit mittellanger Wirkdauer. Chemisch
gehört es zu den Estern. Ungefähr 2–3 Minuten Lagerung
nach Injektion beginnt die ca. 30–40 Minuten Atracurium muss bis kurz vor Gebrauch bei
dauernde Wirkung. 4–5 °C und lichtgeschützt gelagert werden!

Der Abbau von Atracurium ist im Gegensatz zu


den anderen nicht depolarisierenden Muskelre- Cis-Atracurium (Nimbex®)
laxanzien nicht enzymgebunden, sondern fin-
det chemisch durch Esterspaltung (unabhängig Cis-Atracurium ist als Nachfolgerelaxans von
von der Pseudocholinesterase; ca. ⅔) und durch Atracurium (→ oben) zu betrachten. Atracuri-
spontanen, nicht enzymatischen Abbau, durch um besteht aus einem Gemisch aus 10 Ste-
die sog. Hofmann-Eliminierung (ca. ⅓), statt. reoisomeren. Stereoisomere sind Moleküle, die
zwar aus der gleichen Anzahl verschiedener
Selbst bei Leber- oder Niereninsuffizienz ist daher Atome bestehen (also die gleiche Summenfor-
! mit keiner Wirkungsverlängerung zu rechnen. mel haben), die aber eine unterschiedliche
räumliche Anordnung der Atome aufweisen.
Cis-Atracurium enthält lediglich das sog. cis-
Nebenwirkungen Stereoisomer des Atracuriums. Dies macht ca.
Vor allem nach hohen Atracuriumdosen kann 15 % des Atracuriumgemisches aus.
es unter Umständen zu einer stärkeren Hist- Cis-Atracurium gehört wie Atracurium zu den
aminfreisetzung mit Hautrötung, Tachykardie, mittellang wirksamen Relaxanzien. Es wird zu
Blutdruckabfall und Bronchospasmus kommen. ca. 90 % durch die Hofmann-Elimination abge-
Durch eine langsame Injektionsgeschwindig- baut (→ oben), im Gegensatz zum Atracurium
keit kann die Histaminfreisetzung vermindert findet jedoch kein zusätzlicher relevanter Ab-
werden. bau durch Esterspaltung (→ oben) statt.
Abbauprodukte des Atracuriums (Laudanosin, Die pharmakokinetischen Größen des cis-Atra-
Monoacrylat) können (falls Atracurium extrem curiums entsprechen weitgehend denen des
hoch dosiert wird) unter Umständen zu zere- Atracuriums. Die Wirkungsdauer einer übli-
bralen Krampfanfällen oder auch Interaktionen chen Intubationsdosis wird mit ca. 45 Minuten
mit anderen Medikamenten führen. angegeben.

Darreichungsform Bei nieren- oder leberinsuffizienten Patienten muss


1 Ampulle à 2,5 ml enthält 25 mg Atracurium, 1 ! keine Wirkungsverlängerung befürchtet werden.
ml = 10 mg; 1 Ampulle à 5,0 ml enthält 50 mg
Atracurium, 1 ml = 10 mg. In der Praxis hat sich
bewährt, Atracurium mit NaCl 0,9 % 1 : 1 zu Nebenwirkungen
verdünnen, sodass 1 ml = 5 mg Atracurium ent- Cis-Atracurium führt im Gegensatz zu Atracu-
hält. rium zu keiner Histaminfreisetzung mehr. Die
Laudanosinkonzentration nach Gabe von cis-
1.10  Muskelrelaxanzien 71

Atracurium beträgt nur ca. 10–20 % derjenigen stellt kein relevantes Problem mehr dar. Auch
nach Gabe von Atracurium. Es verursacht keine nach einer längeren Infusion über mehrere
relevanten Kreislaufveränderungen. Stunden ist die Erholungszeit nicht verlängert.

Darreichungsform Nebenwirkungen
● Ampullen zu 2,5 ml bzw. 5 ml = 5 mg bzw. 10 Bei höherer Dosierung oder schnellerer Injekti-
mg; 1 ml = 2 mg onsgeschwindigkeit kann eine Histaminfreiset-
zung auftreten und zu Gesichtsrötung und
Dosierung leichtem Blutdruckabfall führen. Es ist daher
● initiale Vollrelaxierung: eine langsame Injektionsgeschwindigkeit zu
0,1–0,15 mg/kg KG empfehlen (über ca. 30 Sekunden). Dadurch
● Nachinjektionsdosis: lässt sich dieses Problem minimieren. Es sind
0,015–0,02 mg/kg KG keine klinisch relevanten Kreislaufveränderun-
● Infusionsdosis: gen zu erwarten.
nach Gabe einer Initialdosis 1–2–3 µg/
kg KG/min; 0,06–0,12–0,18 mg/kg KG/h per Indikationen
infusionem Als Indikationen für das kurz wirksame Miva-
curium bieten sich vor allem kurze Eingriffe
(z. B. kurze HNO-Eingriffe, Bronchoskopien)
Mivacurium (Mivacron®) und ambulante Eingriffe an.
Mivacurium wird zunehmend häufiger als Rou-
Mivacurium ist das am kürzesten wirkende nicht tinerelaxans für kürzere Operationen (< ca. 30

depolarisierende Relaxans. Der Wirkungsbeginn min) eingesetzt.
ist vergleichbar schnell wie bei Vecuronium oder
Atracurium. Die Wirkungsdauer einer üblichen In- Darreichungsform
tubationsdosis beträgt nur 15–20 Minuten, die ei- ● Ampullen à 5/10 ml = 10/20 mg; 1 ml = 2 mg
ner üblichen Repetitionsdosis ca. 10–15 Minuten.
In der Praxis hat es sich bewährt, Mivacurium
Micvacurium ist in Deutschland seit 1996 im mit NaCl 0,9 % 1 : 1 zu verdünnen, sodass 1 ml =
Handel. 1 mg Mivacurium enthält.
Mivacurium wird – ähnlich wie Succinylcholin
(→ S. 73) – nahezu vollständig von der Plasma- Dosierung
cholinesterase (Pseudocholinesterase) abgebaut. ● initiale Vollrelaxierung:

(0,15–)0,2(–0,25) mg/kg KG
Bei Patienten mit einer deutlich erniedrigten Kon- ● Nachinjektionsdosis:
! zentration der Pseudocholinesterase (z. B. wegen (0,05–)0,1 mg/kg KG
schwerer Leberfunktionsstörung; Normalwert Frau- ● Infusionsdosis:
en: 5,3–12,9 kU/l; Männer: 4,3–11,3 kU/l) oder nach Gabe einer Initialdosis 6–8 µg/kg KG/
bei Vorliegen einer angeborenen atypischen Pseu- min; 0,4–0,5 mg/kg KG/h per infusionem
docholinesterase ist – wie auch bei Succinylcholin
– mit einer Wirkungsverlängerung zu rechnen.
Antagonisierung
Aufgrund der schnellen Metabolisierung ist bei
Mivacurium keine Kumulation zu erwarten. Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien kon-
Mivacurium eignet sich aufgrund der kurzen kurrieren mit dem ACh um den begehrten Re-
Wirkdauer auch gut für eine kontinuierliche In- zeptorplatz. Beide können sich gegenseitig aus
fusion. Die Gefahr eines Relaxansüberhangs dieser Verbindung verdrängen, je nachdem, wel-
72 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

che Substanz in höherer Konzentration vorhan- der Vagusblockade, erkennbar am Anstieg der
den ist (= kompetitive Bindung). Das von den Herzfrequenz, den Cholinesterasehemmer Py-
motorischen Nervenendigungen freigesetzte ridostigmin oder Neostigmin (→ unten) zu ver-
ACh wird durch ein Enzym, die sog. Acetylcho- abreichen. Atropin kann aber auch mit Pyrido-
linesterase, normalerweise sehr schnell wieder stigmin oder Neostigmin gemeinsam aus einer
abgebaut und damit inaktiviert (→ S. 64). Durch „Mischspritze“ verabreicht werden, da Atropin
die Hemmung der Acetylcholinesterase (mit ei- einen schnelleren Wirkungsbeginn aufweist als
nem sog. Cholinesterasehemmer) wird der Ace- Neostigmin oder Pyridostigmin.
tylcholinabbau blockiert, es kommt zu einer Bei der Antagonisierung der nicht depolarisie-
starken Konzentrationserhöhung des ACh. renden Muskelrelaxanzien ist Vorsicht geboten
Durch diese starke Erhöhung der ACh-Konzen- bei Patienten mit:
tration kann ACh das nicht depolarisierende ● Asthma bronchiale:

Muskelrelaxans aus seiner Rezeptorbindung ver- Unter Umständen kann es trotz zusätzlicher
drängen. ACh kann damit wieder an seine Re- Atropingabe zu einem Bronchospasmus und
zeptoren gelangen, eine Depolarisation und da- zu einer vermehrten Sekretbildung im Bron-
mit eine Kontraktion auslösen. Diese Tatsache chialsystem kommen!
wird genutzt, wenn die Wirkung der nicht depo- ● Bradykardien oder AV-Blockierungen:

larisierenden Muskelrelaxanzien mit einem Ge- Unter Umständen kann es trotz zusätzlicher
genmittel (= Antidot) aufgehoben (= antagoni- Atropingabe zu einer weiteren Abnahme der
siert) werden soll. Die Wirkung von nicht Herzfrequenz oder einer Verstärkung der AV-
depolarisierenden Muskelrelaxanzien kann also Blockierung kommen.
dadurch antagonisiert werden, dass als Gegen-
mittel (= Antidot) ein Cholinesterasehemmer Der Erfolg einer Antagonisierung kann klinisch
verabreicht wird. Diese Cholinesterasehemmer anhand der zurückkehrenden Muskelkraft oder
wirken jedoch nicht ausschließlich an der moto- objektiv mithilfe der Relaxometrie (→ S. 76)
rischen Endplatte, sondern auch vor allem an überwacht werden.
den zweiten (= postganglionären) Neuronen im
parasympathischen Nervensys­tem (→ S. 66).
Diese Neurone setzen als Überträgersubstanz Antidote (Cholinesterasehemmer)
ebenfalls ACh frei. Da es hier auch zu einer Ver-
mehrung des ACh kommt, resultiert daraus eine Neostigmin (Neostigmin DeltaSelect)
verstärkte Wirkung des Parasympathikus. Es zei-
gen sich daher folgende, für eine Parasympathi- Darreichungsform
kusstimulierung typischen Nebenwirkungen: ● Brechampulle zu 1 ml; 1 ml = 0,5 mg

● Bradykardie

● vermehrte Speichel- und Bronchialsekret- Dosierung


produktion ● wiederholte Einzeldosen von 0,5 mg:

● Krampfzustände der glatten Muskulatur Die durchschnittliche Erwachsenendosis be-


(z. B. im Darmbereich und im Bronchialsys­tem) trägt 2,5 mg, die Maximaldosis 5 mg.
● Zusätzlich sollten 0,25–1,0 mg Atropin ver-

Diese unerwünschten Nebenwirkungen bei der abreicht werden.


Antagonisierung von nicht depolarisierenden
Muskelrelaxanzien können dadurch vermieden
werden, dass gleichzeitig das vagushemmende Pyridostigmin (Mestinon®)
Medikament Atropin (→ S. 9) verabreicht wird.
Hierbei ist es möglich, zuerst Atropin intrave- Pyridostigmin wird aufgrund seiner längeren
nös zu verabreichen und erst nach Einsetzen Wirkung oft dem Neostigmin vorgezogen.
1.10  Muskelrelaxanzien 73

Darreichungsform kelzellmembran trifft. Das Wirkungsende der


● Stechampullen zu 5 ml; 1 ml = 5 mg depolarisierenden Muskelrelaxanzien tritt ein,
wenn diese sich nach einigen Minuten wieder
Dosierung aus der Rezeptorbindung lösen, abtransportiert
● wiederholte Einzeldosen von 5 mg bis maxi- und durch das im Blut vorhandene Enzym Plas-
mal 15–20 mg: macholinesterase (Pseudocholinesterase) abge-
Die durchschnittliche Erfolgsdosis beträgt baut werden (→ unten). Es werden damit wie-
10 mg beim Erwachsenen. der zunehmend mehr Rezeptoren für das ACh
● Zusätzlich sollten 0,25–1,0 mg Atropin ver- frei.
abreicht werden.
Im Gegensatz zu den nicht depolarisierenden
! Muskelrelaxanzien, die durch eine erhöhte ACh-
Konzentration aus dieser Rezeptorbindung ver-
1.10.3 Depolarisierende drängt werden können (= kompetitive Bindung;
Muskelrelaxanzien → S. 65), ist dies bei den depolarisierenden Mus-
kelrelaxanzien nicht möglich. Sie sind damit auch
nicht antagonisierbar.
Wirkungsweise
Depolarisierende Muskelrelaxanzien sind Me-
 Klinisch wichtiges Medikament
dikamente, die sich ebenfalls an die Rezeptoren
des Acetylcholins (ACh) im Bereich der moto-
Succinylcholin (z. B. Pantolax®,
rischen Endplatte (→ S. 64) anlagern können.
Lysthenon®)
Sie erzeugen dabei wie ACh eine Depolarisation
der Muskelzellmembran und werden deshalb Succinylcholin (= Succinyldicholin = Suxa­
als depolarisierende Muskelrelaxanzien bezeich- 
methonium = Succinylbischolin) ist das einzige
net. depolarisierende Muskelrelaxans, das klinische
Bedeutung hat. Succinylcholin ist durch einen
Während jedoch ACh innerhalb von Millise- sehr schnellen Wirkungseintritt innerhalb von 30
kunden durch das Enzym Acetylcholinesterase Sekunden sowie durch eine kurze Wirkungsdauer
wieder abgebaut und inaktiviert wird (→ S. 64), von nur 3–5 Minuten gekennzeichnet.
können die depolarisierenden Muskelrela­­-
x­anzien von der Acetylcholinesterase nicht
inaktiviert werden. Depolarisierende Muskelre- Wirkungen und Metabolisierung
laxanzien bleiben einige Minuten in der Rezep- Bei Wirkungsbeginn tritt für einige Sekunden
torbindung und erzeugen dabei eine Dauerde- ein unkoordiniertes Muskelzucken auf (→
polarisation der Muskelzellmembran. Auf diese oben). Danach tritt eine schlaffe Lähmung
Dauerdepolarisation kann die Muskelzelle je- ein.
doch nicht mit einer Dauerkontraktion, son- Die Wirkungsbeendigung des Succinylcholins
dern nur mit einer kurzfristigen Muskelzu­- ist durch dessen Wegdiffusion vom ACh-
ckung bei Beginn der Depolarisation reagieren. Rezeptor und einen schnellen enzymatischen
Danach ist die Muskelzelle erschlafft (Depola- Abbau im Blut bedingt. Das hierfür zustän­-
risationsblock oder Phase-I-Block). Das bei dige Enzym, die sog. Pseudocholinesterase
einem neu ankommenden Nervenimpuls frei- (oder Plasmacholinesterase), wird in der
gesetzte ACh kann nun keine Muskelkontrakti- Leber produziert und ist nur im Blut vorhan-
on mehr auslösen, da das ACh auf besetzte den.
Rezeptoren und eine bereits depolarisierte Mus-
74 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Sehr schwere Leberschädigungen können unter block kann durch einen Cholinesterasehemmer
! Umständen zu einer Bildungsstörung dieser Pseu- (→ S. 72) wie Neostigmin oder Pyridostigmin
docholinesterase (Normalwert Frauen: 5,3–12,9 antagonisiert werden.
kU/l; Männer: 4,3–11,3 kU/l) und damit zu einem
verzögerten Abbau des Succinylcholins mit einer Nebenwirkungen
Wirkungsverlängerung führen. Bei einem erwor- ● Muskelfibrillieren:
benen Mangel an Pseudocholinesterase muss Bei Wirkungsbeginn des Succinylcholins
Succinylcholin vorsichtig dosiert werden. treten für einige Sekunden unkoordinierte
Muskelzuckungen auf, die als Muskelfibril-
Sehr selten gibt es Patienten, die aufgrund einer lieren oft erkennbar sind. Dieses initiale
genetischen Störung eine abnorme Pseudocho- Muskelfibrillieren kann die Ursache post-
linesterase besitzen. Diese veränderte (atypi- operativer Muskelschmerzen, ähnlich einem
sche) Pseudocholinesterase kann Succinylcho- Muskelkater, sein. Wird vor der Injektion des
lin nur sehr langsam abbauen. Bei diesen Succinylcholins eine kleine, nicht lähmende
Patienten kann es dadurch zu einer Wirkungs- Dosis eines nicht depolarisierenden Muskel-
verlängerung des Succinylcholins um mehrere relaxans (ca. 10–15 % der zur initialen Voll-
Stunden kommen. Ob ein Patient Träger einer relaxierung benötigten Dosis) – beim Er-
atypischen Pseudocholinesterase ist, kann an- wachsenen z. B. 1 mg Pancuronium, 1 mg
hand der sog. (und in jedem Labor leicht zu be- Vecuronium oder 10–15 % der initialen
stimmenden) Dibucainzahl ermittelt werden. Atracurium-, cis-Atracurium- oder Rocuro-
Da depolarisierende Muskelrelaxanzien wie niumvolldosis – verabreicht, so wird hier-
Succinylcholin nicht antagonisiert werden kön- durch bereits ein Teil der Acetylcholinrezep-
nen, müssen solche Patienten evtl. bis zum Wir- toren blockiert und für Succinylcholin
kungsende des Succinylcholins nachbeatmet unzugänglich. Das initiale Muskelfibrillieren
werden. In Ausnahmefällen kann auch eine nach Succinylcholingabe kann dadurch ver-
Transfusion von frisch gefrorenem Blutplas­- mindert oder ganz vermieden werden. Diese
ma (= FFP; → S. 138) durchgeführt werden, Gabe einer kleinen, nicht lähmenden Dosis
wodurch dem Patienten die im FFP enthaltene eines nicht depolarisierenden Relaxans vor
„normale“ Pseudocholinesterase zugeführt der Verabreichung von Succinylcholin wird
wird. als Präcurarisierung bezeichnet (→ S. 116).
Beim Abbau des Succinylcholins durch die ● Kaliumfreisetzung:

Pseudocholinesterase entsteht in einem ersten, Da Succinylcholin ein depolarisierendes


sehr schnell ablaufenden Schritt, das Succinyl- Muskelrelaxans ist, bewirkt es eine Depolari-
monocholin. In einem zweiten, 6-mal langsa- sation der Muskelzellmembranen mit Ein-
mer ablaufenden Schritt, wird dieses Succinyl- strom von Natrium in die Muskelzellen und
monocholin vollends (zu Cholin und Ausstrom von Kalium aus den Muskelzellen.
Bernsteinsäure) gespalten. Müssen hohe Dosen Durch diesen Kaliumausstrom aus den Zel-
von Succinylcholin abgebaut werden, so staut len kommt es normalerweise zu einem ge-
sich daher dieses Succinylmonocholin an. Da ringen Anstieg der extrazellulären Kalium-
Succinylmonocholin die Eigenschaften eines konzentration um ca. 0,5 mmol/l. Bei einigen
nicht depolarisierenden Muskelrelaxans hat, Krankheitsbildern kann es jedoch nach Suc-
kann es hierdurch zu einer lang anhaltenden cinylcholingabe zu einem enormen Anstieg
nicht depolarisierenden Muskelblockade, zu ei- der Kaliumkonzentration kommen, wodurch
nem sog. Dualblock (Phase-II-Block) kom- unter Umständen Herzrhythmusstörungen,
men. Dieser Dualblock tritt aber erst auf, wenn Kammerflimmern oder gar ein Herzstill-
sehr hohe Dosen von Succinylcholin verab- stand (= Asystolie) verursacht werden kön-
reicht wurden (mehr als ca. 400 mg). Ein Dual- nen. Besonders gefährdet sind vor allem nie-
1.10  Muskelrelaxanzien 75

reninsuffiziente Patienten mit erhöhter Durch eine Vagusblockade mit Atropin las-
Kaliumkonzentration, polytraumatisierte sen sich diese vagalen Herzrhythmusstörun-
Patienten, wenn die Verletzungen älter als gen des Succinylcholins vermeiden bzw.
eine Woche sind, oder Patienten mit großflä- meist sofort therapieren. Auch durch die
chigen, über eine Woche alten Verbrennun- Vorgabe einer kleinen Menge eines nicht de-
gen. Auch bei Patienten mit einer Innervati- polarisierenden Muskelrelaxans können die-
onsstörung der Muskulatur, wie z. B. einer se vagalen Reaktionen vermindert werden.
Querschnittsverletzung, die älter als eine Werden diese vagalen Reflexe durch Atropin
Woche ist, und bei Patienten, die schon län- geblockt, so kann die leichte Stimulierung
gere Zeit immobilisiert sind („Langlieger“), des sympathischen Nervensystems durch
kann es nach Succinylcholingabe zu einem Succinylcholin in Form einer Blutdruck- und
bedrohlichen Anstieg der Kaliumkonzentra- Herzfrequenzsteigerung auffallen (→ oben).
tion kommen.
● Histaminfreisetzung:
● Wirkungen im vegetativen Nervensystem: Succinylcholin kann häufig eine Histamin-
Succinylcholin wirkt nicht selektiv an den freisetzung verursachen. Folgen einer Hist-
ACh-Rezeptoren der motorischen Endplatte, aminfreisetzung können z. B. ein fleckförmi-
sondern kann, wie die nicht depolarisieren- ges Exanthem, vor allem im Gesicht und am
den Muskelrelaxanzien, auch an den ACh- oberen Körperstamm, selten ein Blutdruck-
Rezeptoren des vegetativen Nervensystems abfall und eine Tachykardie sowie sehr selten
wirken (→ S. 66). Dabei wirkt Succinylcholin bronchospastische Zustände sein. Es wurden
normalerweise vor allem im Bereich der auch schon schwere anaphylaktoide Reaktio-
postganglionären parasympathischen Fasern. nen beschrieben.
Die Wirkung an den anderen vegetativen
● Steigerung des Augeninnendrucks:
Nervenfasern, die ACH als Neurotransmitter Bei Wirkungsbeginn des Succinylcholins
benutzen, ist deutlich geringer. Als depolari- kommt es auch an den äußeren Augenmus-
sierendes Muskelrelaxans führt Succinylcho- keln zu einer kurzfristigen Muskelkontrakti-
lin zu einer Depolarisation mit einer anfäng- on und dadurch zu einem kurzfristigen An-
lichen kurzfristigen Stimulierung. Auch im stieg des Augeninnendrucks (→ S. 283).
parasympathischen Nervensystem kommt es
● Steigerung des Mageninnendrucks:
zu einer kurzfristigen, initialen Stimulierung. Die initialen Muskelkontraktionen auch der
Eine Stimulierung des Nervus vagus, dem Bauchmuskulatur sowie die initiale Vagus-
wichtigsten Nerven des parasympathischen stimulierung können zu einer Drucksteige-
Nervensystems, kann sich in einer Verlangsa- rung im Magen mit der Gefahr eines passi-
mung der Herzfrequenz (Bradykardie), in ei- ven Hochlaufens von Mageninhalt, einer
ner Bradyarrhythmie oder im Extremfall in Regurgitation (→ S. 211), führen. Insbeson-
einer Asystolie äußern. Die initiale Stimulie- dere bei der Narkoseeinleitung von nicht
rung des Nervus vagus erklärt auch eine nach nüchternen Patienten ist dies zu beachten.
Succinylcholingabe auftretende Zunahme Die Vorgabe einer kleinen Menge eines nicht
der Bronchial-, Speichel- und Magensaftpro- depolarisierenden Muskelrelaxans wird da-
duktion sowie eine Tonussteigerung im Ma- her meist empfohlen (sog. Präcurarisierung;
gen-Darm-Trakt. Die vagalen Reaktionen am → S. 74, 116).
Herzen können insbesondere bei zu schneller
● Wirkungen auf den Uterus:
Injektion oder bei Nachinjektionen von Suc- Succinylcholin kann die Plazentaschranke
cinylcholin auftreten. Bei Kindern und nicht überschreiten. Bei Succinylcholingabe
Schwangeren sind diese vagalen Reflexe be- zur Narkoseeinleitung beim Kaiserschnitt ist
sonders häufig und treten manchmal schon daher mit keiner Relaxierung des Neugebo-
bei der Erstinjektion des Succinylcholins auf. renen zu rechnen.
76 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● maligne Hyperthermie: Inzwischen wird der routinemäßige Einsatz von


Succinylcholin kann eine maligne Hyper- ! Succinylcholin abgelehnt! Bei einer geplanten,
thermie (→ S. 212) auslösen. voraussichtlich unkomplizierten Intubation soll
● Rhabdomyolyse: auf Succinylcholin zugunsten eines nicht depolari-
Nach einer Succinylcholingabe kann es zu sierenden Muskelrelaxans verzichtet werden.
einer Rhabdomyolyse (= Auflösung querge- Anerkannte Indikationen sind weiterhin die „Ile-
streifter Muskelfasern) kommen. Die Rhab- useinleitung“ („Blitzintubation“) beim nicht
domyolyse ist ein Symptom der malignen nüchternen Patienten (→ S. 210) sowie die Not-
Hyperthermie (→ S. 212). Die meisten Fälle wendigkeit einer sofortigen Intubation oder eines
einer succinylcholinbedingten Rhabdomyo- sofortigen Freimachens der Atemwege (z. B. bei
lyse wurden bei Jungen beobachtet. Es wird einem Laryngospasmus).
vermutet, dass es sich um klinisch noch un-
auffällige Jungen handelte, bei denen eine Darreichungsform
bisher unbekannte Muskelstörung (Myopa- Für Pantolax®:
thie; vor allem eine Muskeldystrophie vom ● Ampullen mit 2%iger Lösung zu 5 ml = 100

Typ Duchenne) vorlag. Bei diesen Myopa- mg; 1 ml = 20 mg


thien befinden sich Acetylcholinrezeptoren ● Ampullen mit 1%iger Lösung zu 10 ml (= 100

auch in großer Anzahl außerhalb der moto- mg); 1 ml = 10 mg


rischen Endplatte (auf der gesamten Muskel-
zelloberfläche). Zumeist wird die 2%ige Lösung verwendet.
Bei Succinylcholingabe kommt es durch die
initiale Erregung dieser großen Anzahl an Dosierung
ACh-Rezeptoren zur massiven Kaliumfrei- ● initiale Vollrelaxierung:

setzung aus den Muskelzellen. Folge kann – bei Erwachsenen:


eine Bradykardie und evtl. ein therapieresis­ ca. 1–1,5 mg/kg KG intravenös
tenter Herzstillstand sein. Vergleichbare – bei Kindern:
Probleme können auch nach Verbrennun- ca. 1,5–2 mg/kg KG intravenös
gen, Querschnittslähmungen oder Immobi- – bei Neugeborenen und Säuglingen:
lisierung (> ca. 1 Woche) auftreten. ca. 2–3 mg/kg KG intravenös
Eine Rhabdomyolyse führt auch zu einer ● Wiederholungsdosis (falls unbedingt nötig):

Freisetzung von Myoglobin aus geschädigten ca. die Hälfte der Initialdosis
Muskelfaserzellen und zu dessen Ausschei-
dung über den Urin (Myoglobinurie) mit ei-
ner rotbraunen Verfärbung des Urins.
Da viele Myopathien im Kindesalter klinisch 1.11 Neuromuskuläres
noch nicht erkennbar sind, sondern sich meist Monitoring (Relaxometrie)
erst im späteren Alter äußern, darf Succinyl-
cholin bei Kindern (und auch bei Erwachse-
nen) nicht mehr routinemäßig bei Wahlein- 1.11.1 Relaxationsgrad
griffen verwendet werden (→ unten).
Beurteilung anhand klinischer
Indikationen
Parameter
Wegen des schnellen Wirkungseintritts und der
kurzen Wirkungsdauer wurde Succinylcholin Wird ein Muskelrelaxans verabreicht, so kommt
lange Zeit als das Relaxans der Wahl zur Intuba- es erst dann zu einer beginnenden Muskelläh-
tion eingesetzt. Gelang z. B. die Intubation nicht, mung bzw. einer Abnahme der Zuckungsampli-
so konnte der Patient bereits nach wenigen Mi- tude (→ S. 77), wenn mehr als ca. 70–75 % der
nuten wieder spontan atmen. Acetylcholinrezeptoren blockiert sind. Sind
1.11  Neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) 77

mehr als ca. 95 % der Rezeptoren besetzt, liegt ● mindestens 5 Sekunden lang den Kopf anhe-
eine vollständige Muskellähmung vor, es kommt ben (besonders sensibler Test)
bei der Reizung eines motorischen Nerven zu ● Augen öffnen

keiner Zuckungsreaktion mehr (vgl. Tab. 1-8). ● Zunge herausstrecken

Die Wirkungsdauer einer bestimmten Muskel- ● Hand drücken

relaxansdosis kann je nach Patient evtl. deutlich ● den gestreckten Arm anheben

variieren. Beispielsweise können Nieren- oder


Lebererkrankungen, extreme Gewichts- oder Außerdem sollte der Patient gegen den Tubus
Altersklassen, ein Abfall der Körpertemperatur anhusten können (zumindest beim Absaugen).
oder mögliche Wechselwirkungen mit anderen
Medikamenten (z. B. verstärken volatile Inha­ Für einen Relaxansüberhang sprechen:
lationsanästhetika die Wirkung von nicht depo- ● unruhige, ruckartige Bewegung der Extre-

larisierenden Relaxanzien) die individuelle mitäten


Empfindlichkeit auf ein Relaxans deutlich be- ● nur unvollständige Augenöffnung unter

einflussen. Ob die Wirkung eines Relaxans be- Runzeln der Stirn


reits abgeklungen ist oder ob sie noch andauert, ● unkoordinierte Schaukelatmung

kann subjektiv anhand klinischer Parameter, ● schwacher, kraftloser Hustenstoß beim en-

aber auch objektiv mittels Relaxometrie beur- dotrachealen Absaugen


teilt werden. ● kraftloser Händedruck

Damit ein Patient extubationsfähig ist, sollte er ● evtl. Stresssymptome wie Tachykardie, Blut-

Folgendes auf Aufforderung können: druckanstieg

Tab. 1-8  Beurteilung der Relaxationstiefe (nähere Erklärungen → Text)


Blockierte Zuckungs- Neuro- T4/T1- TOF-Zahl Reizant- Klinische
Rezep- amplitude muskuläre Quotient wort Beurteilung
toren (Reizantwort Blockade
(%) T1) (%) (%)
< 75 100   0 1 4 keine Relaxation
 90  10 (≥ 0,7) 0,8–0,9 4 Extubation
möglich
 75  25 0,5 4 Kopfheben nicht
möglich, VK ↓
 50  50 0,2 4 AZV ↓, VK ↓↓
 25  75 0 3 (chirurgische
Relaxation)
 20  80 0 2 chirurgische
Relaxation
 10  90 0 1 Intubation und
chirurgische
Relaxation
100   0 100 0 0 Intubation und
chirurgische
Relaxation
AZV = Atemzugsvolumen; VK = Vitalkapazität
78 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Es ist zu beachten, dass verschiedene klinische


! Funktionsprüfungen wie das Kopfheben nach
1.11.2 Wirkprinzip
einer Bauchoperation schmerzbedingt einge- Die Relaxometrie basiert darauf, dass ein peri-
schränkt sein können. Auch ein Narkoseüberhang pherer Nerv, der einen bestimmten Muskel in-
(z. B. durch ein volatiles Inhalationsanästhetikum) nerviert, mittels eines peripheren Nervenstimu-
kann die klinische Überprüfung der Restrelaxati- lators elektrisch gereizt wird. Die auftretende
on verfälschen. Die klinische Beurteilung des Re­ Reizantwort des Muskels wird visuell, taktil
laxationsgrades kann schwierig und irreführend oder apparativ-technisch beurteilt. Bei dem
sein und dazu führen, dass am Operationsende verwendeten elektrischen Stimulationsreiz
ein noch anrelaxierter Patient extubiert wird. muss es sich um einen sog. supramaximalen
Reiz handeln. Eine supramaximale Reizung ist
aus folgenden Gründen wichtig: Die Reizant-
Beurteilung anhand wort (Kontraktionskraft, Zuckungsamplitude)
der Relaxometrie bei Stimulation eines peripheren Nervs hängt
davon ab, wie viele Nervenfasern (mit den
Zur objektiven Abschätzung des Relaxations- dazugehörenden Muskelfasern) des stimulier-
grades kann ein peripherer Nervenstimulator ten Nervs erregt werden. Mit zunehmender
verwendet werden. Die Überwachung des Rela- Reizstärke werden immer mehr Nervenfasern
xationsgrades mithilfe eines peripheren Ner- mit den zugehörenden Muskelfasern erregt,
venstimulators wird als Relaxometrie, der dazu bis schließlich durch den Reiz alle Nervenfa­
verwendete periphere Nervenstimulator als Re- sern des stimulierten Nervs erregt werden
laxometer bezeichnet. und damit die maximale Reizantwort erzielt
Bei einer Überwachung der neuromuskulären wird.
Funktion mittels Relaxometrie kann Ein für die Relaxometrie verwendeter sog. su-
● der aktuelle Relaxationsgrad auch bei unko- pramaximaler Reiz ist mindestens um 25 % grö-
operativen oder bewusstlosen Patienten be- ßer als der Reiz, mit dem gerade die maximale
urteilt werden. Reizantwort erzielt wird. Diese Sicherheitsre-
● der Wirkungsbeginn eines Relaxans erfasst serve ist notwendig, um auch bei einer im Laufe
und somit verhindert werden, dass die Intu- der Zeit auftretenden Zunahme des Hautwider-
bation zur früh versucht wird, also bevor der stands (z. B. bei intraoperativer Auskühlung)
Patient ausreichend relaxiert ist (wichtig z. B. weiterhin eine maximale Nervenstimulation zu
bei nicht nüchternen Patienten und bei Pati- garantieren.
enten mit erhöhtem intrakraniellem Druck).
● eine intraoperativ nachlassende Relaxation

rechtzeitig erfasst und ggf. eine Nachinjekti- 1.11.3 Durchführung


on zeitgerecht vorgenommen werden.
● ein evtl. auftretender Dualblock (Phase-II-
Elektroden und Polarität
Block; → S. 74) erfasst werden.
● ein evtl. Relaxansüberhang am Narkoseende Zur Nervenstimulation werden entweder 2 spe-
erkannt werden. zielle selbstklebende Gelelektroden oder 2 übli-
● beurteilt werden, ob im Falle eines Relaxans- che EKG-Elektroden über den zu stimulieren-
überhangs eine Antagonisierung bereits den Nerv geklebt. Nervenstimulatoren verfügen
sinnvoll oder ob die neuromuskuläre Blo­ über eine aktive (negative, meist schwarze)
ckade noch zu tief ist (→ S. 82). Elektrode und eine inaktive (positive, meist
● kontrolliert werden, wie effektiv eine Rela- weiße oder rote) Elektrode. Werden die Stimu-
xansantagonisierung ist. lationselektroden im Verlauf eines Nervs sehr
eng nebeneinander platziert (was erstrebens-
1.11  Neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) 79

wert ist, um eine hohe Stromdichte am Nerv zu


erzielen), dann ist es egal, welches Stimulations-
kabel an welcher Elektrode angeschlossen wird.

Stimulationsorte
Normalerweise wird zur Überprüfung der neu-
romuskulären Übertragung der Nervus ulnaris
stimuliert. Der Nervus ulnaris innerviert am
Daumen nur den Musculus adductor pollicis.
Die anderen Muskeln des Daumenballens wer-
den vom Nervus medianus innerviert. Zur Sti-
mulation des Nervus ulnaris werden meist 2
bzw. 4 cm proximal der Handgelenksfurche im
Verlauf des Nervus ulnaris (auf der Kleinfinger-
seite) 2 Stimulationselektroden platziert (vgl.
Abb. 1-32). Der Nervus ulnaris verläuft neben
der Arteria ulnaris. Zur Orientierung bei der
Elektrodenplatzierung kann daher die Arteria
ulnaris getastet werden. Bei Stimulation des
Nervus ulnaris wird der Daumen im Grundge-
Abb. 1-32  Übliche Elektrodenpositionen für die Rei-
lenk gebeugt und adduziert. Die Daumenbewe- zung des Nervus ulnaris im Bereich des Handgelenkes.
gung ist gut sichtbar, tast- und messbar. Zur Taktiles Erfassen (oben) oder Registrierung der Reizant-
supramaximalen Stimulation des Nervus ulna- wort mittels Akzelerographie (unten).
ris sind meist ca. 50–70 mA notwendig. Es soll- 1 = Beschleunigungswandler zur akzelerographischen
te jedoch nicht mit mehr als 80 mA stimuliert Registrierung der Daumenbeschleunigung, vgl. Text
werden. unten; 2 = Temperaturfühler; 3 und 4 = Stimulations­
Bei bestimmten operativen Eingriffen ist der elektroden.
Nervus ulnaris für eine Stimulation nicht zu-
gänglich. Falls z. B. der Kopf intraoperativ gut zeitlichen Abstand von jeweils 0,5 Sekunden,
zugänglich ist, dann bietet sich die Stimulation durchgeführt.
des Nervus facialis an (vgl. Abb. 1-33). Ist das Durch einen TOF-Reiz kommt es beim nicht
Bein für den Anästhesisten erreichbar, dann relaxierten Patienten zu 4 gleich starken Kon-
kann evtl. der Nervus tibialis hinter dem Innen- traktionen. Bei inkompletter Blockade mit ei-
knöchel oder der Nervus peronaeus unmittel- nem nicht depolarisierenden Muskelrelaxans
bar distal des Wadenbeinköpfchens stimuliert nimmt die Zuckungsamplitude vom ersten bis
werden (vgl. Abb. 1-33). zum vierten Reiz zunehmend ab, da es bei kurz
aufeinander folgenden Stimulationen zur Ent-
leerung der Acetylcholinspeicher und zur Ab-
„Train of four“-Reizung nahme der Zuckungsamplitude, einer sog.
Ermüdungsreaktion, kommt. Die Zuckungs-
Zur Überwachung der neuromuskulären Über- amplitude des ersten Reizes wird mit der Zu­
tragung wird inzwischen fast immer die „train ckungsamplitude des vierten Reizes verglichen.
of four“-(= TOF‑)Reizung (Vierfachreizung) Der Quotient aus der Amplitude der vierten
vorgenommen. Bei der TOF-Reizung werden 4 Zuckung geteilt durch die Amplitude der ersten
supramaximale Reize mit 2 Hz, das heißt einem Zuckung wird als TOF-Quotient (T4/T1-Quoti-
80 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

ent) bezeichnet. Beim nicht relaxierten Patien-


ten mit 4 gleich starken Zuckungsamplituden
ist der T4/T1-Quotient 1,0. Je niedriger der T4/
T1-Quotient, desto stärker ist der Relaxierungs-
grad (vgl. Tab. 1-8; → S. 77; Abb. 1-34).

Der TOF-Quotient kann nur bestimmt werden,


! wenn alle 4 Reize mit einer Muskelkontraktion
beantwortet werden. Bei zunehmender Relaxa-
tionstiefe wird der TOF-Quotient immer kleiner.
Schließlich werden bei weiter zunehmender Rela-
xationstiefe nur noch 3 bzw. 2 Stimulationsreize
oder es wird nur noch der erste Stimulationsreiz
oder keiner der 4 Reize mehr beantwortet.

Kommt es nach einem TOF-Reiz zu keiner mo-


torischen Antwort, dann wird von einer tiefen
Relaxation gesprochen. Von einer für chirurgi-
sche Eingriffe ausreichenden Relaxationstiefe
kann ausgegangen werden, wenn nur 1 oder 2
(oder 3) Reizantworten vorhanden sind (TOF-
Zahl 1, 2 oder 3; vgl. Tab. 1-8). Dennoch sind
hierbei evtl. Bewegungen, vor allem Zwerchfell-
bewegungen (Schluckauf, Husten) möglich, da
für die Relaxation des Zwerchfells (und der
Kehlkopfmuskeln) höhere Dosen an Relaxans
benötigt werden als zur Relaxation der meisten
Abb. 1-33  Stimulation des Nervus facialis, des Nervus anderen Muskelgruppen. Bei Rückkehr der
ulnaris (im Bereich des Ellenbogens), des Nervus pero- (dritten und) vierten Reizantwort ist die Rela-
naeus oder des Nervus tibialis xierung für abdominalchirurgische Eingriffe als
nicht mehr ausreichend zu betrachten.

Stimulationsmuster 1,5 s 12 s

Reizantwort
nicht depolarisierender Block T1 T4 T1 T4

(T4/T1 = TOF-Quotient)
depolarisierender Block

= Injektion des Muskelrelaxans


Abb. 1-34  Reizantwort
1.11  Neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) 81

Erst wenn der T4/T1-Quotient 0,8–0,9 (80–90 %) Taktiles oder visuelles Erfassen
beträgt, ist die Relaxation soweit abgeklungen,
dass der Patient extubiert werden kann. In älte- Die einfachste Methode zur Registrierung der
ren Studien wurde für die sichere Extubation nur Reizantwort nach peripherer Nervenstimulati-
ein T4/T1-Quotient von 0,7–0,75 gefordert. on ist die Beurteilung der Reizantwort durch
Die „train of four“-Methode ermöglicht auch die Fühlen mit der Hand oder durch visuelles Be-
Unterscheidung einer neuromuskulären Blocka- trachten des gereizten Muskels. In vielen Klini-
de nach Gabe eines depolarisierenden Muskelre- ken wird die Reizantwort noch taktil oder visu-
laxans (= Depolarisationsblock) von einer neu- ell beurteilt, da nicht ausreichend Geräte zur
romuskulären Blockade nach Gabe eines nicht apparativen Reizregistrierung verfügbar sind.
depolarisierenden Relaxans (= Nichtdepolarisa- Es hat sich gezeigt, dass ein taktiles Erfassen der
tionsblock). Während der inkomplette Nichtde- Reizantwort genauere Ergebnisse liefert als die
polarisationsblock (kompetitiver Block) nach optische Einschätzung.
Vierfachreizung eine charakteristische Ermü- Zur Steuerung der intraoperativen Relaxations-
dungsreaktion aufweist, kommt es beim inkom- tiefe ist die taktile Beurteilung meist ausrei-
pletten Depolarisationsblock (Phase-I-Block) zu chend. In der Erholungsphase ist das taktile
einer weitgehend gleichmäßigen Verminderung Auflösungsvermögen nicht ausreichend. Taktil
aller 4 Zuckungen gegenüber dem nicht relaxier- kann ein TOF-Quotient bis zu 0,4 erfasst wer-
ten Zustand. Die Relation des ersten zum vierten den. Bei größerem TOF-Quotient, also gerin-
Stimulus ist meist nahezu 1,0 (vgl. Abb. 1-34). Es gem Relaxierungsgrad, werden die Reizantwor-
tritt also keine Ermüdungsreaktion auf. ten als gleich stark empfunden und können
Auch ein Phase-II-Block (Dualblock) kann mit nicht mehr differenziert werden. Da für eine si-
der „train of four“-Stimulation erfasst werden. chere Extubation ein TOF-Quotient von 0,8–0,9
Kommt es nach Gabe größerer Dosen Succinyl- gefordert wird, ist die taktile Beurteilung in der
cholin zu einer Ermüdungsreaktion, dann hat Abklingphase nicht ausreichend genau möglich.
sich ein Phase-II-Block (Dualblock) entwickelt. Hier ist die apparativ-technische Registrierung
der Reizantwort (z. B. mittels Akzelerographie)
Der TOF ist vor allem bei einer Blockade mit einem am zuverlässigsten.
! nicht depolarisierenden Muskelrelaxans von gro-
ßem Aussagewert. Es kann relativ einfach der Re-
laxierungsgrad beurteilt werden. Akzelerographie

Die TOF-Stimulation bietet sich an zur: Bei der Akzelerographie wird nach Stimulation
● Überwachung des Relaxationsgrades vor eines Nervs (z. B. des Nervus ulnaris) nicht die
und während der Intubation Kraftentwicklung, sondern die nachfolgende
● intraoperativen Überwachung des Relaxati- proportionale Beschleunigungsbewegung (z. B.
onsgrades des Daumens) gemessen. Voraussetzung ist eine
● Überwachung des Relaxationsgrades wäh- freie Beweglichkeit des Daumens.
rend der Narkoseausleitung Zur Registrierung der Reizantwort wird ein Be-
schleunigungswandler am Daumen fixiert (vgl.
Abb. 1-32). Ein Beschleunigungswandler ent-
Registrierung der Muskelantwort hält einen Mechanosensor. Dieser führt zu ei-
ner Spannungsänderung, die proportional der
Die durch den elektrischen Reiz ausgelöste Beschleunigung ist. Anhand der gemessenen
Muskelantwort wird meist Beschleunigung kann auf die entwickelte Kraft
● taktil bzw. visuell oder geschlossen werden.
● mittels Akzelerographie

registriert.
82 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Antagonisierung von nicht de- ● Es ist ein gezieltes, endotracheobronchiales


polarisierenden Muskelrelaxanzien Absaugen möglich.
● Der Anschluss an ein Beatmungsgerät ist

Ein Nichtdepolarisationsblock sollte frühestens möglich.


dann antagonisiert werden, wenn mindestens ● Die Personal- und Umweltbelastung durch

eine Reizantwort bei der TOF-Reizung nach- Narkosegase ist minimal. Bei einer Intubati-
weisbar ist. Bei tieferen Relaxationsgraden ist onsnarkose können alle Narkosegase sicher
eine Antagonisierung meist unzuverlässig und abgesaugt werden. Bei einer Maskenbeat-
sollte unterlassen werden. mung kann dagegen durch die meist nicht
völlig abgedichtete Maske Narkosegas in den
OP-Raum entweichen.

1.12 Endotracheale
Intubation 1.12.2 Absolute Indikationen
Absolute Indikationen zur endotrachealen In-
Unter endotrachealer Intubation wird das Einfüh-
 tubation sind:
ren eines Schlauches oder Tubus (lateinisch: tubus
● ein nicht nüchterner Patient (z. B. Patient mit
= Rohr) durch die Stimmritze in die Trachea ver-
einem Ileus, Schwangere ab der ca. 14.
standen.
Schwangerschaftswoche [d. h. ab dem zwei-
Bei der endotrachealen Intubation muss der ten Schwangerschaftstrimenon; z. T. wird als
Kehlkopf möglichst sichtbar gemacht und der Grenze auch die 20. Schwangerschaftswoche
Tubus unter Sicht durch den Kehlkopf in die angegeben], Notfallpatient usw.; → S. 209)
Trachea vorgeschoben werden. Über dieses ● Eingriffe, bei denen eine Beatmung über Ge-

Rohr kann der Patient entweder selbstständig sichtsmaske oder über eine Larynxmaske
atmen oder künstlich beatmet werden. nicht möglich ist oder sich verbietet (z. B.
Operation an der Lunge)
Wird der Tubus durch den Mund in die Trachea ● die meisten Operationen im Gesichts- und

eingeführt, so wird von orotrachealer Intuba­ Halsbereich
tion gesprochen. Beim Einführen des Tubus durch ● Bauch- und Thoraxeingriffe
die Nase in die Trachea wird von nasotrachealer ● ungünstige Operationslagerungen wie
Intubation gesprochen. Bauchlage, Seitenlage oder sitzende Lage-
rung, bei denen eine Maskenbeatmung bzw.
eine Beatmung über eine Larynxmaske zu
1.12.1 Vorteile vermeiden ist
● mechanische Wiederbelebung (Reanimati-

Die Beatmung während einer Narkose kann so- on) eines Patienten (→ S. 526)
wohl über eine dicht um Mund und Nase ge-
schlossene Gesichtsmaske, eine Kehlkopfmaske
als auch über einen endotrachealen Tubus er- 1.12.3 Anatomie des Kehlkopfes
folgen. Die Vorteile einer endotrachealen Intu-
bation sind: Der Kehlkopf ist aus einem Knorpelskelett auf-
● Der Patient ist vor einem Eindringen von gebaut. Wichtigster Knorpel ist der Schildknor-
Speichel, Blut, Magen-Darm-Inhalt und sons- pel, dessen prominentester Punkt normalerwei-
tigen Fremdkörpern in die Trachea (= Aspi- se als „Adamsapfel“ getastet werden kann.
ration; → S. 211) geschützt, solange er intu- Unmittelbar darunter sitzt der Ringknorpel
biert ist. (Cartilago cricoidea). Der Kehlkopfeingang, die
1.12  Endotracheale Intubation 83

1.12.4 Instrumentarium

Endotrachealtubus
Allgemeine Bemerkungen

Endotrachealtuben werden in unterschiedli-


chen Größen und Formen sowie aus unter-
schiedlichem Material geliefert. Die meisten
Tuben besitzen am trachealen Ende eine auf-
blasbare Manschette (= cuff, sprich: kaff). Diese
Manschette (1 in Abb. 1-36) ist über eine teil-
weise in die Tubuswand eingearbeitete Leitung
(2 in Abb. 1-36) aufblasbar. Anhand der Prall-
heit eines in diese Leitung eingebauten Kon-
trollballons (3 in Abb. 1-36) kann abgeschätzt
werden, wie stark der Tubus-Cuff aufgeblasen
(= geblockt) ist. Durch dieses Blocken des Cuffs
wird ein Abdichten des Tubus gegen die Tra-
chealwand garantiert. Bei den Tubusmanschet-
ten kann (nach Art des Manschettenmaterials
und des Manschettenvolumens) zwischen sog.
Hochdruckmanschetten und Niederdruck-
manschetten unterschieden werden. Hoch-
Abb. 1-35  Kehlkopfeingang mit angenäherter Tubus­ druckmanschetten liegen bei Gummituben mit
spitze. 1 = Stimmritze; 2 = Stimmbänder; 3 = Epiglottis.
einer Gummimanschette vor. Sie werden mit
einem relativ kleinen Volumen (ca. 5–7 ml) ge-
blockt (→ S. 96). Der zur Entfaltung der elasti-
Stimmritze (Glottis, 1 in Abb. 1-35), wird durch schen Gummimanschette notwendige Druck ist
die beiden Stimmbänder (2 in Abb. 1-35) be- relativ hoch (z. T. über 150 mm Hg). Tuben mit
grenzt. Während des Schluckaktes wird die Hochdruckmanschette werden inzwischen nur
Stimmritze von der darüber sitzenden Epiglot- noch extrem selten verwendet. Niederdruck-
tis (3 in Abb. 1-35) bedeckt, um das Eindringen manschetten bestehen aus nicht elastischem
von Fremdkörpern in die Luftwege zu verhin- Material (meist aus durchsichtigem Kunststoff).
dern. Der zum Blocken notwendige Druck ist relativ
Engste Stelle des Kehlkopfes ist beim Erwachse- gering (ca. 25 mm Hg). Es gibt Niederdruck-
nen die Glottis. Die Größe eines Endotracheal- manschetten die mit einem relativ geringen (ca.
tubus muss sich daher an der Größe der Glottis 3–7 ml) oder mit einem relativ großen Volumen
orientieren. Beim Kind dagegen ist die engste (ca. 15 ml) geblockt werden. Niederdruckman-
Stelle des Kehlkopfes unterhalb der Stimmritze schetten sind für die Trachealschleimhaut am
im Bereich des Ringknorpels. Ein Endotrache- schonendsten. Inzwischen werden fast nur noch
altubus, der sich durch die Glottis vorschieben Endotrachealtuben mit Niederdruckmanschet-
lässt, kann daher beim Kind knapp unterhalb te verwendet. Am oralen Ende besitzen alle
der Glottis auf Widerstand stoßen. Er darf dann Trachealtuben einen zumeist abziehbaren Kon-
nicht mit Gewalt vorgeschoben, sondern muss nektor (4 in Abb. 1-36) aus Kunststoff oder Me-
gegen einen kleineren Tubus ausgetauscht wer- tall. Die In- und Exspirationsschläuche werden
den. mittels eines sog. Winkelstückes oder eines
84 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Tab. 1-9  Tubusgrößen für verschiedene Altersstufen


Alter Ge- Innen- Einführ- Cuff
wicht durch- tiefe ab
(kg messer Zahn-
KG) des leiste
Tubus (in cm)
(mm)
Früh- 2,5  7
geborene
Neu-   3,3 3  9
geborene
6 Mo.  8 3,5 10
Abb. 1-36  Endotrachealtubus mit aufgesetzter Spritze 1 J. 10 4 12 ohne
zum Blocken der Manschette. 1 = großvolumige Nieder- Cuff
druckmanschette aus durchsichtigem Plastik; 2 = Zulei- 1,5 J. 12 4,5 12,5
tung für die Manschette; 3 = Kontrollballon der Man­ 2 J. 13 5 13
schettenzuleitung; 4 = Konnektor.
4 J. 17 5,5 15
6 J. 22 6 15

Y-Stückes (→ S. 15) mit dem Konnektor ver- 8 J. 28 6,5 16


bunden (Steckverbindung). 10 J. 31 6,5  6
12 J. 39 7 17–18
14 J. 48 7,5 20–22
Tubusgröße mit
Erwachsene 70 7,5 21–22 Cuff
Frau (–8)
Die Größe eines Tubus wird nach dem in Millime-

tern gemessenen Innendurchmesser (= ID) Erwachse- 80 8 22–23
ner Mann (–8,5)
angegeben.
Faustregel (Tubusinnendurchmesser):
Der kleinste Tubus hat einen Innendurchmes- von 2–8 J. 4,5 +
ser von 2,0 mm. Der nächstgrößere Tubus hat Alter/4
jeweils einen um 0,5 mm größeren Innendurch-
messer. Der größte Tubus hat 11 mm Innen-
durchmesser (= 11er-Tubus; Tab. 1-9).
fast nur noch Endotrachealtuben mit Nieder-
Für erwachsene Männer wird meist ein Tubus der druckmanschette eingesetzt.
! Größe 8,0(–8,5), für erwachsene Frauen ein sol- ● Der Magill-Tubus (vgl. Abb. 1-37)
cher von 7,5(–8,0) empfohlen. Bei Kindern unter ist ein leicht vorgebogener Tubus mit einem
8–10 Jahren wird zumeist empfohlen, einen Tubus normierten Krümmungsradius. Der Magill-
ohne Manschette zu verwenden. Tubus liegt sowohl für die orotracheale wie
auch für die nasotracheale Intubation vor. Er
Inzwischen werden zumeist Einwegendotra- besteht normalerweise aus Plastik (meist
chealtuben verwendet. Die meisten Einwegen- PVC). Insbesondere bei den für den Einmal-
dotrachealtuben werden aus Polyvinylchlorid gebrauch gedachten Plastiktuben gibt es ein
(= PVC) hergestellt. PVC-Tuben sind relativ riesiges Angebot. Wiederverwendbare Ma-
weich und nicht gewebereizend. Auch für kür- gill-Tuben werden nur noch selten einge-
zer dauernde Intubationen werden inzwischen setzt.
1.12  Endotracheale Intubation 85

Abb. 1-37  Spitze eines (high volume) Magill-Tubus Abb. 1-39  Oxford-Tubus


(ohne Murphy-Auge; vgl. Abb. 1-38)

Abb. 1-38  Spitze eines (low volume) Murphy-Tubus Abb. 1-40  Woodbridge-Tubus (selbst wenn ein Knoten
mit Murphy-Auge () entstehen würde, knickt dieses Tubusmodell nicht ab)

● Der Murphy-Tubus (vgl. Abb. 1-38) ● Der Oxford-Tubus (vgl. Abb. 1-39)
unterscheidet sich vom Magill-Tubus nur ist ein nicht knickbarer, „L“-förmiger Tubus,
dadurch, dass er auf der rechten Seite kurz der nur zur orotrachealen Intubation ver-
vor der Tubusspitze ein zusätzliches seitli- wendet werden kann. Er wird normalerweise
ches Loch, ein sog. Murphy-Auge, besitzt. mit einem speziellen, (ausnahmsweise) et-
Falls das angeschrägte Tubusende der Tra- was über die Tubusspitze herausragenden
chealschleimhaut anliegen sollte, dann kann Führungsstab (→ S. 87) angewandt. Dadurch
die Beatmung noch über das seitliche Mur- lässt sich erfahrungsgemäß mit dem Oxford-
phy-Auge erfolgen. Über dieses Auge kann Tubus sehr leicht intubieren, meist auch in
auch ein möglicherweise atypisch aus der dis­- schwierigen Situationen. Der Oxford-Tubus
talen Trachea entspringender rechter Ober- kommt jedoch nur noch selten zum Einsatz.
lappenbronchus besser belüftet werden. Zu- ● Der Woodbridge-Tubus (vgl. Abb. 1-40)

meist werden Endotrachealtuben mit einem wird aus Latex hergestellt und zeichnet sich
Murphy-Auge verwendet. durch eine in die Tubuswand eingebaute Me-
86 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

tallspirale aus. Dadurch erhält der Tubus sei-


ne enorme Flexibilität und lässt sich nicht
knicken. Zur inneren Stabilisierung dieses
sehr flexiblen Tubus muss für die Intubation
immer ein Führungsstab (→ S. 87) verwen-
det werden. Woodbridge-Tuben werden z. B.
dann verwendet, wenn der Patient auf dem
Bauch gelagert oder der Tubus aus einem an-
deren Grund stark zur Seite abgeleitet wer-
den muss.
● Der Carlens-, der White- und der Robert­

shaw-Tubus (vgl. Abb. 1-41, 1-42 und 1-43)


sind spezielle, doppellumige Tuben, die ent- Abb. 1-41  Detailaufnahme der Spitze eines Carlens-
weder eine gleichzeitige Beatmung der lin- Tubus
ken und der rechten Lunge oder eine nur
einseitige Beatmung ermöglichen. Die Spitze
des Carlens-Tubus liegt im linken Haupt- tionen der linken Lunge). Diese Tuben besit-
bronchus (u. a. für Operationen der rechten zen einen Sporn, der auf der Carina zu liegen
Lunge), die Spitze des White-Tubus wird im kommt (Carinasporn). Der Sporn kann beim
rechten Hauptbronchus platziert (für Opera- Einführen manchmal zu Verletzungen füh-

Abb. 1-42  Robertshaw-Tubus. a In
den linken Hauptbronchus eingeführt-
er Robertshaw-Tubus. b In den rech-
ten Hauptbronchus eingeführter Rob-
a b
ertshaw-Tubus.
1.12  Endotracheale Intubation 87

Abb. 1-43  Robertshaw-Tubus. a Gesamtansicht eines eines linksläufigen Robertshaw-Tubus (Broncho-Cath®,


linksläufigen Modells. b Detailaufnahme der Spitze Fa. Mallinckrodt).

ren. Durch die Möglichkeit zur seitenge- gen. Lediglich falls der linke Hauptbronchus
trennten Beatmung kann verhindert werden, kurz hinter der Carina während der Operati-
dass z. B. während einer Lungenoperation on abgetrennt werden muss, wird ein rechts-
infektiöses Material oder Tumorgewebe von läufiger Doppellumentubus verwendet.
der kranken Lunge in die gesunde Lunge
verschleppt wird. Der Robertshaw-Tubus ist
ein dem Carlens- und White-Tubus sehr Führungsstab (vgl. Abb. 1-44)
ähnlicher doppelläufiger Tubus. Er besitzt
jedoch keinen Carinasporn. Der Robert­ Führungsstäbe sind kunststoffbeschichtete,
shaw-Tubus besitzt 2 typische Krümmungen biegsame Metalldrähte, die in orale (!) Tuben
und ist leichter zu platzieren als ein doppel- eingeführt werden können. Dadurch kann ein
läufiger Tubus mit Sporn. Er liegt sowohl für oraler Tubus bei schwierigen Intubationsver-
die linksseitige als auch für die rechtsseitige hältnissen in eine intubationsgünstigere Form
endobronchiale Intubation vor. Wieder ver- vorgebogen werden.
wendbare Doppellumentubi wie z. B. der Die Führungsstäbe dürfen nicht aus der Tubus-
Carlens-, der White- und auch der Robert­ spitze herausragen, da sie ansonsten eine große
shaw-Tubus werden inzwischen meist durch Verletzungsgefahr darstellen. Ausnahme ist der
Einwegdoppellumentubi aus Plastik (z. B. Oxford-Tubus, bei dem die sehr weiche Gum-
Broncho-Cath) ersetzt. mispitze des speziellen Führungsstabes norma-
Bei der rechtsseitigen endobronchialen Intu- lerweise aus der Tubusspitze herausragt. Die
bation kann es leicht zur Verlegung des kurz Woodbridge-Tuben müssen immer mit einem
nach der Bifurkation abgehenden Bronchus Führungsstab intubiert werden, um eine innere
für den rechten Lungenoberlappen kommen Schienung der sehr flexiblen Tuben zu garantie-
(vgl. Abb. 1-42b). Die Tubuslage muss mit- ren. Es empfiehlt sich, den Führungsstab mit
tels Fiberbronchoskop (→ S. 225) kontrol- einem Gleitmittel zu versehen, damit er sich
liert werden. Falls irgend möglich, wird die nach der Intubation wieder problemlos aus dem
linksendobronchiale Intubation mit einem Tubus herausziehen lässt.
linksläufigen Doppellumentubus vorgezo-
88 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-44a  Bis kurz vor die Spitze eines (Woodbridge-) damit er nicht unbeabsichtigt weiter in den Tubus
Tubus eingeführter Führungsstab. b Am oralen Ende des rutscht und aus der Tubusspitze herausragt.
(Woodbridge‑)Tubus ist der Führungsstab umzubiegen,

Laryngoskop Das Laryngoskop wird normalerweise zur en-


dotrachealen Intubation unter Sicht, manchmal
Ein Laryngoskop ist ein Hilfsinstrument, mit dem auch zum Einführen einer Magensonde bzw. ei-

der Kehlkopf eingestellt, das heißt sichtbar ge- ner Ösophagustemperatursonde unter Sicht
macht werden kann. oder zur Rachen- und Kehlkopfinspektion ver-

Abb. 1-45  Zusammengeklapptes Laryngoskop (nach Abb. 1-46  Geöffnetes Laryngoskop (nach MacIntosh)


MacIntosh)
1.12  Endotracheale Intubation 89

Abb. 1-47  Griff des Laryngoskops


mit verschiedenen Spatelgrößen
(gerade Spatel nach Miller)

Abb. 1-48  Griff des Laryngoskops


mit den Spatelgrößen 1, 2, 3 und 4
(gebogener Spatel nach MacIntosh)

wendet. Laryngoskope bestehen aus einem 1-45). Aufgeklappt (ca. 90°) schließt sich ein
Griff und einem Spatel. An der Spatelspitze ist Kontakt und das Lämpchen leuchtet auf (vgl.
ein Lämpchen angebracht, dessen Stromquelle Abb. 1-46). Es werden heute vor allem Laryngo-
(z. B. 2 Trockenbatterien) im Griff unterge- skope mit einem gebogenen Spatel nach Mac­
bracht ist. Moderne Laryngoskope besitzen eine Intosh (vgl. Abb. 1-46) oder leichte Modifika-
Kaltlichtquelle, das heißt, das Lämpchen befin- tionen davon, seltener auch noch Laryngoskope
det sich im Griff und die Lichtstrahlen werden mit geradem Spatel (z. B. nach Miller, Abb.
über Glasfaserbündel, die in den Spatel eingear- 1-47) verwendet. Die gebogenen Spatel passen
beitet sind, bis an die Spatelspitze geleitet. sich besser der Anatomie der Mundhöhle an
Griff und Spatel sind über ein leicht ausklinkba- und werden aus diesem Grunde bei Erwachse-
res Scharniergelenk miteinander verbunden. nen allgemein bevorzugt. Bei den gebogenen
Zusammengeklappt kann das Laryngoskop Spateln nach MacIntosh gibt es 5 verschiedene
platzsparend aufbewahrt werden (vgl. Abb. Spatelgrößen (Größe 0, 1, 2, 3, 4; Abb. 1-48).
90 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern Guedel-Tubus (vgl. Abb. 1-50)
kommt öfter das Laryngoskop mit geradem
Spatel zur Anwendung (→ S. 237). Guedel-Tuben sind Oropharyngealtuben, die z. B.

beim bewusstlosen nicht intubierten Patienten
eingelegt werden, um ein Zurückfallen der Zunge
Magill-Zange (vgl. Abb. 1-49) mit Verlegung der oberen Luftwege zu verhin-
dern (vgl. Abb. 1-51). Auch beim oral intubierten
Magill-Zangen sind spezielle (scherenförmige) Patienten wird zusätzlich ein Guedel-Tubus als

Fasszangen, deren Griffteil stark zur rechten Seite „Beißschutz“ für den Orotrachealtubus eingelegt
abgebogen ist. (→ Abb. 1-67; S. 99).

Insbesondere bei der nasotrachealen Intubation Es gibt insgesamt 9 verschieden große Guedel-
sowie z. B. beim Einführen einer Magensonde Tuben: Nr. 6, 5, 4, 3, 2, 1, 0, 00, 000. Guedel-
unter Sicht wird häufig eine Magill-Zange be- Tuben werden nach der in den Abbildungen
nötigt, um den Tubus oder die Sonde zu dirigie- 1-52 und 1-53 gezeigten Weise in den Mund
ren. Der Griff der Magill-Zangen ist stark zur eingeführt. Sie werden oft auch bei der Masken-
Seite gebogen ist, damit bei Gebrauch der Blick beatmung (→ S. 109) narkotisierter Patienten in
auf den Kehlkopf frei bleibt. deren Mund eingeführt, wodurch eine Verle-

Abb. 1-49  Magill-Zange

Abb. 1-50  Unterschiedlich große


Guedel-Tuben
1.12  Endotracheale Intubation 91

Abb. 1-51  Verlegung der oberen Luftwege durch Abb. 1-53  Eingeführter Guedel-Tubus (richtige Größe)
zurückgefallene Zunge

Abb. 1-54  Eingeführter Guedel-Tubus (zu geringe


Größe)

Abb. 1-52  Einführen eines Guedel-Tubus der Auswahl des Tubus ist auf die richtige Grö-
ße zu achten. Ist der Guedel-Tubus zu klein ge-
gung der oberen Luftwege durch die zurückfal- wählt, kann es trotzdem zur Verlegung der obe-
lende Zunge verhindert wird. Guedel-Tuben ren Luftwege durch die Zunge kommen (vgl.
können zu einer starken Reizung der Rachen- Abb. 1-54); ist er zu groß gewählt, kann er die
wand mit Hus­ten, Würgen und Brechreiz füh- Epiglottis vor den Kehlkopfeingang drücken (vgl.
ren. Sie dürfen deshalb erst eingeführt werden, Abb. 1-55), wodurch der Kehlkopfeingang ver-
wenn der Patient tief genug in Narkose ist und schlossen wird und es beim Beatmen zum Ein-
die Schutzreflexe sicher ausgeschaltet sind. Bei blasen von Luft in den Magen kommen kann.
92 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-55  Eingeführter Guedel-Tubus (zu große Abb. 1-56  Kopflagerung für die endotracheale Intuba-
Größe) tion („verbesserte Jackson-Position“)

1.12.5 Vorbereitungen 1.12.6 Intubation
unter laryngoskopischer Sicht
● Überprüfung des Narkosegerätes (→ S. 25)
● Überprüfung des Narkosewagens auf Voll-
ständigkeit (!) (→ S. 31) Orotracheale Intubation
● Vorbereitung von Material und Medikamen-

ten (→ S. 32), das heißt Bereitlegen der für Die orotracheale Intubation unter Sicht ist die
die Intubation notwendigen Dinge: Methode der Wahl bei Routineoperationen.
– Laryngoskop (Lichtquelle auf Funktions- Der Kopf des Patienten wird auf einem ca. 10
fähigkeit prüfen!) cm hohen Polster gelagert und im Nacken über-
– Tubus (Cuff durch Aufblasen auf Dichtig- streckt (= sog. „verbesserte Jackson-Position“
keit prüfen!); zusätzlich müssen noch der oder „Schnüffelposition“ wie beim „Wittern
nächstkleinere und der nächstgrößere Tu- von Morgenluft“; Abb. 1-56). Bei dieser Lage-
bus griffbereit gelegt werden; die Tubus- rung bilden die Mundhöhle, der Pharynx (=
spitze sollte mit einem Lokalanästhetikum Rachen), der Larynx (= Kehlkopf) und die Tra-
(z. B. Xylocain®-Gel) bestrichen werden. chea beinahe eine Gerade, was den Einblick auf
– 5-, 10- oder 20-ml-Spritze zum Blocken die Stimmritze und damit die Intubation unter
eines Low-Volume- bzw. High-Volume- laryngoskopischer Sicht erleichtert. Mit den be-
Cuffs nach der Intubation handschuhten Fingern der rechten Hand wird
– Guedel-Tubus bei geplanter oraler Intu- der Mund des Patienten geöffnet. Wird im rech-
bation (→ S. 90) ten Mundwinkel der Mittelfinger gegen die obe-
– evtl. Führungsstab (→ S. 87) bei geplanter re Zahnreihe und der Daumen gegen die untere
oraler Intubation Zahnreihe gedrückt (sog. Kreuzgriff), dann
– Magill-Zange (→ S. 90) bei geplanter na- kann hierdurch der Mund kraftvoll geöffnet
saler Intubation werden. Das angereichte Laryngoskop wird in
– Pflaster zum Festkleben des Tubus die linke Hand genommen, vorsichtig am rech-
● Aufziehen der Medikamente (→ S. 32) ten (!) Mundwinkel eingeführt und dann vor-
● Vorbereitung des Patienten auf die Narkose sichtig tiefer in den Mund eingeschoben und
(→ S. 32) gleichzeitig, unter Wegdrängen der Zunge nach
1.12  Endotracheale Intubation 93

Abb. 1-57  Einführen des Laryngoskops mit der linken Abb. 1-58  Eingeführtes Laryngoskop mit angedeuteter
Hand Zugrichtung

links, zur Mundmitte gebracht (vgl. Abb. 1-57).


Der Laryngoskopspatel wird vorgeführt, bis die
Epiglottis erkennbar ist. Bei Verwendung eines
Laryngoskops mit gebogenem Spatel nach Mac­
Intosh (→ S. 89) wird die Spatelspitze in der
Falte zwischen Zungengrund und Epiglottis, in
der sog. glossoepiglottischen Falte, platziert.
Nun wird das Laryngoskop in Griffrichtung (!!),
also nach fußwärts und oben, gezogen (vgl.
Abb. 1-58). Hierdurch wird die Zungenbasis
angehoben und die daranhängende Epiglottis
aufgerichtet. Der Blick auf die Stimmritze (=
Glottis) wird frei, die Glottis ist „eingestellt“
(vgl. Abb. 1-59 und 1-60).

Zum Aufrichten der Epiglottis darf niemals (!!) nur


! die Spatelspitze angehoben werden, indem das
Ende des Laryngoskopgriffs nach kopfwärts ge-
zogen und gegen die oberen Schneidezähne ge-
hebelt wird. Hierdurch kann zwar die Glottis ein-
gestellt werden, aber genauso leicht können hier-
bei selbst gesunde obere Schneidezähne heraus- Abb. 1-59  Eingeführtes Laryngoskop mit Sicht auf die
gebrochen werden! geöffnete Stimmritze
94 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-61  Laryngoskopische Einstellung des Kehlkop-


fes mit der linken Hand und Einführen des Endotrache-
altubus mit der rechten Hand

Abb. 1-60  Kehlkopfeingang

Mit der rechten Hand kann der nun angereichte


Tubus vorsichtig unter Sicht (!) durch die
Stimmritze geführt werden (vgl. Abb. 1-61 und
1-62). Die Blockermanschette muss ganz hinter
der Stimmritze verschwinden (vgl. Abb. 1-63).
Bei Tuben ohne Cuff (für Kinder unter 8–10
Jahre) sollte der Tubus soweit eingeführt wer-
den, dass der meist entsprechend markierte An-
teil der Tubusspitze gerade hinter der Glottis
verschwindet (und die Tubusspitze sich unge-
fähr in Tracheamitte befindet). Der Tubus sollte
möglichst vom rechten Mundwinkel aus einge-
führt werden, damit zwischen Laryngoskopspa-
tel und dem einzuführenden Tubus immer auf
die Stimmritze gesehen werden kann (vgl. Abb.
1-59). Beim Durchtritt durch die Stimmritze
muss der Tubus manchmal leicht hin und her
rotiert werden, damit er schonend durch die Abb. 1-62  Einführung eines orotrachealen Tubus
12  Endotracheale Intubation 95

Abb. 1-63  Richtig platzierter orotrachealer Tubus Abb. 1-64  Einführung eines nasotrachealen Tubus

Stimmritze gleitet. Der Tubus sollte nicht ge- dung eines gebogenen Spatels, bei dem die Spa-
waltsam in die Trachea vorgeschoben werden. telspitze in die Falte zwischen Zungengrund
Nach erfolgreicher Intubation erfolgt: und Epiglottis eingeführt wird. Dieses Gebiet
● Blocken des Tubus (→ S. 96) wird nicht vom Nervus vagus innerviert. Aus
● Lagekontrolle des Tubus (→ S. 97) diesem Grunde sind vagale Reflexe hierbei sel-
● Fixierung des Tubus (→ S. 98) tener und es genügt ein etwas flacheres Narko-
● erneute Lagekontrolle des Tubus sestadium für die Intubation.

Vor allem bei Neugeborenen und Kleinkin-


dern lässt sich mit einem gebogenen Laryngo- Nasotracheale Intubation
skopspatel nach MacIntosh die Epiglottis
manchmal nicht richtig aufrichten, da sie in Die nasotracheale Intubation unter laryngosko-
diesem Alter relativ groß und leicht verformbar pischer Sicht (vgl. Abb. 1-64) ist wesentlich
ist. Von manchen Anästhesisten wird deshalb in schwieriger als die orale Intubation unter Sicht
dieser Altersgruppe ein Laryngoskop mit gera- und wird deshalb nur bei bestimmten Indika-
dem Spatel, z. B. nach Miller, bevorzugt. Hier- tionen vorgenommen.
bei wird die Epiglottis meist mit auf die Spatel-
spitze aufgeladen. Da die Unterseite der Indikationen für die nasotracheale Intubation sind
Epiglottis von Ästen des Nervus vagus inner- ! z. B. Operationen im Mund- und Rachenbereich,
viert wird, können deshalb beim Aufladen der bei denen ein oraler Tubus den Operateur behin-
Epiglottis mit dem geraden Spatel leichter vaga- dern würde. Kontraindikationen für eine nasotra-
le Reflexe ausgelöst werden (z. B. eine Bradykar- cheale Intubation stellen vor allem Frakturen der
die oder ein Laryngospasmus). Es ist daher ein Schädelbasis dar, z. B. nach einem Schädel-Hirn-
tieferes Narkosestadium nötig als bei Verwen- Trauma.
96 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Vor der nasalen Intubation empfiehlt es sich,


abschwellende Nasentropfen (z. B. Nasivin®) in
beide Nasenlöcher einzubringen. Die Gefahr
von Schleimhautblutungen wird dadurch ver-
mindert. Zusätzlich hat sich noch das Besprü-
hen der Nasenschleimhaut mit einem Lokalan-
ästhetikum (z. B. Lidocainspray; → S. 159)
bewährt. Außerdem muss der nasale Tubus gut
mit einem Gleitmittel (z. B. Lidocaingel; → S.
159) bestrichen werden. Sinnvoll ist es, langsam
den (behandschuhten) kleinen Finger möglichst
tief in die Nase des Patienten einzuführen, um
so den unteren Nasengang aufzudehnen. Der
Kopf des Patienten wird in die verbesserte Jack-
son-Position gebracht (vgl. Abb. 1-56). Der Tu-
bus wird nun vorsichtig durch den unteren Na-
sengang, also nach dorsal (= zum Rücken hin; Abb. 1-65  Richtig platzierter nasotrachealer Tubus
nie parallel zum Nasenrücken) vorgeschoben,
bis er in den Rachenraum (= Pharynx) eintritt.
Jetzt wird, wie bei der orotrachealen Intubation
unter laryngoskopischer Sicht, mithilfe des La- oral zu intubieren (→ S. 92). Nun kann der na-
ryngoskops die Stimmritze eingestellt (vgl. Abb. sale Tubus langsam und vorsichtig über die
1-59). Mit der rechten Hand und mithilfe einer Nase in den Rachen vorgeschoben und unter
Magill-Zange dirigiert der Anästhesist die Tu- laryngoskopischer Sicht bis unmittelbar vor den
busspitze durch die Stimmritze, während die Kehlkopfeingang dirigiert werden. Erst jetzt
Anästhesiepflegekraft den Tubus nach Auffor- wird auf Aufforderung von einem Helfer der
derung weiter vorschiebt. Bei einiger Erfahrung orale Tubus wieder herausgezogen, und der na-
ist es meist möglich, den Tubus ohne Magill- sale Tubus kann durch die Stimmritze dirigiert
Zange durch die Stimmritze zu dirigieren. Der werden.
Anästhesist schiebt dabei den Tubus selbst mit Auch bei der nasotrachealen Intubation wird
der rechten Hand voran und kann z. B. durch normalerweise ein Laryngoskop mit geboge-
leichtes Drehen des Tubus dessen Spitze diri­ nem Spatel nach MacIntosh verwendet. Nur in
gieren oder durch Manipulation mit dem Einzelfällen (meist bei Säuglingen und Klein-
Laryngoskop den Kehlkopfeingang ggf. etwas kindern) kommt ein Laryngoskop mit geradem
verlagern. Außerdem kann die Anästhesiepfle- Spatel (z. B. nach Miller) zur Anwendung (→ S.
gekraft nach Aufforderung den Kehlkopf durch 89, 237).
Druck auf den Schildknorpel etwas nach dorsal,
nach links oder rechts zur Tubusspitze hin ver-
schieben. Nach erfolgreicher Intubation (vgl. 1.12.7 Blocken des Tubus
Abb. 1-65) erfolgt:
● Blocken des Tubus (→ S. 96) Sofort nach der Intubation muss von der Anäs-
● Lagekontrolle des Tubus (→ S. 97) thesiepflegekraft der Tubus-Cuff geblockt wer-
● Fixierung des Tubus (→ S. 98) den, indem mit einer normalen 10- oder 20-ml-
● erneute Lagekontrolle des Tubus Spritze, einer sog. „Blockerspritze“, so viel Luft
in die Manschettenzuleitung eingeblasen wird,
Bei einer geplanten nasotrachealen Intubation bis der Tubus bei Beatmung gerade (!!) dicht ist,
empfiehlt es sich meist, den Patienten zuerst also keine Luft mehr am Tubus vorbei aus der
12  Endotracheale Intubation 97

Trachea entweicht. Dies muss durch genaues


Hören am Mund des Patienten festgestellt wer-
den. Also: Blocken nach Gehör (!!). Bei zu ge-
ringem Blocken ist der Tubus undicht. Bei der
Beatmung entweicht ein Teil des Atemhubvolu-
mens neben dem unzureichend geblockten Tu-
bus aus der Trachea. Dieses Entweichen von
Luft kann meist auf Distanz oder am Mund des
Patienten bzw. mit dem Stethoskop am Hals des
Patienten gehört werden. Bei unzureichender
Blockung des Cuffs kann eine unter Umständen
im Rachen befindliche Flüssigkeit in die Tra-
chea eindringen (vgl. Aspiration, → S. 211). Ist
der Tubus dagegen zu stark geblockt, so droht
eine druckbedingte Schädigung der Tracheal-
schleimhaut im Bereich des Tubus-Cuffs. Im
Idealfall sollte zur Kontrolle ein Cuff-Druck- Abb. 1-66  Fehlplatzierter Orotrachealtubus (Intuba-
messer verwendet werden. Der Cuff-Druck tion in den Ösophagus)
sollte bei den üblichen Plastiktuben möglichst
bei ca. 20–25 mm Hg liegen.
Das bei einer Narkose manchmal noch verwen- tierbar ist, so wurde vermutlich in den Ösopha-
dete Lachgas diffundiert in alle lufthaltigen gus intubiert. Beim sofortigen Auskultieren
Räume des Körpers, also auch in die geblockte über der Magengegend ist dann das von der
Tubusmanschette (→ S. 40). Hierdurch kommt Lagekontrolle der Magensonde bekannte Blub-
es zu einer Volumen- und Druckzunahme im bern über dem Magen zu hören. Der Tubus
Cuff mit verstärktem Druck auf die anliegende muss umgehend entfernt, der Patient ggf. mit
Trachealschleimhaut; dies kann unter Umstän- 100 % Sauerstoff zwischenbeatmet werden, und
den zu einer druckbedingten Durchblutungs- es ist ein neuer Intubationsversuch vorzuneh-
störung führen. Deshalb muss bei längeren men. Nach geglückter Intubation muss nun eine
Narkosen, bei denen Lachgas verwendet wird, Magensonde gelegt werden, um die in den Ma-
die Blockung des Cuffs mehrmals neu vorge- gen geblasene Luft zu entfernen.
nommen werden. Ist das Atemgeräusch nach der Intubation auf
einer Seite wesentlich lauter oder gar nur auf
einer Seite zu auskultieren, so spricht dies dafür,
1.12.8 Lagekontrolle des Tubus dass der Tubus zu weit, nämlich bis in einen
Hauptbronchus, eingeführt wurde. Da beim Er-
Eine stets (!) drohende Gefahr bei der Intubation wachsenen der rechte Hauptbronchus etwas
! ist die versehentliche Fehlintubation in die Speise- größer ist und richtungsmäßig ungefähr die
röhre (vgl. Abb. 1-66). Deshalb ist es unmittelbar Fortsetzung der Trachea darstellt, während der
nach jeder Intubation zwingend (!) notwendig, linke Hauptbronchus etwas kleiner ist und in
sich von der korrekten Lage des Tubus zu über- einem größeren Winkel abgeht (vgl. Abb. 4-7;
zeugen. → S. 230), und da die Tubusspitze stets auf der
linken Seite angeschrägt ist (Abb. 1-36), gleitet
Hierzu wird die Lunge beidseits auskultiert. Bei ein zu weit eingeführter Tubus beim Erwachse-
richtiger Tubuslage ist über beiden (!) Lungen nen zumeist in den rechten Hauptbronchus ab.
ein seitengleiches Atemgeräusch zu hören. Falls Damit wird die linke Lunge schwächer oder gar
über beiden Lungen kein Atemgeräusch auskul- nicht ventiliert.
98 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Bei einseitiger Intubation muss der vorher wieder muss beachtet werden, dass alle bisher genann-
! entblockte (!) Tubus ca. 2 cm zurückgezogen und ten Zeichen nicht (!) sicher beweisend für eine
die Lage erneut kontrolliert werden. richtige bzw. eine falsche Intubation sind.

Die Auskultation der Lunge zur Lagekontrolle Im Regelfall sollte unmittelbar nach der Intubati-
des Tubus hat schon manchen Anästhesisten ir- ! on eine endexspiratorische CO -Messung vorhan-
2
regeführt. Bei Fehlintubation in die Speiseröhre den sein, um die Tubuslage zu kontrollieren. Die-
können unter Umständen die aus der Speise- se Methode kann als absolut sicher gelten, da nur
röhre fortgeleiteten Strömungsgeräusche als aus der Lunge, nicht jedoch aus dem Ösophagus
Atemgeräusche fehlinterpretiert werden. Ande- und Magen Kohlendioxid „abgeatmet“ wird.
rerseits können manchmal trotz richtiger Intu-
bation, z. B. bei Emphysematikern, nur sehr Weitere sichere Zeichen sind die fiberbroncho-
schwer Atemgeräusche gehört werden. Aus die- skopische Kontrolle, atemsynchrone Volumen-
sen Gründen darf die Auskultation der Lunge schwankungen des Beatmungsbeutels beim
nicht als absolut sichere Methode angesehen spontan atmenden Patienten oder ein (aller-
werden. dings erst verzögert auftretender) Abfall der
pulsoxymetrischen Sättigung sowie eine noch-
Ist die Auskultation nicht eindeutig, so sollten malige direkte laryngoskopische Bestätigung
! nicht die Lungen während mehrerer Beatmungen bei gut einstellbarer Glottis.
immer wieder auskultiert werden. Sollte der Tu- Ist es nun sicher, dass der Tubus im Tracheo-
bus in der Speiseröhre liegen, so werden mit je- bronchialsystem liegt, kann in Ruhe mehrfach
dem Atemhub z. B. 600 ml Atemgas in den Ma- die Lunge auskultiert werden, um eine einseiti-
gen geblasen! ge Intubation auszuschließen. Nach der Intuba-
tion sollte der Patient auf jeden Fall kurzfristig
Es muss sofort die Frage geklärt werden: Liegt von Hand (= manuell) beatmet werden. Bei der
der Tubus im Tracheobronchialsystem oder in manuellen Beatmung kann einerseits wesent-
der Speiseröhre? lich besser auskultiert werden als bei der ma-
schinellen Beatmung, andererseits lässt sich bei
Es sollte nun sofort eine Auskultation über der einiger Erfahrung meistens schon am Beat-
! Magengegend erfolgen; hiermit kann meist bestä- mungsbeutel fühlen, ob an der Beatmung „et-
tigt oder ausgeschlossen werden, dass der Tubus was nicht stimmt“.
im Ösophagus liegt. Liegt der Tubus in der Speise-
röhre, dann kann bei der Beatmung über dem Ma- Bestehen Zweifel, ob der Tubus richtig platziert
gen ein typisches Blubbern gehört werden. ! wurde, so sollte folgende Faustregel beachtet
werden:
Eine andere Möglichkeit besteht darin, unmit- If in doubt – take it out!! (Falls Zweifel bestehen
telbar nach der Intubation mit dem Handballen – ziehe ihn heraus!!)
kurz auf das Brustbein des Patienten zu drü­
cken. Am oralen Tubusende kann mit dem an-
genäherten Ohr bei Intubation ins Tracheo- 1.12.9 Fixierung des Tubus
bronchialsystem die entweichende Luft aus der
Lunge gehört und gefühlt werden. Beim starren Ist der Tubus geblockt und die Tubuslage als rich-
Brustkorb des Emphysematikers kann diese ! tig befunden, so muss der Tubus in dieser (!) La-
Methode jedoch manchmal versagen. Auch ein ge fixiert werden. Vor der Fixierung sollte der Arzt
beatmungssynchroner Feuchtigkeitsbeschlag die gewünschte Einführtiefe des Tubus benen-
bei durchsichtigen Endotrachealtuben spricht nen (z. B. bei einem oralen Tubus 22 cm an der
für eine endotracheale Intubation. Dennoch Zahnreihe bzw. bei einem nasalen Tubus 25 cm
12  Endotracheale Intubation 99

Abb. 1-67  Mittels 2 Pflasterstreifen im Mundwinkel


fixierter Orotrachealtubus

am Nasenflügel), sodass im Verlauf der Narko-


se wiederholt überprüft werden kann, ob die Tu- Abb. 1-68  Vorbereitung eines Pflasters für die Fixie­
bustiefe noch unverändert (bei z. B. 22 cm an der rung eines nasotrachealen Tubus
Zahnreihe) ist. Als Beißschutz für einen orotra-
chealen Tubus muss zusätzlich ein Guedel-Tubus
(→ S. 90) eingeführt werden, der ein Zusammen-
beißen und damit eine Einengung des Lumens
des Endotrachealtubus wirksam verhindern kann.

Es hat sich die Fixierung des orotrachealen Tu-


bus mit 2 langen Pflasterstreifen bewährt (vgl.
Abb. 1-67). Der Pflasterstreifen wird erst über
die eine Wange geklebt, dann möglichst nahe
am Mund einmal um den Tubus geschlungen
und anschließend über die andere Wange ge-
klebt. Ein zweiter Pflasterstreifen wird gegen-
läufig in gleicher Art und Weise festgeklebt. Falls
der Patient einen Vollbart hat, kann oft kein
Pflaster verwendet werden. Der Tubus muss in Abb. 1-69  Mittels Pflaster fixierter nasotrachealer Tu-
diesem Fall mit einem um den Nacken geschlun- bus
genen Band (z. B. Mullbinde) festgebunden wer-
den. Es stehen inzwischen auch komplette Sets
zur Tubusfixierung zur Verfügung.
Zur Fixierung eines nasotrachealen Tubus hat
sich z. B. ein breiter, ca. 7–10 cm langer Pflaster- Nach der Fixierung des Tubus muss immer noch-
streifen bewährt, der an einem Ende ca. 4 cm ! mals auskultiert werden, ob das Atemgeräusch
weit eingeschnitten wird (vgl. Abb. 1-68). Das noch beidseits gleich laut ist. Manchmal rutscht
breite Ende wird auf die Nase geklebt, die bei- der Tubus während des Fixierens weiter in die Tra-
den Füßchen werden jeweils von einer Seite um chea hinein und es kommt zur einseitigen Intuba-
den Tubus geschlungen (vgl. Abb. 1-69). tion.
100 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.12.10 Mögliche Komplikationen der Extubation zu einer starken Schwellung mit


durch Intubation und Tubus Einengung des Tracheallumens und zu Atem-
not führen. Sehr selten kommt es durch größere
subglottische Trachealschäden zu einer schwe-
Verletzung oder Ausbrechen ren, narbigen Stenose der Trachea, die unter
von Zähnen Umständen eine operative Korrektur notwen-
dig macht.
Bei unsachgemäßem Handhaben des Laryngo- Bei Verwendung eines Führungsstabes zur In-
skops kann es vor allem zur Beschädigung der tubation kann es zu Verletzungen (bis zur Per-
oberen Schneidezähne kommen. Ausgebroche- foration) der Trachea kommen, wenn dieser
ne Gebissteile sind umgehend zu entfernen, da- versehentlich über die Tubusspitze hinausragt
mit sie nicht in die Trachea eindringen können. (→ S. 88).
Bereits ins Tracheobronchialsystem eingedrun-
gene Gebissteile müssen bronchoskopisch ent-
fernt werden. Zahnbeschädigungen müssen Verletzung der Stimmbänder
stets dokumentiert werden.
Bei grober Intubation, nach Langzeitintubation
sowie bei der Wahl eines zu großen Tubus kann
Quetschung der Lippe es zu Ulzerationen und Druckschädigungen
an den Stimmbändern kommen. Die Folge kön-
Bei unvorsichtiger Intubation kann es zur Quet- nen postoperativer Stridor oder ein Larynx-
schung vor allem der Oberlippe zwischen Zahn- ödem sein. Sehr selten wurden auch meist
reihe und Laryngoskop kommen. vorübergehende ein- oder doppelseitige Stimm-
bandlähmungen durch druckbedingte Nerven-
schädigungen beschrieben. Eine mögliche Spät-
Verletzung der Nasen-, Rachen- komplikation nach Intubation können auch
und Trachealschleimhaut sog. Stimmbandgranulome sein, die sich meist
in einer hartnäckigen Heiserkeit äußern. Wenn
Die nasale Intubation kann zu Verletzungen sie sich durch Stimmschonung nicht zurückbil-
und unter Umständen starken Blutungen aus den, kann eine operative Entfernung notwendig
der Nasen- und Rachenschleimhaut führen. Zu werden.
starkes Blocken des Tubus-Cuffs sowie eine
Langzeitintubation können zur Druckschädi-
gung der Trachealschleimhaut führen. Außer- Auslösen von vegetativen Reflexen
dem kommt es während der maschinellen Beat-
mung zu geringfügigen atemsynchronen Bei der Intubation in zu oberflächlicher Narko-
Scheuerbewegungen des Tubus an der Schleim- se können vegetative Reflexe ausgelöst werden.
haut, vor allem an der Tubusspitze sowie an der Eine Vagusstimulierung (→ S. 9) kann sich als
Rachenhinterwand. Auch Kopfbewegungen des Bradykardie, als Laryngospasmus (→ S. 214)
Patienten begünstigen solche Scheuerläsionen. mit Intubationsschwierigkeiten und/oder als
Folge kleiner Schleimhautläsionen können 2–3 Bronchospasmus (= Krampf der Bronchialmus-
Tage dauernde Halsschmerzen, Schluckbe- kulatur) mit Beatmungsproblemen äußern.
schwerden und Heiserkeit nach der Extubation Eine stressbedingte Sympathikusstimulierung
sein. In Einzelfällen kann als Spätkomplikation äußert sich in einer Herzfrequenzsteigerung
auch eine Trachealstenose auftreten. und in einer Blutdrucksteigerung.
Vor allem bei Kindern kann eine Verletzung
der subglottischen Trachealschleimhaut nach
1.13  Kehlkopfmaske (Larynxmaske) 101

Fehlintubation Schutzreflexe noch nicht zurückgekehrt, so


droht eine Aspiration (→ S. 211).
Eine Fehlintubation in den Ösophagus sowie
eine zu tiefe Intubation mit einseitiger Ventila-
tion sind durch eine sofortige Lagekontrolle des
Tubus (→ S. 97) stets auszuschließen. 1.13 Kehlkopfmaske
(Larynxmaske)
Tubusverlegung
1988 wurden sog. Kehlkopfmasken (Larynxmas-
Ursachen einer Tubusverlegung können sein: ! ken) in die Klinik eingeführt. Sie sollen eine grö-
● abgeknickter Tubus ßere Sicherheit für den Patienten und eine bessere
● eingetrocknetes Sekret Bequemlichkeit für den Anästhesisten bieten als
● Fremdmaterial im Tubus die herkömmliche Gesichtsmaske. Der Einsatz ei-
ner Larynxmaske bietet sich oft anstatt einer Mas-
kennarkose an. Durch den Einsatz einer Larynx-
Diskonnektion maske können die oberen Luftwege gesichert und
die Risiken einer endotrachealen Intubation ver-
Ein nicht sofort bemerktes Lösen (= Diskon- mieden werden.
nektion) einer Schlauchverbindung kann fatale
Folgen haben. Die Alarmsysteme des Narkose- Die Kehlkopfmaske besteht im Prinzip aus ei-
apparates müssen (!) daher stets sinnvoll (!) ein- nem weitlumigen Silikontubus; dieser ist mit
geschaltet sein. Um z. B. eine Diskonnektion einem gekürzten Endotrachealtubus vergleich-
sofort feststellen zu können, müssen entspre- bar, der aber unmittelbar vor dem Kehlkopfein-
chende Grenzen für Beatmungsdruck, Atem- gang endet. Am distalen Ende dieses Silikontu-
minutenvolumen und CO2-Konzentration ein- bus ist schräg eine ovale, leicht trichterförmige
gestellt werden. kleine Maske angebracht, deren Randwulst über
eine Blockerzuleitung – ähnlich der Blocker-
manschette eines Endotrachealtubus – aufge-
Extubationsprobleme blasen (geblockt) werden kann (vgl. Abb.
1-70a–e). Der geblockte Wulst der Larynxmas-
Bei oder kurz nach der Extubation kann es zu ke legt sich trichterförmig um den Kehlkopfein-
einem Laryngospasmus (→ S. 214) kommen, gang und dichtet diesen ab. Auf der Innenseite
wenn Sekret, Blutkoagel oder Fremdmaterial der trichterförmigen Maske befinden sich vor
den Kehlkopfeingang irritieren oder wenn z. B. der Öffnung zum Tubus hin 2 Längsstege, die
während des Exzitationsstadiums (→ S. 106) ein Einklemmen der Epiglottis im Tubuslumen
extubiert wird. verhindern. Am oberen Ende der Kehlkopf-
maske befindet sich ein Konnektor für den An-
Vor der Extubation ist daher immer ein sorgfälti- schluss der Beatmungsschläuche bzw. den Di-
! ges Absaugen des Rachens (ggf. unter laryngosko- rektanschluss eines Beatmungsbeutels.
pischer Sicht) erforderlich. Nach Narkoseeinleitung wird die Larynxmaske
platziert. Vor dem Einführen muss der Wulst-
Die Extubation sollte möglichst am ausreichend rand der Larynxmaske vorzugsweise mit einer
spontan atmenden Patienten mit zurückgekehr- 20-ml-Spritze über die Blockerzuleitung luftleer
ten Schutzreflexen vorgenommen werden. Bei gesaugt und der rückseitige Wulstrand sollte
der Extubation kann es beim Patienten auch mit künstlichem Speichel besprüht oder mit
zum Erbrechen kommen. Sind hierbei die Xylocain®-Gel versehen werden. Zum Platzie-
102 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-70  Larynxmaske.
a Gesamtansicht. b Aufsicht auf den geblockten Trich-
tereingang. c Aufsicht auf die Rückseite des geblockten
Maskentrichters. d Aufsicht auf den entblockten Trich-
tereingang. e Aufsicht auf die Rückseite des entblock-
ten Maskentrichters.

ren der Larynxmaske wird der Kopf des Patien- rynxmaske wird blind, das heißt ohne Verwen-
ten meist etwas stärker überstreckt als für die dung des Laryngoskops, eingeführt. Hierbei
endotracheale Intubation üblich, und der Mund muss die Öffnung der Kehlkopfmaske nach
des Patienten wird mit der linken Hand – ggf. kaudal und ventral zeigen. Die am Schlauch der
durch eine Hilfsperson – geöffnet. Nun wird die Larynxmaske angebrachte schwarze Strichmar-
Larynxmaske über den Zungenrücken, dicht kierung (vgl. Abb. 1-70c, e) muss stets in Rich-
entlang am harten Gaumen, in Richtung Kehl- tung Nase des Patienten zeigen. Der Zeigefinger
kopf vorgeschoben (vgl. Abb. 1-71a). Die La- wird als Schienung benutzt (vgl. Abb. 1-71a, b).
1.13  Kehlkopfmaske (Larynxmaske) 103

Abb. 1-71  Larynxmaske. a–c Öffnen des Mundes und Einführen einer Larynxmaske. d Richtig platzierte und ge-
blockte Larynxmaske.

Nach vollständigem Einführen der Larynxmas- mung bis zu einem Beatmungsdruck von 15–20
ke tritt ein Widerstand auf, sie kann nicht weiter cm H2O sollte keine Luft neben der Maske ent-
vorgeschoben werden. Nun liegt die Kehlkopf- weichen. Falls beim Beatmen jedoch hörbar
maske mit ihrer Spitze im Ösophaguseingang Luft entweicht, muss die Maske nachgeblockt
(Abb. 1-71c). Der Trichter der Kehlkopfmaske bzw. neu positioniert werden. Für eine evtl.
liegt vor dem Kehlkopfeingang. Die Stimmbän- Neupositionierung wird die Maske am besten
der werden nicht berührt. Es wird jetzt der nochmals entfernt, der Patient kurz mit Ge-
Maskenwulst (je nach Maskengröße) mit maxi- sichtsmaske zwischenbeatmet, und danach wird
mal 4–50 ml Luft (→ S. 104) geblockt (→ S. 96), ein erneuter Platzierungsversuch unternom-
wodurch der Kehlkopfeingang abgedichtet men. Wie beim Endotrachealtubus wird oft
wird. auch neben der Kehlkopfmaske ein Beißschutz
Jetzt kann der Patient über die Kehlkopfmaske eingeführt. Gut geeignet ist hierfür z. B. eine an-
beatmet werden (vgl. Abb. 1-71d). Bei der Beat- gefeuchtete Rolle Mullbinde. Ein Guedel-Tubus
104 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

ist weniger geeignet, da er zu einer lateralen Die Maske der Größe 1 wird mit maximal 4 ml
Verdrängung der normalerweise mittig im geblockt. Für die Maskengröße 1,5 bzw. 2 wer-
Mund und Rachen liegenden Larynxmaske den maximal 7 bzw. 10 ml, für die 2,5er Larynx-
führt. Es sind auch spezielle Fixierungshilfen masken maximal 14 ml, für die Größe 3 maxi-
erhältlich, in die der Schlauch der Larynxmaske mal 20 ml, für die Größe 4 maximal 30 ml und
eingeklemmt wird und die ein Zusammenbei- für die 5er bzw. 6er Larynxmasken werden ma-
ßen der Zähne des Patienten wirkungsvoll ver- ximal 40 bzw. 50 ml Luft zum Blocken benö-
hindern. Zum Teil wird allerdings auf den Beiß- tigt.
schutz verzichtet. Larynxmaske und evtl. Außerdem sind inzwischen auch Kehlkopfmas-
Beißschutz werden wie ein endotrachealer Tu- ken verfügbar, bei denen das Schlauchstück
bus mit Pflasterstreifen fixiert. sehr flexibel gearbeitet ist und (vergleichbar ei-
nem Woodbridge-Tubus) eine eingegossene
Die Kehlkopfmaske bietet keinen absoluten Schutz Metallspirale enthält. Diese „flexiblen Kehl-
! im Falle einer Regurgitation. Deshalb ist bei beste- kopfmasken“ (RT-Larynxmaske; RT = rein-
hender Aspirationsgefahr stets eine endotrache- forced tube) sind für Operationen mit abge-
ale Intubation vorzuziehen. decktem Kopf oder für Operationen in
Seitenlage gedacht, bei denen das aus dem
Bei zu flacher Narkoseführung kann während, Mund ausgeleitete Schlauchstück zur Seite oder
aber auch noch nach bereits erfolgreicher Plat- nach oben bzw. unten abgeleitet werden muss.
zierung der Larynxmaske ein Glottiskrampf mit Seit 2001 stehen auch doppelläufige Larynx-
Beatmungsproblemen auftreten. masken (LMA ProSeal; LMA = laryngeal mask
Der Einsatz der Larynxmaske bietet sich vor al- airway) zur Verfügung (vgl. Abb. 1-72a). Das
lem bei kürzeren, voraussichtlich unkompli- zweite Lumen endet an der Spitze des Masken-
zierten Narkosen an. wulstes und kommt im Ösophaguseingang zu
Folgende 8 Größen von Larynxmasken gibt es liegen. Über dieses zweite Lumen kann ggf. eine
und ermöglichen den Einsatz in allen Alters- Magenverweilsonde vorgeschoben werden oder
gruppen: der Magen abgesaugt werden. Der Tubusteil
● Größe 1: dieser Maske enthält außerdem einen integrier-
bis 5 kg KG ten Beißschutz.
● Größe 1,5: Für Notfallsituationen steht eine spezielle Intu-
5–10 kg KG bationslarynxmaske (Fastrach) zur Verfügung
● Größe 2: (vgl. Abb. 1-72b), deren Silikontubus metallver-
10–20 kg KG stärkt und stärker vorgebogen ist, wodurch ein
● Größe 2,5: relativ leichtes Einführen auch in schwierigen
20–30 kg KG Situationen möglich ist. Über diese spezielle
● Größe 3: Kehlkopfmaske kann nach der Platzierung auch
größere Kinder und kleine Erwachsene (30– ein (mitgelieferter) spezieller Endotrachealtu-
50 kg KG) bus relativ leicht bis in die Trachea vorgescho-
● Größe 4: ben werden.
Erwachsene Wiederverwendbare Kehlkopfmasken sind viel-
● Größe 5: fach (bis 40-mal) dampfsterilisierbar. Inzwi-
Übergröße für Männer mit 70–100 kg KG schen werden allerdings zunehmend häufiger
● Größe 6: billige Einweglarynxmasken verwendet.
Übergröße für Männer mit > 100 kg KG
1.14  Larynxtubus 105

a b

Abb. 1-72  ProSeal- und Intubationslarynxmaske. b Intubationslarynxmaske (Fastrach; vgl. Text unten),


a ProSeal-Larynxmaske; über das zweite Lumen kann über die dann ggf. ein spezieller (Woodbridge) Tubus bis
ggf. eine Magensonde vorgeschoben werden (vgl. Text in die Trachea vorgeschoben werden kann.
unten).

1.14 Larynxtubus
Bei einem Larynxtubus (vgl. Abb. 1-73) handelt
es sich um einen wiederverwendbaren Einlu-
mentubus aus Silikon, der an seinem Ende mit
einem kleinen (distalen) ballonartigen Cuff en-
det. Dieser distale Cuff kommt im Ösophagus-
eingang zu liegen und dichtet diesen ab. Ein
zweiter, großer (proximaler) ballonartiger Cuff
verschließt den Nasen-Rachen-Raum. Zwi-
schen diesen beiden Cuffs befindet sich auf
Höhe des Kehlkopfeinganges die Tubusöffnung,
über die der Patient beatmet wird. Beide Cuffs
werden über einen gemeinsamen Füllschlauch
mit einer großen (mitgelieferten) Blockersprit-
ze geblockt. Der Larynxtubus wird als Alterna-
tive für eine Larynxmaske angeboten. Larynx-
tuben liegen in den Größen 0, 1, 2, 3, 4 und 5
vor. Die Größe 4 bzw. 5 ist z. B. für Erwachsene
mit 155–180 bzw. > 180 cm Größe.

Abb. 1-73  Larynxtubus mit proximalem (1) und dis-


talem (2) Cuff. 3 = Tubusöffnung, über die der Patient
beatmet wird.
106 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.15 Narkosetiefe (→ S. 214) auftreten. Das Exzitationsstadium


muss möglichst schnell durchlaufen und der
1.15.1 Narkosestadien Patient während dieser Zeit von äußeren
Reizen abgeschirmt werden.
bei der Ethertropfnarkose –
Guedel-Schema Das Durchlaufen des Exzitationsstadiums wird
! auch bei (v. a. der Ausleitung) einer modernen
Bereits bei den Anfängen der Ethertropfnarko- Inhalationsanästhesie häufiger beobachtet.
se wurde versucht, die Narkosetiefe in verschie-
dene Stadien einzuteilen. Guedel entwickelte ● drittes Stadium – Stadium der chirurgischen
dann das heute noch (nur) für die Ethernarkose Toleranz
gültige sogenannte Guedel-Schema, das in fol-
gende 4 Stadien unterteilt ist: Das dritte Stadium ist definiert vom Beginn der
● erstes Stadium – Stadium der Amnesie und

regelmäßigen Atembewegungen bis zum Ein-
Analgesie setzen der Atemlähmung.

Das erste Stadium ist definiert vom Beginn Das Toleranzstadium wird weiter unterteilt

der Ethernarkose bis zum Verlust des Bewusst- in Planum 1–4. Im Planum 1 sind die Pupil-
seins. Es ist gekennzeichnet durch eine Erin- len eng. Mit zunehmender Narkosetiefe wer-
nerungslosigkeit (= Amnesie) und eine zuneh- den sie weiter und sind im Planum 4 weit
mende Schmerzfreiheit (= Analgesie). und reaktionslos. Der Atemtyp verlagert sich
mit zunehmender Narkosetiefe vom thora-
Der Patient kann unter Umständen noch an- kalen Atmungstyp zum diaphragmal-abdo-
sprechbar und kooperativ sein. Weniger minalen Atmungstyp. Im Planum 3 erlischt
schmerzhafte Eingriffe, wie z. B. ein Ver- die Interkostalatmung, im Planum 4 kommt
bandswechsel, werden toleriert. Dieses Sta- auch die Zwerchfellatmung zum Erliegen.
dium wird auch als „Rauschstadium“ be- Mit zunehmender Narkosetiefe nehmen der
zeichnet. Muskeltonus, die Schluck-, Würge-, Husten-
● zweite Stadium – Erregungs- oder Exzitati- und Kornealreflexe ab. Auch der Blutdruck
onsstadium sinkt mit zunehmender Narkosetiefe immer
weiter ab.
Das zweite Stadium ist definiert vom Bewusst- ● viertes Stadium – Paralysestadium

seinsverlust bis zum Beginn einer automati-
schen, regelmäßigen Atmung. Das Exzitations- Das vierte Stadium ist definiert vom Beginn
stadium entspricht der langsamen Ausschal- 
der Zwerchfelllähmung bis zum Tod des Pati-
tung der Großhirnaktivität und ist gekenn- enten durch Atemstillstand mit nachfolgen-
zeichnet durch überschießende motorische Ak- dem Kreislaufstillstand.
tivität.
Aus historischen Gründen sollte das Guedel-
Reize werden übersteigert beantwortet, die Schema auch heute noch bekannt sein. Für die
Pupillen sind weit, die Augen wandern un- Zuordnung zu einem bestimmten Stadium ist
ruhig hin und her, eine gesteigerte Speichel- entscheidend das Verhalten
produktion, Schlucken sowie Atemstörun- ● der Atmung,

gen (Husten; Atemanhalten; gesteigerte, ● der Pupillen,

unregelmäßige Atmung usw.) sind typisch ● der vegetativen Reflexe und

für das Exzitationsstadium. Gelegentlich ● des Muskeltonus.

können Erbrechen oder ein Laryngospasmus


1.15  Narkosetiefe 107

Das Guedel-Schema wurde für die Ethernarko- Ketamin) sowie Remifentanil führen zu einer
se entwickelt und hat nur beim nicht prämedi- dosisabhängigen Blutdrucksenkung. Eine zu
zierten und mit Ether narkotisierten Patienten hohe Dosierung der meisten Anästhetika wird
volle Gültigkeit. Bei den neueren Kombinati- sich daher in einem erniedrigten Blutdruck äu-
onsnarkosen wird durch die Verabreichung von ßern. In einem zu flachen Narkosestadium
Muskelrelaxanzien die Beurteilung des Muskel- kommt es zu einem schmerzbedingten Blut-
tonus und damit auch der Spontanatmung und druckanstieg. Ist der Patient bei einer Inhalati-
der Reflexe unmöglich gemacht. Durch die Ver- onsnarkose nicht relaxiert und hat er spontane
abreichung von Analgetika der Opioidgruppe Atembewegungen, so können durch operative
ist aufgrund deren pupillenverengender Neben- Schmerzreize in einem zu flachen Narkosesta-
wirkung (→ S. 8) die Beurteilung der Pupillen- dium Störungen der Atmung auftreten. Der Pa-
größe nicht mehr möglich. Bei der heute übli- tient atmet plötzlich tiefer durch, es kann ein
chen Narkoseeinleitung mit intravenösen Hustenanfall oder, bei einer Beatmung über
Hypnotika wie z. B. Thiopental (→ S. 49) wer- Gesichts- bzw. Larynxmaske, ein Laryngospas-
den Stadium 1 und Stadium 2 übersprungen. mus (→ S. 214) ausgelöst werden. Ebenso kön-
Das Durchlaufen der einzelnen Stadien entfällt nen schmerzbedingte Abwehrbewegungen auf-
damit. Des Weiteren wird die Stadieneinteilung treten. Auch tränende Augen oder eine stark
durch die Prämedikation verfälscht. gefäßinjizierte Bindehaut sprechen für eine zu
flache Narkose.
Das Guedel-Schema hat daher bei einer moder- Eine Herzfrequenzsteigerung (in Kombination
! nen Inhalationsnarkose nur begrenzten Aussa- mit einem Blutdruckanstieg) spricht gleichfalls
gewert. Bei einer balancierten Anästhesie (→ S. für eine zu flache Narkose. Der Abfall einer er-
124), einer intravenösen (IVA) oder einer total höhten Herzfrequenz spricht umgekehrt für
intravenösen Anästhesie (TIVA) (→ S. 125) ist es eine tiefere Narkose oder für ein Nachlassen des
nicht verwertbar. operativen Schmerzreizes.
Zur Überwachung der Narkosetiefe wird in den
Die bei einer modernen Narkose angestrebte letzten Jahren zum Teil auch eine modifizierte
Narkosetiefe würde im Guedel-Schema dem (vereinfachte) Ableitung des Elektroenzephalo-
dritten Stadium (Planum 1–2) entsprechen. gramms (EEG) propagiert. Hierbei werden aus
den EEG-Signalen bestimmte Werte (z. B. der
sog. Bispektralindex; BIS-Zahl) ermittelt und
1.15.2 Beurteilung bei moderner vom entsprechenden BIS-Monitor angezeigt.
Narkoseführung
Eine BIS-Zahl von 100 entspricht einem wachen
! Patienten, eine BIS-Zahl von ca. 70 entspricht ei-
Die Beurteilung der Narkosetiefe bei einer moder-
! nen Narkose ist abhängig von den dazu verwen- ner tiefen Sedierung! Ein BIS-Wert von ca. 50 bzw.
deten Medikamenten. Bei einer Inhalationsnarko- < 40 entspricht einer mittleren Narkosetiefe bzw.
se, einer balancierten Anästhesie bzw. einer IVA einer tiefen Narkose.
oder TIVA ist das Blutdruckverhalten der zuverläs-
sigste Parameter. Dieses prozessierte EEG soll eine Entschei-
dungshilfe zur Steuerung der Narkosetiefe dar-
stellen. Es kann jedoch stets nur im Zusammen-
Alle Inhalationsanästhetika und die meisten in- hang mit den klinisch erfassbaren Parametern
travenösen Hypnotika (mit Ausnahme von (→ oben) beurteilt werden.
108 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.16 Manuelle Beatmung
mit dem Kreissystem

1.16.1 Einstellung des Überdruck-


ventils
Zum besseren Verständnis sei kurz nochmals
das Funktionsprinzip des Kreissystems und des
Überdruckventils wiederholt (ausführliche Be-
schreibung → S. 13 und 21).

Das Kreissystem funktioniert nach dem Prinzip



des halbgeschlossenen Systems (→ S. 12), das
heißt, ein Teil des Ausatemvolumens wird nach
Herausfiltern des CO2 wieder rückgeatmet. Der
andere Teil des Ausatemvolumens entweicht über
das Überdruckventil in die Absaugung. Es muss
immer so viel Gas pro Minute in die Absaugung
entweichen wie Frischgas pro Minute in das Kreis-
system geleitet wird. Abb. 1-74  Druckbegrenzungsventil. 1 = Hebelstellung
„MAN“ für manuelle oder maschinelle Beatmung. 2 =
Während der manuellen Beatmung muss das Hebelstellung „SPONT“ für Spontanatmung. Bei der
Überdruckventil eingeschaltet werden, das manuellen Beatmung ist das Feinregulierventil durch
Drehen des Kippschalters auf ca. 10–15 mbar einzustel-
heißt, der Kipphebel muss auf „MAN“ (manu-
len. Bei der maschinellen Beatmung ist das Feinregu­
ell) gestellt werden (vgl. 1 in Abb. 1-74). Mithil-
lierventil höher als der notwendige Beatmungsdruck
fe des Drehknopfes am Überdruckventil kann einzustellen. Zumeist wird ein Wert von ca. 40 mbar
nun eingestellt werden, wie hoch der Druck im eingestellt. Das Überdruckventil kann zwischen ca. 5
Kreissystem sein muss, damit Gas über das und 70 mbar eingestellt werden.
Überdruckventil entweichen kann. Druckbe-
grenzungsventile können zwischen 5 und 70
mbar eingestellt werden. Bei Beatmung über
eine Gesichts- bzw. Larynxmaske sollte die Wird das Überdruckventil zu niedrig, z. B. nur
Grenze von 20 mbar nicht überschritten wer- auf 5 mbar eingestellt, so ist eine ausreichende
den, da ansonsten Beatmungsgemisch in den Blähung der Lungen nicht möglich. Bereits bei
Magen gelangen könnte. Durch rhythmisches einem Druck von 5 mbar im Kreissystem ent-
Komprimieren des Beatmungsbeutels (→ S. 22) weicht das Gasvolumen des komprimierten Be-
kann nun der Patient beatmet werden. atmungsbeutels über das Überdruckventil in
die Absaugung. Der Beatmungsbeutel wird sich
Um die Lungen eines Patienten blähen zu können, bei jedem Beatmungshub fast ohne Widerstand
! ist normalerweise während der Inspiration ein Be- leer drücken lassen, ohne dass die Lungen des
atmungsdruck von ca. 10–15 mbar notwendig. Patienten genügend gebläht werden – der Pati-
Während der Inspiration muss also im Kreissys­ ent wird zu wenig beatmet.
tem ein Druck von 10–15 mbar aufgebaut wer-
den. Deshalb wird das Überdruckventil auf min- Immer wenn der Beatmungsbeutel zu schlaff ist
destens 10–15 mbar eingestellt. ! und sich fast widerstandslos leer drücken lässt,
muss also die Überdruckgrenze erhöht werden.
1.16  Manuelle Beatmung mit dem Kreissystem 109

Wird die Überdruckgrenze dagegen zu hoch ner Gesichtsmaske beatmet, denn nach Injekti-
eingestellt, z. B. auf 30 mbar, so wird vorerst bei on des Einleitungshypnotikums wird der Pati-
der Beatmung des Patienten, für die nur 10–15 ent bewusstlos und es kommt zu einem
mbar nötig sind, keine Luft über das Über- Atemstillstand. Der Patient muss dann so lange
druckventil entweichen. Da jedoch laufend über eine Gesichtsmaske beatmet werden, bis
Frischgas in das Kreissystem einströmt (z. B. 3 l/ die Kehlkopfmaske eingeführt oder er intubiert
min), nimmt das Gasvolumen im Kreissystem werden kann. Für die Maskenbeatmung stehen
und im Patienten kontinuierlich zu. Der als Gesichtsmasken unterschiedlicher Größe zur
Ausgleichsbeutel dienende Beatmungsbeutel Verfügung.
wird entsprechend praller, und es baut sich ein
zunehmender Druck im Kreissystem auf. Erst
wenn der Druck bei der manuellen Kompressi- Gesichtsmasken
on des Beatmungsbeutels über die eingestellte
Druckgrenze von 30 mbar ansteigt, kann Aus­ Gesichtsmasken bestehen meist aus (schwar-
atemgas über das Überdruckventil in die Ab- zem) antistatischem Gummi.
saugung entweichen. Die Lungen des Patienten Für Erwachsene gibt es, je nach Modell, meist
werden hierbei überbläht – der Patient wird 3–5 verschiedene Größen (vgl. Abb. 1-75 und
meist zu stark beatmet. 1-76). Für Säuglinge und Kleinkinder werden
in der Regel sog. Rendell-Baker-Masken ver-
Immer, wenn der Beatmungsbeutel zu prall ist wendet (→ S. 236).
! und sich nur gegen hohen Widerstand leer drü­ Die Maske wird über ein Winkelstück mit dem
cken lässt, muss also die Überdruckgrenze ernied- Ein- und Ausatemschlauch des Narkosegerätes
rigt werden. verbunden (vgl. auch Abb. 1-4).

Während der manuellen Beatmung muss erfah-


rungsgemäß die Überdruckgrenze mehrmals Durchführung
verändert werden, bis durch Ausprobieren die der Maskenbeatmung
optimale Überdruckgrenze eingestellt werden
kann und der Beatmungsbeutel weder zu schlaff Die manuelle Beatmung eines Patienten über
noch zu prall ist. eine Gesichtsmaske wird folgendermaßen
durchgeführt: Die Gesichtsmaske wird mit der
linken Hand fest auf das Gesicht des Patienten
gesetzt und um Mund und Nase dicht ver-
1.16.2 Manuelle Beatmung schlossen (vgl. Abb. 1-77). Der Daumen kommt
über eine Gesichtsmaske oberhalb, der Zeigefinger unterhalb des Win-
kelstückes zu liegen. Mittel-, Ring- und Klein-
Allgemeine Bemerkungen finger umgreifen den Unterkiefer im Bereich
des Unterkieferwinkels. Besonders wichtig ist
Die Beatmung während einer Narkose kann hierbei eine gleichzeitige deutliche Überstre­
über einen Endotrachealtubus, eine Kehlkopf- ckung des Kopfes mit der linken Hand, um zu
maske oder auch über eine dicht um Mund und verhindern, dass durch die bei Bewusstlosigkeit
Nase geschlossene Gesichtsmaske (= Masken- zurückfallende Zunge der Rachenraum verlegt
beatmung) erfolgen. Auch wenn eine Intubati- und die Maskenbeatmung behindert wird. Mit
onsnarkose durchgeführt werden soll oder eine der rechten Hand wird nun der Beatmungsbeu-
Kehlkopfmaske eingelegt werden soll, wird der tel bedient.
Patient normalerweise zuerst kurzfristig mit ei-
110 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Abb. 1-75  Gesichtsmasken. a Gesichtsmasken unter- dem abgesaugten Beatmungsgemisch wird in einem


schiedlicher Größe mit aufblasbarem Randwulst. b Ge- Multifunktionsmonitor (vgl. Abb. 1-14) die Konzentra-
sichtsmaske, die über ein Winkelstück mit dem In- und tion von Sauerstoff, Kohlendioxid, Lachgas und volatilem
dem Exspirationsschlauch konnektiert ist. 1 = An- Inhalationsanästhetikum bestimmt.
schlussstutzen für Probenentnahmeschlauch (= 2). In

Bei der Maskenbeatmung ist streng darauf zu ● Zumeist ist der Kopf des Patienten nicht aus-
! achten, dass mit einem möglichst geringen Beat- reichend überstreckt und die nach hinten
mungsdruck beatmet wird. Ist der am Manome- fallende Zunge verlegt die oberen Luftwege.
ter angezeigte Beatmungsdruck höher als ca. 20 Manchmal wird dann fälschlicherweise ver-
mbar (mbar = millibar, 1 mbar entspricht unge-
fähr 1 cm Wassersäule), so muss befürchtet wer-
den, dass ein Teil des insufflierten Volumens in
den Magen gepresst wird (denn bei einem Beat-
mungsdruck von ca. 20 mbar wird der Ösopha-
gusverschlussdruck überschritten).

Baut sich während der Beatmung fast kein


Druck am Manometer auf und der Beatmungs-
beutel bleibt trotz hoher Einstellung des
Druckbegrenzungsventils (→ S. 21) schlaff, so
liegt der Grund meistens in einer nicht ausrei-
chend abgedichteten Gesichtsmaske. Die Ge-
sichtsmaske ist dichter aufzusetzen. Ist der Be-
atmungsdruck zu hoch, kommen vor allem Abb. 1-76  Gesichtsmaske ohne aufblasbaren Rand-
folgende Gründe infrage: wulst
1.16  Manuelle Beatmung mit dem Kreissystem 111

Dosis des Einleitungshypnotikums verab-


reicht worden ist. Es empfiehlt sich eine
Nachinjektionsdosis. Vor dem Einlegen ei-
nes Guedel-Tubus in dieser Situation ist zu
warnen.
● Das Überdruckventil ist zu hoch eingestellt

(→ S. 110).

1.16.3 Manuelle Beatmung
des intubierten Patienten
Soll ein intubierter Patient manuell beatmet
werden, so muss das Überdruckventil (wie oben
beschrieben) bedient werden. Zumindest un-
mittelbar nach der Intubation wird kurzfristig
eine manuelle Beatmung durchgeführt. Bei der
manuellen Beatmung kann besser auskultiert
werden. Auch sollte der Patient immer, wenn
während der maschinellen Beatmung Probleme
auftreten, vorübergehend manuell beatmet wer-
Abb. 1-77  Korrektes Halten der Gesichtsmaske
den. Bei einiger Erfahrung kann dann am Beat-
mungsbeutel gefühlt werden, ob der Patient z. B.
sucht, das Überdruckventil hoch einzustel- einen asthmatischen Anfall hat, ob er selbst at-
len und mit einem hohen Beatmungsdruck met oder ob er hustet. Auch wenn eine Inhalati-
den Beatmungswiderstand zu überwinden. onsnarkose schnell vertieft werden muss, sollte
Durch eine korrekte Überstreckung des Kop- neben einer Erhöhung der inspiratorischen
fes kann dieses Beatmungshindernis meist Konzentration des Inhalationsanästhetikums
beseitigt werden. Manchmal ist allerdings auch eine kurzfristige manuelle Beatmung
trotz korrekten Überstreckens des Kopfes durchgeführt werden. Hierbei kann der Patient
eine Verlegung der oberen Luftwege durch kurzfristig hyperventiliert werden, wodurch die
die zurückfallende Zunge nicht zu vermei- höhere Konzentration des Inhalationsanästhe-
den. In diesem Falle empfiehlt es sich, dem tikums schneller anflutet (→ S. 38). Auch bei
Patienten einen entsprechend großen Gue- bestimmten Operationsabschnitten, z. B. bei
del-Tubus einzulegen (→ S. 90). Vorausset- Lungenoperationen, lassen sich durch die
zung für das Einlegen eines Guedel-Tubus ist manuelle Beatmung die Atemexkursionen bei
jedoch, dass der Patient genügend tief be- Bedarf besser dem operativen Vorgehen anpas-
wusstlos ist und die Reflexe des Rachens und sen. Gegen Ende der Narkose, wenn die Spon­
des Kehlkopfes ausgeschaltet sind. Ansons­ tanatmung des Patienten wieder stimuliert
ten muss mit einer Reizung der Rachen- werden soll, empfiehlt sich ebenfalls oft eine
schleimhaut und mit dem Auslösen von manuelle Beatmung. Beginnt der Patient nun
Hus­ten- und Würgereflexen, im schlimm- langsam spontan zu atmen, so kann die manu-
sten Falle mit Erbrechen oder einem Laryn- elle Beatmung seiner Eigenatmung ange­-
gospasmus (→ S. 214) gerechnet werden. passt werden (= assistierte Beatmung). Im
● Der Patient ist noch nicht bewusstlos und Prinzip könnte auch während der ganzen Nar-
wehrt sich gegen die Maskenbeatmung. kose ein intubierter Patient manuell beatmet
Meist liegt es daran, dass eine zu niedrige werden.
112 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.16.4 Manuelle Beatmung auch während der maschinellen Beatmung auf


über eine Larynxmaske „MAN“ stehen. Bei modernen Beatmungsgeräten
(z. B. Cicero, Fabius, Zeus, Fa. Dräger; Abb. 1-20b,
Bei Durchführung einer Allgemeinanästhesie c) ist die Position und Einstellung des Druckbe-
unter Verwendung einer Larynxmaske sollte grenzungsventils beim Einschalten der maschinel-
möglichst keine maschinelle Beatmung, son- len Beatmung belanglos.
dern eine manuelle Beatmung erfolgen. Ideal ist
eine Spontanatmung des Patienten, die manuell Bei maschineller Beatmung entweicht norma-
leicht unterstützt (= assistiert) wird. Wird den- lerweise kein Gas über das Überdruckventil.
noch eine maschinelle Beatmung eingeschaltet, Die eingeschaltete Beatmungsmaschine kon-
sollte (damit keine höheren Beatmungsdrücke trolliert selbstständig über einen anderen Me-
auftreten können) eine druckkontrollierte oder chanismus die Gasmenge, die in die Absaugung
-begrenzte Beatmung vorgenommen werden. gelangen muss. Das Beatmungsgerät und die
entsprechenden Alarme sind einzuschalten und
korrekt einzustellen (→ S. 22).
1.16.5 Spontanatmung
Soll der Patient über das Kreissystem spontan at-
! men und dabei nicht manuell unterstützt werden, 1.17 Maskennarkose
so muss am Druckbegrenzungsventil der Kipphe-
bel auf „SPONT“ (spontan) gestellt werden (vgl. 1.17.1 Allgemeine Bemerkungen
Abb. 1-18 und 1-74). Hierbei ist das Feinregulier-
ventil automatisch auf ca. 5 mbar eingestellt. Bei einer Maskennarkose wird auf die endotrache-

ale Intubation verzichtet und der Patient während
der gesamten Dauer der Narkose über eine dicht
Ausatemluft kann nun über das Überdruckven- um Mund und Nase geschlossene Gesichtsmas-
til entweichen, sobald der Druck im Kreissy- ke von Hand beatmet. Eine Maskennarkose wird
stem über 5 mbar ansteigt. Der Patient atmet oft – nach initialer Gabe eines Einleitungshypno-
dann bei einem PEEP von ca. 5 mbar (→ S. 23) tikums (→ S. 113) – mit einem verdampfbaren
spontan. Aufgrund des geringen Drucks von 5 Inhalationsanästhetikum (= Inhalationsnarkose;
mbar im Kreissystem ist der Atembeutel leicht → S. 116), evtl. in Kombination mit einem Opioid
gebläht. Er stellt damit ein Reservevolumen dar, (z. B. 0,1 mg Fentanyl) (= balancierte Anästhesie;
falls der Patient plötzlich einen tiefen Atemzug → S. 124) oder mit Propofol plus einem Opioid
macht. (z. B. Fentanyl, Sufentanil oder Alfentanil) und
N2O (= intravenöse Anästhesie; → S. 125) durch-
geführt. Zunehmend häufiger wird im Rahmen
1.16.6 Übergang zur maschinellen einer Maskennarkose auch eine total intravenöse
Beatmung Anästhesie (= TIVA; → S. 125) ohne Zusatz von
Lachgas durchgeführt (z. B. Propofol plus Fentanyl
Soll von der manuellen auf die maschinelle Beat- plus Sauerstoff).
! mung übergegangen werden (z. B. weil der Pati-
ent inzwischen intubiert wurde), so muss bei äl- Eine Maskennarkose verbietet sich, wenn eine
teren Narkosegeräten (z. B. Sulla 808 mit Ventilog, ! absolute Indikation zur Intubation (→ S. 82) be-
Fa. Dräger; Abb. 1-20a) das Druckbegrenzungs- steht. Insbesondere sei nochmals erwähnt, dass
ventil (Abb. 1-17) auf einen Wert gestellt werden, jeder nicht nüchterne Patient (→ S. 209) eine ab-
der einige mbar über dem maximalen Atemwegs- solute Kontraindikation für eine Maskennarkose
druck liegt (z. B. 40 mbar). Der Kipphebel muss darstellt. Des Weiteren sollten Maskennarkosen
1.17  Maskennarkose 113

nur bei voraussichtlich unkomplizierten Eingriffen Präoxygenierung


vorgenommen werden, die voraussichtlich weni-
ger als 30 Minuten dauern. Dem Patienten wird die Maske leicht vors Ge-
sicht gehalten und es wird ihm erklärt, dass ihm
Folgende Operationen werden häufig in Mas- über die Maske nur Sauerstoff verabreicht wird.
kennarkose durchgeführt: Am Rotameter wird ein Sauerstofffluss von ca. 6
● Abszessspaltung, l/min eingestellt. Dieses Voratmen von reinem
soweit sich der Abszess nicht im Mund-Ra- Sauerstoff wird als Präoxygenierung bezeichnet.
chen-Bereich oder auf dem Rücken befindet Hierdurch wird der Stickstoff (ca. 78 % der Luft)
● kurze kinderchirurgische Eingriffe, aus dem Körper ausgewaschen, und die funk-
wie z. B. Herniotomie (= Leistenbruch) oder tionelle Residualkapazität der Lunge (→ S. 38,
Zirkumzision (= Beschneidung) 342) sowie der Körper werden maximal mit
● Curettage (= Ausschabung), Sauerstoff gesättigt.
nicht jedoch bei einer Curettage nach einer
Fehlgeburt nach der 14. Schwangerschafts-
woche (z. T. wird als Grenze auch die 20. Einleitungshypnotikum
Schwangerschaftswoche angegeben) oder
unmittelbar nach einer Entbindung. Diese Hierzu eignen sich z. B. Thiopental (4–5 mg/
Patientinnen sind prinzipiell als nicht nüch- kg KG i. v.; → S. 49), Methohexital (ca. 1–2 mg/
tern zu betrachten, zudem kann es unter kg KG i. v.; → S. 51) oder Propofol (ca. 1,5–2,5
Umständen erheblich bluten; diese Patien- mg/kg KG i. v.; → S. 54). Bei Patienten mit
tinnen müssen intubiert werden. schlechtem Allgemeinzustand muss diese Dosis
reduziert, bei Patienten, die regelmäßig Alkohol
oder Medikamente zu sich nehmen, muss diese
1.17.2 Maskennarkose Dosis meist erhöht werden.
am Beispiel einer reinen
Wichtig ist stets die langsame Injektion und die
Inhalationsanästhesie ! Dosierung nach Wirkung (→ S. 49).

Vorbereitungen Innerhalb von ca. 30 Sekunden werden die


meis­ten Patienten bewusstlos. Durch Bestrei-
● Überprüfung des Narkosegerätes (→ S. 26) chen der Augenwimpern oder leichtes Hochzie-
● Überprüfung des Narkosewagens auf Voll- hen des Oberlides eines Auges kann überprüft
ständigkeit (→ S. 31) werden, ob der Patient bewusstlos ist. Norma-
● Vorbereitung von Material und Medikamen- lerweise verursacht das Bestreichen der Augen-
ten (→ S. 32); auch bei einer Maskennarkose wimpern oder das leichte Hochziehen des
müssen die für eine evtl. Intubation nötigen Oberlides ein reflektorisches Zusammenknei-
Dinge griffbereit liegen fen der Lider. Ist dieser Lidreflex erloschen,
● Aufziehen der Medikamente (→ S. 32) dann kann davon ausgegangen werden, dass der
● Vorbereitung des Patienten für die Narkose Patient tief bewusstlos ist. Bei genauer Beob-
(→ S. 32) achtung des Patienten ist aber auch meist so gut
erkennbar, wann der Patient bewusstlos gewor-
den ist. Beispielsweise ist der einsetzende Atem-
Durchführung stillstand bei genauer Beobachtung gut wahr-
nehmbar.
Nachfolgend soll die Maskennarkose am Beispiel (Würde vor Gabe des oben genannten Einlei-
einer reinen Inhalationsnarkose (ohne zusätzli- tungshypnotikums noch eine relativ niedrige
che Gabe eines Opioids) beschrieben werden. Dosis eines Opioids [z. B. 10–20 µg Sufentanil,
114 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

0,1 mg Fentanyl oder 1,0 mg Alfentanil] verab- des volatilen Inhalationsanästhetikums von ca.
reicht, dann würde nicht von einer reinen Inha- 0,7 MAC (bzw. von 1,0–1,1 MAC) angestrebt wer-
lationsanästhesie, sondern von einer balancier- den. (Falls zusätzlich ein Opioid verabreicht wür-
ten Anästhesie gesprochen [→ S. 124].) de, d. h. eine balancierte Anästhesie durchgeführt
wird [→ S. 124], dann würde eine exspiratorische
Konzentration des volatilen Inhalationsanästheti-
Maskenbeatmung kums von ca. 0,4–0,5 MAC [bzw. 0,7–0,8 MAC]
ausreichen).
Die Gesichtsmaske wird nun, wie auf Seite 109
beschrieben, mit der linken Hand fest auf das (Würde zur Aufrechterhaltung der Narkose
Gesicht gesetzt und um Mund und Nase dicht kein volatiles Inhalationsanästhetikum plus
verschlossen. Mit der rechten Hand kann jetzt Lachgas, sondern ein intravenös zu verabrei-
der Beatmungsbeutel bedient werden (vgl. aus- chendes Hypnotikum – z. B. 3–6–10 mg/
führliche Beschreibung der Maskenbeatmung kg KG/h Propofol mittels Spritzenpumpe oder
mit dem Kreissystem auf S. 109). Am Rotame- wiederholte Einzelboli à 20–30 mg – plus Lach-
ter für Sauerstoff werden nun z. B. (1 oder) 2 gas verwendet, dann würde von einer intrave-
Liter O2/min und am Rotameter für Lachgas nösen Anästhesie gesprochen [= IVA; → S.
bzw. Luft z. B. (2 oder) 4 Liter N2O/min bzw. 124]. Würde bei diesem Vorgehen noch auf
Luft/min eingestellt. Nun muss am Verdampfer Lachgas verzichtet und stattdessen Luft zum
die gewünschte Dampfkonzentration des aus- Sauerstoff zugemischt, dann würde von einer
gewählten Inhalationsanästhetikums einge- totalen intravenösen Anästhesie gesprochen [=
schaltet werden. TIVA; → S. 124]).
Meist fängt der Patient einige Minuten nach der
Zur anfänglichen Anflutung ist bei einer reinen In- Narkoseeinleitung wieder an, spontan zu at-
! halationsanästhesie eine relativ hohe Vaporein- men. Falls nicht, kann dies durch eine geringe
stellung notwendig; bei Verwendung von Isoflu- Hypoventilation provoziert werden. Bei vor-
ran ist eine Konzentration von ca. 2–3 Vol.-% not- handener Spontanatmung muss nun versucht
wendig. Bei Gabe von Sevofluran sind initial ca. werden, die Maskenbeatmung dem Rhythmus
3–4 Vol.-% und bei Desfluran ca. 6–8 Vol.-% not- des Patienten anzupassen. Dann kann mit nur
wendig. minimalem Beatmungsdruck beatmet werden.
Immer, wenn sich z. B. der Zeiger des mechani-
Eine Ursache für anfängliche Beatmungs- schen Volumeters bewegt, atmet der Patient aus
schwierigkeiten kann sein, dass der Patient (Messung im Ausatmungsschenkel! → S. 18).
noch nicht tief genug bewusstlos ist und sich Wenn der Volumeterzeiger zum Stillstand
gegen die Maskenbeatmung wehrt. In solchen kommt, muss also erneut mit der Kompression
Fällen ist meist eine zu niedrige Dosis des Ein- des Beatmungsbeutels begonnen werden. Mit
leitungshypnotikums verabreicht worden. Es einiger Erfahrung kann die Eigenatmung des
empfiehlt sich eine Nachinjektion. Patienten auch sehr gut am rhythmisch praller
Lässt sich der Patient gut beatmen, dann muss und schlaffer werdenden Beatmungsbeutel
– spätestens nach wenigen Minuten – die Kon- gefühlt werden. Immer, wenn der Beatmungs-
zentration des Inhalationsanästhetikums schritt- beutel praller wird, atmet der Patient aus. Be-
weise auf die Erhaltungsdosis reduziert werden. ginnt der Beatmungsbeutel zu erschlaffen,
so beginnt der Patient mit der Einatmung, und
Zur Aufrechterhaltung einer reinen Inhala­ der Beatmungsbeutel muss gedrückt werden.
! tionsanästhesie sollte bei zusätzlicher Gabe von Durch eine leichte Hyperventilation kann die
ca. 70 % Lachgas (bzw. bei Gabe von Luft anstatt Spontanatmung auch unterdrückt werden (→ S.
von Lachgas) eine exspiratorische Konzentration 121).
1.18  Intubationsnarkose 115

Als Atemminutenvolumen sollten beim Er­ bereits vor OP-Ende die Konzentration des In-
! wachsenen ungefähr 8–9 ml/kg KG/min ange- halationsanästhetikums erniedrigt oder gar
strebt werden. Beim 70 oder 80 kg schweren Pa- ausgeschaltet werden.
tienten entspricht dies einem Atemminutenvolu-
men von ca. 6 oder ca. 7 l/min. Je länger die Operation dauert, desto früher kann
! das Inhalationsanästhetikum vor OP-Ende redu-
Aufgrund der relativ langsamen Anflutung der ziert bzw. ausgeschaltet werden (→ S. 37).
meisten Inhalationsanästhetika (→ S. 36) kann
mit der Operation normalerweise erst 5–10 Mi- Erst mit Ende der Operation sollte das evtl. ver-
nuten nach Narkoseeinleitung begonnen wer- abreichte Lachgas abgeschaltet werden, und es
den. sollten dann für mindestens 3 Minuten ca. 6 Li-
ter Sauerstoff verabreicht werden, um eine Dif-
Zur Beurteilung der Narkosetiefe eignen sich das fusionshypoxie (→ S. 40) zu verhindern. In der
! Blutdruckverhalten, das Verhalten der Herzfre- Regel sind die Patienten nach diesen kurzen
quenz, die spontanen Atembewegungen sowie Maskennarkosen wieder schnell wach und an-
der Muskeltonus des Patienten. sprechbar.

Bei einer zu flachen Narkoseführung ist bei


operativen Reizen mit einem Blutdruckanstieg
und mit einer Herzfrequenzsteigerung zu rech- 1.18 Intubationsnarkose
nen. Ursache ist eine stressbedingte vermehrte
Catecholaminausschüttung. Außerdem kann es 1.18.1 Allgemeine Bemerkungen
schmerzbedingt plötzlich zu einer vertieften
Spontanatmung des Patienten kommen. Sehr
Eine Intubationsnarkose (= ITN) ist dadurch aus-
starke Schmerzreize können bei ungenügender 
gezeichnet, dass der Patient intubiert und über
Narkosetiefe auch dazu führen, dass es zu ei-
diesen Tubus beatmet wird. Hierbei kann die
nem Atemanhalten oder einem Laryngospas-
Beatmung sowohl manuell (→ S. 111) als auch
mus kommt.
mithilfe eines Beatmungsgerätes (→ S. 22) durch-
Wichtig ist stets die genaue Beobachtung der
geführt werden.
Operation.
Eine Vollnarkose muss als ITN durchgeführt
Bei voraussichtlich schmerzhaften Manipulatio- werden, wenn eine absolute Indikation zur In-
! nen sollte bereits vorher die Konzentration des In- tubation besteht (→ S. 82). Eine Vollnarkose
halationsanästhetikums erhöht werden, z. B. kurz kann als ITN durchgeführt werden, wenn auf
vor dem Hautschnitt. Bei nachlassendem Operati- die Vorteile einer Intubation (→ S. 82) nicht
onsschmerz kann die Konzentration entsprechend verzichtet werden soll. Eine Intubationsnarkose
erniedrigt werden. kann entweder nur mit einem verdampfbaren
Inhalationsanästhetikum (= reine Inhalations-
Wichtig ist bei sehr kurzen Eingriffen auch die anästhesie; → S. 116), mittels Inhalationsanäs-
Absprache mit dem Operateur. Da das voraus- thetikum plus Opioid (= balancierte Anästhe-
sichtliche OP-Ende vom Anästhesisten oft nicht sie; → S. 124) oder als intravenöse Anästhesie
genau abgeschätzt werden kann, ist es von Vor- (= IVA; mit Lachgas → S. 125) oder als totale
teil, wenn der Operateur das OP-Ende z. B. 5 intravenöse Anästhesie (= TIVA; ohne Lachgas
Minuten vorher ankündigt. Denn meist kann → S. 125) durchgeführt werden.
116 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

1.18.2 Intubationsnarkose rung durchgeführt werden. Auch hier wird oft


am Beispiel einer reinen empfohlen, einige Minuten vorher eine nicht
Inhalationsanästhesie lähmende Dosis (entsprechend der Präcurari-
sierungsdosis, ca. 10–15 % der Initialdosis)
des nicht depolarisierenden Relaxans zu ver-
Vorbereitungen abreichen (sog. Priming-Dosis). Dadurch wirkt
die danach verabreichte Hauptdosis schneller
● Überprüfung des Narkosegerätes (→ S. 26) (sog. Priming-Prinzip). (Bei dem primär schon
● Überprüfung des Narkosewagens auf Voll- schnell wirkenden Rocuronium wird prinzi-
ständigkeit (→ S. 31) piell keine Priming-Dosis empfohlen, da des-
● Vorbereiten von Material und Medikamen- sen Wirkungsbeginn dadurch nicht weiter be-
ten (→ S. 32) schleunigt werden kann.) Allerdings wirkt die
● Aufziehen der Medikamente (→ S. 32) Hauptdosis nach einer Priming-Dosis nicht we-
● Vorbereiten des Patienten (→ S. 32) sentlich schneller. Da es in Einzelfällen durch
die Priming-Dosis zu einer leichten Anrelaxie-
rung kommen kann, wird inzwischen oft auf
Narkoseeinleitung eine Priming-Dosis verzichtet.

● Präoxygenierung (→ S. 113) ● Einleitungshypnotikum (→ S. 113)


● Präcurarisierung bzw. Priming-Dosis: ● Maskenbeatmung (→ S. 114)
Nachdem der Patient ca. 3 Minuten lang rei- ● Relaxierung mit Succinylcholin oder einem

nen Sauerstoff eingeatmet hat (präoxygeniert nicht depolarisierenden Relaxans:


wurde), wird ihm – falls zur endotrachealen Erst, wenn sich der Patient gut beatmen lässt,
Intubation ausnahmsweise mit Succinylcho- darf er relaxiert werden. Zur Intubation wur-
lin relaxiert werden soll – eine kleine, nicht de der Patient früher routinemäßig mit Suc-
lähmende Dosis eines nicht depolarisieren- cinylcholin (1–1,5 mg/kg KG i. v.; → S. 76)
den Muskelrelaxans verabreicht. Je nachdem, relaxiert. Die Injektion von Succinylcholin
welches nicht depolarisierende Muskelrela- hat langsam und unter Kontrolle der Herz-
xans gewählt wird, werden hierfür beim Er- frequenz zu erfolgen. Mit Wirkungsbeginn
wachsenen z. B. 1 mg Pancuronium, 1 mg des Succinylcholins fällt auf, dass sich der
Vecuronium oder 10–15 % der initialen Voll- Patient durch die nun einsetzende Muskeler-
dosis von Atracurium, cis-Atracurium, Mi- schlaffung leichter beatmen lässt. Trotz Prä-
vacurium oder Rocuronium (→ S. 69 ff.) ver- curarisierung kann es manchmal noch zu
abreicht. Zweck dieser kleinen Dosis eines leichtem Muskelfibrillieren beim Patienten
nicht depolarisierenden Muskelrelaxans ist kommen (→ S. 74). Nach völliger Erschlaf-
es, die nach Succinylcholingabe auftretenden fung der Muskulatur kann der Patient intu-
Muskelfaszikulationen und den danach post- biert werden.
operativ auftretenden „Muskelkater“ zu ver- Wegen möglicher schwerwiegender Neben-
mindern (→ S. 74). Es wird von Präcurari- wirkungen des Succinylcholins soll hierauf
sierung gesprochen. möglichst verzichtet werden und bereits zur
Intubation eine Relaxierung mit einem nicht
Inzwischen darf bei der Intubation Succinyl- depolarisierenden Relaxans durchgeführt
! cholin nicht mehr routinemäßig verwendet werden. (Ausnahmen: Bei nicht nüchternen
werden, sondern es soll stattdessen bereits zur Patienten und akuten Atemwegsproblemen,
Intubation mit einem nicht depolarisierenden → S. 76, wird – wegen des sehr schnellen
Muskelrelaxans (meist mit Rocuronium, Miva- Wirkungsbeginns – weiterhin Succinylcho-
curium oder [cis-]Atracurium) eine Vollrelaxie- lin offiziell empfohlen). Als Hauptdosis zur
1.18  Intubationsnarkose 117

initialen Vollrelaxierung mit einem nicht de- gebiete führen und ist daher zu vermeiden.
polarisierenden Muskelrelaxans werden Sobald als möglich ist die Konzentration des
(nach einer evtl. vorausgehenden Priming- volatilen Inhalationsanästhetikums (schritt-
Dosis; → S. 116), bei Rocuronium ca. 50 mg, weise) auf die Erhaltungsdosis zu reduzie-
bei Mivacurium werden ca. 15 mg, bei Pan- ren.
curonium oder Vecuronium ca. 6 mg, bei ● Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle:

Atracurium ca. 35 mg und bei cis-Atracuri- Da die Intubationsphase einer der kritisch-
um werden ca. 7–10 mg für einen ca. 70 kg sten Momente jeder Narkose ist, müssen
schweren Erwachsenen verabreicht. kurz nach der Intubation unbedingt der
● orotracheale Intubation (→ S. 92) Blutdruck gemessen und die Herzfrequenz
● Blocken des Tubus (→ S. 96) kontrolliert werden. Zum einen droht ein
● Lagekontrolle des Tubus (→ S. 97) Blutdruckabfall bei zu tiefer Narkose, zum
● Fixierung des Tubus (→ S. 98) anderen ein schmerzbedingter Blutdruck-
● erneute Lagekontrolle des Tubus und Herzfrequenzanstieg bei zu flacher Nar-
● Einstellen von O2 und N2O bzw. Luft am Ro- kose.
tameter: Ist der Blutdruck nach Narkoseeinleitung
Am Rotameter für Sauerstoff wird nun z. B. 1 kritisch abgefallen, so bieten sich folgende
Liter O2/min und am Rotameter für Lachgas Maßnahmen an:
bzw. Luft werden 2 Liter N2O/min bzw. 2 Li- – Erniedrigung der Konzentration des In-
ter Luft/min eingestellt. halationsanästhetikums
● Einstellen des Inhalationsanästhetikums: – schnellere Infusion oder evtl. Austau-
Am Verdampfer wird die gewünschte schen der kristalloiden Infusionslösung
Dampfkonzentration des ausgewählten In- gegen ein kolloidales Plasmaersatzmittel
halationsanästhetikums eingeschaltet. Zur (z. B. HES, → S. 135)
anfänglichen Anflutung sind bei einer reinen – Kippen des Operationstisches in eine
Inhalationsanästhesie (ohne zusätzliche Kopftief- und Beinhochlage
Gabe eines Opioids) kurzfristig relativ hohe (Schocklagerung; „Trendelenburg-Lage-
Verdampferkonzentrationen notwendig. Bei rung“)
Isofluran ca. 2,0–3,0 Vol.-%, bei Gabe von – Injektion eines blutdrucksteigernden Me-
Sevofluran sind initial ca. 3–4 Vol.-% und bei dikamentes
Desfluran ca. 6–8 Vol.-% notwendig. Zur Be- (z. B. Akrinor®; es empfiehlt sich 1 Am-
schleunigung der Anflutung des Inhalations- pulle Akrinor® = 2 ml mit 8 ml NaCl 0,9 %
anästhetikums empfiehlt es sich, den Patien- zu verdünnen und ggf. wiederholt 2 ml
ten kurzfristig zu hyperventilieren (→ S. 38) Boli dieser Mischung so oft zu verabrei-
und ggf. den Frischgasfluss für einige Minu- chen, bis sich der Blutdruck wieder nor-
ten zu steigern (z. B. 2 Liter O2/min und 4 malisiert hat)
Liter N2O/min bzw. 4 Liter Luft/min). Bei – falls ausnahmsweise mit Succinylcholin
Patienten mit koronarer oder zerebraler Ge- intubiert wurde, vorerst Verzicht auf die
fäßsklerose ist jedoch eine stärkere Hyper- Vollrelaxierung mit einem nicht depolari-
ventilation zu vermeiden. Durch eine Hy- sierenden Muskelrelaxans, da es dadurch
perventilation wird eine Gefäßkonstriktion zu einem weiteren Blutdruckabfall kom-
ausgelöst, die auch das zerebrale und koro- men kann (→ S. 66)
nare Gefäßsystem betrifft. Die durch eine
Gefäßkonstriktion mögliche Minderperfusi- Bei den Zeichen einer zu flachen Narkose ist die
on kann bei zerebral- und koronarsklero­ Konzentration des Inhalationsanästhetikums
tischen Patienten zu einer gefährlichen Man- ggf. kurzfristig zu erhöhen. Bewegt sich der Pa-
geldurchblutung der betreffenden Strom- tient oder droht er aufzuwachen, so ist nicht
118 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

eine Muskelrelaxierung, sondern zuerst eine Ist alles überprüft, so kann von der manuellen
Vertiefung des „Schlafes“, z. B. durch Nachin- auf die maschinelle Beatmung übergegangen
jektion des Einleitungshypnotikums oder durch werden. Die maschinelle Beatmung mit dem
Erhöhung des Inhalationsanästhetikums, ange- Kreissystem wurde auf Seite 21 und die nun
zeigt. Anschließend kann bei Bedarf auch rela- vorzunehmende korrekte Einstellung des Beat-
xiert werden. mungsgerätes wurde auf Seite 22 ausführlich
● ggf. Nachrelaxierung: beschrieben. Außerdem sind die Alarmvorrich-
Ist der Blutdruck normal, so kann, falls für tungen einzuschalten.
die Operation notwendig und falls zur Intu- ● Lagerung des Patienten:

bation Succinylcholin verwendet wurde, der Nun wird der Patient vom Operateur selbst
Patient nun mit dem nicht depolarisierenden oder unter Anleitung des Operateurs in die
Muskelrelaxans nachrelaxiert werden. Bei eigentliche Operationslagerung gebracht;
Verwendung mit Rocuronium sind dies hierbei ist darauf zu achten, dass Lagerungs-
beim Erwachsenen (ca. 70 kg KG) ca. 50 mg, schäden vermieden werden (→ S. 35).
bei Mivacurium ca. 15 mg, bei Pancuronium ● erneute Lagekontrolle des Tubus (→ S. 97)

und bei Vecuronium ca. 6 mg, bei Atracuri-


um ca. 35 mg und bei cis-Atracurium ca.
7–10 mg. Je nach Art der Operation kann Narkoseaufrechterhaltung
diese Relaxansdosis evtl. erniedrigt oder –
selten – kann ganz auf diese Nachrelaxierung Dosierung des Inhalationsanästhetikums
verzichtet werden. Dies ist möglich, da die
Inhalationsanästhetika über eine eigene Mit zunehmender Dauer der Inhalationsnarko-
muskelerschlaffende Wirkung verfügen bzw. se reicht zur Aufrechterhaltung einer bestimm-
die Wirkung der Muskelrelaxanzien verstär- ten Narkosetiefe eine immer geringere Konzen-
ken. Bei vielen Operationen ist allerdings tration des Inhalationsanästhetikums. Der
eine Vollrelaxation notwendig. Grund liegt in der zunehmenden Aufsättigung
● Transport in den Operationssaal: der Muskel- und Fettdepots (→ S. 37). Die am
Erst wenn die Kreislaufverhältnisse stabil Verdampfer einzustellende Konzentration kann
sind, wird der Patient vom Narkosevorberei- bei langen Operationen im Laufe der Zeit im-
tungsraum in den angrenzenden OP gefah- mer weiter gesenkt werden, um die bei einer
ren. Hierzu kann der Patient z. B. mit einem reinen Inhalationsanästhesie (mit zusätzlicher
Ambu®-Beutel beatmet werden oder, wenn Gabe von Luft bzw. ca. 70 % Lachgas) notwendi-
die Beteiligten routiniert sind, kann während ge exspiratorische Konzentration des volatilen
dieser kurzen Zeitspanne (meist weniger als 30 Inhalationsanästhetikums von 1,0–1,1 MAC
Sekunden) zumeist ganz auf eine Ventilation bzw. ca. 0,7 MAC aufrecht zu erhalten. (Wird
verzichtet werden. Im OP muss der Patient so- zusätzlich ein Opioid verabreicht [sog. balan-
fort wieder an das Narkosegerät angeschlossen cierte Anästhesie; → S. 124], dann ist eine ex-
und beatmet werden. Am Narkosegerät im OP spiratorische Konzentration des volatilen Inha-
werden die entsprechenden Gasflussmengen lationsanästhetikums von ca. 0,7–0,8 MAC bzw.
am Rotameter und am Vapor wird die entspre- ca. 0,4–0,5 MAC aufrecht zu erhalten.)
chende Dampfkonzentration des Inhalations- Ein Isofluranverdampfer wird initial kurzfristig
anästhetikums eingestellt. auf Werte von ca. 2,0–3,0 Vol.-% eingestellt. Ein
Bevor die maschinelle Beatmung eingeschaltet Sevofluran- bzw. Desfluranverdampfer sollte in-
wird, sollte immer zuerst kurzfristig manuell itial auf ca. 3–4 bzw. 8–10 Vol.-% eingestellt
beatmet werden; hierdurch kann sofort ge- werden. Sobald als möglich sollte die inspirato-
fühlt werden, ob etwas mit der Beatmung nicht rische Dampfkonzentration langsam auf die Er-
stimmt. haltungsdosis reduziert werden. Die Reduktion
muss vor allem an den hämodynamischen Pa-
rametern orientiert werden.
1.18  Intubationsnarkose 119

Mit dem hochmodernen Narkosegerät Zeus lationsanästhetikums im In- und Exspirations-


(Fa. Dräger; vgl. Abb. 1-20c) ist die Narkosegas- volumen notwendig. In der Low-Flow- oder
steuerung sehr einfach geworden. Es braucht Minimal-Flow-Phase können Änderungen der
lediglich die gewünschte endexspiratorische Gaskonzentrationen nur langsam erreicht wer-
Gaskonzentration einprogrammiert werden. den. Ist eine schnelle Änderung erforderlich,
Das Gerät dosiert dann über einen Servome- muss der O2- und N2O- bzw. Luft-Fluss vor-
chanismus das Narkosegas stets so, dass die ge- übergehend erhöht werden. Aufgrund seiner
wünschte endexspiratorische Konzentration besonders schnellen An- und Abflutung ist ins-
aufrechterhalten wird (unabhängig z. B. vom besondere das Desfluran für Low-Flow- und
Frischgas-Flow oder der Narkosedauer). Minimal-Flow-Narkose zu bevorzugen. Zur
Soll eine Low-Flow- oder Minimal-Flow-An- Narkoseausleitung muss der O2- und N2O- bzw.
ästhesie durchgeführt werden, dann werden – Luft-Fluss wieder erhöht werden, um eine
falls Lachgas verwendet wird – initial für min- schnelle Ausleitung zu ermöglichen. Durch An-
destens 10 oder 20 Minuten z. B. 2 Liter O2/min wendung des Low-Flow- und Minimal-Flow-
und 4 Liter N2O/min zugeführt (sog. Einwasch- Systems lassen sich vor allem bei länger dauern-
phase mit hohem Frischgasfluss). Nach dieser den Narkosen (über 2 Stunden Dauer) deutlich
initialen Einwaschphase werden die Frischgase Narkosegase (und damit Kosten) einsparen. Au-
auf 0,5 Liter O2/min und 0,5 Liter N2O/min ßerdem sind die Wärme- und Feuchtigkeitsver-
(low flow) bzw. 0,3 Liter O2/min und 0,2 Liter luste und auch die Umweltbelastung geringer.
N2O/min (minimal flow) reduziert. Wird an-
statt Lachgas Luft verabreicht, dann kann we-
sentlich früher auf „low flow“ bzw. „minimal Nachrelaxation
flow“ reduziert werden. Mit Reduktion des
Frischgasflusses muss die eingestellte Konzen- Bei der Nachinjektion von nicht depolarisieren-
tration des volatilen Anästhetikums erhöht den Muskelrelaxanzien ist zu beachten, dass
werden (bei Isofluran um ca. 30 %). Bei Sevoflu- Wiederholungsdosen relativ niedrig dosiert
ran und insbesondere bei Desfluran ist eine ge- werden müssen. Bei Pancuronium sollten Wie-
ringere Erhöhung der Konzentration notwendig derholungsdosen ca. 20 % der Initialdosis, bei
(um ca. 20 bzw. 15 %). Ziel ist es, die endexspi- Vecuronium, Rocuronium, Atracurium, cis-
ratorische Konzentration des volatilen Inhalati- Atracurium und Mivacurium ca. 20–30 % der
onsanästhetikums konstant zu halten. Dass mit Initialdosis betragen. Bei einer Inhalationsnar-
Einstellen des „low flows“ oder „minimal flows“ kose werden jedoch nur selten regelmäßige
die inspiratorische Konzentration des volatilen Nachinjektionen eines nicht depolarisierenden
Inhalationsanästhetikums erhöht werden muss, Muskelrelaxans notwendig, da die Inhalations-
ist dadurch bedingt, dass aufgrund des nun anästhetika selbst über eine muskelerschlaffen-
niedrigeren Frischgasflusses die Menge des zu- de Wirkung verfügen sowie die Wirkung nicht
geführten volatilen Inhalationsanästhetikums depolarisierender Muskelrelaxanzien verstär-
abnimmt (z. B. nur noch 0,5 l/min anstatt 3 l/ ken.
min isofluranhaltiges Frischgas). Außerdem
vermischt sich das geringere Frischgasvolumen Die letzte Dosis eines nicht depolarisierenden
mit einem größeren Rückatmungsvolumen ! Muskelrelaxans muss mindestens so lange vor
(→ S. 12), wodurch noch ein stärkerer Verdün- Operationsende verabreicht werden, wie dessen
nungseffekt dazukommt. Wird der Frischgas- übliche Wirkungsdauer beträgt.
fluss wieder erhöht, dann muss die inspiratori-
sche Gaskonzentration wieder entsprechend Das heißt, die letzte Rocuronium-, Atracuri-
reduziert werden. Es ist eine apparative Über- um-, cis-Atracurium- bzw. Vecuroniumdosis
wachung der Konzentration des volatilen Inha- sollte spätestens 30 Minuten, die letzte Pancuro-
120 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

niumdosis spätestens 45 Minuten und die letzte diese neu eingestellte Konzentration des Inhalati-
Mivacuriumdosis ca. 10–15 Minuten vor Ope- onsanästhetikums schneller anflutet (→ S. 38).
rationsende verabreicht werden, um nicht einen
Überhang eines Muskelrelaxans zu riskieren. Es ist stets zu empfehlen, den Patienten vorüber-
! gehend manuell zu beatmen, sobald Probleme
wegen zu flacher Narkose auftreten. Auch falls
Beurteilung der Narkosetiefe unklare Beatmungsprobleme auftreten, sollte der
Patient vorübergehend manuell beatmet werden.
Zur Beurteilung der Narkosetiefe einer Inhala-
tionsnarkose eignet sich insbesondere das Blut-
druckverhalten, da alle Inhalationsanästhetika Beobachtung des operativen Vorgehens
zu einem dosisabhängigen Blutdruckabfall füh-
ren (→ S. 107). Zur optimalen Narkoseführung ist es enorm wich-
! tig, stets genau das operative Geschehen zu ver-
Zeichen einer zu tiefen Narkoseführung kann
ein zu niedriger Blutdruck sein. folgen, denn die benötigte Narkosetiefe hängt
Maßnahmen bei zu tiefer Narkose sind Reduk- entscheidend von den momentanen operativen
tion der Konzentration des Inhalationsanästhe- Manipulationen ab.
tikums, schnellere Infusion einer kristalloiden
Lösung, evtl. Gabe eines kolloidalen Plasmaer- Bei erfahrungsgemäß sehr schmerzhaften Maß-
satzmittels und evtl. Gabe des blutdruckstei- nahmen wie dem Hautschnitt bei Operations-
gernden Medikaments Akrinor® (→ S. 117). beginn, dem Zug am Peritoneum oder an den
Zeichen einer zu flachen Narkoseführung Eingeweiden, der Durchtrennung des Sternums
kann eine schmerzbedingte Catecholaminaus- (= Sternotomie) bei Herz-Thorax-Eingriffen,
schüttung sein mit: der Dehnung des Anus oder des Gebärmutter-
● Blutdruckanstieg halses oder dem Schaben am Periost ist eine
● Herzfrequenzsteigerung tiefere Narkose erforderlich als bei schmerzar-
● Schwitzen men Manipulationen wie einer Darmnaht, ei-
● tränenden Augen und roter, gefäßinjizierter ner Operation an der Lunge, an Muskeln, Faszi-
Bindehaut en oder am Bindegewebe. Mit zunehmender
● Abwehrbewegungen beim nicht relaxierten Erfahrung sind dem Anästhesisten die Opera-
Patienten tionen bekannt, und er kann dann bereits vor
● vertieften Atemzügen beim spontan atmenden Beginn einer schmerzhaften Operationsphase
Patienten die Narkose vertiefen. Die Zeichen einer zu fla-
chen Narkoseführung treten dann nicht auf.
Die Zeichen Blutdruckanstieg, Herzfrequenz- Umgekehrt kann der Anästhesist während
steigerung und Schwitzen können allerdings schmerzarmer Phasen die Narkose flacher ge-
auch Folgen einer Hypoventilation des Patien- stalten. Nach den gleichen Kriterien müssen
ten sein! auch die Muskelrelaxanzien dosiert werden.
Maßnahme bei zu flacher Narkose ist die Erhö- Der erfahrene Anästhesist wird die Relaxation
hung der Konzentration des Inhalationsanästhe- vertiefen, bevor eine Operationsphase beginnt,
tikums. Um eine schnelle Änderung der Blut- die eine tiefe Relaxation verlangt.
konzentration des Inhalationsanästhetikums und
damit eine schnelle Änderung der Narkosetiefe Die Kunst einer guten Inhalationsanästhesie be-
zu erreichen, empfiehlt es sich, auf die manuelle ! steht darin, die Narkose so flach wie möglich zu
Beatmung überzugehen und den Patienten kurz- führen, sodass gerade noch keine Anzeichen ei-
fristig zu hyperventilieren und ggf. den Frisch- ner zu flachen Narkose wie z. B. Blutdruckanstieg
gasfluss vorübergehend zu erhöhen, wodurch auftreten.
1.18  Intubationsnarkose 121

Narkoseausleitung einer ITN mit mung muss der Patient durch eine manuelle
einem verdampfbaren Inhalations- Beatmung leicht unterstützt (= assistiert) wer-
den. Die Konzentration des Inhalationsanäs-
anästhetikum thetikums kann nun nach Bedarf weiter redu-
ziert oder ausgeschaltet werden.
Bei einer gut gesteuerten Inhalationsnarkose ist
der Patient einige Minuten nach Operationsen-
de bereits ansprechbar und atmet suffizient Reduktion des Inhalationsanästhetikums
spontan, sodass der Extubation nichts mehr im
Wege steht. Dies setzt jedoch voraus, dass der Nach einer längeren Inhalationsanästhesie sind
Patient am Operationsende das Inhalationsan- die Muskulatur- und Fettdepots mehr oder we-
ästhetikum bereits weitgehend abgeatmet hat niger mit dem Inhalationsanästhetikum aufge-
und die Wirkung des Muskelrelaxans abgeklun- sättigt. Wird das Inhalationsanästhetikum aus-
gen ist. Des Weiteren ist eine ausreichende geschaltet, so wird der Partialdruck (→ S. 37)
Spontanatmung für die Extubation zu fordern. des Inhalationsanästhetikums in der Lunge und
Das Atemzugvolumen sollte mindestens 6 ml/ im Blut schnell abfallen und bald niedriger als
kg KG betragen. der Partialdruck in der Muskulatur und im
Fettgewebe sein. Das Inhalationsanästhetikum
diffundiert nun entlang des Partialdruckgefälles
Spontanatmung anstreben wieder aus den Geweben ins Blut zurück. Die
hierdurch entstehenden Konzentrationen im
Während einer Intubationsnarkose wird der Pa- Blut reichen meist aus, die Narkose noch für
tient meist leicht hyperventiliert, das heißt, es eine gewisse Zeit aufrecht zu erhalten. Wird
wird vermehrt Kohlendioxid (CO2) abgeatmet. dies beachtet, so wird der erfahrene Anästhesist
Der CO2-Wert im Blut sollte unter die Norm das Inhalationsanästhetikum bereits vor Opera-
von ca. 40 mm Hg (= 5,3 kPa) im arteriellen tionsende ausschalten. Je besser die Löslichkeit
Blut auf ca. 35 mm Hg (= 4,7 kPa) erniedrigt des volatilen Inhalationsanästhetikums im Ge-
sein. webe ist, das heißt, je höher der Blut-Gas-Ver-
teilungskoeffizient ist (vgl. Tab. 1-7), desto frü-
Da der Atemantrieb über den CO -Wert reguliert her kann es ausgeschaltet werden. Schnell
! wird, fehlt dem Patienten bei einem
2
erniedrigten abflutende volatile Inhalationsanästhetika wie
CO2-Wert der Atemantrieb. Sevofluran und Desfluran brauchen daher erst
relativ kurz vor dem Operationsende ausge-
Vor der Extubation muss der Patient über eine schaltet zu werden.
ausreichende Spontanatmung verfügen. Um
den Patienten wieder zur Spontanatmung zu Das volatile Inhalationsanästhetikum kann um­so
bringen, muss er leicht hypoventiliert werden. ! früher ausgeschaltet werden, je mehr Inhalations-
Der CO2-Wert sollte auf einen Wert von z. B. 45 anästhetikum aus den Geweben freigesetzt wer-
mm Hg (= 6,0 kPa) erhöht werden. Der natürli- den kann, je länger die Narkose gedauert hat, je
che Atemanreiz stellt sich dann wieder ein. Be- höher dessen Blut-Gas-Verteilungskoeffizient ist,
steht kein Muskelrelaxansüberhang mehr, so je mehr Fettdepots der Patient hat und je niedri-
wird der Patient beginnen, spontan zu atmen, ger der Frischgasfluss ist.
auch wenn noch ein Inhalationsanästhetikum
zugeführt wird. Diese Spontanatmung sollte be- Spätestens bei Beginn der Subkutannaht oder
reits vor Ende der Operation angestrebt werden, der Hautnaht kann normalerweise das Inhalati-
solange noch das Inhalationsanästhetikum ein- onsanästhetikum ausgeschaltet werden.
geschaltet (!) ist. Trotz Beginn der Spontanat-
122 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Relaxansüberhang? Sauerstoff beatmet werden. Hierzu werden ca. 6


Liter O2/min am Rotameter eingestellt.
Besteht bei einem Patienten ein Überhang an

Muskelrelaxanzien, so bietet sich meist folgendes
Bild: Der Atemtypus des Patienten ist eher schnell, Extubation
die Atemzüge sind sehr flach. Der Patient versucht
krampfhaft, nach Luft zu ringen und ist unruhig. Die Extubation kann sowohl am noch bewusst­
Ein evtl. Relaxansüberhang kann mithilfe der Re- ! losen, aber bereits spontan atmenden Patienten,
laxometrie objektiviert werden (→ S. 76). als auch erst am fast wachen Patienten mit zu-
rückgekehrten Schutzreflexen vorgenommen wer-
Der Aufforderung, tief durchzuatmen, kann ein den. Sie darf jedoch niemals während des Exzita-
noch anrelaxierter Patient kaum nachkommen. tionsstadiums (→ S. 106), das bei der Ausleitung
Bei der Aufforderung, die Augen zu öffnen, ver- einer Inhalationsnarkose durchlaufen wird, er­
sucht er typischerweise auch mithilfe der Stirn- folgen.
muskulatur die Lider zu heben. Die Stirn wirft
sich in Falten, die Augen können aber nur an- Empfehlenswert ist die Extubation erst nach
deutungsweise geöffnet werden. Auch anderen Durchlaufen des Exzitationsstadiums und nach
Aufforderungen, wie Hochheben des Kopfes, Rückkehr der Schutzreflexe beim fast wachen
Öffnen des Mundes oder Drücken der Hand, Patienten. Beim nicht nüchternen Patienten
kann der Patient nur andeutungsweise nach- (→ S. 209) ist dies sogar zwingend. Die frühzei-
kommen. tige Extubation beim noch bewusstlosen, unter
Inhalationsanästhetika spontan atmenden Pati-
Bei dem Patienten sollte die Wirkung des nicht enten wird empfohlen, wenn der Patient bei
! depolarisierenden Muskelrelaxans z. B. mit Pyri- und nach der Extubation nicht husten oder
dostigmin oder Neostigmin (in Kombination mit pressen darf. Dies ist z. B. bei Bandscheibenope­
Atropin) antagonisiert werden (→ S. 72). ra­tionen, nach bestimmten Augenoperationen
und nach Leistenbruchoperationen oft er-
Da Pyridostigmin eine längere Wirkdauer als wünscht. Bei Patienten mit einem Asthma
die zumeist verwendeten mittellang wirkenden bronchiale sollte die Extubation ebenfalls in tie-
Relaxanzien (z. B. Rocuronium, Atracurium, fer Inhalationsnarkose bei zurückgekehrter
cis-Atracurium, Vecuronium) hat, besteht nach Spontanatmung vorgenommen werden. Bei zu
dessen Wirkungsende nicht die Gefahr einer später Extubation kann bei diesen Patienten
erneuten Zunahme des Relaxierungsgrades. evtl. ein asthmatischer Anfall ausgelöst wer-
Voraussetzung für die Antagonisierung eines den.
Muskelrelaxansüberhangs ist eine bereits zu-
rückgekehrte, wenn auch minimale Spontanat- Vor der Extubation müssen der Mund- und Ra-
mung des Patienten oder eine relaxometrisch ! chenraum des Patienten mit einem Einmalkathe-
nachweisbare erste Reizantwort! ter von Speichel freigesaugt werden.

Besteht der Verdacht, dass sich Blut, ein Fremd-


Abstellen des Lachgases körper oder Erbrochenes im Mund-Rachen-
Raum befinden könnte, so sollte der Mund-Ra-
Erst bei der letzten Hautnaht sollte das evtl. ver- chen-Raum unter laryngoskopischer Sicht
abreichte Lachgas abgeschaltet werden. Zur abgesaugt werden. Bei ausreichender Spontan-
Vermeidung einer Diffusionshypoxie (→ S. 40) atmung und möglichst vorhandenen Schutzre-
durch das nun sehr schnell abflutende Lachgas flexen wird der Patient dann extubiert. Die Tu-
muss für mindestens 3 Minuten mit reinem busfixierung wird gelöst. Es hat sich bewährt,
1.18  Intubationsnarkose 123

unmittelbar vor dem Herausziehen des Tubus Narkoseeinleitung


den (erwachsenen) Patienten mit einem sterilen
per inhalationem
Einmalkatheter durch den Tubus endotracheal
abzusaugen und unter Absaugung den Tubus In seltenen Fällen muss auf die intravenöse Nar-
herauszuziehen. Unmittelbar vorher muss die 
koseeinleitung verzichtet werden, und die Narko-
Anästhesiepflegekraft den Tubus-Cuff mit der se ist durch Einatmen eines verdampfbaren In-
Blockerspritze entblocken. halationsanästhetikums einzuleiten; es wird von
Nach der Extubation wird der Patient zum kräf- einer Einleitung per inhalationem gesprochen.
tigen Durchatmen aufgefordert, während ihm
über eine leicht vor das Gesicht gehaltene Mas- Am Rotameter wird Sauerstoff (z. B. 6 l/min)
ke weiter Sauerstoff zugeführt wird. oder es werden Sauerstoff (z. B. 2 l/min) und
Lachgas (z. B. 4 l/min) eingestellt. Nun muss
Der Anästhesist muss sich nach der Extubation dem Patienten, wenn möglich, die Maske dicht
! nochmals von der ausreichenden Spontanatmung auf das Gesicht gesetzt werden, und schrittwei-
des Patienten überzeugen. Ist diese plötzlich nicht se ist das hierfür zumeist verwendete Sevoflu-
mehr ausreichend, so ist es meist zu einem Zu- ran zu erhöhen. Der Patient wird zum tiefen
rückfallen der Zunge und zur Verlegung der obe- Durchatmen aufgefordert. Das Mittel der Wahl
ren Luftwege gekommen. Durch Überstrecken für eine Einleitung per inhalationem ist Se-
des Kopfes und Hochziehen des Unterkiefers (= vofluran, das schnell anflutet und damit eine
Esmarch-Handgriff; → S. 323) kann dies meist schnelle Einleitung ermöglicht. Es empfiehlt
leicht behoben werden. sich, die Konzentration des Sevoflurans alle 3
Atemzüge um ca. 1 Vol.-% bis auf initial ca.
In seltenen Fällen kann es nach der Extubation 6(–8) Vol.-% zu erhöhen. Sevofluran stellt für
zum Auftreten eines Laryngospasmus kommen. diese Form der Narkoseeinleitung aufgrund
Die dann durchzuführenden Maßnahmen wer- seines relativ angenehmen Geruches das Inha-
den auf Seite 214 beschrieben. Wurde in tiefer lationsanästhetikum der ersten Wahl dar. Ins-
Narkose extubiert, so muss der Patient nach der besondere Desfluran und Isofluran haben dage-
Extubation so lange auf dem Operationstisch gen einen sehr scharfen Geruch, bei dem viele
verbleiben, bis die Schutzreflexe sicher zurück- Patienten den Atem anhalten.
gekehrt sind.
Bei der Einleitung per inhalationem wird das Ex-
! zitationsstadium (→ S. 106), das bei der intrave-
„Ablegen“ des Patienten nösen Einleitung übersprungen wird, relativ lang-
vom Operationstisch sam durchlaufen.

Bei ausreichender Spontanatmung und sicher Während dieser Zeit muss der Patient von äu-
zurückgekehrten Schutzreflexen kann der Pati- ßeren Reizen abgeschirmt werden. Es sollte
ent nun „abgelegt“, das heißt vom Operations- Ruhe im Raum herrschen, und jegliche Mani-
tisch in ein möglichst vorgewärmtes Bett gelegt pulationen am Patienten sollten unterlassen
werden. Anschließend muss der Patient vom werden. Insbesondere das Einlegen eines Gue-
verantwortlichen Anästhesisten in den Auf- del-Tubus darf erst vorgenommen werden,
wachraum gebracht und der dort zuständigen wenn das Exzitationsstadium sicher durchlau-
Pflegekraft übergeben werden (→ S. 321). fen ist. Sobald der Patient „eingeschlafen“ ist,
wird vorsichtig seine Spontanatmung unter-
stützt, um eine schnelle Anflutung der Inhalati-
onsanästhetika zu erreichen. Nach Durch-
schreiten des Exzitationsstadiums muss die
124 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

initial relativ hohe Konzentration des volatilen wirkungen geringer sind. Dieses Verfahren er-
Inhalationsanästhetikums reduziert werden. möglicht eine schonendere Narkoseführung
Vor dem ersten Intubationsversuch sollte in je- und eignet sich insbesondere für Risikopatien-
dem Falle ein sicherer venöser Zugang gelegt ten. Die Gabe von Fentanyl (meist 0,1–0,2 mg)
werden. Die Intubation kann ausnahmsweise in oder z. B. Sufentanil (meist 15–30 µg) sollte be-
tiefer Sevoflurannarkose durchgeführt werden. reits vor der Intubation durchgeführt werden,
Bei der meist durchgeführten zusätzlichen Gabe um die starke analgetische Wirkung dieser
von Muskelrelaxanzien genügt ein weniger tie- Opioide auch während der Intubation ausnüt-
fes Narkosestadium. zen zu können. Falls Remifentanil verabreicht
wird, sollte mindestens ca. 2 Minuten vor der
Intubation eine Remifentanilinfusionsdosis von
Indikationen ca. 0,2–0,3 µg/kg KG/min begonnen werden.
Das Einleitungshypnotikum kann nun niedri-
● bei Kindern, bei denen eine intravenöse Nar- ger dosiert werden. Herz-Kreislauf-Probleme
koseeinleitung evtl. nicht möglich ist (→ S. bei der Narkoseeinleitung sind damit seltener.
240), da sie die Anlage einer peripheren Ve- Nachinjektionen von Fentanyl oder Sufentanil
nenkanüle im Wachzustand manchmal nicht sollten bei kurzen Operationen möglichst ver-
tolerieren mieden und bei längeren Operationen eher
● evtl. bei schwerem Asthmaleiden niedrig (0,05–0,1 mg Fentanyl oder 5–15 µg
Sufentanil) dosiert werden. Eine Remifentanil-
infusion kann dagegen bis unmittelbar vor
1.18.3 Kombination eines Operationsende durchgeführt werden.
verdampfbaren Inhalations­ Bei der Kombination von volatilem Inhalati-
onsanästhetikum mit Remifentanil wird meis­
anästhetikums mit einem Opioid tens auf die Gabe von Lachgas verzichtet und
der Patient wird mit einem Gemisch aus Sauer-
Die Kombination eines Hypnotikums, eines in- stoff und Luft beatmet.

travenösen Opioidanalgetikums (z. B. Fentanyl),
eines Inhalationsanästhetikums (und ggf. eines
Muskelrelaxans) wird auch als balancierte An-
ästhesie bezeichnet.
Opioidüberhang?
Besteht bei dem Patienten ein Opioidüberhang,
Sehr häufig wird bei einer Narkose mit einem 
so wird er nur verzögert anfangen, spontan zu
verdampfbaren Inhalationsanästhetikum (→ S. atmen. Wird er aufgefordert, tief durchzuatmen,
113, 116) zusätzlich eine kleine Dosis Fentanyl, so tut er dies (= Kommandoatmung). Wird er
Alfentanil oder Sufentanil verabreicht. Eventu- jedoch in Ruhe gelassen, so „vergisst“ er oft das
ell kann auch Remifentanil per Infusionspumpe Atmen.
verabreicht werden. Durch zusätzliche Gabe ei-
nes Opioids kann der MAC-Wert des Inhalati- Der Atemtypus ist hierbei durch eine sehr lang-
onsanästhetikums vermindert werden (→ S. same Atemfrequenz bei relativ großem Atem-
39), das heißt, das Inhalationsanästhetikum zugvolumen gekennzeichnet. Die Pupillen des
kann zur Einleitung und Aufrechterhaltung Patienten sind noch sehr eng (stecknadelkopf-
niedriger dosiert werden als bei einer reinen In- große Pupillen; → S. 8). Der Patient verneint,
halationsanästhesie (→ S. 113, 116; endexspira- Schmerzen zu haben. Er liegt ruhig da und
torisch genügen – je nachdem ob zusätzlich kommt Aufforderungen, wie z. B. Anheben des
Lachgas verwendet wird oder nicht – ca. 0,4–0,5 Kopfes, nach. Er fühlt sich jedoch durch den
bzw. 0,7–0,8 MAC), womit auch dessen Neben- Tubus nicht gestört.
1.18  Intubationsnarkose 125

Bei einem Opioidüberhang sollte der Pati- dere, wenn Mivacurium verwendet wird) über
! ent ggf. mit einem Opioidantagonisten, z. B. eine Spritzenpumpe verabreicht. Es sind daher
Naloxon (→ S. 61), antagonisiert werden. die entsprechenden Spritzenpumpen und Per-
Da Naloxon eine kürzere Wirkdauer als das zu fusorleitungen vorzubereiten und über Dreiwe-
antagonisierende Fentanyl oder Sufentanil hat, gehähne an die Infusionsleitung des Patienten
besteht die Gefahr einer erneuten Atemdepressi- anzuschließen.
on, sobald die Wirkung des Naloxons nachlässt.
Aus diesem Grunde sind „antagonisierte“ Patien-
ten besonders sorgfältig für mindestens 2 Stun- Mögliche Narkoseeinleitungsformen
den im Aufwachraum zu überwachen.
● Präoxygenierung (→ S. 113)
● meist Gabe einer Priming-Dosis (oder aus-
1.18.4 Intravenöse Anästhesie nahmsweise einer Präcurarisierungsdosis)
und totale intravenöse Anästhesie (→ S. 116)
Falls eine IVA bzw. TIVA unter Verwendung
Bei einer intravenösen Anästhesie (= IVA) wird einer Larynxmaske geplant ist, wird jedoch
auf ein volatiles Inhalationsanästhetikum zu- hierauf verzichtet.
gunsten eines intravenösen Anästhetikums ver- ● Opioidgabe:

zichtet. Neben Sauerstoff wird jedoch auch Es kommt entweder Sufentanil (z. B. 20 µg),
Lachgas verabreicht. Bei einer totalen intrave- Fentanyl (z. B. 0,1–0,2 mg), Alfentanil (z. B.
nösen Anästhesie (= TIVA) wird auf ein volati- 1–2 mg) oder Remifentanil (z. B. 0,2–0,3 µg/
les Anästhetikum und auch auf Lachgas ver- kg KG/min; → S. 57) zur Anwendung.
zichtet. Neben Sauerstoff wird zusätzlich ● Einleitungshypnotikum:

Raumluft verabreicht. Normalerweise kommt Propofol (z. B. 1,5–


Eine (T)IVA kann als Maskennarkose, Intubati- 2,5 mg/kg KG) zur Anwendung.
onsnarkose oder unter Verwendung einer La- ● Maskenbeatmung (→ S. 114)

rynxmaske durchgeführt werden. Nach­folgend ● Relaxierung mit einem nicht depolarisieren-

soll die (T)IVA am Beispiel einer Intubations- den Muskelrelaxans (oder ausnahmsweise
narkose und einer Narkose unter Verwendung mit Succinylcholin; → S. 116)
einer Larynxmaske beschrieben werden. Falls eine IVA bzw. TIVA unter Verwendung
einer Larynxmaske geplant ist, wird jedoch
hierauf verzichtet.
Vorbereitungen ● endotracheale Intubation (→ S. 92) bzw. Ein-

führen einer Larynxmaske


● Überprüfung des Narkosegeräts (→ S. 26) ● Blocken des Tubus (→ S. 96) bzw. der La-

● Überprüfung des Narkosewagens auf Voll- rynxmaske (→ S. 104)


ständigkeit (→ S. 31) ● Lagekontrolle des Endotrachealtubus (→ S.

● Vorbereiten von Material und Medikamen- 97) bzw. der Larynxmaske


ten (→ S. 32) ● Fixierung des Tubus (→ S. 98) bzw. der La-

● Aufziehen der Medikamente (→ S. 32) rynxmaske (→ S. 104)


● erneute Lagekontrolle des Endotrachealtu-

Im Rahmen einer IVA bzw. TIVA wird das ver- bus


wendete Hypnotikum (normalerweise Propo- ● Einstellen von O und N O bzw. Luft am Ro-
2 2
fol) zumeist über eine Spritzenpumpe verab- tameter
reicht. Öfter werden das Opioidanalgetikum Bei Durchführung einer IVA wird Lachgas
(insbesondere, wenn Remifentanil verwendet verwendet und es werden meist 1 Liter O2/
wird) und auch das Muskelrelaxans (insbeson- min und 2 Liter N2O/min eingestellt.
126 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Bei Durchführung einer TIVA wird auf Narkoseaufrechterhaltung


Lachgas verzichtet. Es werden (im highflow)
z. B. 0,5 Liter O2/min und 2,5 Liter Luft (air) Dosierungen
eingestellt.
● Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle (→ S. Hypnotikum
117): Für die Aufrechterhaltung einer IVA/TIVA wird
Bei und nach der Einleitung einer IVA bzw. zumeist Propofol per Spritzenpumpe verab-
TIVA droht häufiger ein Blutdruckabfall, reicht. Initial werden ca. 10 mg/kg KG/h und als
insbesondere, wenn neben Propofol auch Erhaltungsdosis ca. 6–8(–10) mg/kg KG/h ver-
das Opioid Remifentanil verwendet wird. Ist abreicht. Wird bei sehr kurzen Eingriffen Pro-
der Blutdruck kritisch abgefallen, so bieten pofol nicht per Spritzenpumpe verabreicht,
sich folgende Maßnahmen an: dann sind im Abstand von ca. 3 Minuten Pro-
– Schnellerstellen der laufenden kristallo- pofolboli à 20–30 mg bei Bedarf zu verabrei-
iden Lösung oder evtl. ein Austauschen chen.
der kristalloiden Lösung gegen ein kolloi- Zur Verabreichung von Propofol wird zuneh-
dales Plasmaersatzmittel (z. B. Hydro- mend häufiger eine sog. TCI (= target con-
xyethylstärke; → S. 135) trolled infusion = zielorientierte Infusion)
– Kippen des Operationstisches in ei- durchgeführt. Ziel ist hierbei eine gewünschte
ne Oberkörpertief- und Beinhochlage Plasmakonzentration des Propofols. Die TCI
(Schocklagerung; Trendelenburg-Lage- beruht auf folgenden Überlegungen:
rung) Bei intravenös verabreichten Medikamenten
– Injektion eines blutdrucksteigernden Me- treten nach der Injektion Umverteilungsphäno-
dikamentes (z. B. Akrinor®; → S. 117) mene auf (→ S. 47). Wegen dieser ständig ab-
● Ist die Herzfrequenz kritisch abgefallen laufenden Umverteilungsphänomene sowie
(vor allem nach Remifentanil), dann bietet ständig stattfindender Eliminationsprozesse
sich folgende Maßnahme an: aufgrund von Ausscheidung und Metabolisie-
– Gabe von Atropin (z. B. 0,25–0,5 mg) rung kann die tatsächlich erreichte Plasmakon-
● Sind Blutdruck und Herzfrequenz als Zei- zentration weder bei wiederholten Bolusgaben
chen einer zu flachen Narkose zu hoch und/ noch bei einer konstanten Infusion zuverlässig
oder der Patient bewegt sich oder droht auf- vorausgesagt werden. Häufig liegt die tatsächli-
zuwachen, dann ist nicht eine Muskelrelaxie- che Plasmakonzentration deutlich oberhalb
rung, sondern eine Vertiefung des Schlafes oder unterhalb der gewünschten Plasmakon-
oder der Analgesie durch Nachinjektion des zentration.
Einleitungshypnotikums (zumeist Propofol) Die sog. TCI stellt eine neuere Form der intrave-
oder des Opioids angezeigt. Anschließend nösen Applikation von Propofol dar. Mithilfe
kann ggf. auch relaxiert werden. von speziellen, computerunterstützten Spritzen-
● ggf. Vollrelaxierung (falls ausnahmsweise pumpen kann für Propofol eine gewünschte
unter Succinylcholingabe intubiert wurde) Ziel-(Target-)Plasmakonzentration eingestellt
(→ S. 116) werden. Diese speziellen Spritzenpumpen er-
● Transport in den Operationssaal (→ S. 118) rechnen kontinuierlich anhand von Daten über
● Lagerung des Patienten (→ S. 118) Umverteilung, Ausscheidung und Metabolisie-
● erneute Lagekontrolle des Endotrachealtu- rung die notwendige Infusionsgeschwindigkeit,
bus (→ S. 97) um die eingestellte Zielkonzentration tatsäch-
lich zu erreichen. Diese TCI-Pumpen verändern
ständig die aktuelle Infusionsgeschwindigkeit,
um die vorgegebene Plasmakonzentration zu
ermöglichen bzw. aufrechtzuerhalten.
1.18  Intubationsnarkose 127

Abb. 1-78  Geräte zur Durchführung


einer TCI (= target controlled infusion;
vgl. Text). a TCI-Diprifusor, Fa. Becton
Dickinson. b Orchestra® Base Primea,
b
Fa. Fresenius Kabi.

Mittels TCI kann ein relativ konstantes Verhal- gung. Anhand des Codierungsstreifens erkennt
ten von Blutdruck und Herzfrequenz erzielt die TCI-Pumpe, ob es sich um 1- oder 2%iges
werden. Außerdem sollen auch grobe Fehldo- Propofol handelt. Die erkannte Propofolkon-
sierungen eher vermeidbar sein. zentration wird angezeigt und muss per Knopf-
In die spezielle Spritzenpumpe (z. B. sog. TCI- druck bestätigt werden.
Diprifusor; Abb. 1-78a) müssen zuvor die pati- Inzwischen gibt es auch TCI-Geräte (z. B.
enteneigenen Daten (Alter, Körpergewicht) und Orchestra Base Primea, Fa. Fresenius Kabi;
die Zielkonzentration im Plasma eingegeben Abb. 1-78b), bei denen übliche, selbstgefüllte
werden. Für den TCI-Diprifusor sind spezielle 50-ml-Spritzen verwendet werden können.
Propofolfertigspritzen mit einem Codierungs- Im Anzeigenteil dieser Pumpen wird die ge-
streifen an einem Spritzenflügel (zur automati- wünschte Zielkonzentration und die errechnete
schen elektronischen Erkennung der Spritzen) aktuelle Konzentration sowie die momentane
zu verwenden. Es stehen Propofolfertigspritzen Förderrate der Pumpe in mg/kg KG/h bzw. in
à 50 ml mit 1- oder 2%iger Lösung zu Verfü- ml/h angezeigt.
128 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Diese Pumpen können auch für die Narkose­ auch Remifentanil im Rahmen einer IVA/TIVA
einleitung verwendet werden. Hierfür kann verabreicht. Als Erhaltungsdosis reichen zu­-
beim TCI-Diprifusor z. B. eingestellt werden, meist 0,2–0,3 µg/kg KG/min aus (→ S. 60). Bei
ob die eingestellte Zielkonzentration so schnell länger dauernden Eingriffen kann auch Sufenta-
wie möglich (innerhalb von 30 Sekunden) er- nil per Spritzenpumpe (0,005–0,015 µg/kg KG/
reicht werden soll bzw. es kann eine Zeitspanne min = ca. 0,3–1 µg/kg KG/h) verabreicht wer-
(zwischen 0,5 und 10 Minuten) gewählt wer- den.
den, innerhalb derer die Zielkonzentration er- Weitere Kriterien für eine nötige Nachinjektion
reicht werden soll. von Fentanyl oder Sufentanil sind Anzeichen
Zur Aufrechterhaltung der Narkose (bei Patien- einer nachlassenden Analgesie:
ten der ASA-Gruppe I oder II und bei Patienten ● Anstieg des Blutdrucks

jünger als 60 Jahre, bei denen zusätzlich eine ● Anstieg der Herzfrequenz

mäßige Opioiddosis verabreicht wird), sollte in- ● tränende Augen

itial eine Zielkonzentration von ca. 4 µg/ml an- ● Schwitzen des Patienten

gestrebt werden. Zur Aufrechterhaltung der


Narkose reicht meist eine Zielkonzentration von Fentanyl und Sufentanil wirken wie alle Opioide
ca. 3 µg/ml aus. Bei Patienten der ASA-Gruppen ! durch Bindung an spezifische Opioidrezeptoren.
III oder IV oder bei Patienten über 60 Jahre rei- Sind alle Opioidrezeptoren besetzt, so kann auch
chen niedrigere Zielkonzentrationen aus. durch eine weitere Fentanyl- oder Sufentanilgabe
Bei einer Plasmakonzentration von ca. 1,5 µg/ keine bessere Analgesie mehr erzielt werden.
ml öffnen die Patienten normalerweise wieder
die Augen. Insbesondere bei abdominalchirurgischen und
Der TCI-Diprifusor darf nur zur Verabreichung herzchirurgischen Operationen kommt es im-
von Propofol für die Einleitung und Aufrecht- mer wieder vor, dass Zeichen einer ungenügen-
erhaltung von Anästhesien bei Erwachsenen den Analgesie vorhanden sind, die aber durch
verwendet werden. Nachinjektion auch größerer Fentanylgaben
nicht zu beseitigen sind. Durch die kurzfristige,
Opioid zusätzliche Gabe eines Inhalationsanästheti-
Eventuelle Nachinjektionen von Fentanyl oder kums in niedriger Dosierung kann die Situation
Sufentanil (bzw. die Erhaltungsdosis von Remi- fast immer beherrscht werden. Unter einer Re-
fentanil) müssen zum einen an der momenta- mifentanilinfusion treten solche Probleme al-
nen OP-Situation und zum anderen an der lerdings deutlich seltener auf.
mittleren Wirkungsdauer des Opioids orientiert Die letzte, möglichst geringe Dosis von Fenta-
werden. Als Wiederholungsdosen eignen sich nyl oder Sufentanil sollte mindestens 30 Minu-
0,05–0,1 (bis maximal 0,2) mg Fentanyl oder ten vor OP-Ende verabreicht werden, um keine
10–20 µg Sufentanil. Bei langen Operationen postoperative Atemdepression durch einen
sollten die anfänglichen Wiederholungsdosen Opioidüberhang zu riskieren. Muss gegen
eher hoch, spätere Wiederholungsdosen sollten Ende der Narkose kurzfristig die Narkose ver-
eher niedrig gewählt werden. tieft werden, so hat es sich oft bewährt, statt ei-
Bei sehr kurzen Eingriffen (z. B. einer Curettage) ner Fentanyl- oder Sufentanilnachinjektion
genügt oft die initiale Opioiddosis (z. B. 1 mg (mit der Gefahr einer postoperativen Atemde-
Alfentanil, 0,1 mg Fentanyl, 20 µg Sufentanil). pression) kurzfristig ein Inhalationsanästheti-
Gegebenenfalls kann noch ca. die halbe Initial- kum (z. B. 4 Vol.-% Desfluran) zusätzlich zu
dosis nachinjiziert werden. Bei länger dauernden verabreichen, um den kritischen Moment zu
Eingriffen wird meist Sufentanil (10–20 µg) oder überbrücken. Eine Remifentanilinfusion sollte
Fentanyl (0,05–0,1 mg) in ca. 30-Minuten- bis zum Ende der Operation durchgeführt wer-
Abständen repetiert. Inzwischen wird häufiger den.
1.18  Intubationsnarkose 129

Es ist jedoch zu beachten, dass durch die Kombi- sonsten besteht die Gefahr eines postoperati-
! nation von Fentanyl oder Sufentanil mit höheren ven Überhangs des Muskelrelaxans mit einer
Dosen eines verdampfbaren Inhalationsanästhe- Lähmung der Atemmuskulatur.
tikums die atemdepressive Wirkung des Fentanyls
oder Sufentanils verlängert (!!!) werden kann.
Beurteilung
Das Inhalationsanästhetikum sollte also nur
kurzfristig zugegeben werden. Narkosetiefe (→ S. 112)

Relaxans Operatives Vorgehen (→ S. 120)


Zumeist wird die Relaxierung durch wiederhol-
te Bolusgaben eines Relaxans aufrechterhalten.
Bei Verwendung von Mivacurium ist bei länge- Narkoseausleitung
ren Eingriffen die Gabe per Spritzenpumpe
empfehlenswert. Die letzte Opioiddosis sollte bei Sufentanil oder
Fentanyl ca. 30 Minuten, bei Alfentanil ca. 10
Der Bedarf an Muskelrelaxanzien ist bei einer IVA/ Minuten vor OP-Ende verabreicht werden, und
! TIVA deutlich höher als bei einer Inhalationsnar- eine Remifentanildauerinfusion sollte ca. 5 Mi-
kose. nuten vor OP-Ende abgestellt werden. Bei Gabe
eines mittellang wirkenden Relaxans sollte die
Den verdampfbaren Inhalationsanästhetika ist letzte Gabe spätestens ca. 40 Minuten vor OP-
eine muskelrelaxierende Wirkung und eine Ende und bei dem kurz wirkendem Mivacurium
Wirkungsverstärkung der nicht depolarisieren- sollte die letzte Gabe spätestens ca. 10–15 Minu-
den Muskelrelaxanzien eigen. Dies entfällt bei ten vor OP-Ende erfolgen. Wird das Hypnoti-
der IVA/TIVA und erklärt den höheren Rela- kum Propofol per Spritzenpumpe kontinuierlich
xanzienverbrauch. Daher muss z. B. bei einer verabreicht, so kann bei längeren Eingriffen zu-
Bauchoperation in IVA/TIVA auf eine regelmä- meist ca. 10 Minuten vor OP-Ende die Infusions-
ßige Nachinjektion des Muskelrelaxans geachtet geschwindigkeit verlangsamt und ca. 5 Minuten
werden. Eine evtl. Nachinjektion des Muskelre- vor OP-Ende die Zufuhr gestoppt werden.
laxans muss an der momentanen Operations- Kurz vor Ende der Hautnaht kann das evtl. ver-
phase sowie an der Überprüfung des Relaxati- wendete Lachgas abgestellt werden (→ S. 122).
onsgrades mittels Relaxometrie (→ S. 76) und
an der Wirkdauer des verwendeten Relaxans
orientiert werden. Relaxansüberhang?

Bewegt sich ein Patient während der Operation Vor allem nach Gabe eines mittellang oder lang
! aufgrund der schmerzhaften Manipulation, wäre wirksamen nicht depolarisierenden Muskelrela-
es falsch, ihn nur wieder zu relaxieren. Er würde xans kann es postoperativ unter Umständen zu
sich zwar nicht mehr bewegen, aber der Grund einem Relaxansüberhang kommen (→ S. 122).
für die Bewegungen, nämlich die Schmerzen, wä-
re noch vorhanden.
Opioidüberhang?
In diesem Falle muss also zusätzlich zum Rela-
xans z. B. Fentanyl gegeben werden. Die letzte Vor allem nach Gabe der länger wirksamen
Dosis des Muskelrelaxans sollte mindestens so Opioide Fentanyl oder Sufentanil kann es post-
lange vor OP-Ende verabreicht werden, wie operativ evtl. zu einem Opioidüberhang kom-
dessen normale Wirkungsdauer beträgt. An- men (→ S. 124).
130 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Extubation (→ S. 122) bzw. Entfernen 1.18.5 Neuroleptanästhesie


der Larynxmaske (→ S. 132)
Die klassische Neuroleptanästhesie (= NLA) kann

als Vorläufer (bzw. mögliche Form) der intrave-
„Ablegen“ des Patienten nösen Anästhesie (= IVA) betrachtet werden. Die
vom Operationstisch (→ S. 123) Neuroleptanästhesie wurde während der letzten
Jahre durch Einführung der IVA und TIVA (→ S.
125) verdrängt und wird inzwischen nicht mehr
Vorteile durchgeführt!
Bei der Neuroleptanästhesie wurden hoch dosier-
Die Vorteile einer IVA oder TIVA sind vor al- tes Droperidol (meist 5–15 mg), ein hoch dosier-
lem darin zu sehen, dass die Patienten am Ende tes Opioid (initial meist 0,3–0,5 mg Fentanyl), ein
der Operation relativ schnell und meist ange- nicht depolarisierendes Muskelrelaxans, Lachgas
nehm wach werden. Aufgrund des zumeist ver- und Sauerstoff kombiniert.
wendeten Propofols ist die Häufigkeit postope-
rativer Übelkeit sehr gering, denn Propofol Droperidol als starkes Neuroleptikum erzielte
weist eine antiemetische (= Übelkeit hemmen- Sedierung, Gleichgültigkeit und Antriebsmin-
de) Wirkung auf. Typisch für Propofol ist auch derung. Es wurde später häufig durch ein Ben-
die Tatsache, dass Patienten, die ausnahmsweise zodiazepin, vor allem Midazolam, ersetzt. In
während einer Narkose geträumt haben, fast diesen Fällen wurde dann oft von modifizierter
immer von sehr angenehmen Trauminhalten NLA gesprochen. Richtiger wäre es gewesen,
berichten. dann von einer intravenösen Anästhesie (IVA)
zu sprechen.
Lachgas wurde immer zugesetzt. Lachgas ver-
Nachteile stärkte die Wirkung des Opioids. Außerdem
war Lachgas in Kombination mit Droperidol
Wird eine IVA oder TIVA unter Verwendung für die Amnesie (= Erinnerungslosigkeit) und
von Remifentanil durchgeführt, so treten auf- Bewusstlosigkeit des Patienten verantwortlich.
grund der sehr kurzen Wirkung des Remifenta- Droperidol allein erzeugt keine Bewusstlosig-
nils meist sehr schnell starke postoperative keit.
Schmerzen auf. Kurz nach Erwachen des Pati- Zur schonenden und schnellen Narkoseeinlei-
enten muss dann ggf. mit einer intravenösen tung wurde meist zusätzlich ein Einleitungs-
Titration eines länger wirkenden Opioids (vor hypnotikum verwendet. Bei initial hoher Do-
allem Piritramid; → S. 328) begonnen werden. sierung von Droperidol und Opioid wurde ggf.
Zum Teil wird auch schon eine zusätzliche in- auch auf ein Einleitungshypnotikum verzichtet.
traoperative Gabe eines länger wirkenden Opio- Eine Neuroleptanästhesie wurde nur als Intuba-
ids (vor allem Piritramid) empfohlen. Falls tionsnarkose, nie als Maskennarkose durchge-
möglich, sollte außerdem bereits präoperativ führt.
oder nach Narkoseeinleitung ein antipyreti- Die Durchführung der Neuroleptanästhesie
sches („peripheres“) Analgetikum (z. B. Dic­ wurde zum Teil sehr unterschiedlich gehand-
lofenac; → S. 332) oral oder als Suppositorium habt. Es wurden viele Variationen mit Erfolg
rektal verabreicht werden. durchgeführt. Während einer Neuroleptanäs-
thesie kam es häufiger als bei anderen Narkose-
formen zu einer intraoperativen Wachheit (→
S. 231).
1.19  Narkose unter Verwendung einer Kehlkopfmaske 131

Nachteile chealtubus (→ Intubationsnarkose; S. 116) eine


Kehlkopfmaske erhält. Über die Kehlkopfmas-
● Selten war die durch Lachgas und Droperi- ke kann der Patient entweder spontan atmen
dol bewirkte Bewusstlosigkeit unzureichend oder manuell beatmet werden (→ S. 112). Aus-
und die Patienten konnten sich unter Um- nahmsweise kann er auch maschinell mittels
ständen daran erinnern, was während einer Beatmungsgerät (→ S. 112) beatmet werden.
bestimmten Operationsphase gesprochen Eine Narkose unter Verwendung einer Kehl-
wurde! Manchmal berichten Patienten bei kopfmaske verbietet sich bei nicht nüchternen
der Prämedikationsvisite, dass sie bei einer Patienten, da die Kehlkopfmaske keinen siche-
früheren Allgemeinnarkose (meist ca. ren Schutz vor einer Aspiration darstellt. Auch
1970–1990) eine intraoperative Wachheit bei Operationen, bei denen das Peritoneum
(awareness) hatten, das heißt dass sie trotz oder die Pleura eröffnet wird, sowie (meist
Allgemeinnarkose etwas von der Operation auch) bei Operationen im Bereich des Mund-
und/oder von der Unterhaltung der Anwe- Nasen-Rachen-Raums, ist auf eine Kehlkopf-
senden mitbekommen haben (→ S. 231). Es maske zu verzichten (→ auch S. 209).
handelte sich dann zumeist um eine damals
sehr populäre Neuroleptanästhesie.
● Durch hoch dosiertes Droperidol konnten, 1.19.2 Vorbereitungen
vor allem bei nicht erkanntem Volumen-
mangel, unter Umständen drastische Blut- ● Überprüfung des Narkosegerätes (→ S. 26)
druckabfälle ausgelöst werden, denn Drope- ● Überprüfung des Narkosewagens auf Voll-
ridol führt zu einer ausgeprägten Alpha- ständigkeit (→ S. 31)
blockade (→ S. 61). ● Vorbereitung von Material und Medikamen-

● Manchmal traten die Anzeichen einer zu fla- ten (→ S. 32)


chen Narkoseführung auf, die trotz hoher ● Aufziehen der Medikamente (→ S. 32)

Fentanyldosen nicht zu beherrschen waren. ● Vorbereitung des Patienten auf die Narkose

● Die relativ schlechte Steuerbarkeit der da- (→ S. 32)


mals verfügbaren intravenös zu verabrei- ● Vorbereitung der Kehlkopfmaske (→ S. 101)

chenden Medikamente (Pancuronium, Dro-


peridol, Fentanyl) hatte häufiger einen
postoperativen Fentanyl- oder Relaxans- 1.19.3 Narkoseeinleitung
überhang zur Folge.
● Postoperativ mussten die Patienten wegen ● Präoxygenierung (→ S. 113)
der oft hohen Fentanyldosen wesentlich län- ● Einleitungshypnotikum:
ger im Aufwachraum überwacht werden. Als Einleitungshypnotikum wird meist Pro-
pofol verwendet, da es die laryngealen Re­
flexe stärker dämpft als andere Hypnotika.
● Maskenbeatmung (→ S. 114):
1.19 Narkose unter Verwen- Nach Narkoseeinleitung mittels intravenöser
dung einer Kehlkopfmaske Injektion eines Hypnotikums (normalerwei-
se Propofol) wird der Patient kurzfristig über
1.19.1 Allgemeine Bemerkungen eine Gesichtsmaske beatmet.
● Einführen der Kehlkopfmaske (→ S. 101)

Eine Narkose unter Verwendung einer Kehl- ● Die vorherige Gabe eines Muskelrelaxans ist

kopfmaske (Larynxmaske) ist dadurch ausge- nicht notwendig.


zeichnet, dass der Patient anstatt eines Endotra- ● Blocken der Kehlkopfmaske (→ S. 104)
132 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● Überprüfen der Kehlkopfmaske, ob sie dicht Entfernen der Larynxmaske


sitzt (→ S. 103) und ob die Lungen gut belüf-
tet sind Bei Patienten mit eingelegter Kehlkopfmaske
● Fixierung der Kehlkopfmaske (→ S. 104) wird diese normalerweise erst dann entfernt,
● Einstellen von O und N O bzw. Luft am Ro- wenn der Patient aus der Narkose erwacht und
2 2
tameter (→ S. 117) auf Aufforderung den Mund öffnet. Erst nach
● Einstellen des Inhalationsanästhetikums Entfernen der Kehlkopfmaske wird der Mund-
(→ S. 117) bzw. Fortführung der Narkose als und Rachenraum abgesaugt werden. (Lediglich
IVA/TIVA (→ S. 125) falls eine Kehlkopfmaske – wie es von manchen
● Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle (→ S. Autoren empfohlen wird – auch bei einer Ade-
117) notomie [→ S. 281] verwendet werden sollte,
● normalerweise Verzicht auf eine Relaxie- dann muss bereits vor dem Entfernen der La-
rung rynxmaske der Mund-Rachen-Bereich von evtl.
● Transport in den Operationssaal (→ S. 118) Blut freigesaugt werden.) Weder vor noch beim
● Lagerung des Patienten (→ S. 118) Entfernen der Maske wird (im Unterschied zum
intubierten Patienten) endotracheal abgesaugt.

1.19.4 Narkoseaufrechterhaltung
und -ausleitung
1.20 Narkose unter Ver-
Aufrechterhaltung und Ausleitung einer Narko-
se unter Verwendung einer Larynxmaske ent-
wendung eines Larynxtubus
spricht großteils dem Vorgehen, das bei der
Aufrechterhaltung bzw. Narkoseausleitung ei- Für eine Narkose unter Verwendung eines La-
ner ITN mit einem verdampfbaren Inhalations- rynxtubus gilt das gleiche Vorgehen wir für eine
anästhetikum (→ S. 118) bzw. der Kombination Narkose unter Verwendung einer Larynxmaske
eines verdampfbaren Inhalationsanästhetikums (vgl. Kap. 1.19). Es wird hierbei lediglich anstatt
mit einem Opioid (→ S. 124) bzw. einer IVA/ einer Larynxmaske (Kap. 1.13) ein Larynxtubus
TIVA (→ S. 125) beschrieben wurde. Es sei da- (Kap. 1.14) eingeführt.
her auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.
Während allerdings bei endotracheal intubier-
ten Patienten fast immer eine kontrollierte ma-
schinelle Beatmung vorgenommen wird, sollte 1.21 Perioperative Infusions-
bei einer Narkose unter Verwendung einer
Kehlkopfmaske möglichst eine Spontanatmung
und Transfusionstherapie
des Patienten mit manueller Unterstützung an-
gestrebt werden. Bei der kontrollierten maschi- Der Körper des Erwachsenen besteht zu ca.
nellen Beatmung ist die Kehlkopfmaske häufi- 60 % aus Wasser. 40 % davon entfallen auf den
ger undicht. Es kann hierdurch zum Eindringen Intrazellulärraum und 20 % auf den Extrazellu-
von Beatmungsgas in den Magen (mit der Ge- lärraum. Der Extrazellulärraum kann unterteilt
fahr einer Regurgitation) kommen. Da eine werden in den Intravasalraum (4 %) und den
Spontanatmung aber nicht über längere Zeit- interstitiellen Raum (16 %).
räume erwünscht ist (Gefahr von Atelektasen), Bei einem akuten Blutverlust ist primär nur das
wird nur selten eine Kehlkopfmaske verwendet, intravasale Volumen vermindert. Bei länger
wenn die Operation länger als ca. 2 Stunden bestehender intravasaler Hypovolämie wird
dauert. Flüssigkeit aus dem interstitiellen Raum nach
intravasal verschoben, und das intravasale Vo-
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 133

lumendefizit wird dadurch wieder teilweise aus- schen Gradienten zwischen Interstitium und
geglichen. Es bleibt aber ein noch leicht ernied- Intrazellulärraum zum Übertritt von Wasser
rigtes intravasales Volumen sowie ein Mangel nach intrazellulär. Wird dagegen eine hyperto-
an interstitieller Flüssigkeit. ne kristalloide Lösung verabreicht, dann führt
Für die perioperative Flüssigkeitstherapie ste- dies, da sie ebenfalls großteils ins Interstitium
hen je nach Bedarf verschiedene Infusions- und abwandert, zu einer Hyperosmolarität des In-
Transfusionslösungen zur Verfügung. terstitiums. Aufgrund eines dadurch zwischen
Interstitium und Intrazellulärraum auftreten-
den osmotischen Gradienten wandert nun Was-
1.21.1 Infusionslösungen ser aus den Zellen in den interstitiellen Raum.
Wird eine isotone kristalloide Lösung verab-
reicht, so bleibt der interstitielle Raum isoton. Da
Kristalloide Lösungen kein osmotischer Gradient zum Intrazellulär-
raum entsteht, kommt es zu keinem (!) Flüssig-
Kristalloide sind kristallisierbare Substanzen. keitsaustausch zwischen Intrazellulärraum und

Zu den kristalloiden Lösungen werden Elek- interstitiellem Raum. Die isotone Lösungen be-
trolytlösungen sowie niederprozentige Gluco- einflussen damit den Intrazellulärraum nicht (!).
selösungen (z. B. Glucose 5 %) gezählt. Normalerweise sollten nur isotone kristalloide
Je nachdem, wie hoch der Elektrolytgehalt ei- Lösungen verabreicht werden. (Lediglich falls
ner Elektrolytlösung im Vergleich zum Plasma ausnahmsweise der Intrazellulärraum hypoton
ist, wird von einer Vollelektrolytlösung, ei- oder hyperton ist, sollten hypertone oder hypo-
ner ½- oder ⅔-Elektrolytlösung usw. ge- tone Infusionslösungen verabreicht werden.)
sprochen. Wird die Osmolarität der Kristallo- In den letzten Jahren wurde wiederholt darauf
idlösung mit der des Plasmas verglichen, so hingewiesen, dass die Infusion größerer Mengen
können isotone, hypotone oder hypertone Kris­ an NaCl 0,9 % (die 154 mmol/l Chlorid enthält)
talloidlösungen unterschieden werden. zu einer sog. hyperchlorämischen metabolischen
Isotone Lösungen haben die gleiche Osmolarität Acidose führen kann. Außerdem wird durch eine
wie das Plasma (ca. 290 mOsmol/l). Hypotone hohe Chloridbelastung die Nierendurchblutung
Lösungen haben eine geringere und hypertone und damit die Urinproduktion negativ beein-
Lösungen eine höhere Osmolarität als das Plasma flusst. Außerdem kommt es durch die hohe
(vgl. Tab. 1-10). Chloridbelastung zu einer Hemmung der Renin-
freisetzung, wodurch der Blutdruck abfallen
Isotone kristalloide Lösungen verteilen sich kann. Bei Gabe größerer Mengen von Ringer-
nach deren Infusion sofort gleichmäßig im Ex- Lactatlösung ist außerdem zu beachten, dass
trazellulärraum, das heißt im Intravasalraum Ringer-Lactatlösungen eine evtl. Lactatbestim-
und im interstitiellen Raum. Da der Extravasal- mung verfälschen können, dass diese Lösungen
raum 4-mal so groß ist wie der Intravasalraum leicht hypoton sind und dass bei der Metabolisie-
(4 vs. 16 %; → S. 132) verbleiben 1⁄₅ (= 20 %) in- rung von Lactat überproportional viel Sauerstoff
travasal und ⁴⁄₅ (= 80 %) diffundieren in den in- verbraucht wird. Inzwischen werden daher zu-
terstitiellen Raum. Der intravasale Volumenef- nehmend sog. balancierte Lösungen empfohlen.
fekt einer kristalloiden Lösung ist daher relativ Balancierte Lösungen entsprechen weitgehend
gering. der Zusammensetzung des Plasmas. Sie sind iso-
Wird eine hypotone kristalloide Lösung verab- ton und enthalten deutlich weniger Chlorid als
reicht, dann diffundieren hiervon ebenfalls ca. physiologische Kochsalzlösungen. Der Chlo-
80 % in den interstitiellen Raum. Hierdurch ridgehalt entspricht ungefähr der Plasmachlorid-
wird die interstitielle Flüssigkeit ebenfalls hypo- konzentration. Balancierte Lösungen enthalten
ton und es kommt nun aufgrund eines osmoti- metabolisierbare Anionen, allerdings kein Lac-
134 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Tab. 1-10  Osmolaritäten verschiedener Lösungen


Lösung Natrium Chlorid Kalium Osmolarität Sonstiges pro Liter
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
(Plasma 140   98–109 4 290 mOsmol/l)
Glucose 5 % – – – hypoton Glucose: 50 g
NaCl 0,9 % 154 154 – isoton –
Sterofundin® 140 103 4 isoton Lactat: 45 mmol;
Calcium: 2,5 mmol;
Magnesium: 1 mmol
Ionosteril® (Fa. 137 110 4 isoton (balan- Calcium: 1,65 mmol;
Fresenius) ciert) Magnesium: 1,125 mmol;
Acetat: 36,8 mmol
Ringer-Lactat (Fa. 130 106 4 leicht hypoton Lactat: 28 mmol
Braun)
Ringer-Lösung 147 156 4 isoton –
(Fa. Baxter)
Ringer-Acetatlö- 130 112 5,4 isoton (balan- Calcium: 0,9 mmol;
sung (Fa. Baxter) ciert) Magnesium: 1 mmol;
Acetat: 27 mmol

tat, sondern Acetat oder Malat. Durch die meta- Einige Kolloide haben eine größere Wasserbin-
bolisierbaren Anionen soll einer sog. Dilutions- dungsfähigkeit als die Plasmaproteine und zie-
acidose (aufgrund einer Verdünnung der hen dadurch noch Wasser aus dem Gewebe und
Bicarbonatkonzentration bei größerer Volumen- binden es an sich. Die intravasale Volumenzu-
gabe) vorgebeugt werden. Lactat hat den Nach- nahme ist daher nach Infusion solcher Kolloide
teil, dass es in der Leber metabolisiert werden größer als das eigentlich zugeführte Volumen.
muss (und z. B. bei schwerem Schock oder Es kommt also durch diese Kolloide zu einer
schwerer Sepsis kann die hepatische Lactatmeta- Volumenexpansion. Diese Substanzen werden
bolisierung beeinträchtigt sein). Außerdem kann daher als Plasmaexpander bezeichnet.
Lactat evtl. eine Lactatbestimmung verfälschen. Kolloide werden verabreicht, um Plasmaverlus­
Acetat oder Malat werden dagegen unabhängig te zu ersetzen. Sie werden daher auch als Plas-
von der Leber – ebenfalls unter Freisetzung von maersatzmittel bezeichnet. Bei den kolloidalen
Bicarbonat – metabolisiert. Plasmaersatzmitteln kann zwischen Plasmaer-
satzmitteln, die künstlich hergestellt werden,
und Plasmaersatzmitteln, die aus menschlichem
Kolloidale Plasmaersatzmittel Plasma gewonnen werden, unterschieden wer-
den.
Kolloide sind große, hochmolekulare Substanzen

mit einem Molekulargewicht größer als 10 000.
Kolloidale Lösungen sind normalerweise nicht in Künstliche Plasmaersatzmittel
der Lage, durch Zellmembranen zu diffundieren.
Kolloide haben die Fähigkeit, Wasser an sich zu Künstliche Kolloide verteilen sich nach intrava-
binden. Durch diese Fähigkeit sind sie für die Auf- saler Gabe nur im Intravasalraum. Sie wandern
rechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks nicht in den interstitiellen Raum ab (während
verantwortlich. kristalloide Lösungen zu 80 % in den interstiti-
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 135

ellen Raum abdiffundieren; → S. 133). Mit einer parate (mit hohem Molekulargewicht von
bestimmten Menge an kolloidalen Lösungen 450 000 Dalton) zu. Bei den heute verwendeten
kann daher ein größerer intravasaler Volumen- HES-Präparaten (Molekulargewicht 200 000
effekt erreicht werden als mit dem gleichen Vo- oder 130 000 Dalton) kommt es jedoch zu kei-
lumen kristalloider Lösungen. Ein intravasaler ner relevanten Verschlechterung der Blutgerin-
Volumenverlust kann 1 : 1 mit einem Kolloid er- nung. Die Höchstdosis fast aller HES-Präparate
setzt werden, während hierfür das ca. 5-fache beträgt ca. 2 g/kg KG, das heißt z. B. ca. 33 ml/
Volumen an kristalloiden Lösungen benötigt kg KG HES 6 % oder 20 ml/kg KG HES 10 % pro
wird. Tag. Bei dem neuen HES-Präparat Voluven®
Die künstlichen Plasmaersatzmittel ermögli- (Molekulargewicht: 130 000 Dalton) wird die
chen einen vorübergehenden Ersatz der körper- zulässige Maximaldosierung mit 50 ml/kg KG/d
eigenen Plasmaproteine, bis diese nach einem angegeben. Außerdem ist es auch für Kinder,
Verlust wieder neu synthetisiert sind. Sie über- Säuglinge und Neugeborene zugelassen. Bei
nehmen die onkotische Aktivität der Plas- Stärkepräparaten können sehr selten anaphy-
maproteine, das heißt die Funktion, Wasser an laktoide Reaktionen auftreten. Meist kommt
sich zu binden. Sie können aber keine sonstigen eine 6- oder 10%ige HES-Lösung zur Anwen-
biologischen Funktionen der Plasmaproteine, dung.
wie z. B. die Transportfunktion für viele körper- Die meisten bisherigen HES-Präparate sind auf
eigene und körperfremde Substanzen, überneh- der Basis einer 0,9%igen NaCl-Lösung herge-
men. stellt. Daher kann es bei Gabe größerer Mengen
Die wichtigsten künstlichen kolloidalen Plas- an konventionellem HES zu einer hyperchlor­
maersatzmittel sind: ämischen metabolischen Acidose kommen (wie
● Stärkepräparate bei großzügiger Gabe von 0,9%iger NaCl-Lö-
● Gelatinepräparate sung; → S. 133). Daher wird in den letzten Jah-
● Dextranpräparate ren wiederholt darauf hingewiesen, dass als Ba-
sislösung für HES-Präparate eine balancierte
Stärkepräparate – Hydroxyethylstärke Lösung verwendet werden sollte. Ein neues, ba-
(z. B. HES-steril 6 %, Voluven®) lanciertes HES-Präparat stellt z. B. das HES
130/0,42 (Vitafusal®; Serumwerk Bernberg)
Stärkepräparate werden aus der z. B. in Mais, Ge- dar.

treide und Reis enthaltenen Stärke hergestellt.
Damit das körpereigene Enzym Alpha-Amylase, Gelatinepräparate (z. B. Gelafundin®,
das für die Stärkespaltung verantwortlich ist, die- Haemaccel®)
ses Molekül nicht abbauen kann, wird es durch ei-
ne bestimmte chemische Umwandlung, eine sog. Gelatinepräparate werden aus Abbauprodukten
Hydroxyethylierung, stabilisiert. Das entstehende 
des in Knochen, Sehnen usw. enthaltenen Kolla-
Molekül ist die Hydroxyethylstärke (= HES). gens hergestellt. Das mittlere Molekulargewicht
liegt bei ca. 30 000 Dalton. Die Wirkungsdauer be-
Die Wasserbindungsfähigkeit der HES ist hoch. trägt ca. 2–3 Stunden. Ihre Fähigkeit zur Wasser-
HES ist ein Plasmaexpander (→ S. 134). Die bindung ist deutlich geringer als bei HES (→ oben)
Wirkungsdauer beträgt ca. 3–4 Stunden. HES- und den Dextranen (→ S. 136).
Moleküle werden größtenteils über die Nieren
wieder ausgeschieden, teilweise auch im Körper Die Gelatinepräparate werden fast ausschließ-
gespalten oder auch im Körper gespeichert. lich über die Nieren ausgeschieden. Durch ihre
HES-Präparaten wird manchmal eine Beein- Fähigkeit, Wasser an sich zu binden, kommt es
trächtigung der Blutgerinnung nachgesagt. Dies während ihrer raschen Ausscheidung über die
trifft jedoch vor allem für die älteren HES-Prä- Nieren zu einer vermehrten Urinausscheidung,
136 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

einer sog. osmotischen Diurese. Auch nach Körpereigene Plasmaersatzmittel


Gabe von Gelatinepräparaten können sehr sel-
ten Unverträglichkeitsreaktionen auftreten, die Die wichtigsten körpereigenen kolloidalen Plas-
jedoch erst nach Infusion größerer Mengen zu maersatzmittel sind:
erwarten sind. Ein häufiger eingesetztes Gelati- ● Humanalbumin

nepräparat ist z. B. Gelafundin® 4 % (Fa. Braun). ● Serumeiweißkonserven

Inzwischen steht mit Gelafusal® (Fa. Serumwer-


ke Bernburg) auch eine Gelatinelösung mit ba- Humanalbumin
lancierter Basislösung zur Verfügung. Humanalbuminlösungen werden aus gemisch-
ten Spenderplasmen gewonnen. Sie bestehen zu
Dextranpräparate (z. B. Macrodex® 6 %) ca. 95 % aus Albumin. Durch eine spezielle Hit-
zebehandlung sind Humanalbuminlösungen
Dextranmoleküle sind aus Zuckermolekülen auf- hepatitissicher. Humanalbuminlösungen sind

gebaute Riesenmoleküle. Früher wurden in der als 5- und 20%ige Lösungen im Handel. Das
Anästhesie vor allem Dextranpräparate mit einem 20%ige Präparat wird zu den Plasmaexpandern
mittleren Molekulargewicht von 60 000 Dalton gerechnet (→ S. 134). Es hat eine Wirkungsdau-
(Dextran 60) eingesetzt. Inzwischen sollten Dex- er von 24–36 Stunden und eine Plasmahalb-
tranpräparate nicht mehr in der Anästhesie ein- wertszeit von ca. 19 Tagen. Humanalbumin
gesetzt werden (→ unten). Die Dextranpräparate kann universell, das heißt unabhängig von der
zeichnen sich durch eine hohe onkotische Aktivi- Blutgruppe des Empfängers, verabreicht wer-
tät aus. Ihre Wasserbindungsfähigkeit ist größer den.
als die der Plasmaproteine. Dextrane sind also
Plasmaexpander (→ S. 134). Serumeiweißkonserven
Serumeiweißkonserven (= SEK) entsprechen in
Dextrane führen zu einer deutlichen Beein- ihrer Zusammensetzung weitgehend der nor-
trächtigung der Blutgerinnung. Ursache ist eine malen Zusammensetzung des menschlichen
Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion. Serums. Neben Albumin sind z. B. auch die Im-
Aus diesem Grund sollte eine Höchstdosis für munglobuline darin enthalten. Der Proteinge-
Dextranpräparate von ca. 15–20 ml/kg KG/d halt der Serumeiweißkonserven beträgt 5 %.
(ca. 1,5 Liter beim Erwachsenen) nicht über- SEK sind hepatitissicher und universell einsetz-
schritten werden. Die Wirkungsdauer des Dex- bar.
trans 60 beträgt ca. 6–8 Stunden. Dextrane
werden vor allem über die Nieren wieder ausge-
schieden. In sehr seltenen Fällen kann es bereits 1.21.2 Transfusionslösungen
nach wenigen Millilitern eines Dextranpräpara-
tes zu schweren anaphylaktoiden Reaktionen
kommen. Die Ursache sind echte Antigen-An- Vollblut
tikörper-Reaktionen. Durch die vorherige Gabe
von Promit (20 ml) sollen diese Allergien ver- Vollblutkonserven werden aus einer Einzelblut-
meidbar sein. Promit ist ein monovalentes 
spende gewonnen. Sie enthalten 450 bzw. 500 ml
Haptendextran. Es bindet sich an evtl. vorhan- Blut sowie 63 bzw. 70 ml Stabilisatorlösung (z. B.
dene Antikörper und kann diese blockieren CPD1-Stabilisator).
und damit die Antigen-Antikörper-Reaktionen
verhindern. Dextranpräparate sollten aufgrund Vollblutkonserven sollten möglichst innerhalb
dieser möglichen allergischen Nebenwirkungen von 24 Stunden in die einzelnen Komponenten
inzwischen möglichst nicht mehr in der Anäs- (Erythrozytenkonzentrat und gefrorenes Frisch-
thesie eingesetzt werden. plasma; → S. 137) aufgetrennt werden. Die
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 137

Transfusion von Vollblutkonserven sollte heute


nicht mehr durchgeführt werden. (Lediglich im
Rahmen der Retransfusion von präoperativ ge-
spendeten Eigenblutkonserven kommen noch
Vollblutkonserven zur Anwendung.)

Erythrozytenkonzentrat

Erythrozyten-(= Ery-)Konzentrate werden durch



Zentrifugieren von Vollblutkonserven hergestellt.
Nach dem Zentrifugieren der Vollblutkonser-
ve wird der Überstand, der aus Leukozyten und
Thrombozyten (buffy coat) sowie Plasma besteht,
abgetrennt, denn Leukozyten und Thrombozyten
würden während der Lagerung absterben. Diese
abgestorbenen Zellen würden verklumpen und
sog. Mikroaggregate bilden, die bei der Transfu-
sion größerer Blutmengen zu einer Lungenschädi-
gung führen können. Buffy coat sowie das Plasma
und der Stabilisator werden also weitgehend ent-
Abb. 1-79  Erythrozytenkonzentrat (mit linksseitig be-
fernt. Seit 2001 müssen bereits beim Herstellungs-
festigtem sog. Pilotröhrchen)
prozess einer Erythrozytenkonserve zusätzlich die
weißen Blutkörperchen (Leukozyten) noch mittels
Filtration entfernt werden, das heißt, es muss eine „Universalspenderblut“ ungekreuzt transfun-
sog. Leukozytendepletion (durch In-Line-Filtrati- diert werden. Da das Plasma sowie die darin
on) durchgeführt werden. Die Standardblutkon- enthaltenen Isoagglutinine Anti-A und Anti-B
serve ist die leukozytendepletierte Erythrozyten- weitgehend entfernt sind, können Unverträg-
konserve in sog. additiver Lösung (Abb. 1-79). Zur lichkeitsreaktionen im Sinne einer Minorreak-
Verbesserung der Lagerfähigkeit ist eine spezielle tion mit Schädigung der Erythrozyten des Emp-
(additive) Lösung zugesetzt (80 ml). Eine solche fängers durch Isoagglutinine des transfundierten
Konserve kann bis maximal 49 Tage gelagert wer- Blutes weitgehend verhindert werden.
den. Eine Erythrozytenkonserve hat ein Volumen
von ca. 200–350 ml.
Gewaschene
Der Hkt-Wert eines Erythrozytenkonzentrats Erythrozytenkonzentrate
beträgt ca. 50–70 %. Erythrozytenkonzentrate
sind über ein Transfusionssystem mit Standard- Durch mehrmaliges Waschen in isotoner Koch-
filter (170–230 µm Porengröße) zu transfundie- 
salzlösung können aus Erythrozytenkonzentraten
ren. Bei Transfusion eines Erythrozytenkon- sog. gewaschene Erythrozytenkonzentrate her-
zentrats besteht das Risiko einer Hepatitis-B-, gestellt werden. Hierdurch kann ein Präparat mit
Hepatitis-C- und HIV-Übertragung (HIV = besonders wenig Thrombozyten, Granulozyten
human immunodeficiency virus, das zu einer und Plasma gewonnen werden.
AIDS-Erkrankung [AIDS = aquired immu-
nodeficiency syndrome] führen kann). Gewaschene Erythrozytenkonzentrate kommen
In lebensbedrohlichen Situationen können Ery- vor allem bei Patienten mit Thrombozyten-
throzytenkonzentrate der Gruppe 0/negativ als oder Leukozytenantikörpern oder bei Patienten
138 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

mit einer Proteinallergie zur Anwendung. Da Frischplasma (= fresh frozen plasma = FFP)
bei dem Waschvorgang den Erythrozyten wich- vorsichtig bei 37 °C maschinell aufgetaut wer-
tige Ionen entzogen werden, ist die Haltbarkeit den. FFP muss AB0-Blutgruppen-identisch
der gewaschenen Erythrozytenkonzentrate auf transfundiert werden. Der Rhesusfaktor braucht
ca. 6 Stunden begrenzt. Hepatitisgefahr! HIV- jedoch nicht berücksichtigt zu werden. Im Not-
Gefahr! fall kann als „Universalplasma“ FFP der Blut-
gruppe AB verwendet werden (enthält keine
Isoagglutinine Anti-A und Anti-B). Hepatitis-
Eigenblutkonserven gefahr! HIV-Gefahr! Eine FFP-Konserve hat
ein Volumen von ca. 200–250 ml. Es ist ein
Beträgt die Wahrscheinlichkeit einer periopera- Transfusionssystem mit Standardfilter (170–230
tiven Bluttransfusion über 10 %, dann muss auf- µm) zu verwenden.
grund einer seit 1992 bestehenden Aufklärungs-
pflicht der Patient über die Möglichkeit der
präoperativen Eigenblutspende und intraopera- Thrombozytenkonzentrat
tiven Retransfusion aufgeklärt werden. Es ma-
chen zunehmend mehr Patienten von dieser Ein Thrombozytenkonzentrat wird aus Frischblut
Möglichkeit Gebrauch. Hierbei wird dem Pati- 
gewonnen.
enten in den letzten (max.) 7 Wochen vor der
Operation eine, oder es werden jeweils im Ab- Thrombozytenkonzentrate sind nur ca. 5 Tage
stand von ca. einer Woche auch mehrere Eigen- lagerungsfähig. Es sind sowohl Einzelspender-
blutkonserven abgenommen. Die letzte Eigen- Thrombozytenkonzentrate (aus einer frisch ab-
blutspende sollte normalerweise mindestens 7 genommenen Blutspende hergestellt) oder
Tage vor dem Operationstermin sein. Zwischen Pool-Thrombozytenkonzentrate (aus 4–6 frisch
mehreren Eigenblutspenden muss der Patient abgenommenen Blutspenden hergestellt) ver-
nachweislich wieder ausreichend Erythrozyten fügbar. Die therapeutische Einheit entspricht
gebildet haben (Hb-Kontrolle vor Abnahme, einem Pool-Thrombozytenkonzentrat oder 4–6
Hb-Wert muss größer als 11,5 g/dl sein). Zu- Einzelspender-Thrombozytenkonzentraten.
meist wird empfohlen, Eigenblut in Erythrozy- Dadurch kann die Thrombozytenzahl um ca.
tenkonzentrat und gefrorenes Frischplasma 30 000/ml gesteigert werden. Thrombozyten-
aufzutrennen. Bei der Retransfusion von Eigen- konzentrate müssen bei Raumtemperatur unter
blut kann der Patient keine Neuinfektion mit ständiger Bewegung (= Agitation) gelagert wer-
z. B. einem Hepatitis- oder HI-Virus erwerben. den. Es wird empfohlen, Thrombozytenkon-
Falls bei dem Patienten Eigen- und Fremdblut zentrate AB0-Blutgruppen-identisch zu über-
bereitliegen, muss im Falle einer Blutung im- tragen. Es ist über ein Transfusionssystem mit
mer zuerst das Eigenblut transfundiert werden. Standardfilter (170–230 µm) zu transfundieren.
Bezüglich der Retransfusion von Eigenblut gilt Hepatitisgefahr! HIV-Gefahr!
eine vergleichbar strenge Indikationsstellung
wie bei Fremdblut (Verwechslungsgefahr, Kon-
taminationsgefahr). 1.21.3 Durchführung
einer Bluttransfusion
Gefrorenes Frischplasma
Blutabnahme
Durch sofortiges Tiefgefrieren von Plasma kann
die Aktivität der Gerinnungsfaktoren erhalten Dem Patienten wird zur Bestimmung der Blut-
werden. Vor Gebrauch muss das gefrorene gruppe, zur Durchführung der Kreuzprobe
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 139

und des Antikörpersuchtests (Suche nach irre- Anschluss des Transfusionsbestecks


gulären Antikörpern) Blut abgenommen. Auf
ein korrektes Beschriften der Blutprobe, des Hierzu wird die Konserve so gehalten, dass die
Blutgruppenzettels und des Blutanforderungs- 2 Anschlussstutzen nach oben (!) zeigen. Die
scheines ist unbedingt zu achten: Verwechs- Verschlusskappe eines Anschlussstutzens wird
lungsgefahr (!). Das Blut muss anschließend in abgedreht und der Dorn des Transfusionsfilters
die Blutbank geschickt werden. unter sterilen Bedingungen mit einer drehen-
den Bewegung in den Stutzen eingesteckt (Abb.
1-80). Nun wird die Konserve mitsamt dem
Blutauslieferung Transfusionsbesteck umgedreht. Durch mehr-
faches leichtes Komprimieren der (inzwischen)
Die Blutbank liefert das angeforderte Blut in flexiblen Tropfkammern muss die Tropfkam-
Kühltaschen. Falls es nicht sofort benötigt wird, mer bis ca. zur Hälfte mit Blut gefüllt werden
muss es in einem speziellen, weitgehend er- (Abb. 1-81). Anschließend wird die Rollerklem-
schütterungsfrei arbeitenden Kühlschrank bei me vorsichtig etwas geöffnet, sodass Blut in die
4 °C übersichtlich gelagert werden (Kühlkette Transfusionsleitung fließt. Ist die Transfusions-
aufrechterhalten). Nicht mehr benötigte Kon- leitung ganz gefüllt (und damit luftleer), wird
serven müssen umgehend wieder zur Blutbank die Rollerklemme wieder verschlossen. Die
zurückgeschickt werden.

Identitätskontrolle
vor der Transfusion
Es sind folgende Dinge zu beachten: Gehören
der vorliegende Blutgruppen- und Kreuzpro-
benzettel zu diesem Patienten? Wenn ja: Stimmt
die Blutgruppe auf der Konserve mit derjenigen
des Patienten überein? Wenn ja: Stimmt die auf
dem Konservenetikett angegebene Konserven-
nummer mit der Konservennummer auf dem
Kreuzprobenzettel überein? Wenn ja: Vorberei-
tung der Konserve.

Erwärmung der Konserve


Falls kein Durchlauferwärmer (z. B. Warmflo,
Fa. Mallinckrodt) verwendet wird, sollte die
Konserve in einem speziellen Wärmegerät (z. B.
Plasmatherm, Fa. Barkey) erwärmt werden.
Wird das Blut kalt transfundiert, so droht bei
einer Massivtransfusion eine Unterkühlung des
Patienten. Außerdem können bei Kalttransfu- Abb. 1-80  Anschluss des Transfusionbestecks. Nach-
sionen Reaktionen mit möglicherweise vorhan- dem einer der beiden Verschlussstutzen abgedreht wur-
denen Kälteagglutininen auftreten. de, wird der Dorn des Transfusionsbestecks steril in den
Stutzen gedreht.
140 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Bestätigung durch den Arzt


Sind die Identitätskontrolle und das Ergebnis des
Bedside-Tests vom Arzt schriftlich als richtig be-
stätigt worden, kann das Blut transfundiert wer-
den.

Transfusion
Die Bluttransfusion ist eine ärztliche Maßnahme
und muss vom verantwortlichen Arzt eingeleitet
werden. Sie sollte immer über einen peripherve-
nösen Zugang erfolgen. Die Transfusion ist auch
über spezielle großlumige Dialysekatheter (z. B.
Shaldon-Katheter) möglich (v. a. im Rahmen ei-
ner Massivtransfusion). Möglichst nie (!) über
einen Kavakatheter transfundieren. Läuft eine
Transfusion über einen Kavakatheter einige Mi-
nuten nicht mehr, weil z. B. der Katheter abge-
knickt oder der Transfusionsbeutel leer ist, so
kann es zu einer Thrombosierung des Kavaka-
theters kommen!! Außerdem kann über einen
Abb. 1-81  Durch mehrmaliges Komprimieren der flexi- großlumigen periphervenösen Zugang wesent-
blen Tropfkammer wird die Tropfkammer ca. zur Hälfte lich schneller und erythrozytenschonender trans-
mit Blut gefüllt. Anschließend ist noch die Transfusions­ fundiert werden als über einen Kavakatheter.
leitung mit Blut zu füllen (vgl. Text).
Einer Blutkonserve dürfen keine Medikamente zu-
! gesetzt werden! Eine Bluttransfusion darf nicht
zusammen mit einer anderen Infusion über einen
Blutkonserve mit Transfusionsbesteck kann gemeinsamen Zugang laufen. Leere Transfusions-
nun bei Bedarf an einen venösen Zugang des beutel (mit anhängendem Pilotröhrchen) müssen
Patienten angeschlossen werden. 24 Stunden aufbewahrt werden. Im Falle einer
Unverträglichkeit sind serologische Nachuntersu-
chungen wichtig.
Durchführung des Bedside-Tests
Mithilfe z. B. einer Eldon- oder Medtro-Karte Biologische Probe
wird der sog. Bedside-Test durchgeführt, mit
dem nochmals die AB0-Gruppen des Patienten Nach der Transfusion weniger Milliliter wird
und der Konserve überprüft werden. Damit sol- die Infusion unterbrochen und der Patient auf
len Verwechslungen ausgeschlossen werden. die Zeichen einer Unverträglichkeitsreaktion
Bei dem Bedside-Test wird ein Tropfen Blut des hin überprüft (→ S. 142). Falls keine Auffällig-
Patienten bzw. der Konserve in die entspre- keiten zu registrieren sind, wird die Transfusi-
chend gekennzeichneten Antiserumschalen ge- onsgeschwindigkeit gesteigert. Vorsicht: Beim
geben (vgl. Abb. 1-82). sedierten/narkotisierten Patienten können
selbst ausgeprägte Transfusionsreaktionen nur
schwer erkennbar sein (→ S. 142).
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 141

Abb. 1-82  Karte zur Durchführung


eines Bedside-Tests (Bestimmung der
AB0-Blutgruppen). a Blut des Patienten
bzw. der Konserve wird jeweils in eine
Anti-A- und Anti-B-Serum-Schale gege-
ben. Danach wird die Karte geschüttelt.
b Da es in der Anti-A-Serum-Schale zur
sichtbaren Agglutination kam, handelt
es sich um Blutgruppe A.

Dokumentation gefordert werden. Die Bestimmung der Blut-


gruppe dauert nur wenige Minuten (!), die
Beginn und Ende der Transfusion, Konserven- Kreuzprobe dagegen ca. 45 Minuten. Nach der
nummer und Ergebnis des Bedside-Tests müs- oben beschriebenen Identitätsprobe und dem
sen dokumentiert werden. Bedside-Test kann dann dieses ungekreuzte
Blut transfundiert werden. Inzwischen führt die
Blutbank die Kreuzprobe durch und gibt die
Notfalltransfusion Konserve im Nachhinein frei. Nur in lebensbe-
drohlichen Fällen kann das nicht blutgruppen-
Abweichungen von dem beschriebenen Vorge- gleiche „Universalblut“ einer 0-negativen Ery-
hen sind nur in Notsituationen erlaubt. Hier throzytenkonserve transfundiert werden. Auch
kann von der Blutbank unter Umständen unge- hier sollte zuvor Blut für die Blutgruppenbe-
kreuztes, aber blutgruppengleiches (!) Blut an- stimmung abgenommen werden, da nach
142 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Transfusion mehrerer 0-negativer Erythrozy- 1.21.5 Transfusionszwischenfall


tenkonserven eine Blutgruppenbestimmung
schwierig bis unmöglich ist. Die Ursache eines hämolytischen Transfusionszwi-
! schenfalls ist fast immer ein Nichtübereinstimmen
im AB0-System.
1.21.4 Gefahren einer
Bluttransfusion
Die Transfusion von Blut oder Blutkomponen- Anzeichen
ten erfordert aufgrund der zahlreichen Kompli-
kationsmöglichkeiten eine sehr strenge Indika- Symptome beim wachen Patienten
tionsstellung. Mögliche Gefahren einer Blut­
transfusion sind: ● Brennen im Bereich der zuführenden Vene
● Transfusionszwischenfall ● Juckreiz, Gesichtsrötung, Kopfschmerz
(Hämolyse durch Blutunverträglichkeit, zu- ● Fieber
meist [> 80 %] durch Verwechslungen be- ● Schüttelfrost
dingt!!! Kunstfehler!!!) ● Kreuzschmerzen
● Übertragung von Hepatitis B (1 : 220 000– ● Tachykardie
1 : 250 000/Erythrozytenkonzentrat) oder ● Blutdruckabfall
Hepatitis C (1 : 350 000–1 : 375 000/Erythro- ● Tachypnoe
zytenkonzentrat) ● in sehr schweren Fällen Vollbild des anaphy-
● Übertragung von HI-Viren laktoiden Schocks mit Kreislaufzusammen-
(Häufigkeit 1 : 300 000–1 : 3 000 000/Erythro- bruch
zytenkonzentrat)
● Übertragung von Cytomegalieviren (=
CMV) war früher vor allem bei Neugebore- Symptome beim narkotisierten Patienten
nen ein Problem (Gefahr von Hirnschädi-
gungen). Da sich eventuelle CM-Viren in Die Erkennung eines Transfusionszwischenfalls
den Leukozyten befinden, wurde 2001 eine ist beim narkotisierten Patienten relativ schwie-
generelle Leukozytendepletion eingeführt rig und daher meist erst verzögert durch folgen-
(→ S. 137). Damit konnte die Gefahr einer de Symptome möglich:
CMV-Übertragung weitgehend ausgeschal- ● Hämoglobinurie und Oligurie (nur erkenn-

tet werden. bar, falls der Patient einen Dauerkatheter


● Transfusion einer Konserve, die mit infekti- hat)
ösen Keimen verunreinigt ist ● ungeklärter Blutdruckabfall

● Fieberreaktion durch fiebererzeugende Gifte ● ungeklärte diffuse Blutung im Operationsge-

(= Pyrogene) aus abgestorbenen Bakterien biet (durch auftretende Gerinnungsstörung)


● Übertransfusion mit Lungenödem ● Fieber

● anaphylaktoide Reaktion auf die in der Kon- ● unter Umständen Auftreten eines Bronchos-

serve enthaltenen Proteine pasmus


● Hypokalzämie durch Bindung des Plasma-

calciums an das Citrat des Stabilisators, vor


allem dann, falls Citrat bei gleichzeitiger Le- Therapie
berinsuffizienz nur vermindert abgebaut
werden kann oder falls im Rahmen einer Schon bei Verdacht (!) sollten folgende Maß-
Massivtransfusion sehr viel Stabilisatorcitrat nahmen durchgeführt werden:
transfundiert wurde. ● sofort Abbruch der Transfusion
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 143

● Behandlung des drohenden Nierenversagens Die im Folgenden angegebenen Werte sind daher
durch Erzwingung einer gesteigerten Diure- ! als grobe Richtlinien gedacht und müssen oft ent-
se mittels sprechend des Krankheitsbildes modifiziert wer-
– Volumenzufuhr den.
– evtl. Furosemid (Lasix®) oder Torasemid
(Torem®) In den letzten Jahren wurde mehrfach darauf
– evtl. Mannitol (osmotisches Diuretikum) hingewiesen, dass eine übermäßige perioperati-
– (die früher empfohlene Dopamingabe in ve Flüssigkeitstherapie zu vermeiden ist, da sie
„Nierendosis“ [ca. 3 µg/kg KG/min; → S. die Verschiebung von Flüssigkeit in den intersti-
303] ist erfolglos und sollte unterlassen tiellen Raum (und damit z. B. eine Ödembildung)
werden) begünstigt. Deshalb wird inzwischen oft auf eine
● evtl. Alkalisierung des Urins durch intrave- streng bedarfsadaptierte Flüssigkeitsgabe großen
nöse Gabe von Natriumbicarbonat (= Natri- Wert gelegt (v. a. bei großen Bauchoperationen;
umhydrogencarbonat) vgl. Fast-Track-Prinzipien → S. 291).
● evtl. Gabe von Glucocorticoiden Bei der Berechnung der perioperativen Flüssig-
● Therapie einer Hypotension mit Volumenga- keitstherapie sollte zwischen Basis-, Verlust-
be und Catecholaminen und Nachholbedarf unterschieden werden:
● notfalls Austauschtransfusion (bei sehr
schweren Fällen)
● Blutbank informieren: Basis- (oder Erhaltungs-)Bedarf
Konserve sowie frisch entnommenes Blut
des Patienten in die Blutbank zur Überprü- Es werden folgende Richtwerte angegeben:
fung der Blutgruppe, der Kreuzprobe und ● Erwachsener:

des Antikörpersuchtests schicken 70 kg KG: 1,5 ml/kg KG/h


● Laborbestimmungen: ● Schulkind:

Kalium, freies Hämoglobin im Blut und im 14 Jahre/50 kg KG: 2,0 ml/kg KG/h


Urin, Blutbild (einschließlich Thrombozy- 6 Jahre/20 kg KG: 3,5 ml/kg KG/h
ten), großer Gerinnungsstatus, Bilirubin, ● Kleinkind:

LDH, Haptoglobin 5 Jahre/20 kg KG: 3,5 ml/kg KG/h


● genaue Dokumentation des Transfusions- 2 Jahre/12 kg KG: 4,0 ml/kg KG/h
zwischenfalls ● Säugling:

● postoperative Verlegung des Patienten auf 1 Jahr/10 kg KG: 5,0 ml/kg KG/h


die Intensivstation ab dem fünften Lebenstag: 5,5 ml/kg KG/h
vierter Lebenstag: 4,5 ml/kg KG/h
dritter Lebenstag: 3,5 ml/kg KG/h
1.21.6 Allgemeine Bemerkungen zweiter Lebenstag: 3 ml/kg KG/h
zur perioperativen Flüssigkeits- erster Lebenstag: 2,5 ml/kg KG/h

therapie
Intraoperativer Verlustbedarf
Die Empfehlungen für den perioperativen Flüs-
sigkeitsbedarf sind zum Teil recht unterschied- Der intraoperative Verlustbedarf ergibt sich vor al-
lich, dies betrifft sowohl die Menge als auch die ! lem aus der Verdunstung über Wundflächen (z. B. er-
Art der zuzuführenden Flüssigkeit. öffnetes Abdomen) und durch Sequestration (= Ab-
sonderung) von Flüssigkeit in das durch die Opera­
tion geschädigte ödematös aufquellende Gewebe.
144 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Diese Flüssigkeitsverluste durch Sequestration ml/kg KG/h als intraoperativer Verlustbedarf


in den „dritten Raum“ sind nur sehr schwer ab- zugeführt (d. h. ca. 60 % der oben angegebenen
zuschätzen. Es werden folgende Richtwerte an- Werte). Bei Operationen mit minimaler Ge-
gegeben: webstraumatisierung wie Operationen am
● mäßige Gewebstraumatisierung (z. B. Tonsill- Auge, mikrochirurgischen Eingriffen am Ohr,
ektomie, Herniotomie): Extremitätenoperationen in Blutleere usw. kann
1–4 ml/kg KG/h der intraoperative Verlustbedarf oft vernachläs-
● mittlere Gewebstraumatisierung (z. B. offene sigt werden.
Gallenblasenoperation, Appendektomie, Tho- Zum intraoperativen Verlustbedarf können zu-
raxoperation): sätzlich noch Blutverluste sowie Verluste über
5–7 ml/kg KG/h Drainagen und Sonden hinzukommen.
● ausgeprägte Gewebstraumatisierung (z. B

große Bauchoperation):
8–10(–15) ml/kg KG/h Nachhol- oder Korrekturbedarf

Werden Operationen nach dem Fast-Track- Der Nachholbedarf ergibt sich aus dem Zeitraum
Konzept durchgeführt (→ S. 291), dann werden ! der Flüssigkeitskarenz sowie aus zusätzlichen vor-
für große Bauchoperationen meist nur ca. 6 ml/ bestehenden Flüssigkeitsmängeln, z. B. durch prä-
kg KG und für Thoraxeingriffe meist nur ca. 4 operatives Erbrechen, Durchfall, Sondenableitung.

Tab. 1-11  Nachholbedarf aufgrund der präoperativen Flüssigkeitskarenz


Alters- Alter Gewicht Flüssigkeits- Nachhol- Ausgleich in der ersten
gruppe (kg KG) karenz bedarf Operations­stunde
(h) (ml)
Erwachsener ≥ 18 J. 70 6 630 100 % = 630 ml
(3) (315) (315 ml)
Schulkind 14 J. 50 6 600 100 % = 600 ml
(3) (300) (300 ml)
6 J. 20 6 420 50 % = 210 ml
(3) (210) (105 ml)
Kleinkind 5 J. 20 6 420 50 % = 210 ml
(3) (210) (105 ml)
2 J. 12 6 ca. 290 50 % = ca. 145 ml
(3) (ca. 145) (ca. 75 ml)
Säugling 1 J. 10 4 200 50 % = 100 ml
(3) (150) (75 ml)
ab 3 4 66 50 % = 33 ml
5. Lt. (3) (50) (25 ml)
1.–4. Lt. 3 4 24–54 50 % = 12–27 ml
(3) (18–40) (9–20 ml)
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 145

Tab. 1-12  Beispiele für die perioperative Infusionsmenge beim Erwachsenen


Operation Flüssigkeitsmenge Flüssigkeit für einen
Erwachsenen (70 kg) in der
ersten Operationsstunde
Geringe 3 ml/kg KG/h für Sequestration ins Gewebe und Verdunstung  210 ml
Gewebstrau-
+ 1,5 ml/kg KG/h Basisbedarf  105 ml
matisierung
+ Nachholbedarf (6-stündige Flüssigkeitskarenz, beim Er-  630 ml
wachsenen 100 % in der ersten Operationsstunde ersetzen)

 945 ml
+ aktueller Verlustbedarf (z.B. Blutung)
Mittlere 6 ml/kg KG/h für Sequestration ins Gewebe und Verdunstung  420 ml
Gewebstrau- + 1,5 ml/kg KG/h Basisbedarf  105 ml
matisierung
+ Nachholbedarf (6-stündige Flüssigkeitskarenz, beim Er-  630 ml
wachsenen 100 % in der ersten Operationsstunde ersetzen)

1155 ml
+ aktueller Verlustbedarf (z.B. Blutung)
Ausgeprägte 10 ml/kg KG/h für Sequestration ins Gewebe und Verdunstung  700 ml
Gewebstrau- + 1,5 ml/kg KG/h Basisbedarf  105 ml
matisierung
+ Nachholbedarf (6-stündige Flüssigkeitskarenz, beim Er-  630 ml
wachsenen 100 % in der ersten Operationsstunde ersetzen)

1435 ml
+ aktueller Verlustbedarf (z.B. Blutung)

Wird allerdings eine Operation nach den Fast-Track-Prinzipien durchgeführt, dann wird die Sequestration nur zu ca.
60 % und der Nachholbedarf wird nicht ersetzt (vgl. Text).

Während für die Nüchternheit in Bezug auf fes­ Kleinkindern sehr schnell eine Entgleisung
te und dickflüssige Nahrung 6 Stunden gefor- des Wasser-Elektrolyt-Haushalts droht. Bei
dert werden, darf eine kleinere Menge an klarer einem Erwachsenen (70 kg KG) ist präoperativ
Flüssigkeit bis zu ca. 2 Stunden vor Narkosebe- häufig von einer mindestens 3-stündigen, zu-
ginn verabreicht werden, ohne dass Volumen meist aber noch von einer 6-stündigen Flüssig-
und pH-Wert des Magensaftvolumens negativ keitskarenz auszugehen. Der 70 kg schwere
beeinflusst werden (→ S. 5, 209, 238). Dies wird Erwachsene hat bei einem Basisbedarf von
insbesondere bei Kindern schon in vielen Anäs- 1,5 ml/kg KG/h nach 6 Stunden einen Nachhol-
thesieabteilungen so praktiziert. Hiermit kann bedarf von mindestens 1,5 × 70 × 6 = 630 ml.
das präoperative Flüssigkeitsdefizit möglichst Dieser Nachholbedarf aufgrund der Flüssig-
gering gehalten werden. Die empfohlenen Zeit- keitskarenz soll bei Erwachsenen zumeist in-
spannen für die Nahrungs- und Flüssigkeits­ nerhalb der ersten Operationsstunde ausge­
karenz sollten möglichst nicht wesentlich über- glichen werden (vgl. Tab. 1-11 und 1-12). Bei
schritten werden, da u. a. bei Säuglingen und einer modernen, streng bedarfsadaptierten
146 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Tab. 1-13  Beispiele für die perioperative Infusionsmenge im Kindesalter


Operation Flüssigkeitsmenge Flüssigkeit für die erste Opera­
tionsstunde (bzw. eine Opera­
tionsdauer von 30 min)
Säugling, 2 Mo., 4 kg KG
Leistenhernie (Operationszeit: 2 ml/kg KG/h für Sequestration   8 ml   (4 ml)
30 min) ins Gewebe und Verdunstung
+ 5,5 ml/kg KG/h Basisbedarf  22 ml  (11 ml)
+ Nachholbedarf (3 h Flüssigkeits-  33 ml  (17 ml)
karenz, beim Kind 50 % in der ersten
Operationsstunde ersetzen)
 63 ml  (32 ml)

+ aktueller Verlust (z.B. Blutung)

Säugling, 1 J., 10 kg KG
Leistenhernie (Operationszeit: 2 ml/kg KG/h für Sequestration  20 ml  (10 ml)
30 min) ins Gewebe und Verdunstung
+ 5,0 ml/kg KG/h Basisbedarf  50 ml  (25 ml)
+ Nachholbedarf (3 h Flüssigkeits-  75 ml  (38 ml)
karenz, beim Kind 50 % in der ersten
Operationsstunde ersetzen)
145 ml  (73 ml)

+ aktueller Verlust (z.B. Blutung)

Kleinkind, 5 J., 20 kg KG
Appendektomie 6 ml/kg KG/h für Sequestration 120 ml  (60 ml)
ins Gewebe und Verdunstung
+ 3,5 ml/kg KG/h Basisbedarf  70 ml  (35 ml)
+ Nachholbedarf (4 h Flüssigkeits- 140 ml  (70 ml)
karenz, beim Kind 50 % in der ersten
Operationsstunde ersetzen)
330 ml (165 ml)

+ aktueller Verlust (z.B. Blutung)

Flüssigkeitssubstitution (z. B. Fast-Track-Prin- in der 1. Operationsstunde und zu je 25 % in der


zipien; → S. 291) wird auf den Ersatz des Nach- zweiten und dritten Operationsstunde bzw.
holbedarfs verzichtet und gleichzeitig eine postoperativ ausgeglichen werden (vgl. Tab.
kurze, nur 2- bis 3-stündige präoperative Flüs- 1-11 und 1-13).
sigkeitskarenz eingehalten.
Der Nachholbedarf aufgrund der präoperativen Ziel der perioperativen Flüssigkeitstherapie ist es,
Flüssigkeitskarenz sollte bei Kindern zu ca. 50 % ! den Flüssigkeitsbedarf adäquat zu ersetzen.
1.21  Perioperative Infusions- und Transfusionstherapie 147

Die Volumenzufuhr sollte einerseits an den Ersatz von Blutverlusten


errechneten Bedarfsmengen orientiert wer­den,
andererseits sollte sie auch an den Kreislauf­ Bei Abfall des Hb-Wertes auf ca. 7(–8) g/dl und ei-
parametern Herzfrequenz, Blutdruck, am ! nem Abfall des Hkt-Wertes auf ca. 21(–24) % ist
zentralen Venendruck, am Durstempfinden des mit einem grenzwertigen Mangel an Sauer-
Patienten, an der Feuchtigkeit seiner Schleim- stoffträgern, das heißt an Erythrozyten, zu rech-
häute sowie an der evtl. über einen Dauerka­ nen. Diese Situation wird erreicht, wenn ca. 30 %
theter gemessenen Urinausscheidung (die des Blutvolumens beim Erwachsenen, also 1,5
beim Erwachsenen mindestens 1 ml/kg KG/h Liter, verloren gehen. Damit es bei einem Blutver-
und beim Säugling und Kleinkind mindestens lust zu einem thera­piebedürftigen Mangel an
2 ml/kg KG/h betragen sollte) orientiert wer- Plasmaproteinen kommt, also zu einer grenz-
den. wertigen Abnahme des kolloidosmotischen Drucks
durch Albuminmangel, müssen bereits 50 % des
Blutvolumens verloren gehen.
Zur Flüssigkeitstherapie geeignete Für die Aufrechterhaltung der plasmatischen Ge-
rinnung reichen sogar nur 20–40 % der Konzen-
Lösungen
tration an Gerinnungsfaktoren aus. Das heißt,
erst bei Blutverlusten von 65 % des normalen
Zur perioperativen Flüssigkeitstherapie eignen Blutvolumens sind normalerweise Störungen der
sich: plasmatischen Gerinnung zu erwarten.
● kristalloide Lösungen (→ S. 133) Bezüglich der Thrombozyten ist aufgrund von
– Glucoselösungen: großen, mobilisierbaren Thrombozytenreserven
Bei Neugeborenen, Säuglingen und Klein- normalerweise erst nach einem Blutverlust von
kindern < 2 Jahren bietet sich für den Ba- ca. dem 1,5-Fachen des normalen Blutvolumens
sisbedarf eine Halbelektrolytlösung mit (das heißt, nach Transfusion von ca. 15 Erythrozy-
2,5 % Glucose an (z. B. 0,45 % Natrium- tenkonzentraten) mit einer Blutgerinnungsstörung
chlorid – 2,5 % Glucoselösung, Fa. Serag- aufgrund eines Thrombozytenmangels zu rechnen.
Wiessner). Für den Nachhol- und Ver-
lustbedarf kann (wie bei Erwachsenen; An diesen Werten orientiert sich die sog. Blut-
→ unten) die Vollelektrolytlösung ver- komponententherapie. Nach diesem inzwi-
wendet werden. schen anerkannten Therapieverfahren sollten
– Vollelektrolytlösungen: nur diejenigen Blutbestandteile ersetzt werden,
Bei Erwachsenen sind Vollelektrolytlö- an denen der Patient einen therapiebedürftigen
sungen für den intraoperativen Verlust- Mangel hat.
bedarf sowie für den Basis- und Nachhol- Kleinere Blutverluste, bei denen noch kein kri-
bedarf besonders geeignet. tischer Mangel an Sauerstoffträgern anzuneh-
Besteht ein Korrekturbedarf aufgrund men ist, sollten mit künstlichen Plasmaersatz-
von Blutung, Erbrechen oder Durchfall mitteln wie z. B. HES volumengleich ersetzt
usw., so sollten diese Verluste möglichst werden. Bei einem stärkeren Blutverlust mit ei-
bereits vor Narkosebeginn ausgeglichen nem Mangel an Sauerstoffträgern, also bei ei-
werden. nem Abfall des Hb-Wertes unter ca. 7(–8) g/dl
● künstliche oder körpereigene Kolloide (→ S. und einem Abfall des Hkt-Wertes knapp unter
134) ca. 21(–24) %, sollten Erythrozytenkonzentrate
● Blut oder Blutkomponenten (→ S. 136) transfundiert werden.
Bei Blutverlusten von mehr als ca. 30 % des
Blutvolumens mit Mangel an Sauerstoffträgern
und an Plasmaproteinen sollten Erythrozyten-
148 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

konzentrate und kolloidale Plasmaersatzlösun- ven Visite und endet mit der Entlassung des
gen verabreicht werden. Körpereigene kolloida- Patienten aus dem Aufwachraum. Hierfür wer-
le Plasmaersatzlösungen werden nur noch sehr den vorgedruckte Narkoseprotokolle verwen-
selten verabreicht. Die kolloidosmotische Wir- det, die leider von Klinik zu Klinik meist unter-
kung der Plasmaproteine kann auch durch schiedlich gestaltet sind. Das Narkoseprotokoll
künstliche Kolloide (z. B. HES) erreicht werden. dient einerseits dem Anästhesisten als Gedächt-
Auch bei Säuglingen und Kleinkindern werden nisstütze, andererseits hat es juristische Bedeu-
inzwischen Proteinlösungen nur noch selten tung und ist insbesondere im Falle eines Narko-
verabreicht, da seit 2004 das HES-Präparat Vo- sezwischenfalls als Beweisstück zu betrachten.
luven® auch bei Neugeborenen, Säuglingen und Daneben ist es Grundlage für die spätere Wei-
Kindern zugelassen ist (vgl. S. 135). terbehandlung des Patienten. Außerdem kann
Bei Blutverlusten von mehr als ca. 70 % des es für die Leistungserfassung und Qualitätskon-
Blutvolumens mit Mangel an Erythrozyten, trolle sowie für wissenschaftlich-statistische
Plasmaproteinen und einem zusätzlichen Man- Auswertungen verwendet werden. Die Doku-
gel an Gerinnungsfaktoren sind neben Erythro- mentation wird vom Anästhesisten und/oder
zyten und kolloidalen Plasmaersatzlösungen von der Pflegekraft vorgenommen. Für die
zusätzlich noch Gerinnungsfaktoren in Form Richtigkeit der Dokumentation bürgt der ver-
von frisch gefrorenem Plasma (fresh frozen antwortliche Anästhesist mit seiner Unterschrift
plasma = FFP) zu verabreichen. Bei Massiv- auf dem Narkoseprotokoll.
transfusionen empfiehlt es sich, nach jeweils Moderne Narkoseprotokolle sind meist dreige-
(6–)8 Erythrozytenkonserven 3(–4) FFP-Kon- teilt. Auf dem ersten Blatt werden die Personali-
serven zu verabreichen. en des Patienten, die aktuelle Diagnose, der
Bei extremen Blutverlusten, bei denen außer- durchzuführende Eingriff, die Vorerkrankun-
dem noch ein Thrombozytenmangel anzuneh- gen des Patienten, vorherige Operationen und
men ist (Blutaustausch größer als das 1,5-Fache Narkosen, aktuelle Medikamente sowie die ver-
des normalen Blutvolumens), müssen neben ordnete Prämedikation notiert. Auf dem zwei-
Erythrozytenkonzentraten und kolloidalen ten Blatt werden die während des Eingriffs er-
Plasmaersatzlösungen auch Gerinnungsfakto- hobenen Messwerte sowie die vorgenommenen
ren in Form von FFP und Thrombozytenkon- anästhesiologischen Maßnahmen dokumen-
zentraten verabreicht werden. tiert. Dazu gehören insbesondere:
Um den Hb-Wert um 1 g % anzuheben, werden ● Dokumentation aller verabreichten Medika-

ca. 3 ml Erythrozytenkonzentrat/kg KG benö- mente:


tigt, vorausgesetzt, dass kein weiterer Blutver- Hierzu zählen auch die per inhalationem zu-
lust auftritt. Bei einem 70 kg schweren Patienten geführten Gase sowie die verdampfbaren In-
bedeutet dies, dass ca. ein Erythrozytenkonzen- halationsanästhetika.
trat benötigt wird, um den Hb-Wert um 1 g % ● Dokumentation aller gemessenen biologi-

anzuheben. schen Größen:


Je nach Operation sind mehr oder weniger
viele biologische Größen zu erheben. Je
schneller sich eine biologische Größe verän-
1.22 Dokumentation dern kann, desto engmaschiger muss deren
Kontrolle und Dokumentation durchgeführt
in der Anästhesie werden. Als Minimum ist bei jeglichem Ein-
griff die Kontrolle der Vitalfunktionen At-
Die wahrheitsgetreue, zeitgerechte und doku- mung und Kreislauf zu dokumentieren. Der
mentensichere Protokollierung in der Anästhe- Kreislauf wird im Normalfall mithilfe der os-
sie beginnt normalerweise mit der präoperati- zillometrischen Methode (z. B. mit dem Di-
1.23  Gefahren für das Anästhesiepersonal 149

namap-Gerät) anhand des systolischen und ● Dokumentation von Beginn und Ende des
diastolischen Blutdrucks sowie anhand der operativen Eingriffs
Herzfrequenz kontrolliert. Es ist eine 5-mi- ● Dokumentation einer abschließenden Bilanz

nütige Kontrolle und Dokumentation zu for- der ein- und ausgeführten Flüssigkeiten
dern. Bei beatmeten Patienten müssen alle
für die Beatmungseinstellung maßgeblichen Auf einem dritten Blatt wird die Überwachung
Größen wie Atemfrequenz, Atemhubvolu- im Aufwachraum dokumentiert (→ S. 321).
men, Atemminutenvolumen, Beatmungs- Alle erhobenen Parameter und durchgeführten
drücke, Beginn und Ende der Beatmung usw. Maßnahmen sind zu dokumentieren. Außer-
dokumentiert werden. dem sind hier evtl. Verordnungen für die post-
● Dokumentation der Flüssigkeitszufuhr: operative Nachbehandlung auf der Station zu
Bezeichnung und Menge der infundierten vermerken.
oder transfundierten Flüssigkeiten sind zu Von besonderen Vorkommnissen, wie z. B. ei-
protokollieren. Bei Blut oder Blutkompo- ner Reanimation, einem Transfusionszwischen-
nenten ist zusätzlich die entsprechende Kon- fall oder dem Ausbrechen eines Zahns bei der
serven- und Chargennummer zu notieren. Intubation, sollte zusätzlich noch ein gesonder-
● Dokumentation aller Flüssigkeitsverluste, tes ausführliches Protokoll angefertigt werden.
insbesondere Urinausscheidung, Verluste Das Original des Narkoseprotokolls bleibt im
über Drainagen, Sonden, Blutungen usw. Besitz des entsprechenden Anästhesieinstituts,
● Dokumentation aller Gefäßpunktionen un- der Durchschlag kommt zu der Patientenakte.
ter Angabe des Punktionsortes sowie des
dazu verwendeten Punktionsmaterials
Dokumentation aller sonstigen invasiven
1.23 Gefahren

Maßnahmen wie Intubation, Extubation, Le-


gen eines Dauerkatheters, Legen einer Tem- für das Anästhesiepersonal
peratursonde, Lagerung des Patienten (z. B.
Rückenlage, Steinschnittlage). Gegebenen-
falls Dokumentation eines durchgeführten 1.23.1 Narkosegasbelastung
Lokal- oder Regionalanästhesieverfahrens
(Punktionsort, evtl. Punktionsprobleme, Da die chronische Exposition gegenüber nied-
verwendete Menge des Lokalanästhetikums rigen Narkosegaskonzentrationen möglicher-
mit Konzentration und Millilitern). Ausbrei- weise ein Risiko für das im Operationsbereich
tung und Erfolg der Blockade sind ebenfalls arbeitende Personal darstellt, werden entspre-
zu dokumentieren. chende Narkosegasabsaugungen verlangt. Au-
● Dokumentation aller Komplikationen wie ßerdem dürfen Anästhesiesysteme eine be-
Herzrhythmusstörungen, Erbrechen, Laryn- stimmte Undichtigkeit (Leckage-Rate) nicht
gospasmus usw. überschreiten („Leckagen größer als 150 ml/
● Dokumentation aller evtl. zusätzlich erhobe- min bei 3 kPa [30 cm H2O] im Niedersystem
nen Größen wie sollten nicht toleriert werden“). Für die Inhala-
– Körpertemperatur tionsanästhetika wurden außerdem maximale
– zentraler Venendruck Arbeitsplatzkonzentrationen (= MAK) definiert.
– Atemgaskonzentrationen (Messung der Darunter wird die höchstzulässige Konzentrati-
inspiratorischen Sauerstoffkonzentration, on eines Arbeitsstoffes in der Luft am Arbeits-
endexspiratorische CO2-Konzentration, platz verstanden, die nach dem gegenwärtigen
der in- und exspiratorischen Konzentrati- Stand der Kenntnisse auch bei wiederholter und
on des volatilen Inhalationsanästhetikums langfristiger, in der Regel täglich 8-stündiger
usw.) Exposition im Allgemeinen die Gesundheit der
150 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

Beschäftigten nicht beeinträchtigt und diese 1.23.2 Nadelstichverletzungen


nicht unangenehm belästigt. Der MAK-Wert
für Lachgas beträgt 100 ml/m3 (= ppm = parts Unter einer „Nadelstichverletzung“ wird jegli-
per million), für Isofluran 10 ppm. Für Sevoflu- che Stich-, Schnitt- oder Kratzverletzung der
ran und für Desfluran sind noch keine MAK- Haut durch Nadel, Messer usw., die mit Blut
Werte festgelegt worden. Für Anästhetika kann oder anderen Körperflüssigkeiten von Patienten
für die Dauer von maximal 15 Minuten ein sog. verunreinigt sind, verstanden. Im Rahmen
Kurzzeitwert von bis zum 4-fachen MAK-Wert einer Nadelstichverletzung ist vor allem die
(pro Arbeitsschicht nicht länger als insgesamt Übertragung von Hepatitis-B-Viren (HBV),
eine Stunde) toleriert werden. Insbesondere bei Hepatitis-A-Viren (HAV) und humanen Im-
unvorsichtigem Nachfüllen eines Vapors mit mundefizienzviren (HIV) gefürchtet. In
Verschütten von flüssigem volatilem Anästheti- Deutschland ereignen sich jedes Jahr ca. 500 000
kum kann die Konzentration in der Raumluft Nadelstichverletzungen. Ungefähr 65–70 % der
stark ansteigen. Nadelstichverletzungen treten beim (verbote-
Bei der Anästhesie von Kindern ist die Narko- nen) Recapping auf, also beim versuchten Wie-
segasbelastung des Personals in der Regel rela- deraufsetzen der Hülle über die Kanüle nach
tiv hoch, da dort häufiger Narkoseeinleitungen einer Injektion bzw. Blutentnahme. Auch bei
per inhalationem sowie Maskennarkosen der Entsorgung, vor allem falls gebrauchte Ka-
durchgeführt werden. Bei schlechter Arbeits- nülen oder Instrumente nicht in durchstichsi-
technik kann die Narkosegasexposition um ein cheren und bruchsicheren Behältern entsorgt
Mehrfaches erhöht sein. Die Narkosegasbelas­ werden, können leicht Nadelstichverletzungen
tung ist bei Maskennarkosen ca. 2-mal höher auftreten. Durch Verwendung von sog. Sicher-
als bei Intubationsnarkosen mit nicht geblock- heitskanülen können Nadelstichverletzungen
tem Tubus und ca. 5-mal höher als bei Intubati- beim Personal vermieden werden. Inzwischen
onsnarkosen mit geblocktem Endotrachealtu- wird in Deutschland in gefährdeten Bereichen
bus. Auch bei Verwendung von Larynxmasken (z. B. Rettungsdienst, Notaufnahmen, chirurgi-
ist die Exposition wesentlich geringer als bei ei- sche Stationen) vom Gesetzgeber die Umstel-
ner Maskennarkose. Die Lachgasexposition des lung auf stichsichere Kanülen gefordert (vgl.
Aufwachraumpersonals liegt bei moderner Abb. 1-22b). Nach einer Nadelstichverletzung
Baukonzeption und moderner raumlufttechni- soll sich der Beschäftigte sofort beim Betriebs-
scher Anlage deutlich unter dem angegebenen arzt melden.
Grenzwert von 100 ppm. Bisher gibt es keine
Beweise dafür, dass die Exposition gegenüber
Spurenkonzentrationen an Lachgas schädlich HBV-Exposition
ist. Für Schwangere besteht kein Beschäfti-
gungsverbot in Räumen, in denen Lachgas ver- Nach einer Nadelstichverletzung mit einem In-
wendet wird. Allerdings wird eine Beschäfti- strument, das mit Hepatitis-B-Viren kontami-
gung von Schwangeren in Räumen, in denen niert ist, liegt das Infektionsrisiko für eine HBV-
Lachgas verwendet (OP-Räume) oder abgeat- Infektion (bei nicht gegen Hepatitis B geimpften
met (Aufwachräume) wird, aus präventivmedi- Personen) bei ca. 30 %. Für eine Hepatitis B ste-
zinischen Gründen nicht empfohlen. Von den hen nach einer Exposition als sog. Postexpositi-
Anästhetika wird derzeit nur dem (nicht mehr onsprophylaxe eine aktive und eine passive Im-
verwendeten) Halothan eine fruchtschädigende munisierung zur Verfügung.
Wirkung unterstellt.
1.23  Gefahren für das Anästhesiepersonal 151

HCV-Exposition Gesellschaft sowie dem Robert-Koch-Institut


das in Tabelle 1-14 dargestellte Vorgehen (Be-
Nach einer Nadelstichverletzung mit einem In- ginn innerhalb von Sekunden) empfohlen. Um
strument, das mit Hepatitis-C-Viren kontami- das HIV-Expositionsrisiko und um Nutzen und
niert ist, liegt das Infektionsrisiko für eine Risiken einer medikamentösen HIV-Postexpo-
HCV-Infektion bei ca. 3 %. Eine Postexpositi- sitionsprophylaxe beurteilen zu können, sollte
onsprophylaxe der HCV-Infektion ist zurzeit ein in der HIV-Therapie erfahrener Arzt hinzu-
nicht möglich. In den meisten Fällen kann je- gezogen werden.
doch eine Chronifizierung einer akuten HCV- Eine sog. medikamentöse HIV-Postexpositi-
Infektion dadurch verhindert werden, dass so- onsprophylaxe sollte nur dann empfohlen wer-
fort nach Feststellung der Infektion eine den, wenn ein erhöhtes Übertragungsrisiko be-
Behandlung mit Interferon und Ribavirin be- steht. Das durchschnittliche Übertragungsrisiko
gonnen wird. bei perkutanen Stich- oder Schnittverletzungen
beträgt ca. 1 : 100 bis 1 : 1 000 (häufig werden
auch 0,3 % angegeben). Es ist erhöht bei:
HIV-Exposition ● sehr tiefen Stich- oder Schnittverletzungen

(ca. 16-fach)
Kommt es zu einem Kontakt zwischen einer ● sichtbaren frischen Blutspuren auf dem ver-

HIV-negativen und einer HIV-positiven Person letzenden Instrument (ca. 5-fach)


mit relevantem Übertragungsrisiko, dann wird ● verletzender Kanüle, die zuvor in einer Vene

von der Deutschen und Österreichischen AIDS- oder Arterie platziert war (ca. 5-fach)

Tab. 1-14  Empfohlene Sofortbehandlung nach HIV-Exposition


Stich- oder Schnittverletzung Kontamination von geschädigter Haut, Auge
oder Mundhöhle
↓ ↓
Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende intensive Spülung mit nächstmöglich erreichbarem
Gewebe (≥ 1 min) geeignetem Antiseptikum; falls nicht vorhanden: Wasser
↓ ↓
intensive antiseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots
● geschädigte Haut: z. B. Hautantiseptika mit einem Ethanolgehalt > 80 Vol.-%
● Wunde: z. B. Betaseptic® oder Freka®-Derm farblos
● Mundhöhle: ethanolbasierte Kombination mit PVP-Iod (Betaseptic®); für Mundspülung 1 : 1 verdünnt;
bei Iodüberempfindlichkeit: ADH 2000® oder Amphisept-E-Lösung 1 : 1 verdünnt
● Auge: wässrige, isotone 2,5%ige PVP-Iod-Lösung; alternativ 10%ige PVP-Iod-Lösung (z. B. Betaisodona®)
1 : 3 mit sterilem Aqua destillata

ggf. systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (→ Text)

Unfalldokument (D-Arzt)

erster HIV-Antikörper-Test; Hepatitisserologie (Ausgangsuntersuchung)
Kontrollen nach 2, 4 und 6 Wo. sowie nach 3, 6 und 12 Mo.
152 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

● hoher Viruslast der infizierten Kontaktperson dadurch das Penicillin inaktivieren konnte.
(z. B. akute HIV-Infektion, AIDS ohne antivi- Anfang der 1960er Jahre wurden mit den
rale Therapie; ca. 6-fach) Iso­xazolylpenicillinen (→ S. 387) neue Penicil-
linantibiotika eingeführt, bei denen der β-
Das Risiko einer Serokonversion nach Kontakt Lactam-Ring (aufgrund einer geänderten Mole­
von HIV-haltigem Blut mit Schleimhäuten külstruktur) so geschützt war, dass die
(oder mit entzündeter Haut) wird mit 0,03 % β-Lactamasen den β-Lactam-Ring nicht mehr
angegeben. spalten konnten. Allerdings wurden bald nach
Für eine evtl. medikamentöse Postexpositions- Einführung des ersten Isoxazolylpenicillins, des
prophylaxe wird eine Kombination von 3 anti- Methicillins, bereits methicillinresistente Sta-
retroviral wirksamen Substanzen empfohlen phylococcus-aureus-Stämme (= MRSA) beschrie-
(z. B. Retrovir®, Epivir®, Viracept®). Die pro- ben. Diese Stämme weisen auch eine Resistenz
phylaktische Behandlung wird normalerweise gegen alle anderen Antibiotika auf, die einen
über 28 Tage durchgeführt. β-Lactam-Ring enthalten (= β-Lactam-Anti-
Ein maximaler Schutz ist wahrscheinlich nur biotika), also gegen alle Penicilline, Cefalospo-
dann zu erzielen, wenn noch innerhalb von 2 rine, Carbapeneme und Monobactame. Außer-
Stunden die Postexpositionsprophylaxe begon- dem sind diese Stämme gegen fast alle
nen wird. Nach einer perkutanen oder intrave- staphylokokkenwirksamen Antibiotika resis­
nösen Exposition ist eine Prophylaxe vermut- tent. Anstatt von methicillinresistenten Sta­
lich sinnlos, wenn sie erst nach 24 Stunden phylococcus-aureus-Stämmen wird daher oft
begonnen wird. Nach einer Schleimhautexposi- von multiresistenten Staphylococcus-aureus-
tion ist eine Prophylaxe vermutlich sinnlos, Stämmen gesprochen. Bei MRSA-Stämmen
wenn sie erst nach 72 Stunden beginnt. liegt in der Bakterienwand ein verändertes pe-
Bis 2001 sind in Deutschland 41 HIV-Infektio- nicillinbindendes Protein vor. Dadurch können
nen bei medizinischem Personal als berufsbe- Penicilline und andere β-Lactam-Antibiotika
dingt anerkannt worden. nicht an dieses penicillinbindende Protein der
Bakterienwand binden und deshalb können
Da dem medizinischen Personal vermutlich bei ei- diese Antibiotika trotz normalerweise wirksa-
! nem Großteil der HIV-positiven Patienten die In- mer Plasmakonzentration die Synthese der
fektiosität nicht bekannt ist, muss bei jedem Pati- Bakterienwand nicht mehr behindern.
enten so sorgfältig vorgegangen werden, als wäre Inzwischen sind in den westeuropäischen Län-
er HIV-positiv. dern (z. B. Frankreich, Portugal, Spanien) über
30 % der Staphylococcus-aureus-Infektionen be-
reits durch MRSA bedingt.
1.23.3 MRSA-positive Patienten Die zunehmende Verbreitung von methicillin(-
multi-)resistenten Staphylococcus-aureus-Stäm-
Als 1928 von Alexander Fleming das Penicillin men (MRSA) stellt ein großes Problem dar.
entdeckt wurde, waren damals noch alle Staphy- Staphylokokken sind beim Menschen oft auf
lococcus-aureus-Stämme auf Penicillin sensibel. der Haut sowie den Schleimhäuten des Nasen-
1944 wurden erste penicillinresistente Staphylo- Rachen-Raumes zu finden. Von den verschie-
coccus-aureus-Stämme bekannt und Ende der denen Staphylococcusstämmen weist Staphylo-
1950er Jahre waren bereits 60 % aller Staphylo- coccus aureus die stärkste Infektionskraft
coccus-aureus-Stämme resistent gegen Penicil- (Virulenz) auf. Auch MRSA können Haut und
lin. Diese Resistenz war dadurch bedingt, dass Schleimhäute besiedeln. MRSA sind vor allem
bestimmte Staphylococcus-aureus-Stämme das bei Krankenhauspatienten oder bei Patienten
Enzym β-Lactamase bilden konnten, das den aus Pflege- oder Altenheimen nachweisbar. Bei
β-Lactam-Ring der Penicilline spalten und gesunden Personen lassen sich dagegen nur sel-
1.23  Gefahren für das Anästhesiepersonal 153

ten MRSA nachweisen. Bevorzugte Stellen (Prä- der Bereichs- bzw. Berufskleidung gerechnet
dilektionsstellen) sind Nasenvorhof, Stirn- werden muss. Nach Beendigung dieser Tä-
Haar-Grenze und Achselhöhle. tigkeit sind Schutzkittel und Einmalhand-
MRSA-Stämme sind nicht virulenter als andere schuhe zu entsorgen und es ist anschließend
Staphylococcus-aureus-Stämme. Sie kommen eine klinische Händedesinfektion durchzu-
allerdings meist bei schwer kranken Patienten führen.
vor. Der Nachweis von MRSA ist jedoch nicht ● Die Narkoseeinleitung erfolgt nicht im Ein-

gleichbedeutend mit einer Infektion. In ca. 70 % leitungsraum, sondern direkt im Operati-
handelt es sich lediglich um eine Besiedelung onssaal. Die Patienten werden deshalb über
(Kolonisation) und nur in ca. 30 % liegt eine den unreinen Ausleitungsraum direkt in den
MRSA-Infektion vor. Eine MRSA-Kolonisation Operationssaal gefahren. Auch die Vorberei-
kann allerdings für Monate oder gar Jahre be- tung der Patienten für die Narkose erfolgt im
stehen bleiben. Solche Patienten stellen ein Operationssaal (z. B. Aufkleben der EKG-
MRSA-Reservoir dar. Elektroden, Anlegen eines venösen Zugan-
Die wichtigsten Ursachen für die Ausbreitung ges).
von MRSA sind: ● Der Narkosewagen soll im Einleitungsraum

● fehlerhafte und inkonsequente Hygienemaß- verbleiben und nicht in den Operationssaal


nahmen, insbesondere die mangelnde Hän- gefahren werden.
dedesinfektion des medizinischen Personals ● Für MRSA-Patienten wird ein gesonderter

vor und nach dem Patientenkontakt Tisch für die Narkoseutensilien hergerichtet.
● Selektion von MRSA durch fehlerhafte Anti- Der herzurichtende Medikamententisch soll
biotikatherapie (z. B. Antibiotikaprophylaxe, nur mit den notwendigen Medikamenten und
unzureichende Dosierung, ungezielte Antibio- Verbrauchsmaterialien bestückt sein. Dieser
tikatherapien) Tisch (nicht jedoch der Narkosewagen) wird
im Operationssaal bei der Narkose verwendet.
Die wichtigsten Regeln, die bei der Betreuung
von MRSA-Patienten im Operationssaal zu be-
achten sind, werden nachfolgend beschrieben. Hygienemaßnahmen
während der Operation
Hygienemaßnahmen ● Während der Narkose sind Schutzkittel und
vor der Operation Einmalhandschuhe zu tragen.
● Nach Kontakt mit einem MRSA-Patienten

● Die Patientenakten sind auf der Station in ist eine hygienische Händedesinfektion
eine Schutzhülle (Kunststoffbeutel oder durchzuführen.
Ähnliches) zu verpacken und so dem Patien- ● Während des Eingriffs sollte der Operations-

ten mit in den OP mitzugeben. saal nicht verlassen werden. Sind zusätzliche
● Beim Einschleusen der Patienten muss das Materialien notwendig, so sind diese von ei-
schleusende Personal Schutzkittel und Ein- ner anderen Person von außen in den OP-
malhandschuhe tragen. Die Patientenschleu- Saal nachzureichen.
se ist anschließend zu reinigen und einer ● Während des Eingriffs sind alle Türen ge-

Wischdesinfektion zu unterziehen. Das schlossen zu halten.


schmutzige Patientenbett ist für den Trans- ● Der Personaleinsatz ist auf das Nötigste zu

port zur Bettenzentrale abzudecken (Folien­ begrenzen.


abdeckung). Bei diesen Maßnahmen sind ● Die Narkoseausleitung der Patienten sollte

Schutzkittel und Einmalhandschuhe zu tra- im Operationssaal erfolgen. Die Patienten


gen, da mit einer möglichen Kontamination sollen danach solange im Operationssaal
154 1  Anästhesie – allgemeiner Teil

verbleiben, bis sie wieder ausreichend fit sind ● Der für die Ablage von Narkoseutensilien
und unter Umgehung des Aufwachraumes benutzte Tisch wird gereinigt und einer
wieder direkt auf Station verlegt werden kompletten Wischdesinfektion unterzogen.
können. MRSA-Patienten sind daher aus or- Nicht verbrauchte Materialien sind desinfi-
ganisatorischen Gründen möglichst am zierend aufzubereiten oder zu verwerfen.
Ende des Operationsprogrammes zu operie- ● Das Narkosegerät wird gereinigt und einer

ren. kompletten Wischdesinfektion unterzogen.


● Nach Beendigung der Operation erfolgt eine ● Beatmungsschläuche sind trotz Beatmungs-

Wischdesinfektion des Fußbodens, bevor das filter zu wechseln, da mit einer Kontaminati-
Fahrgestell für den Operationstisch aus dem on von außen zu rechnen ist.
Operationssaal gefahren wird. ● Der Operationssaal kann eine Stunde nach

Abschluss der Desinfektionsmaßnahmen (Ab-


trocknung der Desinfektionsmittel muss abge-
Hygienemaßnahmen wartet werden) erneut genutzt werden.
nach der Operation
● Die Patienten erhalten postoperativ ein rei- Besonderheiten
nes Bett.
● Die Patientenschleuse ist nach dem Aus- ● Überschuhe sind nicht erforderlich.
schleusen der Patienten zu reinigen und ei- ● Auf eine häufige Händedesinfektion ist zu
ner Wischdesinfektion zu unterziehen. achten.
● Der Operationstisch wird nach dem Aus- ● Da die Hände stets als kontaminiert anzuse-

schleusen des Patienten zur Desinfektion in hen sind: Vorsicht bei Korrektur des Mund-
den Operationssaal zurückgefahren. schutzes, der Brille usw.
● Das schleusende Personal hat danach die ● Ein Händedesinfektionsmittel ist auf den

komplette Bereichskleidung abzulegen, eine Narkosetisch zu stellen.


Händedesinfektion durchzuführen und dann ● Auf den Narkosetisch ist ein Kugelschreiber

eine neue Bereichskleidung anzulegen. zu legen. Dieser ist nach Beendigung der
● Wäscheabwurf und benutzte Schuhe sind Narkose zu verwerfen oder zu desinfizieren.
anschließend durch den Reinigungsdienst ● Das Narkoseprotokoll ist nach Beendigung

zu versorgen. aller Eintragungen in eine Klarsichthülle zu


● Nach Operationsende erfolgt die Aufberei- schieben und der Patientenakte beizulegen.
tung des Operationssaales wie bei einer sep- ● MRSA-Patienten sollen nicht in den Auf-

tischen Operation. wachraum gebracht werden, da hier eine Iso-


lierung nicht möglich ist.
155

2  Lokal- und Regionalanästhesie

2.1 Allgemeine Bemerkungen Teilweise diffundieren die Lokalanästhetika


auch in die Blutbahn und werden dadurch zum
Bei einer Allgemeinanästhesie sind sämtliche Gehirn und zum Herzen transportiert, wo sie

Empfindungen und damit auch die Schmerzwahr- unter Umständen Nebenwirkungen entfalten
nehmung im Gehirn vorübergehend ausgeschal- können (→ S. 156).
tet. Die am häufigsten eingesetzten Lokalanästheti-
Bei einer Lokal- oder Regionalanästhesie wird ka sind Bupivacain, Ropivacain, Prilocain und
dagegen versucht, die Schmerzleitung aus einem Lidocain (vgl. Tab. 2-1). Bupivacain und Ropi-
bestimmten Körpergebiet zum Gehirn zu ver- vacain zeichnen sich durch eine besonders lan-
hindern, indem die entsprechenden peripheren ge Wirkdauer aus. Das relativ neue Ropivacain
Nerven reversibel blockiert werden. Die Empfin- weist etwas geringere toxische Nebenwirkungen
dungswahrnehmungen aus anderen Körperregio- auf als Bupivacain. Prilocain zeichnet sich durch
nen sind dabei unbeeinflusst; das heißt, der Pati- eine sehr große therapeutische Breite aus, das
ent ist wach und kann adäquat reagieren. heißt, erst bei relativ hohen Volumina muss mit
toxischen Nebenwirkungen gerechnet werden.
Es wird daher vor allem bei den Blockadefor-
men verwendet, bei denen große Volumina an
2.2 Wirkungsweise Lokalanästhetika benötigt werden (z. B. Blocka-
de des Plexus brachialis). Lidocain stellt das
Die Impulsweiterleitung in einer Nervenzelle Standardlokalanästhetikum dar, das z. B. für
erfolgt durch Depolarisation der Nervenzell- eine lokale Betäubung der Haut (Hautquaddel)
membran. Bei einer Depolarisation kommt es üblicherweise verwendet wird.
zum Eintritt von Natriumionen in die Zelle und Lokalanästhetika liegen in einem sog. Dissozia-
zum Austritt von Kaliumionen aus der Zelle. tionsgleichgewicht vor, das heißt es liegen 2 ver-
schiedene Formen des Lokalanästhetikums vor.
Lokalanästhetika sind Medikamente, die den Na- Ein Teil ist geladen (= ionisiert, durch Bindung

triumioneneinstrom, der für die Depolarisation eines H+-Ions), der andere Teil ist nicht gela­-
notwendig ist, in die Nervenzellen verhindern. den (nicht ionisiert, hat kein H+-Ion gebunden).
Sie blockieren die Natriumkanäle. Lokalanäs- Nur die ungeladenen Lokalanästhetikamoleküle
thetika erzeugen also eine Membranstabilisie- können gut durch das Gewebe (bis in das Innere
rung und verhindern damit die Depolarisati- der Nervenaxone) diffundieren. In den Nerven-
on und Impulsweiterleitung in Nerven. axonen lagert sich an die ungeladenen Lokalan-
Lokalanästhetika werden normalerweise in die ästhetikamoleküle eines der dort in hoher Zahl
unmittelbare Nähe von peripheren Nerven inji- vorkommenden H+-Ionen an, und (nur die) ge-
ziert. Durch Diffusion dringen sie vollends in diese ladenen Lokalanästhetikamoleküle binden sich
Nerven ein, bewirken eine Membranstabilisierung dann (vom Zellinneren aus) an die Rezeptoren
und blockieren damit die Impulsweiterleitung in der Natriumkanäle. Wird ein Lokalanästheti-
diesen Nerven. kum in entzündetes (= saures, acidotisches) Ge-
webe injiziert (z. B. Abszess), dann binden sich
die dort in hoher Anzahl vorliegenden H+-Ionen
156 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Tab. 2-1  Dosierung, Anschlagszeit und Wirkdauer häufig verwendeter Lokalanästhetika. Die älteren Substanzen
vom Estertyp werden inzwischen nur noch sehr selten verwendet.
Wirkstoff Handelsname Maximale Einzeldosis Anschlags- Wirkdauer
(Beispiele) ohne Adrenalin mit Adrenalin zeit (h)
in mg/kg KG beim Erwachsenen
bzw. mg/Erwachsener (E)
Lokalanästhetika vom Amidtyp
Lidocain Xylocain® 3 mg/kg KG 7 mg/kg KG S 1,5–2,5
200 mg/E 500 mg/E
Mepivacain Meaverin®, 4 mg/kg KG 7 mg/kg KG S 2–4
Scandicain® 300 mg/E 500 mg/E
Prilocain Xylonest® 6 mg/kg KG 8,5 mg/kg KG S 2–4
400 mg/E 600 mg/E
Bupivacain Carbostesin®,, 2 mg/kg KG 2 mg/kg KG L 3–8
Bupivacain 150 mg/E 150 mg/E
Levobupivacain1 Chirocain® 2 mg/kg KG 2 mg/kg KG L 3–8
150 mg/E 150 mg/E
Ropivacain Naropin® 3 mg/kg KG 3 mg/kg KG L 3–8
250 mg/E 250 mg/E
Lokalanästhetika vom Estertyp (werden inzwischen in der Anästhesie nicht mehr eingesetzt)
Procain Novocain® 500 mg/E 600 mg/E L 0,5–1
Tetracain 100 mg L 3–8
S = schnelle, M = mittelschnelle, L = langsame Anschlagszeit.
1
Zurzeit in Deutschland nicht im Handel, aber z. B. in Österreich.

an die ungeladenen Lokalanästhetikamoleküle Am Gehirn und am Herzen können daher auch


und es entsteht ein übermäßig hoher Anteil an Nebenwirkungen der Lokalanästhetika auftre-
geladenen (ionisierten) Lokalanästhetikamole- ten, falls unbeabsichtigt hohe toxische Blutkon-
külen. Diese haben eine sehr schlechte Diffusi- zentrationen erreicht werden.
onseigenschaft und können daher kaum in die Dies ist möglich bei:
Nerven diffundieren. Aus diesen Gründen wir- ● versehentlicher intravasaler Injektion

ken Lokalanästhetika in sauren (entzündeten) ● Überschreitung der Maximaldosis (= abso-

Geweben nur sehr schlecht. lute Überdosierung)


● sehr schneller Resorption (= relative Überdo-

sierung)

2.3 Nebenwirkungen Die Plasmakonzentration des Lokalanästheti-


kums hängt von der Resorptionsgeschwindig-
2.3.1 Toxische Nebenwirkungen keit ab. Die schnellste Resorption findet z. B. bei
der Interkostalblockade statt (Interkostalblo­
Die Lokalanästhetika üben ihre membranstabili- ckade > Periduralanästhesie > Plexus-brachia-

sierende Wirkung nicht nur an peripheren Nerven lis-Block > Nervus-femoralis-Block > Spinalan-
aus, sondern sie können prinzipiell an allen erreg- ästhesie). Da die erzielte Plasmakonzentration
baren Zellen, also auch im Gehirn und am Reizlei- nach Gabe eines Lokalanästhetikums im Rah-
tungssystem des Herzens wirken, wenn sie dort in men einer Lokal- oder Regionalanästhesie nicht
genügend hoher Konzentration anfluten.
2.3  Nebenwirkungen 157

nur von der verabreichten Dosis, sondern auch der Wahl. Hiermit wird die zerebrale
z. B. von den Resorptionsbedingungen in dem Krampfschwelle erhöht und zerebrale Erre-
Gewebe abhängt, können keine verbindlichen gungszustände sowie Krämpfe können un-
Maximaldosierungen angegeben werden. Es terdrückt werden.
wird daher anstatt von Maximaldosierungen oft ● Verabreichung eines Benzodiazepins wie
von empfohlener Grenzdosierung gesprochen. z. B. Diazepam (5–10 mg i. v.) oder Midazo-
lam anstatt eines Barbiturats
● Hyperventilation:
Gehirn Der Patient sollte zum tiefen Durchatmen (=
hyperventilieren) aufgefordert werden.
Bei toxisch hoher Blutkonzentration eines Lo- Durch eine Hyperventilation kommt es zum
kalanästhetikums wird dieses auch an den er- Abfall des CO2-Wertes im Blut, wodurch die
regbaren Strukturen des Gehirns anfluten und zerebrale Krampfschwelle gegenüber Lokal-
dort ebenfalls eine, allerdings unerwünschte, anästhetika erhöht wird. Bei einer schweren
Membranstabilisierung erzeugen. Intoxikation mit einer zerebralen Depression
Normalerweise stehen im ZNS hemmende und muss der Patient beatmet werden, wobei
erregende Neurone im Gleichgewicht. ebenfalls eine Hyperventilation anzustreben
ist. Lässt sich ein Patient aufgrund von zere-
Die hemmenden Neurone werden durch Lokal- bralen Krämpfen nicht beatmen, so kann
! anästhetika früher blockiert, sodass es bei an- eine Relaxation (mit z. B. Succinylcholin)
steigender toxischer Blutkonzentration zuerst notwendig werden.
zur Ausschaltung dieser hemmenden Neurone ● Sauerstoffverabreichung
kommt. Damit überwiegen die erregenden Neu- ● Intubation, künstliche Beatmung und kreis-
rone, und es wird somit verständlich, dass es zu- laufstabilisierende Maßnahmen können bei
erst zu Erregungszuständen, Unruhe, Muskelzu­ einer schweren Intoxikation mit Bewusstlo-
ckungen, metallischem Geschmack, Schwindel, sigkeit, Atem- und Herz-Kreislauf-Depressi-
Seh-, Hör- sowie Sprachstörungen und Krämpfen on notwendig werden.
kommt. Charakteristisch sind auch Parästhesien ● 20%ige Lipidlösung:
im Bereich von Zunge und Mund. Die sofortige Gabe einer 20%igen Lipidlö-
sung (wie sie im Rahmen der parenteralen
Bei noch höheren toxischen Blutkonzentratio- Ernähung zum Einsatz kommt; → S. 378)
nen kommt es zur Dämpfung auch der erregen- stellt eine relativ neue Therapiemaßnahme
den zerebralen Strukturen, also zur allgemeinen dar, falls es nach einer versehentlichen intra-
Dämpfung des Gehirns mit Bewusstlosigkeit, vasalen Injektion größerer Mengen an Bupi-
zentraler Atemdepression, zentraler Kreislauf- vacain oder Ropivacain zu schweren neuro-
depression mit Blutdruck- und Herzfrequenz- logischen und kardiologischen toxischen
abfall. Nebenwirkungen kommt. Als Dosierung
werden 2 ml/kg KG als Bolus (und anschlie-
Therapie ßend 0,5 ml/kg KG/min über 1 h) empfoh-
Zur Therapie einer Intoxikation mit zerebraler len. Die gut fett-(lipid-)löslichen Lokalanäs-
Überregbarkeit stehen folgende Optionen zur thetika Bupivacain und Ropivacain sollen
Verfügung: sich hierbei in der erzeugten Lipidphase des
● Ein Barbiturat (z. B. Thiopental 1–2 mg/ Blutes lösen und dadurch gebunden und
kg KG i. v.) ist bei leichten Intoxikationen mit biologisch inaktiviert werden.
zerebralen Erregungszuständen das Mittel
158 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Herz kann. Dies ist vor allem bei den älteren Lokal-
anästhetika vom Estertyp bekannt (durch das
Treten versehentlich sehr hohe toxische Blut- Abbauprodukt para-Aminobenzoesäure). Bei
konzentrationen eines Lokalanästhetikums auf, den neuen Lokalanästhetikaverbindungen vom
so wird das Lokalanästhetikum auch am Reiz- Amidtyp (vgl. Tab. 2-1) sind anaphylaktoide
leitungssystem des Herzens anfluten und dort Reaktionen extrem selten. Die Therapie und die
ebenfalls eine, allerdings unerwünschte, Mem- Prophylaxe anaphylaktoider Reaktionen wer-
branstabilisierung erzeugen. Eine Dämpfung den ausführlich auf den Seiten 219 f. beschrie-
des Reizleitungssystems äußert sich vor allem in ben.
Bradykardie, AV-Blockierungen, Abnahme der
Herzkraft sowie in einem Blutdruckabfall, unter
Umständen in einem Herzstillstand. 2.3.3 Sonstige Nebenwirkungen
Einige Lokalanästhetika (z. B. Lidocain) wurden
früher oft intravenös gegeben, um deren mem- Den Lokalanästhetika kann Adrenalin (→ S.
branstabilisierende Wirkung am Herzen auszu- 302) im Verhältnis 1 : 200 000 zugesetzt werden,
nützen. Inzwischen werden Natriumkanalblo­ wodurch eine lokale Vasokonstriktion erreicht
cker (= Klasse-I-Antiarrhythmika) seltener zur wird. Ein Milliliter einer adrenalinhaltigen Lo-
Therapie von tachykarden Herzrhythmusstö- kalanästhetikalösung enthält 5 µg Adrenalin.
rungen eingesetzt. Mittlerweile werden bei Damit kann die Resorption verzögert, die Wir-
schweren tachykarden Herzrhythmusstörungen kungsdauer verlängert und toxische Nebenwir-
zumeist Kaliumkanalblocker (= Klasse-III- kungen können vermindert werden. Mögliche
Antiarrhythmika) wie Amiodaron (Cordarex; Gefahren sind jedoch Blutdruck- und Herz­
ca. 3 mg/kg KG langsam i. v.) eingesetzt. frequenzanstiege, falls es dennoch zur Resorp­
tion des adrenalinhaltigen Lokalanästhetikums
Therapie kommen sollte. Kontraindiziert ist die Anwen-
Die Therapie einer schweren Intoxikation mit dung eines Adrenalinzusatzes in Gebieten mit
Herz-Kreislauf-Depression erfolgt symptoma- Endarterien wie Finger, Ohr, Nase und Penis.
tisch; infrage kommen Maßnahmen wie: Hier könnte es durch die Vasokonstriktion zu
● Sauerstoffverabreichung und ggf. künstliche Nekrosen aufgrund einer Mangeldurchblutung
Beatmung kommen. Bei Verabreichung größerer Dosen
● Volumengabe und vasokonstringierende (= von Prilocain (Xylonest®) kann es zur Anhäu-
gefäßverengende) Medikamente wie Akrinor® fung des Abbauproduktes ortho-Toluidin kom-
oder Adrenalin (→ S. 302) bei Hypotonie men. Dieses oxidierende Abbauprodukt über-
● 20%ige Lipidlösung (→ S. 157) führt Hämoglobin in Methämoglobin. Bei
● unter Umständen kardiopulmonale Reani- hohen Methämoglobinkonzentrationen muss
mation bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand unter Umständen eine reduzierende Substanz
(→ S. 526) (z. B. Methylenblau 2 %; 1–3 mg/kg KG) verab-
reicht werden.

2.3.2 Anaphylaktoide
Nebenwirkungen
2.4 Verschiedene Formen
Eine weitere mögliche Nebenwirkung der Lo-
kalanästhetika ist eine anaphylaktoide Reakti- Das Ziel der Lokal- und Regionalanästhesie, näm-
on, die sich z. B. als Urtikaria (= Quaddelbil- ! lich die Unterbrechung der Schmerzleitung von
dung), als Asthmaanfall, als Blutdruckabfall der Körperperipherie zum Gehirn, kann auf ver-
oder gar als anaphylaktoider Schock äußern schiedenen Ebenen vorgenommen werden.
2.4  Verschiedene Formen 159

● rückenmarksnahe Leitungsanästhesien (5)


– Spinalanästhesie
– Periduralanästhesie

(Allgemeinnarkose = Vollnarkose = zentrale


Narkose)
Vergleiche 6 in Abbildung 2-1.

2.4.1 Lokalanästhesie

Oberflächenanästhesie

Bei der Oberflächenanästhesie (= Schleimhaut-



anästhesie) wird ein Schleimhautareal mit einem
Lokalanästhetikum besprüht oder bepinselt. Hier-
durch werden die in der Schleimhaut liegenden
kleinsten sensiblen Nervenendigungen blockiert.

Beispiel
● Einspritzen eines lokalanästhetikumhaltigen

Gleitmittels in die Harnröhre eines Mannes


vor der Katheterisierung

Medikamente
● Lidocain 2–4 %

● Mepivacain 2 %

Mit der EMLA®-Creme liegt eine Lokalanäs-


thetikamischung vor, die bei ausreichend langer
Abb. 2-1  Lokal- und Regionalanästhesieverfahren. Einwirkzeit auch durch die intakte Haut drin-
1 = Schleimhautanästhesie; 2 = Infiltrationsanästhesie; gen und diese anästhesieren kann. Die EMLA®-
3 = Nervenblockade; 4 = Plexusanästhesie; 5 = rücken- Creme wird insbesondere in der Kinderanäs-
marksnahe Leitungsanästhesien; (6 = Vollnarkose). thesie zur schmerzlosen Anlage eines peripher-
venösen Zuganges beim wachen Kind verwendet
(→ S. 240).
Lokalanästhesien (vgl. Abb. 2-1)
● Oberflächenanästhesie (= Schleimhautanäs-

thesie) (1) Infiltrationsanästhesie


● Infiltrationsanästhesie (2)

Bei der Infiltrationsanästhesie wird das Lokalan-


Leitungs- oder Regionalanästhesien 
ästhetikum intradermal, subkutan oder intramus-
(vgl. Abb. 2-1) kulär injiziert, wodurch die dort liegenden sensib-
● Nervenblockade (3) len Nervenendigungen blockiert werden. Dies ist
● Blockade des Plexus brachialis (Plexusanäs- eine gebräuchliche Methode in der sog. „kleinen
thesie) (4) Chirurgie“, um z. B. eine zu versorgende Wunde
zu umspritzen.
160 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Beispiel typen (vgl. Tab. 2-2) werden normalerweise bei


● Wundnaht einer Spinal- oder Periduralanästhesie in fol-
gender Reihenfolge blockiert: B-, C-, A-Delta-,
Medikamente A-Gamma-, A-Beta-, A-Alpha-Fasern (Gefäßweit-
● Lidocain 0,5–1,0 % stellung [B-Fasern], Schmerzreduktion [C- und A-
● Mepivacain 0,5–1,0 % Delta-Fasern] vermindertes Temperaturempfinden
● Bupivacain 0,25–0,5 % [A-Delta-Fasern], vermindertes Druck- und Berüh-
● Levobupivacain 0,25 % rungsempfinden [A-Beta-Fasern], Einschränkung
● Prilocain 0,5–1,0 % der Motorik [A-Alpha-Fasern]). Die B-Fasern wer-
den vor den noch dünneren C-Fasern blockiert, da
Bei der Infiltrationsanästhesie wird häufiger ein sie im Vergleich zu den C-Fasern myelinisiert sind.
Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz ver- Myelinisierte Fasern sind leichter blockierbar als
wendet (→ S. 158). nicht myelinisierte Fasern.

Da zuerst die B-Fasern (präganglionäre sym­


2.4.2 Leitungs- pathische Fasern) blockiert werden, kommt es
oder Regionalanästhesie zuerst zur Gefäßweitstellung, was als Wärme­
gefühl empfunden und angegeben wird und
als Rötung oder deutliches Hervortreten der
Allgemeine Bemerkungen venösen Gefäße im ausgeschalteten Gebiet
erkennbar ist. Folge dieser Gefäßweitstellung
Bei einer Leitungs- oder Regionalanästhesie kann ein Blutdruckabfall sein, vor allem, wenn

wird das Lokalanästhetikum in die Nähe eines große Gebiete des Körpers ausgeschaltet
peripheren Nervs injiziert und diffundiert dann werden, wie z. B. bei der Spinal- oder Peridural-
selbstständig vollends in den Nerv. Nervenfasern anästhesie (→ S. 168). Zuletzt werden die
werden umso leichter durch ein Lokalanästheti- dicksten Fasern eines Nervs, die für die Bewe-
kum blockiert, je dünner sie sind und je stärker gung zuständigen motorischen Fasern, ausge-
ihr Myelinisierungsgrad ist. Die einzelnen Faser- schaltet.

Tab. 2-2  Klassifizierung der Nervenfasertypen sowie ihre Blockierbarkeit durch Lokalanästhetika
Fasertyp Durchmesser Myelinisiert Blockierbarkeit Funktion
(µm) durch Lokal-
anästhetika
A-Fasern Alpha 12–20 ja + Motorik
Beta  5–12 ja ++ Druck, Berührung
Gamma  3–6 ja +++ Muskelspindeln
Delta  2–5 ja ++++ Temperatur und gut
lokalisierbarer Erstschmerz
B-Fasern <3 ja ++++++ präganglionäre sympa-
thische Fasern
(Gefäßengstellung)
C-Fasern 0,3–1,2 nein +++++ schlecht lokalisierbarer
Zweitschmerz
+ bis ++++++ = je mehr +-Zeichen, desto leichter ist ein Nervenfasertyp durch Lokalanästhetika zu blockieren
2.4  Verschiedene Formen 161

Vorbereitungen on ein mindestens 12-stündiges Sicherheitsin-


tervall eingehalten werden. Nach Gabe von nicht
Die anästhesiologische Überwachung bei der fraktioniertem (= konventionellem) Heparin
Leitungsanästhesie muss die gleiche sein wie wird ein Sicherheitsintervall von 4 Stunden
bei einer Vollnarkose, das heißt, es muss gefor- empfohlen. Nach Einnahme von Acetylsalicyl-
dert werden: säure (maximal 100 mg/d) oder einem Anti-
● EKG-Ableitung rheumatikum (z. B. Diclofenac) braucht nach
● periphervenöser Zugang und Infusionsthe- den neuen Empfehlungen vor der rückenmarks-
rapie (→ S. 132) nahen Punktion kein Sicherheitsintervall (Ein-
● Blutdruckmessung nahmepause) eingehalten werden (Ausnahme
● Sauerstoffgabe beim lang wirksamen Piroxicam; Felden), wenn
(z. B. 2 l/min über eine Nasensonde) sonst keine (!) gerinnungshemmenden Medika-
● Narkosegerät und Intubationsbesteck müs- mente verabreicht werden. In den bisherigen
sen bereitliegen. Richtlinien wurde bei Acetylsalicylsäure eine
● Medikamente Einnahmepause von 3 Tagen und bei den nicht
(z. B. Atropin, Adrenalin, Akrinor®, Midazo- steroidalen Antirheumatika eine 24-stündige
lam, Thiopental, Succinylcholin) müssen griff- Pause empfohlen. (Bei neueren gerinnungshem-
bereit sein. menden Substanzen sind z. T. längere Einnah-
mepausen zu beachten: Fondaparinux [Arixtra]
Prinzipiell muss eine Leitungsanästhesie unter > 36–42 Stunden, Clopidogrel [z. B. Plavix,
den gleichen Sterilitätsbedingungen wie eine Iscover] > 7 Tage). In Tabelle 2-3 sind die wich-
Operation vorgenommen werden. Es sind also tigsten, zurzeit verwendeten Antithrombotika
sterile Handschuhe, Mundschutz sowie eine und Thrombozytenaggregationshemmer aufge-
Kopfhaube zu tragen. Bei Kathetertechniken ist listet und in Tabelle 2-4 sind die empfohlenen
zusätzlich ein steriler Kittel zu tragen. Nach Zeitintervalle angegeben, die zwischen der letz-
mehrmaliger Desinfektion der Punktionsstelle ten Gabe vor und der ersten Gabe nach
wird diese steril abgedeckt. rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterent-
Des Weiteren ist bei den rückenmarksnahen fernung einzuhalten sind. Bei Paracetamol,
Leitungsanästhesien (Spinalanästhesie; → S. 168 Metamizol und selektiven Cyclooxygenase-
– Periduralanästhesie; → S. 176) sowie bei den (COX-2‑)Hemmern (→ S. 332) braucht kein Si-
Plexusblockaden (→ S. 164) eine vorherige Kon- cherheitsintervall beachtet werden. Gerinnungs-
trolle der Blutgerinnung sinnvoll. Quick-Wert störungen aufgrund von niedermolekularem,
(Normalbereich 70–100 %) bzw. INR (= interna- fraktioniertem Heparin oder z. B. Acetylsalicyl-
tional normalized ratio; Normalbereich säurepräparaten können durch die üblichen Ge-
0,85–1,15) sowie PTT (Normalbereich je nach rinnungstests nicht erfasst werden. In diesen
Labor z. B. 26–37 Sekunden) sollten möglichst Fällen wurde zum Teil die sog. subaquale (= un-
im Normbereich liegen. Bei entsprechender ter Wasser gemessene) Blutungszeit als Global-
Nutzen-Risiko-Abwägung können ggf. auch test empfohlen. Gemessen wurde – nach einer
noch leicht beeinträchtigte Gerinnungsparame- Punktion in den Finger – die Zeitspanne, bis der
ter akzeptiert werden. Der Quick-Wert sollte je- ausfließende Blutfaden abreißt (Normalwert: bis
doch nicht unter ca. 60 % (d. h., die inzwischen 300 Sekunden). Diese Methode ist jedoch sehr
statt dem Quick-Wert häufig verwendete INR fehlerbehaftet und wird in ihrer Aussagekraft in-
sollte nicht größer ca. 1,4 betragen), die PTT zwischen angezweifelt. Inzwischen steht ein ap-
nicht länger als ca. 39 Sekunden und die Throm- parativer Test zur Verfügung (PFA = Plättchen-
bozytenzahl nicht niedriger als ca. 100 000/mm3 funktionsanalysator). Mit diesem Gerät kann
sein. Nach Gabe von niedermolekularem (= anhand einer Blutprobe die z. B. durch Acetylsa-
fraktioniertem) Heparin zur Thromboseprophy- licylsäure bedingte Thrombozytenfunktionsstö-
laxe sollte vor einer rückenmarksnahen Punkti- rung objektiv gemessen werden.
162 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Tab. 2-3  Häufig verwendete Antithrombotika und Thrombozytenaggregationshemmer


Wirkstoff und Wirkstoffgruppe Maximale Dosierung pro Handelsname (Beispiele)
Tag im Rahmen der Throm-
boembolieprophylaxe
Acetylsalicylsäure 1
Aspirin®, ASS®, Togal®, Thomapyrin®
Unfraktioniertes Heparin
● Heparin 5 × 5 000 IE oder aPTT im Refe- Calciparin®, Heparin®, Liquemin®,
renzbereich Thrombophob®
Niedermolekulare Heparine
● Certoparin 1 × 3 000 aXaE s. c. Mono-Embolex®
● Dalteparin 1 × 5 000 aXaE s. c. Fragmin®
● Enoxaparin 1 × 40 mg s. c. Clexane®
● Nadroparin 2 850 aXaE (0,3 ml) Fraxiparin®
● Reviparin 1 × 750 IE s. c. Clivarin®
● Tinzaparin 1 × 4 000 IE s. c. Innoheb®
Synthetisches Pentasaccharid
● Fondaparinux 1 × 2,5 mg s. c. Arixtra®
Danaparoid
● Orgaran 2 × 750 IE s. c. Orgaran®
Thrombininhibitoren
● Desirudin 2 × 15 mg s. c. Revasc®
● Lepirudin 1
Refludan®
● Argotroban 1
Argatra®
Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)
● Phenprocoumon 1
Falithrom®, Marcumar®
● Warfarin 1
Coumadin®
Thienopyridine (ADP-Antagonisten)
● Ticlopidin 1
Tiklyd®
● Clopidogrel 1
Iscover®, Plavix®
Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten
● Abciximab 1
ReoPro®
● Eptifibatid 1
Integrilin®
● Tirofiban 1
Aggrastat®
aXaE = Anti-Faktor-Xa-Einheiten
1
  Wirkstoff wird nicht zur Thromboembolieprophylaxe eingesetzt.
2.4  Verschiedene Formen 163

Tab. 2-4  Empfohlene Zeitintervalle der letzten Gabe eines Antihrombotikums oder Thrombozytenaggregationshem-
mers vor und der ersten Gabe nach rückenmarksnaher Punktion oder Katheterentfernung
Wirkstoffgruppe oder Vor Punktion Nach Punktion oder Laborkontrolle
Wirkstoff oder Katheter- Katheterentfernung1
entfernung1
Unfraktionierte Heparine > 4 h > 1 h Thrombozyten bei Therapie
(Prophylaxe: ≤ 15 000 IE/d) > 5 d
Unfraktionierte Heparine > 4–6 h > 1 h (keine i. v. Bolus- aPTT, (ACT), Thrombozyten
(Therapie) gabe)
Niedermolekulare Heparine > 12 h > 2–4 h Thrombozyten bei Therapie
(Prophylaxe2) > 5 d
Niedermolekulare Heparine > 24 h > 2–4 h Thrombozyten (Anti-Xa)
(Therapie)
Fondaparinux (Prophylaxe: > 36–42 h > 6–12 h (Anti-Xa)
≤ 2,5 mg/d)
Vitamin-K-Antagonisten INR < 1,4 nach Katheterentfernung INR
Hirudine (Lepirudin, Desirudin) > 8–10 h > 2–4 h aPTT, ECT
Argotroban3 4 h 2 h aPTT, ECT, ACT
Acetylsalicylsäure (100 mg)4 keine (in bisherigen keine
Richtlinien: > 3 d)
Clopidogrel > 7 d nach Katheterentfernung
Ticlopidin > 10 d nach Katheterentfernung
Nicht steroidale Antirheumati- keine (in bisherigen keine
ka (NSAR) Richtlinien: > 24 h)
Prophylaxe: niedrige Dosierung, wie sie im Rahmen der Thromboseprophylaxe indiziert ist; Therapie: höhere Dosie-
rung, wie sie im Rahmen einer therapeutisch wirksamen Antikoagulation indiziert ist. Anti-Xa = Anti-Faktor-Xa-Ein-
heiten; ACT = activated clotting time; aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit; ECT = ecarin clotting time.
1
Alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion.
2
Prophylaktische Dosierungen für NMH bei Hochrisikopatienten sind in Tabelle 2-3 aufgeführt.
3
verlängertes Intervall bei Leberinsuffizienz
4
NMH einmalig pausieren, kein NMH 36–42 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung

Nervenblockade ● Nervenblockade nach Oberst:


Hierbei werden die 4 Nerven, die jeweils ei-
Unter einer Nervenblockade wird die vorüberge- nen Finger versorgen, an der Fingerbasis

hende Ausschaltung eines bestimmten peripheren (vgl. Abb. 2-2) mit Lokalanästhetikum um-
Nervs durch ein Lokalanästhetikum verstanden. spritzt. Von einer Punktionsstelle aus werden
3 Nerven betäubt (1, 2 und 3 in Abb. 2-3).
Für den vierten Nerv muss ein zweites Mal
Beispiel punktiert werden (4 in Abb. 2-3). Pro Nerv
● Ausschaltung des Nervus alveolaris inferior werden ca. 0,5–1 ml Lokalanästhetikum inji-
durch den Zahnarzt: ziert.
Hierdurch wird eine Unterkieferseite betäubt.
164 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Abb. 2-2  An der Fingerbasis markierte Punktionsorte


bei Durchführung einer Oberst-Nervenblockade

Medikamente
● Lidocain 1–1,5 %

● Mepivacain 1–1,5 %

● Prilocain 1 %

● Bupivacain 0,25–0,5 %
Abb. 2-3  Punktionstechnisches Vorgehen bei der
● Levobupivacain 0,25 %
Oberst-Nervenblockade (genaues Vorgehen → Text)

Blockade des Plexus brachialis ● (30–)40 ml Lokalanästhetikum für die Ple-


xusblockade sowie (3–)4 sterile 10-ml-Sprit-
Jeder Arm wird von einem Nervengeflecht, dem zen
Plexus brachialis, versorgt. Der Plexus brachia- ● möglichst einen Nervenstimulator (→ S.

lis kann im Halsbereich sowie unmittelbar un- 165), evtl. ein Ultraschallgerät (mit 10-Me-
terhalb des Schlüsselbeins oder in der Achsel- ga-Herz-Schallkopf)
höhle ausgeschaltet werden. ● steriles Verbandsmaterial für die Punktions-

Die häufigste und komplikationsärmste Metho- stelle


de ist die Blockade des Plexus brachialis in der
Achselhöhle (= axillare Blockade), die an dieser Vorgehen
Stelle näher beschrieben wird. Hierdurch ist Im Bereich der Axilla verlaufen die Nerven des
eine Schmerzausschaltung an der Hand, am Plexus brachialis, nämlich der Nervus radialis,
Unterarm und teilweise am Oberarm möglich. der Nervus medianus und der Nervus ulnaris,
unmittelbar neben der Arteria axillaris. Gefäße
Material und Nerven werden von einem faszienartigen
● Einmalrasierer zur Rasur der Achselhöhle Schlauch (sog. Gefäß-Nerven-Scheide) um-
● Desinfektionsspray und sterile Kompressen hüllt. Beim Aufsuchen dieser Nerven stellt des-
● sterile Handschuhe, Mütze, Mundschutz halb der Verlauf der zu ertastenden Arteria axil-
● steriles Lochtuch laris die Orientierungshilfe dar.
● sterile 2-ml-Spritze, eine 26-G-Stahlkanüle Der auf dem Rücken liegende Patient abduziert
und z. B. Lidocain 1 % für die Lokalanästhe- den Oberarm ca. 90–100 Grad (vgl. Abb. 2-4).
sie der Haut Nach sorgfältiger Rasur und mehrmaliger Des-
● spezielle Punktionskanüle, (z. B. „immobile infektion der Achselhöhle wird ein steriles
Nadel“ oder) möglichst eine Elektrostimula- Lochtuch über die Punktionsstelle geklebt. Am
tionskanüle (→ S. 165) Oberarm, möglichst tief in der Axilla, wird die
2.4  Verschiedene Formen 165

Abb. 2-4  Blockade des Plexus axilla-


ris. Ertasten des Verlaufs der Arteria ax­
illaris. (Zur besseren Detaildarstellung
ist keine sterile Abdeckung dargestellt.)

Arteria axillaris palpiert. In dieser Armposition Hierzu empfiehlt es sich, evtl. eine sog. „immo-
liegt der Nervus radialis hinter und etwas ober- bile Nadel“ zu verwenden. Dies ist eine speziel-
halb der Arteria axillaris, der Nervus ulnaris le, etwas stumpfere Kanüle, die über ein kurzes
liegt hinter und etwas unterhalb der Arterie, der Schlauchstück mit der Injektionsspritze ver-
Nervus medianus liegt vor der Arteria axillaris. bunden wird (vgl. Abb. 2-5a). Durch den stump-
Die Arteria axillaris sowie die 3 sie umgeben- fen Anschliff kann meist ein Klick beim Durch-
den Nerven werden von einer Faszienscheide stechen der Gefäß-Nerven-Scheide erfasst
umgeben. Direkt über der Arterie wird die vor- werden.
aussichtliche Punktionsstelle der Haut mit einer
Hautquaddel betäubt. Wichtig ist, dass das Lokalanästhetikum sicher
Früher wurde die axillare Blockade meist fol- ! innerhalb dieser Gefäß-Nerven-Scheide injiziert
gendermaßen durchgeführt: Mit einer norma- wird. Dann genügt meist ein einziges Depot, um
len Stahlkanüle wurde unmittelbar kranial der alle 3 Nerven (vgl. Abb. 2-6) auszuschalten, da
Arteria axillaris in verschiedene Richtungen sich das Lokalanästhetikum nur innerhalb der Ge-
punktiert, bis mit der Kanülenspitze z. B. der fäß-Nerven-Scheide ausbreiten kann.
Nervus radialis mechanisch irritiert wurde. War
dies der Fall, so gab der Patient ein elektrisie- Da die „immobile Nadel“ durch eine Zuspritz-
rendes Gefühl, sog. Parästhesien, im Versor- leitung von der Spritze getrennt ist, braucht bei
gungsbereich des Nervus radialis an. Die Kanü- Manipulationen an der Spritze keine Verlage-
le wurde nun minimal zurückgezogen und das rung der Punktionskanüle befürchtet werden
Lokalanästhetikum injiziert. Ähnlich wurde der (vgl. Abb. 2-5b).
Nervus medianus aufgesucht. Nach erneuter Zum Aufsuchen des Plexus brachialis sollte in-
Punktion unterhalb der Arteria axillaris wurde zwischen möglichst ein sog. Nervenstimulator
auf dieselbe Weise auch der Nervus ulnaris auf- verwendet werden (vgl. Abb. 2-7). Die hierzu
gesucht und blockiert. benötigte spezielle Punktionskanüle (Elektro-
stimulationskanüle) wird über ein Kabel mit
Durch absichtliches Auslösen von Parästhesien dem Nervenstimulator verbunden, an dem ein
! kann es jedoch zu Nervenverletzungen mit blei- Reizstrom bestimmter Stärke und bestimmter
benden Nervenschäden kommen. Deshalb wird Frequenz eingestellt werden kann. Ein zweites
inzwischen versucht, das Auslösen von Parästhe- Kabel muss an eine in der Nähe der Punktions-
sien zu vermeiden. stelle auf die Haut geklebte EKG-Elektrode
166 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Abb. 2-6  Verlauf des Nervus radialis (= 1), Nervus


medianus (= 2), Nervus ulnaris (= 3) und Nervus muscu-
locutaneus (= 4)

Abb. 2-5a  „Immobile Nadel“ (Kurzschliffkanüle mit


kurzem Verbindungsschlauch). b Blockade des Plexus
axillaris mit einer „immobilen Nadel“. (Zur besseren
Detaildarstellung ist keine sterile Abdeckung dargestellt.)

(„Erdungselektrode“) angeschlossen werden.


Ist die Spitze der Punktionskanüle in der Nähe
des aufzusuchenden Nervs, so wird durch die-
sen Reizstrom eine Nervenstimulation und da-
mit eine Muskelkontraktion ausgelöst.
Initial wird mit einer Stromstärke von ca. 1 mA
(= Milliampere) stimuliert. Bei motorischen
Reizantworten wird die Stromstärke soweit re-
duziert, bis die Zuckungen fast verschwinden.
Die Kanüle wird weiter vorgeschoben, bis jetzt
bereits bei geringer Stromstärke deutliche Zu­
ckungen auftreten. Dieses Vorgehen wird ggf.
mehrfach wiederholt.
Die Kanülenposition ist vermutlich korrekt Abb. 2-7  Nervenstimulationsgerät mit angeschlossen-
platziert, wenn bereits mit einer Stromstärke er Elektrostimulationskanüle
2.4  Verschiedene Formen 167

von 0,2–0,5 mA Zuckungen im Bereich der Kontinuierliche Blockade


Hand auslösbar sind. Das Lokalanästhetikum In Einzelfällen ist eine mehrtägige postoperati-
kann nun injiziert werden. ve Blockade des Plexus axillaris notwendig, z. B.
Bei der elektrischen Stimulation des Nervus ra- zur Schmerztherapie, Verbesserung der Durch-
dialis kommt es zur Streckung von Fingern, blutung oder zur Therapie bzw. Prophylaxe ei-
Hand und Ellenbogengelenk sowie zur Supina- ner sympathischen Reflexdystrophie. In diesen
tion der Hand (= Drehen der Handfläche nach Fällen wird bei der initialen Plexusblockade ein
oben). Bei der Stimulation des Nervus medi- Katheter in die Gefäß-Nerven-Scheide einge-
anus kommt es zur Beugung der Hand und des führt. Bei Nachinjektionen über den liegenden
ersten, zweiten und dritten Fingers. Eine Stimu- Plexuskatheter wird meist ein lang wirksames
lation des Nervus ulnaris führt zur Beugung des Lokalanästhetikum (z. B. Ropicavain oder Bupi-
dritten bis fünften Fingers. Kommt es zur Beu- vacain) verwendet: Da normalerweise keine
gung im Ellenbogengelenk und zur Supination motorische Blockade, sondern nur eine Blocka-
der Hand, dann wurde der Nervus musculo- de der dünnen schmerzleitenden und der sym-
cutaneus stimuliert. Dieser Nerv versorgt die pathischen Fasern erzielt werden soll, reichen
Haut im Bereich der radialen Unterarmseite. niedrigkonzentrierte Lokalanästhetika aus (z. B.
Der Nervus musculocutaneus verlässt die Ge- Ropicavain 0,2 % oder Bupivacain 0,25 %). Bei
fäß-Nerven-Scheide bereits tief in der Axilla. Verwendung lang wirksamer Substanzen rei-
Wird er stimuliert, liegt die Kanüle nicht in der chen 2–3 Injektionen pro Tag aus. Öfter wird
Gefäß-Nerven-Scheide. Um den Plexus und auch eine kontinuierliche Injektion mittels
den Nervus musculocutaneus zu blockieren, Spritzenpumpe (ca. 5–8 ml/h) durchgeführt.
sollte eine axillare Blockade möglichst tief in
der Axilla durchgeführt werden. Seit kurzem Komplikationen
wird die Anlage einer peripheren Regionalanäs- ● Nervenverletzungen

thesie unter Ultraschallkontrolle empfohlen. ● Hämatombildung nach versehentlicher Punk-

Hierbei kann die Kanülenposition sowie die tion der Arteria axillaris:
korrekte (sichel- oder ringförmige) Ausbreitung Da die Ausbreitung des Hämatoms durch die
des Lokalanästhetikums um die Nerven herum Gefäß-Nerven-Scheide behindert ist, kann
kontrolliert werden. Außerdem können mittels es durch das Hämatom innerhalb der Gefäß-
Ultraschall auch z. B. punktionsgefährdete Struk- Nerven-Scheide zu einer Kompression und
turen (z. B. Arteria axillaris) dargestellt werden. einer Druckschädigung der dort verlaufen-
Nach der Injektion des Lokalanästhetikums den Nerven kommen. 5 Minuten kompri-
wird die Punktionsstelle mit sterilem Verbands- mieren!
material bedeckt. ● intravasale Injektion

● anaphylaktoide Reaktion

Bis die Blockade des Plexus brachialis komplett ● systemische Toxizität


! ist, vergehen mindestens 20 Minuten.
Kontraindikationen
● Ablehnung durch den Patienten
Medikamente ● Allergie gegen Lokalanästhetika

● Prilocain 1 %, 40–50 ml ● Gerinnungsstörungen (→ S. 161)

● Mepivacain 1 %, 40 ml ● vorbestehende Nervenschädigungen

● Bupivacain (0,25–)0,5 %, 30(–40) ml ● entzündliche Hautveränderungen im Punk-

● Ropivacain 0,75 %, 30 ml tionsbereich


● Levobupivacain 0,5(–0,25) %, 30(–40) ml ● entzündliche Veränderungen der Lymphge-

fäße (= Lymphangitis) oder Lymphknoten (=


Lymphadenitis) am entsprechenden Arm,
168 2  Lokal- und Regionalanästhesie

die häufig bei einer eitrigen Entzündung des


Fingerbettes (= Panaritium) vorliegen
● entzündliche Lymphknotenvergrößerungen

in der Axilla:
Sie sind stets vorher (!) auszuschließen.

Rückenmarksnahe
Leitungsanästhesien

Spinalanästhesie

Unter einer Spinalanästhesie wird das Einbringen



eines Lokalanästhetikums in den Spinalraum ver-
standen. Hierdurch kann eine Schmerzausschal-
tung an der unteren Körperhälfte erzielt werden.

Anatomie
Das Rückenmark endet normalerweise auf der
Höhe des ersten bis zweiten Lendenwirbels (=
L1/L2), selten erst bei L2/L3 (vgl. Abb. 2-8). Un-
terhalb davon befindet sich in dem von der
Dura umgebenen Spinalraum nur noch die aus
Nervenfasern bestehende Cauda equina (wört-
lich übersetzt: „Pferdeschweif “). Spinalpunk-
tionen dürfen daher nur unterhalb von L3
durchgeführt werden, damit das Rückenmark
nicht versehentlich verletzt wird. Die Fasern der
Cauda equina weichen dagegen einer eindrin-
genden Kanüle leicht aus. Die häufigste Punkti-
onsstelle ist zwischen dem dritten und vierten
Lendenwirbel (= L3/L4).
Bei der Punktion des Spinalkanals dringt die
Kanüle durch folgende Strukturen (vgl. Abb.
2-9):
1 = Haut
2 = subkutanes Fettgewebe
3 = Ligamentum supraspinale (Band, das von
einer Dornfortsatzspitze zur nächsten zieht) Abb. 2-8  Lage des Rückenmarks im Spinalkanal (Ende
4 = Ligamentum interspinale (Band, das sich des Rückenmarks bei L1/L2; übliche Punktionshöhe L3/
zwischen den Dornfortsätzen befindet) L4)
5 = Ligamentum flavum (= gelbes, elastisches,
aber sehr festes, derbes Band, das sich zwi- nengeflechten und ist nur einige Millimeter
schen den Wirbelbögen befindet) breit)
6 = Periduralraum (besteht aus lockerem Bin- 7 = Dura (= harte Hirnhaut)
degewebe, Fettgewebe sowie reichlich Ve- 8 = Spinalraum (mit Liquor und Cauda equina)
2.4  Verschiedene Formen 169

Abb. 2-9  Lendenwirbelsäule. 1 = Haut; 2 = subkutanes Abb. 2-10  Sitzende Lagerung zum Anlegen einer rü­
Fettgewebe; 3 = Ligamentum supraspinale; 4 = Liga- ckenmarksnahen Leitungsanästhesie
mentum interspinale; 5 = Ligamentum flavum; 6 = Peri-
duralraum; 7 = Dura; 8 = Spinalraum mit Cauda
equina.

Material
● sterile Handschuhe, Mundschutz und Kopf-

haube
● Desinfektionslösung

● Lokalanästhetikum für die lokale Betäubung

der Punktionsstelle
● Lokalanästhetikum für die Spinalanästhesie

● Spinalset, das meist alle weiteren Utensilien

enthält:
– Gefäß für die Desinfektionslösung Abb. 2-11  Seitenlagerung zur Anlage einer rücken-
– sterile Tupfer und Kompressen marksnahen Leitungsanästhesie
– Stieltupfer
– steriles Lochtuch
– 2-ml-Spritze für die Lokalanästhesie Führungskanüle (→ S. 170) für die dünne
– 5-ml-Spritze für die Spinalanästhesie Spinalkanüle
– Stahlkanülen zum Aufziehen der Medika- – Spinalkanüle (z. B. 24 oder 25 G)
mente und zur lokalen Betäubung der ● steriles Verbandsmaterial für die Punktions-

Punktionsstelle, außerdem eine dickere stelle


170 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Abb. 2-12  Aufsuchen eines


Zwischenraums zwischen dem dritten
und vierten Lendenwirbel. Die flachen
Handflächen liegen auf den Becken-
kämmen auf.

Wirbelsäule auf Höhe des Dornfortsatzes des


Technik vierten Lendenwirbels schneidet. Bei Auflegen
Eine Spinalpunktion kann am sitzenden (vgl. Abb. der flachen Hände auf die Beckenkämme tref-
! 2-10) oder am liegenden (vgl. Abb. 2-11) Patien-
fen sich die Daumen in der Höhe des Dornfort-
ten vorgenommen werden. Der Patient muss hier- satzes von L4 (vgl. Abb. 2-12). Zumeist wird
bei einen Rundrücken, einen sog. „Katzenbuckel“, zwischen L3/L4 punktiert. Die beabsichtigte
machen. Punktionsstelle kann nun z. B. durch einen län-
geren und kräftigen Druck mit dem Daumen-
Hierzu muss der Patient das Kinn auf die Brust nagel markiert werden, damit sie auch nach der
nehmen bzw., bei der Punktion im Liegen, die Desinfektion noch erkennbar ist.
Beine an den Bauch ziehen. Bei der Punktion
im Sitzen muss der am Bettrand bzw. am Rand
des OP-Tisches sitzende Patient die Beine auf Vorgehen
eine Fußbank stellen. Durch diesen Rundrü­ Nach mehrmaliger großflächiger Desinfektion
cken vergrößern sich die Abstände zwischen der Punktionsstelle wird diese mit einem sterilen
den Dornfortsätzen, was die Punktion zwischen Lochtuch abgeklebt. Normalerweise wird zwi-
den Dornfortsätzen hindurch in den Spinal- schen dem Dornfortsatz des dritten und vierten
raum wesentlich erleichtert. Lendenwirbelkörpers (L3/L4) mit einem Lokal-
anästhetikum (z. B. Lidocain 1 %) eine Haut-
Die Punktion am sitzenden Patienten ist technisch quaddel gesetzt, außerdem werden die tiefer lie-
! einfacher. Der Patient muss jedoch hierbei unbe- genden Bandstrukturen betäubt (vgl. Abb. 2-13).
dingt von einer Hilfsperson festgehalten werden, Es empfiehlt sich nun, durch die Hautquaddel
da er aufgrund einer vasovagalen Synkope oder eine dicke Führungskanüle bis ins Ligamentum
eines plötzlichen Blutdruckabfalls nach Injektion interspinale einzustechen (vgl. Abb. 2-14). Durch
des Lokalanästhetikums unvermittelt kollabieren diese Führungskanüle wird eine möglichst dün-
und vom Bett fallen könnte! ne Spinalkanüle (z. B. 25 G) eingeführt (vgl. Abb.
2-15). Bei Verwendung einer Führungskanüle
Die beabsichtigte Punktionsstelle muss aufge- kommt die Spinalkanüle nicht in Kontakt mit der
sucht werden. Als Orientierungsmarke gilt die Haut und verbiegt sich nicht so leicht. Die Stich-
Verbindungslinie der Beckenkämme, die die richtung der Spinalkanüle sollte horizontal bis
2.4  Verschiedene Formen 171

Abb. 2-13  Durchführung einer Lokalanästhesie Abb. 2-15  Einführung der Spinalkanüle durch die
Führungskanüle

Abb. 2-14  Einstechen einer Führungskanüle Abb. 2-16  Erfolgreiche Spinalpunktion: Abtropfen von


Liquor cerebrospinalis

leicht nach kranial verlaufen. Da die Bindege- so muss der Mandrin wieder eingeführt und die
websfasern der zu durchstechenden Dura von Kanüle etwas weiter vorgeschoben werden.
kranial nach kaudal verlaufen, empfiehlt es sich, Kommt es beim Vorstechen zum Knochenkon-
den Anschliff einer Spinalkanüle mit Quincke- takt, so muss die Stichrichtung der Spinalkanüle
Schliff nach lateral zu halten. Hierdurch werden korrigiert werden. Häufig kann die Duraperfora-
die Bindegewebsfasern der Dura beim Vorste- tion als zarter Klick empfunden werden. Nach
chen auseinandergedrängt. Wird der Kanülen- der Entfernung des Mandrins tropft nun lang-
anschliff nach kranial oder kaudal gerichtet, so sam Liquor ab (vgl. Abb. 2-16 und 2-17). Die Ka-
werden diese Bindegewebsfasern der Dura nüle wird um 90 Grad gedreht, sodass der Kanü-
durchtrennt und es entsteht ein größeres Loch in lenschliff nun normalerweise nach kranial zeigt.
der Dura. Durch Entfernen des Mandrins aus Wenn versehentlich ein Gefäß perforiert wurde,
der Spinalkanüle kann geprüft werden, ob bereits sind manchmal die ersten Liquortropfen blutig
Liquor abtropft, das heißt, ob die Kanülenspitze gefärbt. Beim Abtropfen des Liquors werden die
im Spinalraum liegt. Falls dies nicht der Fall ist, Tropfen jedoch bald klar.
172 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Nach Entfernen der Kanüle muss die Punk­


tionsstelle mit sterilem Verbandsmaterial abge-
deckt werden.

Medikamente
● 2–4 ml Bupivacain 0,5 % isobar oder hyper-

bar (→ unten)
● 3–4(–5) ml Ropivacain 0,5% isobar (für eine

Sectio caesarea jedoch nicht zugelassen)


● 1–2 ml Mepivacain 4 % hyperbar (→ unten)

● 3 ml Levobupivacain 0,5 %

Die hyperbaren Medikamente sind schwerer



als Liquor, das heißt, sie sinken im Liquorraum
nach unten ab. Bei Punktion in Seitenlage und
langsamer Injektion sinkt also ein hyperbares
Lokalanästhetikum nach unten und betäubt das
unten liegende Bein stärker und schneller.
Abb. 2-17  Erfolgreiche Spinalpunktion: richtig plat­
zierte Spinalkanüle Wird der Patient also auf die kranke Seite gela-
gert und wird ein hyperbares Lokalanästheti-
kum (ca. 1,5 ml) verwendet, so kann gezielt nur
das kranke Bein betäubt werden. Bei langsamer
Injektion eines hyperbaren Lokalanästhetikums
am sitzenden Patienten sinkt das Lokalanästhe-
tikum nach unten ab und betäubt nur die unte-
ren, also die sakral gelegenen Nerven. Dadurch
werden nur der Anal-, der Damm- und der Ge-
nitalbereich sowie die Oberschenkelinnenseite
betäubt, also die Bereiche, mit denen ein Reiter
im Sattel sitzt. Diese Form der Spinalanästhesie
wird deshalb als Sattelblock bezeichnet und
eignet sich z. B. bei Eingriffen am Anus oder am
Genitale. Hierzu werden ca. 1–1,5 ml Lokalan-
ästhetikum benötigt. Die Kanüle sollte hierzu
so gedreht werden, dass der Schliff der Kanü-
Abb. 2-18  Injektion von Lokalanästhetikum über die lenspitze nach kaudal zeigt. Nach der Injektion
Spinalkanüle muss der Patient ca. 5 Minuten sitzen bleiben.
Zumeist werden isobare Lokalanästhetika ver-
wendet, sie sind gleich schwer wie Liquor. Die
Es darf erst injiziert werden (vgl. Abb. 2-18), wenn oben beschriebenen Manipulationen können
! klarer Liquor kommt. Vor der Injektion des Lokal- daher mit ihnen nicht durchgeführt werden.
anästhetikums wird mit der Spritze etwas Liquor
aspiriert, um sich nochmals von der richtigen Lage Ausbreitung
der Kanüle zu überzeugen. Aspirierter Liquor ist in Die Höhe der Ausbreitung einer Spinalanästhe-
der mit Lokalanästhetikum gefüllten Spritze an ei- sie lässt sich nicht genau vorhersagen. Sie ist
ner Schlierenbildung erkennbar. z. B. von folgenden Faktoren abhängig:
2.4  Verschiedene Formen 173

● Volumen des injizierten Lokalanästheti- Komplikationen


kums ● „postspinaler Kopfschmerz“:

● spezifisches Gewicht des Lokalanästheti- Durch das in die Dura gestochene Loch kann
kums (hyper- oder isobar) Liquor aus dem Spinalraum in den Peridu-
● Lagerung des Patienten bei und nach der In- ralraum abfließen. Durch diesen Liquorver-
jektion lust kann es evtl. zu geringfügigen Verlage-
● Höhe des Punktionsortes rungen des Gehirns und des Rückenmarks
mit Zug an den Hirnhäuten kommen. Da-
Angestrebt wird meist eine Ausbreitung der durch können starke, meist Analgetika-un-
Analgesie bis ungefähr Nabelhöhe (= Th10; vgl. empfindliche Kopfschmerzen auftreten. Je
Abb. 2-19). höher der Liquordruck, desto mehr Liquor
Die Wirkung der Spinalanästhesie beginnt fast wird abfließen und desto stärker wird der
unmittelbar. Die dünnen Sympathikusfasern Kopfschmerz sein. Beim stehenden Patien-
(→ S. 160) werden als Erstes blockiert. Da sie ten ist der Liquordruck im Bereich der Punk-
unter anderem für den Gefäßtonus verantwort- tionsstelle besonders hoch. Hierdurch ist ein
lich sind, kommt es durch ihre Ausschaltung zu manchmal starker Kopfschmerz zu erklären,
einer Vasodilatation, zu einer Rötung und ei- der auftritt, sobald sich der Patient erhebt.
nem Wärmegefühl in der betreffenden Region. Durch prophylaktisches Flachliegen wäh-
Oft geben die Patienten noch während der In- rend der ersten 24 Stunden nach einer Spi-
jektion ein beginnendes Wärmegefühl in den nalanästhesie können postspinale Kopf-
Beinen an. schmerzen allerdings nicht verhindert,
sondern höchstens hinausgezögert werden.
Folge dieser Vasodilatation ist meist ein Blutdruck- Die Häufigkeit eines postspinalen Kopf-
! abfall, der sehr schnell auftreten und unter Um- schmerzes soll bei jungen Patienten höher
ständen bedrohlich sein kann. Je höher die Spi- sein als bei älteren. Durch Verwendung einer
nalanästhesie aufsteigt, desto stärker ist der Blut- möglichst dünnen Spinalkanüle (z. B. 24, 25,
druckabfall. Es können deshalb bereits vor (!) An- 26 oder 27 G) oder einer sog. Whitacre- oder
lage einer Spinalanästhesie ungefähr 500 ml Flüs- Sprotte-Kanüle (spitz zulaufende Kanüle mit
sigkeit infundiert werden. seitlichem Loch; bleistiftspitzenartige Kanü-
lenspitze; Pencil-Point-Kanüle) kann die
Austesten der Ausbreitung Häufigkeit postspinaler Kopfschmerzen ver-
Hierzu eignet sich am besten ein Eiswürfel oder mindert werden. Im Falle eines therapieresis­
ein alkoholgetränkter Tupfer bzw. ein Desinfek- tenten, länger als 4–5 Tage anhaltenden,
tionsspray. Die Patienten empfinden im betäub- schweren postspinalen Kopfschmerzes sollte
ten Gebiet keine Kälte mehr. Bei Ausbreitung als Therapie ein sog. periduraler Blut-Patch
der Spinalanästhesie z. B. bis zum Nabel (= (Blutplombe) durchgeführt werden. Hierzu
Th10; Abb. 2-19) empfinden die Patienten ober- werden dem Patienten unter sterilen Bedin-
halb des Nabels einen normalen Kältereiz, im gungen ca. 10 ml Eigenblut abgenommen.
betäubten Gebiet unterhalb des Nabels geben Im Wirbelzwischenraum der ursprünglichen
sie eher ein Wärmegefühl bei Berührung mit Spinalpunktion (bzw. ein Segment darüber
dem Kältereiz an. Das Austesten der Spinalan- oder darunter) wird mit der Periduraltech-
ästhesie durch Schmerzreize wie Kneifen, Na- nik (vgl. S. 177) der Periduralraum aufge-
delstiche und Ähnliches sollte möglichst ver- sucht und das Eigenblut injiziert. Das Blut
mieden werden. gerinnt und verschließt damit das Loch in
der Dura. Zumeist stellt sich innerhalb einer
Indikationen Stunde eine sehr schnelle Besserung der
● Operationen an der unteren Körperhälfte Symptomatik ein.
174 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Abb. 2-19  Dermatome (Höhe Brustwarze: Th4 [die Brustwarze gehört noch zu Th5]; Nabel: Th10; Leiste: L1)
2.4  Verschiedene Formen 175

● Blutdruckabfall: Kontraindikationen
Er ist durch die schnell einsetzende Sympa- ● Ablehnung durch den Patienten

thikusblockade bedingt. Insbesondere bei ● Allergie gegen Lokalanästhetika

Patienten mit Koronar- oder Zerebralsklero- ● lokale Infektionen in Nähe der Punktions-

se, bei denen nur eine geringe Toleranz ge- stelle


genüber Blutdruckabfällen besteht, muss ein ● systemische bakterielle Infektionen (Sepsis)

stärkerer Blutdruckabfall unbedingt vermie- ● ZNS-Erkrankungen

den werden (Volumengabe, evtl. Akrinor- ● Volumenmangel (z. B. Schock)

Gabe). ● Gerinnungsstörungen (Einnahme gerin-


● Hirnnervenstörungen: nungshemmender Medikamente? → S. 162;
Durch den Liquorverlust kann es zu gering- Quick-Wert bzw. INR? PTT? Thrombozy-
fügigen Verlagerungen des ZNS und damit ten?)
zu Zug an Hirnnerven, insbesondere am VI. ● Verdacht auf erhöhten intrakraniellen
Hirnnerv (Nervus abducens), mit vorüber- Druck
gehenden Sehstörungen (Doppelbildern) ● evtl. anatomische Veränderungen der Len-

kommen. denwirbelsäule
● Rückenmarksverletzungen: ● nicht kooperativer Patient

bei zu hoher Punktion ● Kopfschmerzanamnese (z. B. Migräne)

● „hohe Spinalanästhesie“: ● evtl. Jugendliche aufgrund der häufigeren

Bei zu hohem Aufsteigen der Spinalanästhe- postspinalen Kopfschmerzen


sie kann es zur Hemmung der interkostalen
Atemmuskulatur, zur Hemmung des Herz- Therapie eines übermäßigen Blutdruckabfalls
sympathikus mit Bradykardie und zu einem Zur Therapie eines übermäßigen Blutdruckab-
ausgeprägten Blutdruckabfall kommen. falls nach Anlegen einer Spinalanästhesie eig-
● bakterielle Infektion mit Meningitis bei un- nen sich folgende Maßnahmen:
sterilem Arbeiten ● Infusion beschleunigen bzw. Austausch gegen

● peridurales Hämatom: einen Plasmaexpander (z. B. HES; → S. 135)


Nach einem oft unvermeidbaren Durchste- ● Vasopressorgabe (z. B. Akrinor ; → S. 117)

chen eines der zahlreichen venösen Gefäße ● Beine hochlagern (= Autotransfusion)

des Periduralraums kann es bei bestehenden ● Sauerstoffgabe

Gerinnungsstörungen zur Ausbildung eines


Hämatoms im Periduralraum kommen. Im Nach spätestens 10 Minuten sind normalerwei-
Extremfall kann es hierdurch zur Kompres- se alle Empfindungsqualitäten einschließlich
sion des Rückenmarks bis hin zur Quer- der Motorik vollständig ausgeschaltet, und die
schnittssymptomatik kommen. Deshalb ist Spinalanästhesie breitet sich nicht mehr weiter
eine vorherige Kontrolle der Blutgerinnung aus. Steigt die Sympathikusblockade über das
(Einnahme gerinnungshemmender Medika- Brustwarzenniveau (= Th4; vgl. Abb. 2-19), so
mente? → S. 161; Quick-Wert bzw. INR, kann es zu einer Blockierung der aus diesen
PTT, Thrombozyten) sinnvoll. Eine genaue Segmenten kommenden sympathischen Fasern
Anamnese bezüglich evtl. Gerinnungsstö- des Herzens kommen; das heißt, die parasym-
rungen ist zwingend notwendig. pathische (Vagus-)Wirkung auf das Herz über-
● Sonstiges: wiegt und es tritt eine Bradykardie auf. Der ein-
– z. B. eine vasovagale Synkope beim Anle- tretende Frequenzabfall kann z. B. mit Atropin
gen der Spinalanästhesie (0,25–0,5 mg i. v.) oder Orciprenalin (Alupent,
– vorübergehender Harnverhalt 1 Amp. = 1 ml = 0,5 mg; 1 Amp. auf 10 ml ver-
dünnen; 1 ml entspricht dann 0,05 mg; Dosie-
rung: 0,1 mg i. v.) therapiert werden.
176 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Katheterspinalanästhesie Falls bei Punktion im Bereich von L3/L4 den-


noch eine versehentliche Durapunktion auftre-
Es stehen sehr dünne (28–32 G) und gewebe- ten sollte, ist nun keine Rückenmarksverletzung
freundliche Spinalkatheter zur Verfügung. Die- zu befürchten, da das Rückenmark normaler-
se werden durch die liegende Spinalkanüle ca. weise oberhalb davon (bei L1/L2) endet (→ S.
3–4 cm in den Liquorraum eingeführt. Hiermit 168). Wird dagegen eine thorakale PDA vorge-
ist aufgrund der Möglichkeit zur Nachinjekti- nommen, so verlangt dies größte Vorsicht und
on eine kontinuierliche Spinalanästhesie mög- Erfahrung. Wird der Periduralraum nicht er-
lich. Da das Lokalanästhetikum hierbei in meh- fasst und die Periduralkanüle weiter vorgescho-
reren kleinen Portionen (= fraktioniert) verab- ben, so droht eine Rückenmarksverletzung (!).
reicht werden kann, können Blutdruckabfälle Die PDA ist im Vergleich zur Spinalanästhesie
weitgehend verhindert werden. Dadurch kann technisch wesentlich schwieriger. Korrekt
das gewünschte sensible Niveau sehr genau ein- durchgeführt hat sie jedoch zahlreiche Vorteile.
gestellt werden. Bei längerer Liegedauer ist je-
doch die Gefahr einer Liquorinfektion zu be- Material
denken. Eine Katheterspinalanästhesie wird nur ● sterile Handschuhe, Mundschutz und Kopf-

selten durchgeführt. haube, steriler Kittel


● Desinfektionslösung

● Ampulle mit 10 ml NaCl 0,9 %

Periduralanästhesie ● Periduralkatheter, Partikelfilter und Adapter

(→ S. 179)
Unter einer Periduralanästhesie (= PDA) wird das ● Lokalanästhetikum für die lokale Betäubung

Einbringen eines Lokalanästhetikums in den Peri- der Punktionsstelle, z. B. 1 Ampulle mit 5 ml
duralraum zur Schmerzausschaltung verstanden. Lidocain 1 %
● Lokalanästhetikum für die Periduralanäs-

thesie, z. B. 1 Ampulle mit 20 ml Ropivacain


Anatomie 0,5 %
Nach Durchstechen der Haut, des subkutanen ● Periduralset, das meist alle weiteren Utensili-

Fettgewebes, des Ligamentum supraspinale und en enthält:


des Ligamentum interspinale trifft die Kanüle auf – Gefäß für die Desinfektionslösung
das Ligamentum flavum (= gelbes Band; Abb. – sterile Tupfer und Kompressen
2-9). Direkt nach diesem derben, festen Band – Stieltupfer
kommt der lockere Periduralraum. Der Peridu- – steriles Lochtuch
ralraum enthält zartes Fett- und Bindegewebe so- – 2-ml-Spritze für die Lokalanästhesie
wie Venengeflechte. Im Bereich von L3/L4 ist der – leichtgängige 10-ml-(PDA-)Spritze zum
Periduralraum ca. 4–5 mm breit. Danach kommt „Aufsuchen“ des Periduralraumes mittels
die Dura und dann der Spinalraum (vgl. Abb. Widerstandsverlustmethode (→ S. 178)
2-9). Dieser schmale Periduralraum muss mit der ● Stahlkanülen zum Aufziehen der Medika-

Kanülenspitze blind aufgefunden werden! mente und zur lokalen Betäubung


● spezielle Periduralkanüle (= Tuohy-Kanüle;

Bei einer korrekt durchgeführten Periduralanäs- Abb. 2-20; sprich: Tuhi-Kanüle)


! thesie wird die Kanülenspitze nur bis in den Peri- ● steriles Verbandsmaterial für die Punktions-
duralraum vorgeschoben, die Dura wird also nicht stelle und Pflaster zur Fixierung des PDA-
verletzt. Deshalb kann eine PDA theoretisch auf Katheters
jeder Höhe der Wirbelsäule durchgeführt werden.
Im Normalfall wird jedoch wie bei einer Spinalan-
ästhesie bei L3/L4 punktiert.
2.4  Verschiedene Formen 177

Abb. 2-20  Periduralkanüle


(Tuohy-Kanüle)

Technik
Am sitzenden oder liegenden Patienten. Der
Patient muss einen „Katzenbuckel“ machen
(vgl. Abb. 2-10 und 2-11).

Vorgehen
● Aufsuchen und Markieren der üblichen

Punktionsstelle bei L3/L4 (vgl. Abb. 2-12)


● Desinfektion der Punktionsstelle

● Aufkleben des sterilen Lochtuches

● lokale Betäubung der Haut und der tieferen

Bandstrukturen (vgl. Abb. 2-13)

Nun wird die Periduralkanüle (= Tuohy-Kanü-


le; Abb. 2-20) bis ins Ligamentum interspinale
(vgl. Abb. 2-21) vorgeschoben. Der Anschliff Abb. 2-21  Einstechen der Periduralkanüle
der Tuohy-Kanüle sollte (bei Punktion im Lum-
balbereich) nach lateral zeigen. So werden, falls
es versehentlich zu einer Duraperforation kom-
men sollte, die von kranial nach kaudal verlau-
fenden Bindegewebsfasern der Dura nicht
durchtrennt, sondern nur auseinandergedrängt.
(Manche Anästhesisten punktieren allerdings
mit nach kranial zeigendem Kanülenschliff.)
Nach Entfernen des Mandrins wird auf die Tuo­
hy-Kanüle eine spezielle, besonders leichtgän-
gige PDA-Spritze aufgesetzt, die mit NaCl 0,9 %
gefüllt ist. Mit der rechten Hand wird auf die
NaCl-gefüllte Spritze ein Stempeldruck ausge-
übt. Die linke Hand wird am Rücken abgestützt
und hält die Tuohy-Kanüle fest, damit bei plötz-
lichen Bewegungen des Patienten die Kanüle
nicht unkontrolliert vordringen kann (vgl. Abb.
2-22). Mit der linken Hand wird die Tuohy-Ka-
nüle langsam Millimeter um Millimeter vorge- Abb. 2-22  Aufsuchen des Widerstandsverlustes. Vor-
schoben. schieben der Kanüle unter Stempeldruck.
178 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Abb. 2-23  Einführen des Peridural­


katheters in die Periduralkanüle

Abb. 2-24  Richtig platzierter Periduralkatheter

Abb. 2-25  Einführen des Periduralkatheters über die


Tuohy-Kanüle in den Periduralraum. Der Periduralraum
Das Wesentliche beim Vorschieben der Tuohy-Ka- ist durch die zuvor injizierte Kochsalzlösung aufgedehnt.
! nüle ist es, den Moment zu erfassen, in dem die
Kanülenspitze den Periduralraum erreicht. Es wird
hierzu normalerweise die sog. „Widerstands- Solange sich die Kanülenspitze in dem derben,
verlustmethode“ verwendet, bei der die Kanüle festen Ligamentum flavum befindet, besteht ein
mit der aufgesetzten Spritze unter Stempeldruck hoher Injektionswiderstand. Es lässt sich keine
langsam Millimeter um Millimeter vorgeschoben Kochsalzlösung injizieren. In dem Moment, in
wird. dem die Kanülenspitze beim langsamen Vor-
2.4  Verschiedene Formen 179

schieben aus dem Ligamentum flavum in den Medikamente


lockeren Periduralraum eintritt, ist plötzlich ● ca. 15 ml Bupivacain 0,5 % für Operationen

dieser hohe Injektionswiderstand verschwun- bei 20-Jährigen


den. Das Kochsalz lässt sich leicht injizieren ● ca. 15 ml Ropivacain 0,75 bzw. 1 % für Ope-

und dehnt den Periduralraum auf. Die Kanüle rationen bei 20-Jährigen
darf nicht weiter vorgeschoben werden. Die ● ca. 15 ml Levobupivacain 0,5–0,75 % für

Tuohy-Kanüle wird um 90 Grad gedreht, sodass Operationen bei 20-Jährigen


der Schliff nach kranial zeigt. (Wurde allerdings ● ca. 15 ml Prilocain 2 % für Operationen bei

mit bereits nach kranial zeigendem Kanü- 20-Jährigen


lenschliff punktiert, dann entfällt diese Kanü- ● ca. 15 ml Bupivacain 0,25 % bzw. ca. 15 ml

lendrehung.) Nun kann durch die Tuohy-Kanü- Ropivacain 0,2 % ausschließlich zur Schmerz-
le der Periduralkatheter vorsichtig eingeführt therapie oder zur Verbesserung der Durch-
werden (vgl. Abb. 2-23, 2-24 und 2-25). Über blutung
den Katheter sind später wiederholt Nachinjek- ● Lidocain 1–2 %

tionen möglich. Die Katheterspitze sollte ca. ● Mepivacain 1,5–2 %

3–5 cm tief im Periduralraum liegen. Nach Plat-


zieren des Katheters wird die Tuohy-Kanüle Bei chronischen Schmerzzuständen wird häu-
über den Katheter herausgezogen und auf das figer der PDA-Katheter 2- bis 3-mal pro Tag mit
Katheterende wird ein Adapter sowie ein Parti- 2–4 mg Morphin (Verdünnung mit NaCl 0,9 %
kelfilter geschraubt. auf 10 ml) bedient. Die Blockierung der Schmer-
zen erfolgt hierbei durch die Bindung des
Treten Probleme auf (z. B. Blut oder Liquor im Ka- Morphins an Opioidrezeptoren im Bereich des
! theter), so darf niemals der Katheter durch die Rückenmarks (→ S. 57). Im Rahmen der peri-
liegende Kanüle wieder herausgezogen werden, operativen Schmerztherapie wird häufiger auch
da hierbei ein Abscheren des Katheters mit Ver- ein Lokalanästhetikum in Kombination mit ei-
bleib der Katheterspitze im Periduralraum droht nem Opioid (z. B. 10–15 µg Sufentanil epidural;
(!!). Es muss also immer zuerst die Kanüle und da- meist 0,5–1 µg Sufentanil pro ml Lokalanästheti-
nach evtl. der Katheter entfernt werden. Zum Aus- kum) über den PDA-Katheter verabreicht. Im
schluss einer intraspinalen oder intravasalen Lage Rahmen der perioperativen Schmerztherapie ist
der Katheterspitze wird aspiriert. Kann kein Liquor nur die rückenmarksnahe Gabe der Opioide
oder Blut aspiriert werden, so wird eine „Testdo- Sufentanil und Morphin offiziell zugelassen.
sis“ von ca. 3 ml Lokalanästhetikum gespritzt.
Bei der periduralen Gabe von Opioiden kann es
Liegt der Katheter dennoch im Spinalraum, so ! jedoch sehr selten zu einer Atemdepression kom-
treten sehr schnell die Zeichen einer Spinalan- men, die u. U. erst 6–16 Stunden nach Opioidin-
ästhesie auf (→ S. 172). Liegt der Katheter kor- jektion auftreten kann (!).
rekt, so wird sich das Empfinden an den unte-
ren Extremitäten innerhalb von 5 Minuten Dies ist dann der Fall, wenn das in den Liquor-
kaum verändern. Erst jetzt darf die Hauptdosis raum diffundierte Opioid über die Liquorzirku-
von z. B. 12 ml (→ unten) gespritzt werden. Es lation bis in den Hirnstamm zum Atemzentrum
empfiehlt sich stets, das Lokalanästhetikum mittransportiert wurde. Diese Gefahr ist bei
über den Periduralkatheter in mehreren Teil- dem gut wasserlöslichen Morphin größer (da es
portionen (= fraktioniert) zu injizieren. Bis zur längere Zeit im wässrigen Liquor verbleibt) als
vollständigen Ausbreitung der PDA vergehen bei dem fettlöslichen Sufentanil. Neben dieser
meist ca. 20 Minuten. „verzögerten“ Atemdepression kann es evtl.
innerhalb der ersten 60 Minuten nach Applika-
tion zu einer „frühen“ Atemdepression kom-
180 2  Lokal- und Regionalanästhesie

men. Diese ist durch eine schnelle systemische Der Karzinompatient kann also mit seinem
Resorption bedingt und bei dem gut fettlösli- „Schmerzkatheter“ noch die Beine bewegen,
chen Opioid Sufentanil eher gegeben. die Gebärende kann die Geburt trotz des
„Schmerzkatheters“ noch auf Aufforderung
Ausbreitung durch eine aktive Bauchpresse unterstützen.
Die Ausbreitung der PDA hängt vor allem vom Vo- Auch bei arteriosklerotischen Durchblutungs-
! lumen des injizierten Lokalanästhetikums ab. Je störungen oder z. B. nach einer Gefäßoperation
mehr Lokalanästhetikum injiziert wurde, desto kann durch peridural verabreichte niederpro-
höher wird die Betäubung nach kranial steigen. zentige Lokalanästhetika eine Sympathikus-
blockade mit einer Verbesserung der Durchblu-
Meistens wird ein Aufsteigen der PDA bis unge- tung und eine Analgesie erzielt werden, während
fähr Nabelhöhe, also bis zu Th10 (vgl. Abb. die Motorik erhalten bleibt.
2-19), angestrebt. Es müssen also die Segmente
Th10–Th12, L1–L5 sowie meistens S1 und S2 Durch eine Sympathikusblockade kommt es auch
(also 10 Segmente) betäubt werden. Bei 20-Jäh- ! zur Stimulierung der Darmtätigkeit.
rigen werden ca. 1,5 ml Lokalanästhetikum be-
nötigt, um ein Segment auszuschalten, insge- Der Darm wird sowohl vom Sympathikus als
samt also ca. 15 ml. Mit zunehmendem Alter auch vom Parasympathikus beeinflusst. Der Pa-
genügt ein immer geringeres Volumen, um die rasympathikus stimuliert, der Sympathikus
gleiche Ausbreitung der PDA nach kranial zu hemmt die Darmtätigkeit. Wird der Sympathi-
erreichen; bei 40-Jährigen werden ca. 1,2 ml, bei kus durch eine PDA blockiert, so überwiegt
60-Jährigen ca. 1 ml und bei 80-Jährigen ca. 0,7 nun der stimulierende Effekt des Parasympathi-
ml pro auszuschaltendem Segment benötigt. kus. Dies kann bei Patienten mit einem post-
Der den Außenknöchel mitversorgende Nerv operativen Ileus (z. B. nach großen Bauchopera-
(S1; Abb. 2-19) ist der dickste Nerv des Plexus tionen) ausgenützt werden. Wird hier zur
lumbosacralis, und häufig vermag bei der PDA Stimulierung der Darmtätigkeit eine PDA ange-
das Lokalanästhetikum diesen Nerv nicht voll- legt, so reicht ebenfalls das 0,25%ige Bupivacain
ständig zu durchdringen. Deshalb kann bei der oder das 0,2%ige Ropivacain aus. Wird bei ei-
PDA im Bereich des Außenknöchels eine fleck- nem Patienten mit einem akuten Ileus ein stär-
förmige Schmerzempfindlichkeit erhalten blei- kerer intravasaler Volumenmangel vermutet, so
ben. Dies kann insbesondere bei einer Außen- stellt dies jedoch in der Regel eine relative Kon-
bandnaht am oberen Sprunggelenk manchmal traindikation für eine Periduralanästhesie dar
Probleme bereiten. (es würde ein stärkerer Blutdruckabfall dro-
Bei Verwendung von niederprozentigen Lösun- hen).
gen, z. B. Bupivacain 0,25 % oder Ropivacain
0,2 %, werden nur die dünnen Nervenfasern, Durch hochprozentige Lokalanästhetikalö-
also die sympathischen Fasern sowie die für das ! sungen, z. B. Bupivacain 0,5 % oder Ropivacain
Wärme-Kälte-Empfinden und die für die 0,75 bzw. 1,0 %, werden auch die dickeren Fasern,
Schmerzleitung zuständigen Fasern, ausge- also das Druck- und Berührungsempfinden sowie
schaltet (→ S. 160). die motorischen Nerven, blockiert.

Bei Schmerzzuständen (z. B. Karzinomschmerzen Für Operationen müssen daher hochprozentige


! oder während der Geburt) kann mit einem nie- Lösungen verwendet werden, um auch eine
derprozentigen Lokalanästhetikum gezielt ei- Muskelerschlaffung zu erzielen.
ne Schmerzausschaltung erreicht werden, wäh-
rend die Motorik (dicke Nervenfasern) noch erhal-
ten ist.
2.4  Verschiedene Formen 181

Austesten der Ausbreitung ● peridurales Hämatom


● mit einem alkoholgetränkten Tupfer oder ei- bei Gerinnungsstörungen und Verletzung
nem Eiswürfel (→ S. 173) einer Vene im Periduralraum (→ S. 175). Im
Extremfall kann dies zur Kompression des
Indikationen Rückenmarks und zur Querschnittssympto-
● Operationen vor allem an der unteren Kör- matik führen. Gerinnungskontrolle! Stets
perhälfte postoperative Überwachung, ob sich Sensi-
● zur ausschließlichen Schmerzbekämpfung bilität und Motorik wieder einstellen!
(Schmerzkatheter, z. B. zur schmerzarmen ● Rückenmarksverletzungen

vaginalen Entbindung) bei versehentlicher Duraperforation und


● zur Verbesserung der Durchblutung (bei Punktion oberhalb von L3 (vgl. Abb. 2-8)
Durchblutungsstörungen der Beine oder ● Sonstiges

nach Gefäßoperationen an den Beinen) z. B. Kollabieren des Patienten beim Legen
● Stimulierung der Darmtätigkeit bei Patien- der PDA
ten mit einem chronischen Ileus (z. B. nach
großen bauchchirurgischen Operationen) Kontraindikationen
Die für eine PDA geltenden Kontraindikatio-
Komplikationen nen entsprechen weitgehend denen für die Spi-
● Blutdruckabfall nalanästhesie (→ S. 175). Jugendliche Patienten
durch die Sympathikusblockade bei Injekti- sowie eine Kopfschmerzanamnese sind jedoch
on eines Lokalanästhetikums. Wird über den keine Kontraindikationen der PDA, da es bei
PDA-Katheter lediglich ein Opioid wie korrekter Durchführung zu keinem „postspina-
Sufentanil oder Morphin gespritzt, so tritt len Kopfschmerz“ kommen kann.
keine Sympathikusblockade und damit auch
kein Blutdruckabfall auf. Therapie eines übermäßigen Blutdruckabfalls
● bakterielle Infektion ● Infusion beschleunigen bzw. Austausch ge-

bei nicht aseptischem Vorgehen gen einen Plasmaexpander (z. B. HES; → S.
● versehentliche Duraperforation 135)
meist von starken postspinalen Kopfschmer- ● Vasopressorgabe (z. B. Akrinor )

zen gefolgt (→ S. 173) ● Beine hochlagern (= Autotransfusion)

● Katheterabscherung ● Sauerstoffgabe

bei dem streng verbotenen Zurückziehen des


Katheters durch die liegende Kanüle Da die Wirkung der PDA wesentlich langsamer
● versehentliche intravenöse Katheterlage einsetzt als bei der Spinalanästhesie, tritt auch
mit toxischen Nebenwirkungen bei intrave- der Blutdruckabfall hierbei sehr langsam ein
nöser Injektion des Lokalanästhetikums. Um und kann normalerweise problemlos abgefan-
eine intravasale Katheterlage weitgehend gen werden. Trotzdem sollten bereits vor Be-
ausschließen zu können, wird von manchen ginn der PDA ca. 500 ml Flüssigkeit infundiert
Anästhesisten eine adrenalinhaltige Testdo- werden.
sis verwendet. Bei intravasaler Injektion die-
ser Testdosis kommt es zumeist zu erkenn-
barer Tachykardie und Blutdrucksteigerung. Thorakale PDA
● zu hohe PDA

durch zu hohes Aufsteigen des Lokalanäs- Eine thorakale PDA (= PDA im Bereich der Brust-
thetikums aufgrund einer Überdosierung ! wirbelsäule) kann z. B. bei thorakalen Opera­
oder aufgrund einer sehr schnellen Injekti- tionen, großen Bauchoperationen oder nach
on Rippenserienfrakturen angelegt werden, damit
182 2  Lokal- und Regionalanästhesie

diese pneumoniegefährdeten Patienten postope- anästhesie durchgeführt. Da nur noch die zarte
rativ gut durchatmen und schmerzarm abhusten Dura mater perforiert zu werden braucht, kann
können. eine extrem dünne Spinalkanüle verwendet
werden, wodurch das Risiko postspinaler Kopf-
Hierbei sollte die Katheterspitze ungefähr in der schmerzen deutlich vermindert ist. Anschlie-
Mitte der auszuschaltenden Segmente liegen. ßend wird ein Periduralkatheter in den Peridu-
Bei einer thorakalen PDA muss wegen des Ver- ralraum eingeführt.
laufs der Wirbelkörperdornfortsätze relativ steil Die CSE verbindet die Vorteile der Spinalanäs-
nach kranial gestochen werden. thesie (schneller Wirkungsbeginn, gute motori-
sche Blockade) mit den Vorteilen der Katheter-
Eine thorakale PDA ist nur dem erfahrenen Anäs- periduralanästhesie (Möglichkeit der Nach­
! thesisten vorbehalten. Bei einer versehentlichen injektion). Entscheidender Nachteil der CSE ist,
Duraperforation droht eine Rückenmarksverlet- dass der Periduralkatheter (nach Anlage der
zung (!). Spinalanästhesie) nicht mehr ausgetestet wer-
den kann. Es ist daher eine besonders vorsich­
Als Medikament für eine thorakale PDA zur tige Dosistitration über den PDA-Katheter
Schmerztherapie eignet sich z. B. Bupivacain wichtig, um eine evtl. intraspinale Lage den-
0,25 % oder Ropivacain 0,2 %. Empfohlen wer- noch erfassen zu können.
den ca. 0,5 ml pro auszuschaltendem Segment. Wird eine spezielle (doppellumige) CSE-Kanüle
Der thorakale PDA-Katheter kann auch mit ei- verwendet, dann kann zuerst der PDA-Katheter
ner Mischung aus niederprozentigem Lokalan- gelegt und darüber eine Testdosis gespritzt wer-
ästhetikum (z. B. 0,2%iges Ropivacain) plus den. Anschließend wird über das zweite Kanü-
0,5–1 µg Sufentanil/ml „angespritzt“ werden. Es lenlumen die Spinalpunktion vorgenommen.
können auch 2- bis 3-mal pro Tag 2–3 mg Mor- Hierbei muss aber die CSE-Kanüle so lange be-
phin injiziert werden. Es ist wiederum auf eine lassen werden, bis die Periduralanästhesie aus-
„frühe“ oder eine unter Umständen erst nach getestet ist. Während dieser Zeit muss der Pati-
Stunden eintretende „verzögerte“ Atemdepres- ent sehr ruhig in seiner Position verharren.
sion zu achten (→ S. 179). Der Vorteil einer Insgesamt ist die CSE noch nicht sehr weit ver-
Opioidgabe ist, dass es zu keinem Blutdruckab- breitet.
fall und zu keiner Bradykardie wie nach Ver-
wendung eines Lokalanästhetikums kommt, da
weder der Gefäß- noch der Herzsympathikus 2.4.3 Intravenöse
ausgeschaltet werden. Es wird eine reine Anal- Regionalanästhesie
gesie erzielt.
Die intravenöse Regionalanästhesie (= IVRA)
wurde bereits 1908 von dem Kieler Chirurgen
Kombinierte Spinal- August Bier beschrieben (= Bier’s block).
und Periduralanästhesie
In den letzten Jahren wird häufiger eine kombi- Vorgehen
nierte Spinal- und Periduralanästhesie (= com-
bined spinal and epidural analgesie = CSE) Am Oberarm, Oberschenkel oder evtl. am Un-
empfohlen. Hierbei wird mit einer Periduralka- terschenkel wird eine spezielle, 2-kammerige
nüle der Periduralraum aufgesucht (→ S. 177). Blutdruckmanschette um die mit Watteband
Danach wird über die liegende PDA-Kanüle mit abgepolsterte Extremität gelegt. Es ist auf die
einer sehr dünnen Spinalkanüle vollends bis in richtige Platzierung der Manschette zu achten.
den Spinalraum vorgestochen und eine Spinal- Die als proximal (= körpernah) und distal
2.4  Verschiedene Formen 183

(= körperfern) bezeichneten Manschettenkam- treten. Eine Blutstillung und ein Wundverschluss


mern müssen korrekt zum Liegen kommen. nach Öffnen der Blutleere sind nicht mehr mög-
Nach Anlage einer periphervenösen Verweilka- lich. Die Operation muss also in Blutleere abge-
nüle an der Hand bzw. am Fuß (sowie Platzie- schlossen werden. Da beispielsweise bei einer
rung einer zweiten Kanüle an dem nicht zu ope- Dupuytren-Operation erst nach Öffnen der
rierenden Arm für die Infusionstherapie) wird Blutsperre die relativ langwierige Blutstillung
die Extremität von peripher nach zentral mit möglich ist, kann diese relativ häufig vorge-
einer elastischen Gummibinde (Esmarch-Bin- nommene Operation nicht in intravenöser Re-
de) ausgewickelt, um das Gefäßsystem blutleer gionalanästhesie durchgeführt werden.
zu machen. Ist verletzungs- bzw. schmerzbe-
dingt ein Auswickeln der Extremität nicht mög- Das entscheidende Risiko einer intravenösen Re-
lich, so ist die Extremität für ca. 5 Minuten le- ! gionalanästhesie besteht darin, dass bei einem
diglich nach oben zu halten und vorsichtig verfrühten Öffnen der Manschette das sich noch
auszustreichen, um eine Blutarmut zu erzielen. intravasal befindliche Lokalanästhetikum plötzlich
Nun wird die proximal gelegene Manschette auf in die systemische Zirkulation eingeschwemmt
ca. 100–150 mm Hg über den systolischen arte- wird und es möglicherweise zu toxischen Neben-
riellen Blutdruck aufgepumpt. Anschließend wirkungen der Lokalanästhetika kommt. Daher
wird die elastische Binde wieder entfernt und darf die Manschette frühestens nach 20–30 Mi-
das blutleere Gefäßsystem über den venösen nuten abgelassen werden, wenn bereits der Groß-
Zugang mit Lokalanästhetikum gefüllt. Die teil des Lokalanästhetikums ins Gewebe abdiffun-
Wirkung ist wohl dadurch zu erklären, dass das diert ist.
Lokalanästhetikum aus dem Gefäßsystem ins
umgebende Gewebe diffundiert und die dort Bei Verwendung moderner Geräte wird die Ge-
gelegenen peripheren Nervenendigungen blo­ fahr eines ungewollten Druckverlustes in der
ckiert. Die Wirkung ist also einer Infiltrations- Manschette mit Einschwemmung des Lokalan-
anästhesie ähnlich. Es verbleiben lediglich 25– ästhetikums weitgehend ausgeschlossen. Mo-
30 % des Lokalanästhetikums im entleerten derne Geräte werden an die zentrale Druckluft-
Gefäßbett. Der Rest diffundiert ins Gewebe. leitung angeschlossen. Sie pumpen bei einer
evtl. Undichtigkeit automatisch nach und hal-
Mit diesem Verfahren kann eine erfolgssichere ten so den eingestellten Manschettendruck
! und schnell (innerhalb von 5–10 Minuten) einset- konstant. Es empfiehlt sich am Ende der Opera-
zende Anästhesie erzielt werden. Die Operations- tion stets ein intermittierendes Öffnen der Blut-
zeit sollte ca. 90 Minuten möglichst nicht über- sperre durch kurzfristiges Ablassen des Drucks
schreiten. und ein anschließend erneutes Blocken auf den
suprasystolischen Ausgangswert (ca. 10-Sekun-
Falls nach einiger Zeit ein Druckgefühl im den-Intervalle). Moderne Geräte verfügen hier-
Manschettenbereich auftritt, kann nun die dis­ für über einen speziellen Ablassknopf. Wird
tale Manschette ebenfalls geblockt werden. Da dieser gedrückt, entleert sich die Manschette;
sich diese im nun bereits anästhesierten Bereich wird er losgelassen, wird automatisch wieder
befindet, wird sie besser toleriert. Von der pro- der Ausgangsdruck hergestellt. Wird der Druck
ximalen Manschette kann dann der Druck ab- dagegen langsam abgelassen, so droht bei
gelassen werden. Druckabfall unter den systolischen Druck ein
Nachteile des Verfahrens sind, dass nach Öff- arterieller Bluteinstrom bei noch gedrosseltem
nen der Blutleere und wieder einsetzender venösem Abfluss. Dadurch können Nachblu-
Durchblutung Motorik und Sensibilität inner- tungen im Operationsgebiet begünstigt wer-
halb von 5–10 Minuten zurückkehren und da- den.
mit sehr schnell postoperative Schmerzen auf-
184 2  Lokal- und Regionalanästhesie

Ort Bei ca. 25–30 % der Patienten sind bei einer in-
! travenösen Regionalanästhesie Schmerzen durch
Arm die Manschette, sog. Tourniquet-Schmerzen,
zu erwarten. Sie treten bei zunehmender Dauer
Die IVRA ist z. B. bei einer Ganglienoperation, der Blutsperre häufiger auf und können evtl. zu
Metallentfernung oder geschlossenen Repositi- einem Blutdruckanstieg führen. Die Ursache des
on einer Radiusfraktur gut geeignet. Bei Anle- Tourniquet-Schmerzes ist unklar. Es handelt sich
gen einer Oberarmmanschette werden ca. 0,5– jedoch vermutlich um keinen Ischämieschmerz.
0,6 ml/kg KG Prilocain 0,5 % benötigt. Möglicherweise liegt ein nicht sicher blockiertes
Druckempfinden vor. Dieser Tourniquet-Schmerz
limitiert die Anwendungsdauer der IVRA.
Bein
Um das blutleere Gefäßsystem ausreichend mit
Die IVRA wird nur relativ selten an der unteren Lokalanästhetikum zu füllen, werden relativ
Extremität angewandt. Indikationen sind hier große Volumina benötigt. Aufgrund seiner gro-
vor allem bei Eingriffen am distalen Unter- ßen therapeutischen Breite stellt Prilocain 0,5(–
schenkel und am Fuß gegeben. Bei Anlage einer 1,0) % das Lokalanästhetikum der Wahl dar.
Unterschenkelmanschette werden ca. 0,4–0,6 Adrenalinhaltige Lokalanästhetika dürfen nicht
ml/kg KG, bei einer Oberschenkelmanschette verwendet werden. Mittel der zweiten Wahl
ca. 1 ml/kg KG an Lokalanästhetikum (norma- sind Lidocain und Mepivacain. Deren empfoh-
lerweise Prilocain 0,5 %) benötigt. lene Konzentrationen liegen zwischen 0,25 und
Bei Anwendung am Unterschenkel ist darauf zu 1 %.
achten, dass die Manschette mindestens 6 cm Insbesondere bei ambulanten Eingriffen wird
unterhalb des Fibulaköpfchens oder in der Mit- dieses Verfahren relativ häufig eingesetzt.
te des Unterschenkels platziert wird, um eine
Druckschädigung des Nervus peronaeus zu
verhindern. Die Manschette kann auch am Kontraindikationen
Oberschenkel platziert werden, was von den Pa-
tienten allerdings öfter als unangenehmer emp- ● Herzrhythmusstörungen

funden wird als eine Platzierung am Unter- (vor allem bradykarder Art oder höhergradi-
schenkel. ge Blockbilder)
Je distaler die Manschette angelegt wird, desto ● Gefäßerkrankungen

geringer ist das benötigte Volumen an Lokalan- (arterielle Durchblutungsstörungen, Throm-


ästhetikum. bophlebitiden)
● Neuropathien

● Sichelzellanämie

● Epilepsie

(keine absolute Kontraindikation)


185

3  Spezielle Narkosevorbereitungen

3.1 Zentraler Venenkatheter ● parenterale Ernährung


● Zufuhr hochosmolarer und hochkalorischer
Lösungen
3.1.1 Allgemeine Bemerkungen ● Zufuhr stark venenreizender Medikamente

● Gabe von Zytostatika, Catecholaminen (→ S.



Ein zentraler Venenkatheter (= ZVK = Kavaka- 300)
 theter) ist ein über eine große Vene eingeführter ● falls das Legen eines periphervenösen Zu-
Katheter, dessen Spitze bis in die klappenfreie Ve- gangs nicht gelingt, was z. B. in Schocksitua-
na cava kurz vor deren Einmündung in den rech- tionen möglich sein kann
ten Vorhof vorgeschoben wird.

Prinzipiell kann ein Kavakatheter über die Vena 3.1.3 Material


cava inferior (Punktionsstelle: Vena femoralis)
oder über die Vena cava superior (Punktions- ● Desinfektionsspray
stellen: Vena jugularis interna, Vena jugularis ● mehrere sterile Kompressen
externa, Vena subclavia oder Armvene in der ● steriles Lochtuch
Ellenbeuge) eingeführt werden. Da der Zugang ● Kavakatheter, z. B. Cavafix Certodyn-
über die Vena cava inferior mit einer wesentlich Katheter (Fa. Braun)
höheren Komplikationsrate (aufgrund von ● sterile Handschuhe, Mundschutz, Kopfhaube
Thrombosen, Thrombophlebitiden und septi- (und steriler Kittel bei sog. Seldinger-Tech-
schen Problemen) behaftet ist, wird nur noch nik; → S. 199)
der Zugang über die Vena cava superior ge- ● Lokalanästhetikum, z. B. Lidocain 1%ig
wählt. Inzwischen werden (vor allem bei Pati- ● physiologische Kochsalzlösung
enten, die auf der Intensivstation betreut wer- ● sterile 2-ml- und 10-ml-Spritze
den) zunehmend häufiger mehrlumige zentrale (zum Aufziehen des Lokalanästhetikums
Venenkatheter (meist 2- oder 3-lumig) ver­ und der physiologischen Kochsalzlösung)
wendet. Bei diesen Kathetern kann z. B. der ● sterile Stahlkanülen
ZVD gemessen werden, während über einen (zum Aufziehen des Lokalanästhetikums,
anderen Schenkel weiterhin Medikamente (z. B. der physiologischen Kochsalzlösung, zum
Catecholamine; → S. 300) verabreicht werden Anlegen einer Lokalanästhesie sowie zur
können. evtl. Vorpunktion einer zentral gelegenen
Vene)

3.1.2 Indikationen
3.1.4 Vorbereitung
● Messung des zentralvenösen Drucks (=
ZVD) ● EKG anschließen,
● voraussichtlich blutreiche Operationen oder da beim Vorschieben des Katheters Herz-
grenzwertige Herzleistung (Beurteilung des rhythmusstörungen auftreten können
ZVD → S. 202)
186 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

● periphervenösen Zugang legen,


da während der Punktion therapiebedürftige
Komplikationen auftreten können
● sterile Handschuhe, Mundschutz und
Haube
(und steriler Kittel bei Seldinger-Technik;
→ S. 199)
● mehrmalige Desinfektion der Punktionsstel-

le
● steriles Lochtuch aufkleben

● Anlegen einer Lokalanästhesie beim wachen

Patienten
● richtige Lagerung des Patienten (→ unten)

3.1.5 Punktionsorte (vgl. Abb. 3-1)



Es wird zwischen periphervenösen (in der Ellen- Abb. 3-1 Punktionsorte für die Anlage eines zentralen
 beuge = 1) und zentralvenösen Punktionsorten Venenkatheters. 1 = Vena basilica; 2 = Vena jugularis
(Vena jugularis interna = 2, Vena jugularis externa interna; 3 = Vena jugularis externa; 4 = Vena subclavia;
= 3 und Vena subclavia = 4) unterschieden. Bei 5 = Vena cephalica.
allen Zugangswegen sollte möglichst rechtsseitig
punktiert werden, um einen kurzen intravasalen
Katheterverlauf zu erhalten.

Periphervenöse Punktion
Punktion in der Ellenbeuge (vgl. Abb. 3-2)

Lagerung
● Rückenlagerung, leicht ausgelagerter Arm

● Venenstauung mit einer Blutdruckmanschet-

te bzw. einem Stauschlauch

Vorteil
Die Punktion in der Ellenbeuge gelingt meist
leicht.

Gefahren
Das Vorschieben des Venenkatheters ist auf-
grund von Venenklappen oft erschwert. Durch
Außenrotation oder Abspreizen des Armes so-
wie Drehen des Kopfes lassen sich Hindernisse Abb. 3-2 Punktion der Vena basilica in der Ellenbeuge
beim Vorschieben oft überwinden. Die Vena zur Anlage eines zentralen Venenkatheters.
basilica, die an der Ellenbeugeninnenseite ver- (Zur besseren Detaildarstellung ist keine sterile Abdeck-
läuft (1 in Abb. 3-1), sollte stets der Vena cepha- ung dargestellt.)
3.1  Zentraler Venenkatheter 187

lica (5 in Abb. 3-1), die an der Ellenbeugenau- Zentralvenöse Punktionsorte


ßenseite verläuft, vorgezogen werden. Die Vena
cephalica sollte nur ausnahmsweise punktiert Punktion der Vena jugularis interna
werden, da sie im Bereich der Schulter fast (vgl. Abb. 3-3)
rechtwinklig in die Vena axillaris einmündet
(vgl. Abb. 3-1). Dadurch treten oft unüberwind- Normalerweise wird die rechte Vena jugularis
bare Probleme beim Vorschieben des Katheters interna punktiert. Hierzu wird mit der linken
auf. Katheterfehllagen sind bei der peripherve- Hand der Verlauf der rechten Arteria carotis
nösen Punktion häufig. Bei Armbewegungen palpiert (Abb. 3-3a). Knapp lateral davon wird
können Lageveränderungen der Katheterspit- in Höhe des Kehlkopfes punktiert. Die Stich-
ze um bis zu 15 cm (!) auftreten. Liegt der Ka- richtung ist ungefähr in Richtung der rechten
theter mehrere Tage, so drohen aufgrund des Brustwarze.
engen Venenlumens relativ schnell Thrombo- Das Risiko von Fehlpunktionen und evtl. Ver-
sen und Thrombophlebitiden der Armvenen. letzungen kann deutlich verringert werden, in-
dem für die Vena jugularis interna eine ultra-
Kontraindikationen schallgesteuerte Punktion durchgeführt wird
● entzündliche Hautveränderungen im Punk- (Abb. 3-3b). Eine ultraschallgesteuerte Punkti-
tionsbereich on scheint auch bei anatomischen Veränderun-
● voraussichtlich langfristige parenterale Er- gen (z. B. Struma, Adipositas, Zustand nach La-
nährung ryngektomie) ähnlich erfolgreich zu sein wie
bei Patienten ohne anatomische Besonderhei-
ten. Die Zahl der erfolglosen Erstpunktionen
kann dadurch sehr stark reduziert werden. Die

Abb. 3-3 Punktion der Vena jugularis interna. (Zur


besseren Detaildarstellung ist keine sterile Abdeckung
dargestellt.) a Konventionelle Punktion: Orientierung an
anatomischen Strukturen und Orientierung durch Palpa-
tion der medial der Vena jugularis interna tastbaren (pul-
sierenden) Arteria carotis. b Ultraschallgesteuerte Punk-
tion. Orientierung über die Lage der Vena jugularis mit-
b
tels Ultraschall.
188 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

ultraschallgesteuerte Punktion wird dennoch bei einer versehentlichen arteriellen Punkti-


bisher relativ selten eingesetzt. Ursachen schei- on zu einem Hämatom mit Kompression der
nen die noch geringe Verfügbarkeit entspre- Vena jugularis interna und Drosselung des
chender Geräte und die relativ zeitaufwendigen venösen Abflusses aus dem Gehirn kommt.
Vorbereitungen zu sein. Nach dem ersten oder Es empfiehlt sich z. B. die Punktion der Vena
zweiten Fehlversuch wird zum Teil ein Wechsel jugularis externa oder der Vena subclavia
auf eine ultraschallgesteuerte Punktionstech- (→ S. 189).
nik, und bei erschwerten Punktionsbedingun-
gen (z. B. Adipositas, anatomische Besonderhei- Kontraindikationen
ten) wird eine primär ultraschallgesteuerte ● Gerinnungsstörungen (Quick-Wert bzw.
Punktion empfohlen. INR? PTT? Thrombozyten? → S. 161)
● entzündliche Hautveränderungen im Punk-
Lagerung tionsbereich
Durch Oberkörpertieflage sowie durch Einstel- ● starke Schilddrüsenvergrößerung (große
len eines PEEP (→ S. 23) bei beatmeten Patien- Struma)
ten kann eine bessere Venenfüllung erzielt und ● Voroperationen im Halsbereich (z. B. neck

damit die Punktion erleichtert werden. Außer- dissection; → S. 283)


dem kann hierdurch der Gefahr einer Luftem-
bolie während der Punktion vorgebeugt wer-
den. Der Kopf des Patienten sollte etwas zur Punktion der Vena subclavia (vgl. Abb. 3-4)
Gegenseite gedreht werden. Der Katheter muss
beim Erwachsenen durchschnittlich 16–17 cm Direkt unterhalb der Mitte des Schlüsselbeines
tief eingeführt werden. (Clavicula) wird die Kanüle eingestochen und
zuerst nach kranial bis zum Knochenkontakt
Vorteile mit der Clavicula vorgeschoben. Danach wird
Die Gefahr eines Pneumo- oder Hämatothorax die Stichrichtung geändert und die Kanüle wird
ist relativ gering. Thrombosen und Thrombo- direkt unterhalb des Schlüsselbeines (direkter
phlebitiden sind eindeutig seltener als bei den Knochenkontakt) in Richtung Jugulum (Ein-
anderen Punktionsorten. kerbung direkt oberhalb des Brustbeines, des
Sternums) unter ständiger Aspiration vorge-
Nachteil schoben. Das Jugulum sollte mit dem (Zeigefin-
Die Punktion kann jedoch unter Umständen ger) der linken Hand aufgesucht werden (vgl.
schwierig sein. Abb. 3-4a). Eventuell kann eine Punktion unter
Ultraschallkontrolle (→ S. 187) versucht wer-
Gefahren den.
● versehentliche Punktion der unmittelbar

medial verlaufenden Arteria carotis in ca. Vorteile


1 % der Fälle (3–5 Minuten komprimieren!) Durch eine bindegewebige Verspannung wird
● Luftembolie das Lumen der Vena subclavia immer, auch im
● Pneumo- oder Hämatothorax hypovolämischen Schock, offen gehalten. Ins-
● Verletzung des Plexus brachialis besondere bei schwer verletzten Patienten mit
● Verletzung des Halssympathikus (mit sog. Volumenmangelschock wird daher häufig die
Horner-Syndrom) Vena subclavia punktiert. Zur Punktion ist also
● Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem eine Oberkörpertieflagerung nicht prinzipiell
Druck (z. B. SHT) sind eine Oberkörpertief- notwendig. Daher wird die Vena-subclavia-
lage sowie ein PEEP zu vermeiden (→ S. Punktion bei Patienten mit Schädel-Hirn-Ver-
268). Außerdem besteht die Gefahr, dass es letzungen, bei denen eine Kopftieflagerung ver-
3.1  Zentraler Venenkatheter 189

Abb. 3-5 Punktion der Vena jugularis externa (zur


besseren Detaildarstellung ist keine sterile Abdeckung
dargestellt)

● Verletzung des Plexus brachialis


● Luftembolie
● Verletzung des Ductus thoracicus bei links-
Abb. 3-4 Punktion der Vena subclavia. (Zur besseren seitiger Punktion
Detaildarstellung ist keine sterile Abdeckung dar­gestellt.)
Die Kanüle wird in Richtung Jugulum vorgeschoben (→ Kontraindikationen
Text). ● Gerinnungsstörungen

● entzündliche Hautveränderungen im Punk-

tionsbereich
mieden werden muss (→ S. 268), oft vorgezogen. ● Frakturen des Schultergürtels

Zur Verhinderung einer evtl. Luftembolie bei (veränderte Anatomie!)


der Punktion empfiehlt sich dennoch, sofern ● schweres Lungenemphysem

erlaubt, eine Oberkörpertieflage. (erhöhte Gefahr eines Pneumothorax)

Gefahren
● Pneumothorax (!): Punktion der Vena jugularis externa
Wegen der relativ großen Gefahr eines Pneu- (vgl. Abb. 3-5)
mothorax darf bei erfolgloser Punktion nicht
auf der anderen Seite ebenfalls punktiert
werden! Die meist gut sichtbare und subkutan liegende
● Hämatothorax Vena jugularis externa wird – ungefähr auf
● Punktion der lateral verlaufenden Arteria Höhe des Kehlkopfes – ähnlich wie eine Vene
subclavia (3–5 Minuten komprimieren!) am Handrücken (→ S. 34) punktiert.
190 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

Vorteile onsflasche 10–20 cm über Herzniveau gehalten


Die Punktion ist meist einfach und komplikati- wird, so spricht dies für eine korrekte intrave-
onslos (bei leichter Kopftieflage) möglich. In- nöse Lage des Katheters. Bei versehentlich in-
zwischen wird die Punktion der Vena jugularis traarterieller Lage würde das Blut weiter in die
externa oft als zentraler Punktionsort der ersten Infusion hochsteigen. Die Tropfgeschwindig-
Wahl bezeichnet. keit der Infusion muss außerdem atemabhängig
sein. Stets muss sich aus dem Katheter leicht
Gefahren Blut aspirieren lassen.
Das Vorschieben des Katheters ist oft schwierig,
da die Vena jugularis externa fast rechtwinklig
in die Vena subclavia einmündet (vgl. Abb. 3-1). Röntgenaufnahme des Thorax
Bei Verwendung von Kathetern mit J-förmiger
Spitze (z. B. Cavafix Certodyn-Katheter, Fa. Nach einer (auch ggf. erfolglosen) zentralvenö-
Braun) lässt sich der Katheter auch über die sen Punktion scheint eine Röntgenaufnahme des
Vena jugularis externa meist richtig platzieren. Thorax sinnvoll. (Lediglich nach einer Punktion
der Vena jugularis externa scheint dies nicht not-
Kontraindikationen wendig.) Es sind folgende Fragen zu klären:
● entzündliche Hautveränderungen im Punk- ● Verlauf des Kavakatheters (z. B. Schlingen-

tionsbereich bildung)?
● Lage der Katheterspitze?

● Pneumothorax?

3.1.6 Lagekontrolle des Katheters ● Hämatothorax?

Die Spitze des Kavakatheters sollte in der Vena


cava superior ca. 2 cm vor deren Einmündung Intrakardiale Elektrokontrolle
in den rechten Vorhof liegen (= ca. 4 cm unter-
halb des Sternoklavikulargelenks). Bei Punkti- Inzwischen stehen auch zentrale Venenkathe-
on der Vena jugularis externa oder interna auf ter mit integriertem EKG-Lagekontroll-Sys­
der rechten Seite ist der Katheter bei Erwachse- tem zur Verfügung. Diese Katheter enthalten
nen meist ca. 16–17 cm einzuführen. Durch einen stromleitenden Mandrin, über den ein in-
Auflegen des herausgezogenen Mandrins ent- trakardiales EKG abgeleitet werden kann (z. B.
lang des ungefähren Katheterverlaufs kann die Cavafix Certodyn-Katheter). Hierzu wird ein
Lage der Katheterspitze grob abgeschätzt wer- steriles Verbindungskabel einerseits mit einer
den. Wird der Kavakatheter oder der Seldinger- Kontaktbuchse am distalen Ende des Mandrins
Draht (→ S. 199) zu tief eingeführt, so können und andererseits mit einem speziellen Patien-
leicht Herzrhythmusstörungen auftreten. ten-EKG-Kabel verbunden. Dieses spezielle
Patienten-EKG-Kabel muss dann vom externen
auf den intrakardialen Ableitungsmodus umge-
Infusionsprobe schaltet werden. Wird der ZVK unter intrakar-
dialer Ableitung vorgeschoben, so kommt es zu
Wird eine angeschlossene Infusion unter Herz- einer starken P-Wellen-Erhöhung, sobald sich
niveau gehalten, so muss Blut in den Katheter die Katheterspitze dem Sinusknoten nähert.
zurücklaufen (= intravasale Lage). (Bei Infusi- Anschließend muss der Katheter wieder zu-
onssystemen mit Rückschlagventil ist diese rückgezogen werden, bis die P-Zacke wieder
Kontrolle nicht durchführbar. Zur Kontrolle ist ihre normale Größe erreicht (vgl. Abb. 3-6).
hier eine Aspiration notwendig). Fängt die In- Nun muss der Katheter weitere 1–2 cm zurück-
fusion wieder an zu tropfen, wenn die Infusi- gezogen werden, um die richtige Position zu
3.2  Blutige arterielle Druckmessung 191

3.2.2 Ort der Messung

Eine blutige arterielle Druckmessung sollte vor-


Abb. 3-6 Intrakardiale EKG-Ableitung über einen zugsweise in der Arteria radialis (vorzugsweise
(stromleitenden) zentralen Venenkatheter. Links: Nor- der nicht dominanten Hand, d. h. beim Rechts-
males EKG. Mitte: Überhöhte P-Zacke, die Spitze des zen- händer links) vorgenommen werden. Nur aus-
tralen Venenkatheters liegt im Bereich des Sinusknotens. nahmsweise sollte die Messung in der Arteria
Rechts: Der zentrale Venenkatheter wurde zurückgezo-
femoralis oder gar in der Arteria dorsalis pedis
gen, bis sich die EKG-Kurve wieder normalisierte und
oder der Arteria brachialis erfolgen, da hierbei
danach nochmals um 1–2 cm zurückgezogen.
mögliche Komplikationen wesentlich häufiger
sind.
erreichen. Danach kann das Patienten-EKG-
Kabel wieder auf externe Ableitung umgeschal-
tet werden. Bei Verwendung solcher Kavaka- 3.2.3 Allen-Test
theter kann evtl. (problemlose Punktion,
P-Zacken-Überhöhung nach üblicher Einführ- Vor der Punktion der Arteria radialis wird häu-
tiefe nachweisbar) auf eine anschließende rönt- fig der sog. Allen-Test empfohlen (die Aussage-
genologische Lagekontrolle verzichtet werden. kraft des Allen-Tests wird allerdings zum Teil
Liegt ein Vorhofflimmern bei dem Patienten auch angezweifelt). Der Allen-Test beruht auf
vor, dann ist die intrakardiale Elektrokontrolle der Tatsache, dass die Hohlhand sowohl von
zumeist nicht möglich. der Arteria radialis als auch von der Arteria ul-
naris versorgt wird.

Geprüft werden soll, ob die Arteria ulnaris notfalls


3.2 Blutige arterielle ! allein ausreicht, um die Hohlhand genügend mit
Druckmessung Blut zu versorgen.

Hierzu werden am Handgelenk die Arteria ra-


3.2.1 Indikationen dialis und die Arteria ulnaris des Patienten ab-
gedrückt. Der Patient wird aufgefordert, die
Eine blutige arterielle Druckmessung sollte Faust rhythmisch zu öffnen und zu schließen
durchgeführt werden, falls engmaschige Kon- (vgl. Abb. 3-7a und b). Innerhalb kurzer Zeit
trollen von wird die Hohlhand aufgrund der Mangeldurch-
● arteriellem Blutdruck notwendig sind, z. B. blutung blass und fahl. Wird nun plötzlich die
bei Patienten im Schock; bei Durchführung Arteria ulnaris wieder freigegeben, während die
einer kontrollierten Hypotension (→ S. 273); Arteria radialis weiterhin komprimiert bleibt
bei großen Herz-Thorax- oder Gefäßopera- (vgl. Abb. 3-8), so kommt es nur dann relativ
tionen; bei Operationen mit voraussichtlich rasch zur normalen Rötung der Hohlhand,
großen Blutverlusten; bei Patienten, die wenn die Blutversorgung der Hohlhand durch
durch intraoperative Blutdruckschwankun- die Arteria ulnaris ausreicht. Kommt es zur Rö-
gen besonders gefährdet sind, z. B. bei der tung der Hohlhand innerhalb von 10 Sekunden,
Operation eines zerebralen Aneurysmas; so kann die Arteria radialis kanüliert werden.
oder bei Patienten mit schwerer Koronar- Auch im Falle einer vorübergehenden Throm-
sklerose, einem frischen Herzinfarkt usw. bosierung der Arteria radialis braucht nun nicht
● arteriellen Blutgasen notwendig sind, z. B. mit einer Mangeldurchblutung der Hohlhand
bei der kontrollierten Hyperventilation (→ S. gerechnet werden.
272) usw.
192 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

Abb. 3-8 Durchführung des Allen-Tests. Bei weiterhin


komprimierter Arteria radialis wird die Arteria ulnaris
freigegeben und die wieder einsetzende Durchblutung
der Hand beobachtet.

● (rotes) Klebeschild, idealerweise mit der


Aufschrift: „ARTERIE – keine Injektion“
● 2-ml-Spritze (mit NaCl 0,9 % gefüllt) zum

Durchspülen des Zugangs nach erfolgreicher


Punktion
● Druckmesssystem:
Abb. 3-7 Durchführung des Allen-Tests. Unter kontinu­
ierlichem Komprimieren der Arteria radialis und der
Inzwischen werden zumeist fertig zusam-
Arteria ulnaris wird der Patient gebeten, rhythmisch die mengebaute Druckmesssysteme verwendet,
Hand a zu schließen und b zu öffnen. die meist aus folgenden Teilen zusammenge-
setzt sind:
– Druckdom (1 in Abb. 3-9):
Über den Druckdom wird der in der
3.2.4 Material
Druckleitung herrschende (arterielle)
● Desinfektionsspray und sterile Tupfer Druck auf den Druckwandler (→ S. 193;
● 2-ml-Spritze mit z. B. Lidocain 1 % und auf den der Druckdom aufgesetzt wird)
26-G-Stahlkanüle für die lokale Betäubung übertragen.
● 20-G-Teflonkanüle für Erwachsene, 22-G- – Mikrospülsystem (2 in Abb. 3-9) zur lang-
Teflonkanüle für Kinder (z. B. Abbocath-Ka- samen, kontinuierlichen Spülung der
nülen) bzw. idealerweise ein spezieller Druckleitung:
arterieller Katheter, der mittels Seldinger- Die Spülflüssigkeit wird mit einem Druck-
Technik (→ S. 199) gelegt wird (z. B. Leader beutel unter einen Druck von 250–300
cath, Fa. Vygon) mm Hg gesetzt (1 in Abb. 3-13). Das Mi-
● 2 schmale und 2 breite Pflasterstreifen zum krospülsystem garantiert eine kontinuier-
Fixieren des arteriellen Zugangs bzw. einen liche Spülung mit 4 ml/h. Bei Bedarf kann
sterilen Faden mit Nadel, um die Kanüle durch Drücken eines entsprechenden
festzunähen Kipphebels (3 in Abb. 3-9) auch eine
3.2  Blutige arterielle Druckmessung 193

Abb. 3-9 Elektromechanischer
Druckwandler. 1 = Druckdom;
2 = Zuleitung für Mikrospülsystem;
3 = Hebel für Schnellspülung;
4 = roter Dreiwegehahn für
Nullpunktkalibrierung;
5 = blauer Dreiwegehahn für ZVD-
Messung; 6 = starre Druckleitung.

Abb. 3-10 Vorrichtung zur blutigen


arteriellen Druckmessung, die an einem
entsprechenden Monitorgerät ange-
schlossen ist. 1 = Druckdom;
2 = Zuleitung für Mikrospülsystem;
3 = Hebel für Schnellspülung;
4 = roter Dreiwegehahn für Nullpunkt-
kalibrierung; 5 = blauer Dreiwegehahn
für ZVD-Messung; 6 = starre Druck­
leitung; 7 = zweiter roter Dreiwege-
hahn zur Abnahme von Blutproben;
8 = kurzes Druckleitungsstück
(mit Rückschlagventil [= 9]).

Schnellspülung betätigt werden (z. B. nach – starre Druckleitung (6 in Abb. 3-9)


einer Blutentnahme aus dem arteriellen – weiterer (roter) Dreiwegehahn (7 in Abb.
Zugang). 3-10) zur Abnahme von Blutproben
– 2 druckdomnahe Dreiwegehähne: ● zweites kurzes Druckleitungsstück (mit

Der dem Druckdom am nächsten liegen- Rückschlagventil) zum Anschluss an die in-
de erste (rote) Dreiwegehahn (4 in Abb. traarterielle Kanüle (8 in Abb. 3-10)
3-9) ist für die Nullpunktkalibrierung ● Druckwandler (= Transducer):

(→ S. 196), der zweite (blaue) Dreiwege- Zumeist werden wieder verwendbare Druck-
hahn (5 in Abb. 3-9) ist für den Anschluss wandler verwendet. Zum Teil gibt es auch
einer Druckleitung zur intermittierenden Druckmesssysteme, die einen Einwegdruck-
Messung des zentralen Venendrucks wandler enthalten.
(ZVD). ● Monitor mit „Druckeinschub“ (Abb. 3-10)
194 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

● Spülflüssigkeit (500 ml NaCl, die in manchen Erwachsenen mit einer 20-G-Teflonkanüle oder
Kliniken mit 500–1 000 IE Heparin versetzt vorzugsweise mit der Stahlkanüle eines Seldin-
wird) für eine kontinuierliche Spülung des ger-Bestecks in einem Winkel von ca. 30 Grad
arteriellen Zugangs. Da diese Spülflüssigkeit die Arterie im Bereich des Handgelenks punk-
unter Druck gesetzt werden muss, wird noch tiert (vgl. Abb. 3-11c). Hierbei wird mit dem
ein Druckbeutel benötigt (1 in Abb. 3-13). Zeige- und dem Ringfinger der anderen Hand
der Arterienverlauf ertastet. Nach erfolgreicher
Punktion der Arterie wird der Seldinger-Draht
3.2.5 Vorbereitung durch die Punktionskanüle (Abb. 3-11d) vorge-
schoben. Die Punktionskanüle wird über den
Für die kontinuierliche Druckmessung werden Seldinger-Draht entfernt und nun wird über
inzwischen zumeist fertig zusammengebaute den Seldinger-Draht die intraarterielle Kunst-
Druckmesssysteme für den Einmalgebrauch stoffverweilkanüle vorgeschoben (Abb. 3-11e)
verwendet. Deren Vorbereitung ist relativ ein- und dann mittels Naht fixiert (Abb. 3-11f). An-
fach und wenig zeitaufwendig. Dieser Einweg- schließend wird der Seldinger-Draht entfernt
druckdom sowie die bereits konnektierten Ver- und die Druckleitung des Messsystems an die
bindungsschläuche brauchen lediglich mit NaCl intraarterielle Verweilkanüle konnektiert.
0,9 % luftblasenfrei durchgespült und einerseits Nachdem die arterielle Kanüle mittels der
an die arterielle Kanüle und andererseits an den Schnellspülung (3 in Abb. 3-9) des konnektier-
Druckwandler angeschlossen werden. Das Ka- ten Einwegdrucksystems durchgespült ist, wird
bel des Druckwandlers ist noch in das entspre- sie penibel, z. B. wie in Abbildung 3-12 und 3-13
chende Monitorgerät einzustecken und das gezeigt, fixiert. Durch das zwischen der intraar-
Druckmesssystem muss abschließend noch ka- teriellen Kanüle und dem dritten (roten) Drei-
libriert werden (Kalibration → S. 196). Nun ist wegehahn (7 in Abb. 3-10) eingebaute kurze
eine Druckmessung möglich. Druckleitungsstück (8 in Abb. 3-10) braucht
z. B. beim Blutabnehmen aus dem arteriellen
Zugang am Dreiwegehahn kein Wackeln, Ab-
3.2.6 Punktion der Arteria radialis knicken oder Verrutschen der intraarteriellen
Verweilkanüle befürchtet werden.
Wenn immer möglich, sollte die arterielle Druck-
! messung bereits vor Narkoseeinleitung beim noch Absolut zwingend ist das Kenntlichmachen des
wachen Patienten vorgenommen werden. Denn ! Zugangs als Arterie, z. B. durch Aufkleben von
hiermit ist die fortlaufende Blutdruckkontrolle vorgedruckten Klebeschildern oder deutliche Be-
während der Narkoseeinleitung, einem der gefah- schriftung eines aufgeklebten Pflasterstreifens
renträchtigsten Momente jeder Narkose, möglich. (vgl. Abb. 3-12). Bei Verwechslung mit einem ve-
Außerdem kann noch eine Blutprobe zur Bestim- nösen Zugang und Injektion von z. B. Thiopental
mung einer arteriellen Blutgasanalyse (= BGA) droht der Verlust der Hand (!) (→ S. 51).
vor Narkoseeinleitung, also unter Spontanat-
mung, abgenommen werden. Über die starre Druckleitung, die 3 Dreiwege-
hähne und den Druckdom wird der arterielle
Für die Punktion sollte die Hand im Handge- Druck auf den elektromechanischen Druck-
lenk über eine Tuchrolle nach dorsal überstreckt wandler, der den mechanischen Druck in ein
und in dieser Lagerung sollten die Finger mit- elektrisches Signal umwandelt, angeschlossen.
tels Pflasterstreifen fixiert werden (vgl. Abb. Das Kabel des Druckwandlers ist in den Druck-
3-11a). Nach mehrmaliger Desinfektion, dem einschub eines geeigneten Gerätes einzustecken,
Anlegen einer Lokalanästhesie beim wachen der das Signal des Druckwandlers verstärkt und
Patienten (vgl. Abb. 3-11b) und evtl. Vorpunk- auf einem Monitor digital als Zahlenwert und
tion der Haut mit einer Stahlkanüle wird bei analog als Druckkurve anzeigt (Abb. 3-10).
3.2  Blutige arterielle Druckmessung 195

Abb. 3-11 Punktion der Arteria radialis mittels Vorschieben des Seldinger-Drahtes durch die Punktions­
Seldinger-Technik. a Richtige Lagerung und Fixierung kanüle. e Nach Entfernen der Punktionskanüle über den
des Armes zur Punktion der Arteria radialis. b Sterile An- Seldinger-Draht wird die intraarterielle Verweilkanüle
lage einer Lokalanästhesie. c Tasten des Arterienverlaufs über den Seldinger-Draht eingeführt. f Die intraarterielle
und Punktion der Arterie. d Nach erfolgreicher Punktion Verweilkanüle wird fest genäht.
196 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

3.2.7 Nullpunktabgleich
und Kalibration
Der rote Dreiwegehahn direkt vor dem Druck-
wandler (4 in Abb. 3-9) wird so gestellt, dass die
Verbindung Druckleitung/Druckwandler un-
terbrochen und der Druckwandler zur Atmo-
sphäre hin geöffnet ist. Auf das Druckelement
wirkt nun der atmosphärische Luftdruck. Die-
ser wird als Bezugspunkt gleich Null gesetzt.
Nach Drücken der entsprechenden Nulltaste
am Monitor muss die angezeigte Linie mit der
Abb. 3-12 Fixierte intraarterielle Kanüle und Mark­ie­ Null-Linie des Monitors übereinstimmen (=
rung der intraarteriellen Kanüle durch entsprechenden Nullpunktabgleich). Mit der (nur bei älteren
Aufkleber. An die intraarterielle Kanüle ist ein kurzes Geräten noch durchzuführenden) Kalibrierung
Druckleitungsstück (mit speziellem Rückschlagventil) wird kontrolliert, ob ein definierter Druck im-
konnektiert (1). 2 = starre Druckleitung, die zum Druck- mer einen bestimmten Kurvenausschlag ergibt;
wandler führt.
z. B. muss ein Druck von 100 mm Hg immer
einen 5 cm hohen Ausschlag ergeben. Nach
Drücken der entsprechenden Kalibrierungs­
taste muss eine Eichzacke definierter Höhe er-
scheinen. Auch während der Kalibrierung muss
der Druckwandler zur Atmosphäre hin offen
sein. Bei modernen Monitorgeräten genügt es,
nach Öffnen des Druckwandlers zur Atmo-
sphäre lediglich den Kalibrationsknopf zu drü­
cken. Es werden dann sowohl die Nullpunktab-
gleichung als auch die Kalibration automatisch
durchgeführt.
Nach dem Nullpunktabgleich und der Kalibrie-
rung des Gerätes wird die Verbindung Druck-
leitung/Druckwandler wieder freigegeben. Der
Druckwandler muss noch auf Höhe des rechten
Vorhofs (ca. Mitte des Thoraxdurchmessers
beim liegenden Patienten) angebracht werden.
Nun kann der aktuelle Druck am Monitor abge-
lesen werden.
Anschließend sollte nochmals sorgfältig über-
prüft werden, ob alle Schraubverbindungen der
Druckleitung fest angezogen sind, damit eine
versehentliche Lösung mit einer drohenden
Abb. 3-13 Vorrichtung zur blutigen arteriellen Druck- Entblutung nicht möglich ist.
messung mit angeschlossenem Druckbeutel (1) mit
Spülflüssigkeit für das Mikrospülsystem.
3.3  Pulmonalarterienkatheter 197

3.2.8 Probleme 3.3 Pulmonalarterienkatheter
● abgerundeter, sog. gedämpfter Kurvenver-
Ein Pulmonalarterienkatheter (= Pulmonaliska-
lauf:  theter, Swan-Ganz-Katheter, Einschwemmkathe-
Ursache sind meist Luftblasen oder ein Blut- ter) ist ein meist 4-lumiger Katheter, dessen Spit-
koagel im System oder eine ungünstige Lage- ze über das venöse System und durch das rechte
rung des kanülierten Arms bzw. ein zu langer Herz bis in einen Ast der Arteria pulmonalis einge-
Druckschlauch. führt wird.
● falsch hohe oder falsch niedrige Druckanzei-

ge: Mithilfe eines Pulmonaliskatheters können das


Dies ist der Fall, wenn der Druckwandler an- Herzminutenvolumen (= HMV = cardiac out-
statt auf Herzniveau unterhalb oder oberhalb put), der Druck in der Pulmonalarterie sowie
davon angebracht ist. Dies ist vor allem dann der sog. pulmonalkapilläre Verschlussdruck (=
möglich, wenn der Druckwandler ausnahms- pulmo-capillary wedge-pressure = PCWP, kurz
weise nicht am Operationstisch oder am Pa- Wedge-Druck genannt) und der ZVD gemessen
tienten, sondern z. B. am Infusionsständer werden. Werden diese Daten sowie die Körper-
befestigt ist. Wird zu einem späteren Zeit- größe, das Körpergewicht, die aktuelle Herzfre-
punkt von den Operateuren eine Verstellung quenz und der arterielle Blutdruck in ein ent-
der Operationstischhöhe gewünscht, so muss sprechendes Computerprogramm eingegeben,
unbedingt die Höhe des Druckwandlers so können der Gefäßwiderstand im Lungen-
nachjus­tiert werden! kreislauf, der Gefäßwiderstand im großen Kreis-
● Thrombosierung der arteriellen Kanüle: lauf, der Herzindex (= HMV/Körperoberfläche)
Falls das kontinuierliche Mikrospülsystem und die Schlagarbeit des linken und des rechten
(→ S. 192; Abb. 3-10) nicht funktioniert (z. B. Ventrikels errechnet werden. Dieses errechnete
Spülflüssigkeit steht nicht unter Druck), „hämodynamische Profil“ ist bei Risikopatien-
droht eine Thrombosierung der intraarteri- ten wichtig für eine differenzierte Catechol­
ellen Verweilkanüle. amin-, Vasodilatanzien- und Volumentherapie.
In den letzten Jahren wurden heftige Diskussio-
nen über Zweck, Nutzen und Risiken des Pul-
3.2.9 Komplikationen monaliskatheters geführt. Eine unkritische An-
wendung kann von Nachteil für den Patienten
● Hämatombildung im Punktionsbereich sein. Bei korrekter Indikationsstellung und Be-
vor allem bei Fehlpunktionen oder nach herrschung der Methode wird dieses Überwa-
Entfernen der arteriellen Kanüle; mindestens chungsverfahren jedoch weiterhin positiv ein-
3 Minuten komprimieren! geschätzt. Insgesamt werden Pulmonaliskatheter
● Infektionen zunehmend seltener eingesetzt. Immer öfter
● arteriovenöse Fistel wird anstatt eines Pulmonaliskatheters das
● Durchblutungsstörungen mit z. B. nekroti- PiCCO-Monitoring (→ Kap. 3.4) angewandt.
schen Fingern (extrem selten)
● versehentliche intraarterielle Medikamen-

teninjektion 3.3.1 Indikationen
● arterielle Entblutung

bei unbemerkter Diskonnektion in der arte- ● septischer Schock


riellen Druckleitung ● kardiovaskuläre Risikopatienten
(z. B. nach kürzlich durchgemachtem Herz-
infarkt oder bei vielen Operationen am Her-
zen; → S. 296)
198 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

● multiples Organversagen Distaler Schenkel (2)


● Lungenversagen

● massive Volumenumsätze Der distale Schenkel (häufig gelber Anschluss)


(z. B. Schwerstverbrannte) endet an der Katheterspitze (2b) und dient zur
● längerfristige Therapie mit Catecholaminen Messung des Drucks in der Pulmonalarterie so-
(z. B. Noradrenalin und Adrenalin; → S. wie des pulmonalkapillären Verschlussdrucks
300) (= pulmo-capillary wedge-pressure = PCWP,
Wedge-Druck, → S. 201) und zur Entnahme
von gemischtvenösem Blut (→ S. 201).
3.3.2 Aufbau (vgl. Abb. 3-14)
Proximaler Schenkel (3)
Ballonzuleitung (1)
Der proximale Schenkel (häufig blauer An-
Sie dient zum Aufblasen (= blocken, wedgen) schluss) endet 30 cm vor der Katheterspitze (3b)
des kurz vor der Katheterspitze befindlichen und sollte kurz vor dem rechten Herzen liegen;
Ballons (1b). Der Ballon wird mit 1–1,5 ml Luft über ihn kann der ZVD gemessen werden. Au-
aufgeblasen. ßerdem wird über diesen proximalen Schenkel
die meist eisgekühlte 0,9%ige NaCl-Lösung zur
Messung des HMV injiziert.

Thermistorzuleitung (4)
Sie dient zur Verbindung des kurz vor der Ka-
theterspitze befindlichen Temperaturfühlers (=
Thermistor; 4b) mit einem HMV-Gerät (= Car-
diac-Output-Monitor).
Daneben verfügen manche Pulmonaliskatheter
über einen weiteren Schenkel (häufig weißer
Anschluss), der unmittelbar neben dem proxi-
malen Schenkel endet. Er wird meist zur herz-
nahen Applikation von Medikamenten, vor al-
lem von Catecholaminen, verwendet.

3.3.3 Material
● Kopfhaube, Mundschutz, sterile Handschu-
he, steriler Kittel
● Hautdesinfektionsspray
Abb. 3-14 Pulmonalarterienkatheter. 1 = Ballonzulei-
● steriles Lochtuch
tung; 2 = distaler Schenkel; 3 = proximaler Schenkel;
● steriles Abdecktuch (ca. 100 × 100 cm) zum
4 = Thermistorzuleitung. Aufblasbarer Ballon (1b) sowie
Mündung des distalen (2b) und proximalen (3b) Schen- großflächigen Abdecken
kels; 4b = Thermistor (Temperaturfühler) (nähere Be­ ● Lokalanästhetikum

schreibung → Text). (z. B. Lidocain 1 %)


3.3  Pulmonalarterienkatheter 199

● physiologische Kochsalzlösung mit einer Stahlkanüle punktiert. Nach der er-


● sterile 5-ml- und 10-ml-Spritze folgreichen Punktion wird durch die Stahlka-
(zum Aufziehen des Lokalanästhetikums nüle ein flexibler Stahldraht (= Seldinger-
und der physiologischen Kochsalzlösung) Draht) eingeführt. Nun wird bei liegen
● sterile Stahlkanülen bleibendem Seldinger-Draht die ursprüngliche
(zum Aufziehen des Lokalanästhetikums, Punktionskanüle entfernt und neben dem Sel-
der physiologischen Kochsalzlösung, zum dinger-Draht mit einem spitzen Skalpell eine
Anlegen der Lokalanästhesie sowie evtl. zum Stichinzision vorgenommen, damit eine groß-
Vorpunktieren einer zentralen Vene) lumige Einführungsschleuse (= Introducer)
● mehrere sterile Kompressen über den Seldinger-Draht in die Vene vorge-
● 1 steriles, spitzes Skalpell schoben werden kann. Zuvor wird durch den
● 3 Dreiwegehähne großlumigen Introducer ein sog. Dilatator ge-
(für einen 4-lumigen Pulmonaliskatheter) steckt. Dieser Dilatator ragt etliche Zentimeter
● 1 Pulmonaliskatheter aus dem großlumigen Introducer heraus und
(Größe beim Erwachsenen: 7,5 Charr) weist eine sich verjüngende Spitze auf. Dilatator
● Einführungsschleuse und Introducer werden gemeinsam über den
(sog. Introducer-Set, → unten; Größe beim Seldinger-Draht vorgeschoben. Die sich verjün-
Erwachsenen: 9 oder evtl. 8,5 Charr) gende Spitze des Dilatators dehnt beim Vor-
● Nahtmaterial, Nadelhalter und sterile Schere schieben den Punktionskanal auf und ermög-
zum Festnähen des platzierten Katheters licht dadurch das Einführen des großlumigen
Introducers. Danach werden der Seldinger-
Draht und der Dilatator entfernt, und der Pul-
3.3.4 Vorbereitung monaliskatheter kann über den Introducer ein-
der Druckmessung geführt werden.
Vorher muss der Pulmonaliskatheter jedoch
● Druckmesssysteme herrichten noch auf Funktionstüchtigkeit überprüft wer-
(zumeist werden inzwischen fertig zusam- den: Nachdem der Ballon des Pulmonaliskathe-
mengebaute Systeme verwendet [→ S. 192]) ters versuchsweise mit Luft aufgeblasen und auf
● Druckdom des Messsystems auf den Druck- Dichtigkeit geprüft wurde, müssen alle Schen-
wandler aufschrauben (→ S. 192) kel des Pulmonaliskatheters mit 0,9%iger NaCl-
● Druckwandler an ein Monitorgerät mit ent- Lösung durchgespült werden. Der proximale
sprechendem Druckeinschub anschließen Schenkel des Pulmonaliskatheters wird an den
(→ S. 192) zweiten (blauen) Dreiwegehahn hinter dem
● Nullpunktabgleich (→ S. 196) Druckdom angeschlossen (5 in Abb. 3-9).
● Kalibrierung (→ S. 196) Durch Umschalten dieses Dreiwegehahns kann
über diesen proximalen Schenkel ggf. der zen-
trale Venendruck gemessen werden. Der distale
3.3.5 Einführen Schenkel des Pulmonaliskatheters wird mit der
eines Pulmonaliskatheters an den Druckdom angeschlossenen Druck-
messleitung verbunden. Der erste (rote) Drei-
Ein Pulmonaliskatheter wird vorzugsweise über wegehahn nach dem Druckdom wird so einge-
die rechte Vena jugularis interna eingeführt. stellt (4 in Abb. 3-9), dass die Verbindung Dom/
Prinzipiell kommen jedoch alle für einen Kava- distaler Schenkel freigegeben ist. Dann wird der
katheter möglichen Punktionsorte (→ S. 186) an der Katheterspitze herrschende Druck regis­
infrage. Ein Pulmonaliskatheter wird nach der triert.
Seldinger-Technik ins venöse Gefäßsystem Nun wird der Katheter unter kontinuierlicher
eingeführt. Hierzu wird die ausgewählte Vene Kontrolle der Druckkurve über den Introducer
200 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

Abb. 3-15 Über den Pulmonalar-


terienkatheter abgeleitete Druckkurve
beim Einschwemmen des Katheters.
1 = zentraler Venendruck; 2 = Druck
im rechten Ventrikel; 3 = Druck in der
Arteria pulmonalis; 4 = pulmonal­
kapillärer Verschlussdruck.

in die Vena jugularis interna vorgeschoben. die Druckkurve eindrucksvoll. Während der
Nachdem die Katheterspitze ca. 15 cm eingeführt Systole des rechten Herzens lässt sich ein
ist, wird der unmittelbar hinter der Katheterspit- Druck von ca. 25 (± 8) mm Hg, während der
ze befindliche Ballon mit 1–1,5 ml Luft aufgebla- Diastole des rechten Herzens ein Druck von
sen und der Katheter langsam vorgeschoben. Der ca. 4 (± 3) mm Hg ableiten.
aufgeblasene Ballon, und damit die Katheterspit- ● 3 in Abb. 3-15:

ze, wird mit dem Blutstrom über die Vena cava Wird die Katheterspitze weiter durch die
nach ca. 20 cm in den rechten Vorhof, nach ca. 30 Pulmonalklappe bis in die Arteria pulmona-
cm in den rechten Ventrikel und nach ca. 45 cm lis geschwemmt, ändert sich die Druckkurve
in die Arteria pulmonalis „eingeschwemmt“. Der erneut. Der systolische Druck bleibt mit 25
Pulmonaliskatheter wird deshalb zum Teil auch (± 8) mm Hg gleich. In der Arteria pulmona-
als „Einschwemmkatheter“ bezeichnet. Da sich lis herrscht jedoch ein diastolischer Druck
die Arteria pulmonalis in immer kleiner werden- von ca. 9 (± 4) mm Hg, sodass der Druck
de Äste aufzweigt, bleibt der aufgeblasene Ballon jetzt nicht mehr so weit wie bei der Ventri-
meist nach 50–60 cm in einem kleineren Ast der kelkurve abfällt.
Arteria pulmonalis stecken. ● 4 in Abb. 3-15:

Wird die Spitze des Pulmonaliskatheters so-


Während der Pulmonaliskatheter bis in die Arteria weit vorgeschoben, bis der aufgeblasene Bal-
! pulmonalis „eingeschwemmt“ wird, muss über lon an der Katheterspitze einen Ast der Arte-
den distalen Schenkel kontinuierlich der an der ria pulmonalis total verschließt, dann
Katheterspitze herrschende Druck registriert wer- verschwinden plötzlich diese Druckschwan-
den. kungen zwischen 25 und 9 mm Hg. Der
Druck fällt auf durchschnittlich 9 (± 4)
Dabei ergibt sich eine charakteristische Kurve mm Hg ab. Die Kurve zeigt nur noch mini-
(vgl. Abb. 3-15): male Druckschwankungen. Hinter der ver-
● 1 in Abb. 3-15: schlossenen Pulmonalarterie findet jetzt kei-
Befindet sich die Katheterspitze in der Vena ne Durchblutung mehr statt. Der nun an der
cava, so kann eine typische atemverschiebli- Katheterspitze gemessene Druck entspricht
che ZVD-Kurve abgelesen werden. Der nor- dem im Lungenkapillarsystem herrschenden
male Druckbereich in der Vena cava beträgt Druck. Dieser wird als pulmonalkapillärer
1–10 mm Hg. Verschlussdruck (= pulmo-capillary wedge-
● 2 in Abb. 3-15: pressure = PCWP oder kurz: Wedge-Druck)
Wenn die Katheterspitze in den rechten Ven- bezeichnet (→ S. 202).
trikel eingeschwemmt wird, verändert sich
3.3  Pulmonalarterienkatheter 201

● 3 in Abb. 3-15: durch den rechten Ventrikel in die Arteria pul-


Wird nun der an der Katheterspitze befindli- monalis transportiert. Auf diesem Weg wird die
che Ballon wieder entleert (= entblockt), so Injektionslösung erwärmt und verdünnt. Kurz
wird der hinter der Katheterspitze befindli- vor der Spitze des Pulmonaliskatheters befindet
che Pulmonalarterienast wieder durchblutet. sich ein Temperaturfühler (= Thermistor, 4b in
Es lässt sich jetzt wieder die für die Arteria Abb. 3-14), mit dem Temperaturschwankungen
pulmonalis typische Druckkurve ableiten. in der Arteria pulmonalis registriert werden
Durch Aufblasen (= blocken, wedgen) des können. Die Thermistorzuleitung (4 in Abb.
Ballons kann wiederholt der Wedge-Druck 3-14) wird an einen Computer angeschlossen,
gemessen werden. der anhand des Injektionszeitpunktes und der
Temperaturänderungen am Thermistor das
Der Pulmonaliskatheter darf immer nur für kur- Herzminutenvolumen errechnen kann; das Ge-
! ze Zeit in Wedge-Position sein; ist er versehent- rät wird deshalb als HMV-Gerät oder meist als
lich längere Zeit in dieser Position, so droht ein Cardiac-Output-Monitor bezeichnet. Dieses
Infarkt der hinter der Katheterspitze gelegenen Verfahren zur Bestimmung des HMV beruht
Lungengebiete, die jetzt nicht durchblutet sind auf der Kälteverdünnungsmethode (= Ther-
(!). Um dies zu vermeiden, muss die Druckkurve modilutionsmethode). Es sollte der Mittelwert
der Pulmonalarterie stets auf dem Monitor darge- mehrerer Messungen verwendet werden.
stellt sein, damit eine versehentliche Wedge-Posi- Inzwischen sind auch Pulmonaliskathetermo-
tion des Katheters sofort erkennbar ist. delle verfügbar, die eine kontinuierliche Mes-
sung des Herzminutenvolumens erlauben (=
Außer diesem distalen Schenkel zur Messung continuous cardiac output = CCO). In deren
des Wedge-Drucks und des Drucks der Arteria distalem Ende ist zusätzlich eine Heizspirale
pulmonalis verfügt ein Pulmonaliskatheter eingebaut. Die von dieser Heizspirale abgegebe-
noch über einen proximalen Schenkel (häufig nen Wärmeimpulse führen zu lokalen Ände-
blauer Anschluss), der 30 cm vor der Katheter- rungen der Bluttemperatur. Diese werden vom
spitze mündet. Diese Öffnung sollte normaler- Temperaturfühler (Termistor) registriert und
weise kurz vor dem rechten Herzen liegen und ermöglichen die Errechnung des HMV. Bei
erlaubt die Messung des ZVD. Hierzu wird der CCO-Kathetern braucht keine NaCl-Lösung
entsprechende (blaue) Dreiwegehahn (5 in Abb. injiziert werden. Es entsteht dadurch keine
3-9) am Druckdom umgeschaltet und die Ver- Flüssigkeitsbelastung, was bei Intensivpatienten
bindung Dom/distaler Schenkel verschlossen unter Umständen wichtig sein kann. Auf dem
und die Verbindung Dom/proximaler Schenkel zugehörigen CCO-Monitor wird kontinuierlich
freigegeben. Nach dem Messen des ZVD muss das aktuelle HMV angezeigt.
der Dreiwegehahn wieder so eingestellt werden,
dass die Verbindung Dom/distaler Schenkel
freigegeben ist. Auf dem Monitor muss norma- 3.3.6 Interpretation
lerweise immer der pulmonalarterielle Druck
(3 in Abb. 3-15) angezeigt werden. Der ZVD
der gemessenen Werte
wird nur kurzfristig gemessen.
Zur Bestimmung des Herzminutenvolumens Gemischtvenöse Sättigung
(= HMV) wird über den proximalen Schenkel
ein definiertes Volumen (z. B. 10 ml) einer meist Über den distalen Schenkel des Pulmonaliska-
eisgekühlten NaCl-Lösung möglichst schnell theters kann gemischtvenöses Blut aus der Ar-
(in weniger als 5 Sekunden) injiziert. Diese teria pulmonalis entnommen werden. Dieses
meist eiskalte 0,9%ige NaCl-Lösung wird mit Blut wird als gemischtvenös bezeichnet, da in
dem Blutstrom durch den rechten Vorhof und der Arteria pulmonalis Blut aus der Vena cava
202 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

inferior (Blut aus der unteren Körperhälfte) und Wedge-Druck


Blut aus der Vena cava superior (Blut aus der
oberen Körperhälfte) gemischt ist. Aus einem Der Wedge-Druck entspricht weitgehend dem
Kavakatheter, dessen Spitze in der Vena cava su- Druck im linken Vorhof. Unter der Vorausset-
perior liegt, wird zentralvenöses Blut entnom- zung, dass das Blut während der Diastole unge-
men. Es repräsentiert nur das Blut aus der obe- hindert vom linken Vorhof in den linken Ven-
ren Körperhälfte. Gemischtvenöses Blut wird trikel fließen kann, dass also keine Stenose
vor allem abgenommen, um die gemischtvenö- der Mitralklappe besteht (→ S. 313), entspricht
se Sättigung zu messen. Der Normalwert be- der Druck vor dem linken Herzen annähernd
trägt ca. 75 %. Fällt die gemischtvenöse Sätti- dem linksventrikulären enddiastolischen Fül-
gung ab, so hat dies (bei konstantem Hb-Wert, lungsdruck (→ S. 297). Dieser ist ein Maß für
konstanter arterieller Sättigung und gleichblei- die Leistungsfähigkeit des linken Ventrikels.
bendem Sauerstoffverbrauch) seine Ursache in Mithilfe des Wedge-Drucks kann also die Leis­
einer vermehrten Ausschöpfung des Blutes auf- tungsfähigkeit des linken Ventrikels beurteilt
grund eines niedrigen HMV. Bei der Abnahme werden.
einer gemischtvenösen Blutprobe muss das Blut
langsam aspiriert werden. Wird zu schnell aspi-
riert, so kann unter Umständen bereits oxyge- Zentralvenöser Druck
niertes Blut aus dem Lungenkapillargebiet an-
gesaugt werden, was eine falsch hohe Der zentralvenöse Druck (= ZVD) entspricht
Sauerstoffsättigung ergibt. weitgehend dem Druck im rechten Vorhof.
Inzwischen gibt es bereits Pulmonaliskatheter- Er wird jedoch auch durch die Atmung/Beat-
modelle (CCO-Katheter; → S. 201), die eine mung, durch einen PEEP (→ S. 23), durch die
kontinuierliche Messung der gemischtvenösen Körperlage sowie durch den Kontraktionszu-
Sättigung an der Katheterspitze ermöglichen stand und den Füllungszustand des venösen
(Reflektionsspektrophotometrie), ohne dass Gefäßsystems beeinflusst. Deshalb kann der
hierzu eine Blutprobe entnommen werden ZVD nur mit Vorbehalt dem rechtsventrikulä-
muss. ren enddiastolischen Druck und damit der
rechtsventrikulären Leistungsfähigkeit gleich-
gesetzt werden.
Herzminutenvolumen
Das Herzminutenvolumen (= HMV = cardiac Gefäßwiderstand im großen
output) des Erwachsenen beträgt normalerwei- Kreislauf
se 4–8 l/min; erniedrigt ist es bei einer Herzin-
suffizienz und im Volumenmangelschock; im Der Gefäßwiderstand im großen Kreislauf (=
septischen Schock ist es meist erhöht. systemic vascular resistance = SVR) wird mit-
hilfe eines Computers (aus dem arteriellen
Mitteldruck, dem ZVD und dem HMV) er­
Herzindex rechnet. Er fällt ab bei einer Sepsis und bei Gabe
von gefäßerweiternden Medikamenten (= Va-
Der Herzindex wird errechnet, indem das HMV sodilatanzien, z. B. Nitroprussidnatrium oder
durch die Körperoberfläche des Patienten ge- Nitroglycerin; → S. 304) und wird erhöht z. B.
teilt wird (HMV/Körperoberfläche). Der Nor- durch die Gabe von gefäßverengenden Medi­
malwert liegt bei 2,5–4 l/min × m2. kamenten, z. B. Noradrenalin (→ S. 300). Der
Normalwert beträgt 900–1 500 dyn × s × cm–5.
3.3  Pulmonalarterienkatheter 203

Gefäßwiderstand Wedge-Druck entspricht weitgehend dem


im Lungenkreislauf Druck im linken Vorhof und ist damit erhöht.
Das HMV ist erniedrigt, die Herzfrequenz ist
Der Gefäßwiderstand im Lungenkreislauf (= kompensatorisch erhöht.
pulmonal vascular resistance = PVR) wird mit-
hilfe eines Computerprogramms (aus dem arte-
riellen Mitteldruck, dem Wedge-Druck und Insuffizienz des rechten
dem HMV) errechnet. Er ist erhöht z. B. bei ei- und des linken Herzens
ner Lungenembolie. Der Normalwert beträgt
90–150 dyn × s × cm–5. Bei Insuffizienz des rechten und des linken Her-
zens (= biventrikuläre Herzinsuffizienz) sind
ZVD und Wedge-Druck erhöht. Das HMV ist
Druck in der Pulmonalarterie erniedrigt, die Herzfrequenz ist kompensato-
risch erhöht.
Der Druck in der Pulmonalarterie (= pulmo­
nary artery pressure = PAP) wird über den dis­
talen Schenkel des Pulmonaliskatheters gemes- Volumenmangel
sen. Er ist erhöht z. B. bei einer Lungenembolie.
Der Normalwert für den Mitteldruck in der Bei Volumenmangel sind der ZVD, der Wedge-
Pulmonalarterie beträgt 9–19 mm Hg. Druck, das HMV und der Blutdruck erniedrigt.
Die Herzfrequenz ist kompensatorisch erhöht.

3.3.7 Veränderung
der Kreislaufparameter Sepsis
Während einer Sepsis ist das Gefäßsystem durch
Rechtsherzinsuffizienz Bakterientoxine weitgestellt. Der Gefäßwider-
stand im großen Kreislauf ist deutlich ernied-
Bei Rechtsherzinsuffizienz ist der rechte Ventri- rigt. Folge der Gefäßweitstellung ist ein relativer
kel nicht mehr in der Lage, das ihm angebotene Volumenmangel mit niedrigem ZVD und nied-
Blutvolumen adäquat wegzupumpen. Das Blut rigem Wedge-Druck. Das HMV und die Herz-
staut sich vor dem rechten Herzen. Klinische frequenz sind kompensatorisch erhöht.
Zeichen sind z. B. gestaute Halsvenen und präti-
biale Ödeme. Der ZVD ist erhöht, das HMV
erniedrigt, die Herzfrequenz kompensatorisch 3.3.8 Gefahren
erhöht.
● Herzrhythmusstörungen beim Einführen
des Pulmonaliskatheters
Linksherzinsuffizienz ● Ruptur eines Pulmonalarterienasts bei zu

starkem Blocken des Ballons


Bei Linksherzinsuffizienz ist der linke Ventrikel ● Lungeninfarkt bei versehentlicher länger

nicht mehr in der Lage, das ihm angebotene dauernder Wedge-Position des Katheters
Blutvolumen adäquat wegzupumpen. Das Blut ● Verletzungen der Herzklappen des rechten

staut sich vor dem linken Herzen. Unter Um- Herzens und der Papillarmuskeln
ständen kann sich das Blut bis in die Lungen ● erhöhte Thrombosegefahr aufgrund des di­

zurückstauen und zum Lungenödem führen. cken Katheterlumens


Der über den Pulmonaliskatheter messbare ● Infektionsgefahr
204 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

● Knotenbildung des Katheters im Herzen, vor HMV), das Schlagvolumen (SV) und der syste-
allem bei zu schnellem Vorschieben mische Gefäßwiderstand (SVR) ermittelt wer-
● Komplikationen der Gefäßpunktion (Pneu- den. Die Ermittlung der PC-HMV erfolgt
mo- oder Hämatothorax, arterielle Punkti- anhand der Fläche unter der arteriellen Druck-
on; → S. 188): kurve, der Form der Druckkurve, der Herzfre-
Aus diesem Grunde muss nach dem Legen quenz, einem patiententypischen Kalibrations-
eines Pulmonaliskatheters (auch nach einem faktor (→ oben) und der Compliance der Aorta
vergeblichen Versuch) stets eine Röntgen- (die anhand der transpulmonalen Thermodilu-
aufnahme des Thorax durchgeführt werden! tion und der Blutdruckkurve ermittelt wird).
● Sonstiges: Anhand der transpulmonalen Thermodilution
Mittels Pulmonaliskatheter können zahlrei- können u. a. das transpulmonale HMV, das in-
che hämodynamische Parameter genau über- trathorakale Blutvolumen (ITBV), das extrava-
wacht werden. Es konnte jedoch bisher nicht sale Lungenwasser (EVLW), das globale end-
bewiesen werden, dass durch Einführung des diastolische Volumen (GEDV = Summe aus
Pulmonalarterienkatheters die Überlebensra- dem enddiastolischen Volumen des rechten so-
te schwerstkranker Patienten erhöht werden wie linken Vorhofs und Ventrikels) gemessen
konnte. werden. Die transpulmonale Messung des HMV
soll mindestens so genau sein wie das mithil­-
fe eines Pulmonalarterienkatheters ermittelte
Herzminutenvolumen. Die Interpretation der
ermittelten PiCCO-Werte ist einfacher als die
3.4 PiCCO mittels Pulmonalarterienkatheter erhobenen
Werte.
1997 wurde mit PiCCO ein neues Verfahren zur Als mögliche Indikationen für PiCCO werden
wenig invasiven Bestimmung hämodynami- vor allem schwere Herzinsuffizienz, Schock,
scher Parameter (z. B. Herzminutenvolumen) ARDS, Polytrauma und Verbrennungen ge-
und sog. volumetrischer Parameter (z. B. extra- nannt.
vasales Lungenwasser) eingeführt. PiCCO ist
bei Erwachsenen sowie auch bei Kindern (ab
ca. 2 kg KG) einsetzbar. Hierzu wird ein (evtl.
bereits platzierter, möglichst mehrlumiger) zen- 3.5 Echokardiographie
traler Venenkatheter (an den ein sog. Injektat-
Temperatur-Sensor-Kabel angeschlossen wird) In den letzten Jahren wird die Echokardiogra-
und ein spezieller arterieller PiCCO-Katheter phie zunehmend von Anästhesisten und Inten-
(der z. B. in der Arteria femoralis oder Arteria sivmedizinern angewandt.
brachialis platziert wird) benötigt. Ein Pulmo- Mittels Echokardiographie können zahlreiche
nalarterienkatheter ist nicht notwendig. wichtige anästhesiologische, intensiv- und not-
PiCCO beruht auf der transpulmonalen Ther- fallmedizinische Fragestellungen untersucht
modilution und der sog. Pulskonturanalyse der werden (Tab. 3-1). Damit können vor allem
arteriellen Druckkurve. Bei der transpulmona- bei solchen Patienten Informationen erhalten
len Thermodilution wird über den ZVK ein de- werden, bei denen die Ursache einer Kreislauf­
finiertes Volumen an eiskaltem oder raumtem- instabilität unklar ist, bei denen eine unklare
periertem Injektat injiziert. Hierbei kann ein intravasale Volumensituation (Hypo- oder Hy-
patiententypischer Kalibrationsfaktor ermittelt pervolämie) besteht oder bei denen der Erfolg
werden. Anhand der kontinuierlichen Pulskon- einer medikamentösen Herz-Kreislauf-Stüt-
turanalyse der arteriellen Druckkurve können zung (z. B. mit Catecholaminen; → S. 300) be-
u. a. das Pulskontur-Herzminutenvolumen (PC- urteilt werden muss. Die sachgerechte Anwen-
3.5  Echokardiographie 205

Tab. 3-1  Fragestellungen, die mittels echokardiographischer Untersuchung beurteilt werden können
Fragestellung Mögliche Befunde oder Bemerkungen
Größe der Vorhöfe und Ventrikel? Dilatation?
Herzklappen? Beweglichkeit, Klappenfunktion, Klappengröße, endokarditische Auflage-
rungen?
Wandbeweglichkeit? regionale Wandbeweglichkeitsstörungen, die Hinweis auf eine Infarktnar-
be oder eine myokardiale Ischämie sind
Wanddicke? Myokardhypertrophie
Vorhof-, Ventrikelseptum? Septumdicke, Verlagerung
Luft in den Herzbinnenräumen? empfindlichste Methode zum Nachweis einer Luftembolie (v. a. bei neuro-
chirurgischer Operation in sitzender Lage; einzige Nachweismethode für
stattfindende paradoxe Luftembolie; → S. 271)
Herztumor? z.B. Vorhofmyxom
Darstellung der linken proximalen z.B. Stenose
Koronararterie?
Kontraktilität? Herzinsuffizienz
Kongenitaler Herzfehler?
Aortendissektion?
Vorhof-, Herzohrthromben?
Perikarditis? Perikarderguss? Nachweisgrenze bereits bei ca. 50 ml
Herzwandaneurysma?
Lungenarterienembolie? hämodynamisch wirksame Lungenembolien verursachen Vergrößerung
des rechten Ventrikels, Erweiterung der Arteria pulmonalis, abnorme
Bewegungen des Ventrikelseptums
Intrakardiale Shunts? Untersuchung ggf. nach Injektion einer kontrastgebenden Lösung

dung der Echokardiographie und die korrekte Die 2-dimensionale Echokardiographie (= 2D-
Interpretation der Ergebnisse setzen eine große Echokardiographie) stellt inzwischen das Stan-
Erfahrung voraus und die Geräte sind noch re- dardverfahren dar.
lativ teuer.
Bei der Echokardiographie werden Schallwellen
mit hoher Frequenz (Ultraschall) in den Körper 3.5.1 Doppler-Effekt
geleitet. Diese werden an Organoberflächen so-
wie an Innenstrukturen der Organe – je nach Während unbewegte Grenzflächen von Orga-
deren Strukturdichte – mehr oder weniger stark nen den Ultraschall lediglich reflektieren, füh-
reflektiert bzw. absorbiert. Die reflektierten ren bewegte Grenzflächen dazu, dass sich zu-
Schallwellen werden vom Schallkopf wieder re- sätzlich die Frequenz der reflektierten
gistriert. Damit ist es möglich, (1- oder) 2-di- Ultraschallwellen ändert. Dieser Frequenzun-
mensionale Bilder der inneren Organe zu er- terschied zwischen ausgesendeten und empfan-
stellen. Das Auflösungsvermögen moderner genen Ultraschallwellen ist proportional zu der
Echokardiographiegeräte beträgt inzwischen Geschwindigkeit der Organbewegungen. Die-
1–2 mm. ses Phänomen wird als Doppler-Effekt bezeich-
206 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

Tab. 3-2  Wichtige Indikationen für die transösophage- net. Mithilfe dieses Doppler-Effektes ist es mög-
ale Echokardiographie in Anästhesie, Intensiv- und Not- lich, die Fließgeschwindigkeit von Blut, z. B. im
fallmedizin Bereich der Herzklappen, darzustellen.
TEE-Indikationen in der Anästhesie Das Doppler-Verfahren sowie die 2D-Echokar-
diographie können kombiniert werden. Es wird
● Patienten mit hohem kardialem Risiko
dann von Doppler-Echokardiographie gespro-
● chirurgische Eingriffe mit hohem Risiko einer
hämodynamischen Entgleisung chen. Wird hierbei die Richtung des Blutstroms
● embolieträchtige Eingriffe (z.B. neurochirurgi- farbkodiert, wird von Farb-Doppler-Echokar-
sche Operation in sitzender Lagerung; → S. 270) diographie gesprochen. Blutfluss zur Sonde hin
● Operationen am Herzen (z.B. Klappenrekon­ wird bei fast allen Geräten mit roter Farbe, Blut-
struktionen, Korrektur angeborener Herzfehler, fluss von der Sonde weg wird normalerweise
Klappenprothetik, Verdacht auf myokardiale mit blauer Farbe kodiert.
Ischämien, minimalinvasive kardiochirurgische Die Echokardiographie kann transthorakal
Operationen) oder transösophageal erfolgen. Bei der transt-
TEE-Indikationen in der Intensiv- und Notfall- horakalen Echokardiographie (= TTE) wird der
medizin Schallkopf entweder direkt unterhalb des Rip-
● Diagnostik bei unklarer Kreislaufinstabilität penbogens und neben dem Brustbeinfortsatz
(Kontraktilität? Volumenstatus? grobe, (im Rippenwinkel), direkt oberhalb des Brust-
diskontinuierliche HZV-Abschätzung) beins im Bereich des Jugulum sternae oder im
● Beurteilung der Klappenfunktion Rippenzwischenraum auf die Haut aufgesetzt.
● Verdacht auf kardiale Ischämie Bei der transösophagealen Echokardiographie
● Beurteilung der rechts- und linksventrikulären wird ein kleiner Schallkopf, der in einen gastro-
Füllung skopähnlichen, steuerbaren Schlauch integriert
● Verdacht auf Lungenembolie ist, durch den Mund in den Ösophagus einge-
● Verdacht auf Perikardtamponade führt. Das unmittelbar ventral des Ösophagus
liegende Herz kann bei der TEE ohne störende
Zwischenstrukturen gut beurteilt werden.
Die 2-dimensionale transoesophageale Echo-
kardiographie (= TEE) findet zunehmenden
Einsatz auch in der Anästhesiologie und Inten-
Tab. 3-3  Kontraindikationen für die transösophageale sivmedizin. Die häufigsten Indikationen sind
Echokardiographie vor allem die Überwachung während kardio-
Absolute Kontraindikationen chirurgischer Eingriffe, die Überwachung neu-
● unzureichende Ausbildung des Untersuchers
rochirurgischer Patienten in sitzender Position
● Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts
(bei denen das erhöhte Risiko einer Luftembolie
(Pharynx, Larynx, Ösophagus, Magen) besteht) sowie anästhesiologische oder inten-
sivmedizinische Patienten mit hohem kardi-
Relative Kontraindikationen
alem Risiko. Indikationen zur transösophage-
● anatomische Missbildungen des oberen alen Überwachung in der Anästhesiologie und
Verdauungstraktes Intensivmedizin bestehen vor allem bei den in
● Zustand nach chirurgischen Eingriffen am Tabelle 3-2 dargestellten Krankheitsbildern
oberen Verdauungstrakt oder operativen Eingriffen.
● schwieriges Einführen der TEE-Sonde in den Bei der Durchführung einer TEE sind die in Ta-
Ösophagus belle 3-3 angegebenen Kontraindikationen zu
● Ösophagusvarizen beachten.
● klinisch relevante Blutungen im Bereich Vor Beginn der TEE-Untersuchung ist eine Ver-
des oberen Verdauungstrakts
tiefung der Narkose bzw. bei Intensivpatienten
3.5  Echokardiographie 207

eine Vertiefung der Analgosedierung wichtig.


Falls bei dem Patienten eine Magensonde liegt,
sollte über diese das Magensekret abgesaugt und
anschließend sollte die Magensonde vorher ent-
fernt werden. Bei beatmeten Patienten kann das
Einführen der TEE-Sonde durch den liegenden
Endotrachealtubus erschwert sein.
Stets ist darauf zu achten, dass bei einer TEE ein
zirkulärer Beißring zwischen die Zahnreihen
eingeführt wird, durch den die TEE-Sonde ein-
geführt wird. Hierdurch kann eine Beschädi-
gung des Gerätes verhindert werden, falls der
Patient die Zähne zusammenbeißen sollte.
Mögliche Komplikationen sind z. B. Stimm-
bandverletzungen, Ösophagusverletzung; Öso-
phagusperforation, Aspiration, Bronchospas-
mus, Herzrhythmusstörungen.
Für die Position der TEE-Sonde sind vor allem
folgende 3 Schallkopfpositionierungen wichtig
(Abb. 3-16):
● hohe ösophageale Sondenposition
Abb. 3-16 Schallkopfpositionen bei der transösopha-
● tiefe ösophageale Sondenposition
gealen Echokardiographie (= TEE); standardisierte Schall-
● transgastrische Sondenposition kopfpositionen und quere Schnittebenen durch das Herz.
1 = hohe ösophageale; 2 = tiefe ösophageale; 3 = trans-
Anhand der echokardiographisch erhobenen gastrische Sondenposition.
Daten können die in Tabelle 3-4 aufgelisteten
Parameter ermittelt und daraus weitere Größen Tab. 3-4  Mittels Echokardiographie ermittelbare Grö-
abgeleitet werden. ßen
Mit der transösophagealen 2D-Echokardiogra- ● Schlagvolumen (= SV)
phie können Myokardischämien sehr gut beur- ● Herzminutenvolumen (= HF × SV)
teilt werden. Die TEE ist bei intraoperativ auf- Das mittels TEE ermittelte Herzminutenvolumen
tretenden Myokardischämien empfindlicher als (= HMV) ist weniger zuverlässig als das mittels
das EKG. Neu auftretende regionale Wandbewe- Pulmonalarterienkatheter erfasste HMV
gungsstörungen sind früher zu erwarten als ent- (→ S. 202).
sprechende EKG-Veränderungen oder ein An- ● Ejektionsfraktion (derjenige Prozentsatz des
stieg des pulmonalkapillären Verschlussdrucks Ventrikelvolumes, der während der Systole
bzw. pektanginöse Beschwerden. Bei einer Myo- ausgeworfen wird; Normalwert: 55–75 %). Die
kardischämie tritt innerhalb von Sekunden eine EF stellt einen Anhaltswert für die myokardiale
nachweisbare Wandbewegungsstörung (Hypo- Kontraktilität dar (→ S. 297).
kinesie, Akinesie, Dyskinesie) auf. ● Abschätzung der Vorlast (anhand des enddias-
tolischen Ventrikelvolumens; → S. 297)
● Abschätzung der Nachlast (anhand der Zunah-
me der Ventrikeldicke während der Systole; →
3.5.2 Stressechokardiographie S. 297)
● Druckgradienten
Falls bei einem Patienten mit einer koronaren
● Klappenöffnungsfläche
Herzkrankheit (= KHK), z. B. aufgrund von
● Regurgitationsvolumen
Nebenerkrankungen (z. B. einer Arthrose) kein
208 3  Spezielle Narkosevorbereitungen

Belastungs-EKG durchführbar ist, kann zur steigert werden. Es wird nach Änderungen der
präoperativen Beurteilung eine sog. Stressecho- Wandbewegungen, des arteriellen Blutdrucks
kardiographie durchgeführt werden. Hierbei sowie nach Änderungen in der 12-Kanal-EKG-
wird eine pharmakologische Belastung des Ableitung gesucht. Bei der Dipyridamol-Stress­
Myokards, zumeist mit Dobutamin oder Dipy- echokardiographie wird die Tatsache ausge-
ridamol, durchgeführt. Es kann hierzu auch ein nutzt, dass Dipyridamol in den gesunden
Phosphodiesterasehemmer (z. B. Milrinon, Myokardarealen zu einer starken koronaren Va-
Enoximon) verwendet werden. Bei z. B. der sodilatation mit Anstieg des Blutflusses um den
Dobutamin-Stressechokardiographie wird das Faktor 4–5 führt. Aufgrund der Dilatation ge-
Catecholamin Dobutamin (→ S. 300) in stei- sunder Koronararterien mit Luxusperfusion
gender Dosierung verabreicht. Hierdurch kön- kommt es zu einer Minderdurchblutung mit Is-
nen – ähnlich wie bei einer körperlichen Belas­ chämie distal von Koronarstenosen. Hierdurch
tung – Herzfrequenz, Herzkraft (Inotropie), kann es zu nachweisbaren, neu auftretenden
Schlagvolumen und Herzminutenvolumen ge- Wandbewegungsstörungen kommen.
209

4  Typische Narkoseprobleme

4.1 Nicht nüchterner Patient Bei einem nicht nüchternen Patienten besteht


während einer Allgemeinnarkose die große Ge-
4.1.1 Allgemeine Bemerkungen fahr einer Regurgitation (= passives Zurücklau-
fen von Mageninhalt entlang eines Druckgradi-
Für eine geplante Operation wird beim Erwach- enten zwischen Magen und Pharynx) oder eines
senen normalerweise eine Nahrungskarenz von Erbrechens (aktiver reflektorischer Vorgang).
mindestens 6 Stunden gefordert (→ S. 5, 144, Ist der narkotisierte Patient hierbei nicht intu-
238). In den letzten Jahren erschienen jedoch biert, so droht, da die Schutzreflexe bei einer
mehrere Publikationen, die die Gabe von klarer Allgemeinnarkose ausgeschaltet sind, ein Ein-
(!) Flüssigkeit bis zu ca. 2 Stunden vor Narkose- dringen von Mageninhalt in das Tracheobron-
beginn befürworten (→ S. 5). Liegt der Zeit- chialsystem (= Aspiration; → S. 211).
punkt der letzten Aufnahme von fester (bzw. (Durch eine > 12-stündige Nicotinabstinenz
klarer flüssiger) Nahrung weniger als 6 (bzw. 2) kann die durch das Rauchen im Blut erhöhte
Stunden zurück oder ist der Zeitpunkt der letz- Kohlenmonoxidkonzentration und das peri-
ten Nahrungsaufnahme nicht bekannt, so ist operative Risiko kardialer Probleme vermindert
der Patient als nicht nüchtern zu betrachten. werden. Eine Verminderung des Aspirationsri-
Auch jeder Notfallpatient ist als nicht nüchtern sikos scheint durch eine perioperative Nicotin-
zu betrachten, da hier eine gestörte Magen- abstinenz – entgegen der zumeist üblichen An-
Darm-Tätigkeit anzunehmen ist. Außerdem nahme – nicht möglich zu sein. Aus Gründen
gelten prinzipiell als nicht nüchtern: der „Nüchternheit“ braucht also eine Operation
● Patienten mit einem Ileus nicht verschoben werden, falls der Patient –
(daher der Name „Ileuseinleitung“; → S. entgegen der präoperativen Empfehlung – doch
210) noch vor der Operation geraucht haben sollte,
● Patientinnen ab dem zweiten Drittel der ansonsten aber „nüchtern“ ist.)
Schwangerschaft
(ab ca. 14. Schwangerschaftswoche; z. T. wird
auch erst die 20. Schwangerschaftswoche als 4.1.2 Wahl des Narkoseverfahrens
Grenze angegeben)
● Patienten nach einem Unfall Wenn irgend möglich, ist eine Lokal- oder Re-
(verzögerte Magenentleerung durch starke gionalanästhesie vorzuziehen, da hierbei die
Schmerzen und Schock) Schutzreflexe stets erhalten sind. Falls eine Voll-
● Patienten mit einer Peritonitis narkose nicht vermeidbar ist, muss (!) eine In-
● Patienten mit Blutungen im Nasen-, Rachen- tubationsnarkose durchgeführt werden (Siche-
oder Ösophagusbereich rung der Luftwege gegen eine Aspiration; → S.
(Verschlucken von Blut) und Patienten mit 82). Eine Maskennarkose (→ S. 109) sowie eine
Magenblutungen Narkose unter Verwendung einer Larynxmaske
● Patienten mit einer Magenausgangsstenose, verbieten sich (!).
einem Ösophagusdivertikel oder einer Hia-
tushernie
210 4  Typische Narkoseprobleme

4.1.3 Aspirationsprophylaxe ● Legen einer großlumigen Magensonde und


Absaugen des Mageninhaltes:
Um die Gefahr einer schweren Lungenschädi- Eine komplette Magenentleerung ist damit
gung im Falle einer Aspiration zu vermindern, jedoch nicht garantiert. Meist wird empfoh-
kann eine medikamentöse Prophylaxe bei not- len, unmittelbar vor der Narkoseeinleitung
wendiger Intubationsnarkose durchgeführt die Magensonde wieder zu entfernen, da sie
werden. Hierdurch soll der pH-Wert des Ma- als Leitschiene für eine mögliche Regurgita-
gensekrets angehoben und/oder das Magensaft- tion während der Narkoseeinleitung dienen
volumen vermindert werden. könnte. (Manchmal wird auch empfohlen,
Mittels Antacida kann die Magensäure neutrali- die abgeleitete Magensonde zur Intubation
siert und der pH-Wert des Magens angehoben zu belassen.)
werden. Zumeist werden hierfür bei Erwachse- ● Lagerung:

nen 30 ml Natriumcitrat (ca. 5–10 Minuten vor Der Oberkörper wird ca. 30 Grad hochgela-
Narkoseeinleitung) verwendet. gert, um eine Regurgitation zu vermeiden.
Mittels H2-Rezeptoren-Blocker kann die Bil- Selten (vor allem bei akuten Blutungen im
dung von Magensäure blockiert und der pH- Nasen- und/oder Rachenraum) kann es auch
Wert des Magensekrets angehoben werden. sinnvoll sein, eine starke Oberkörpertieflage
Hierfür wird oft eine orale Gabe von z. B. Cime- durchzuführen.
tidin (Tagamet®) oder Ranitidin (Sostril®) ca. ● eingeschaltete, funktionsgeprüfte Absaug-

1–2 Stunden vor Narkoseeinleitung empfohlen. vorrichtung griffbereit legen


Durch Gabe von Metoclopramid (Paspertin®) ● Präoxygenierung (→ S. 113)

kann die Magenentleerung beschleunigt und ● Präcurarisierung (→ S. 116)

der Tonus des Mageneinganges (des unteren ● Einleitungshypnotikum (→ S. 114)

Ösophagussphinkters) erhöht werden. Es wer- ● keine Maskenbeatmung (!):

den hierfür beim Erwachsenen 10 mg Metoclo- Bei Maskenbeatmung kann Luft in den Ma-
pramid intravenös empfohlen. gen eingeblasen und eine Regurgitation pro-
Auch durch Gabe eines sog. Protonenpumpen- voziert werden.
hemmers kann die Bildung von Magensäure ● Succinylcholin

und eine Anhebung des pH-Wertes des Magen- sofort nach dem Einleitungshypnotikum
sekretes erzielt werden. Hierfür wird Omepra- spritzen. Obwohl die routinemäßige Gabe
zol (Antra®) oder Pantoprazol (Pantozol®) ca. 2 von Succinylcholin bei Wahleingriffen in-
Stunden präoperativ oral oder 1 Stunde präope- zwischen wegen möglicher Nebenwirkungen
rativ intravenös empfohlen. (maligne Hyperthermie; Rhabdomyolyse;
→ S. 76) abgelehnt wird, stellt die Ileuseinlei-
tung (falls keine absolute Kontraindikation
4.1.4 „Ileuseinleitung“ gegen Succinylcholin vorliegt) noch eine kla-
re Indikation für Succinylcholin dar. Der
Die Aspirationsgefahr ist bei der Narkoseeinlei- sehr schnelle Wirkungseintritt überwiegt
tung am größten. Mit Beginn der Narkose fallen hier normalerweise die möglichen Neben-
die Schutzreflexe aus, die Luftwege müssen aber wirkungen. Besteht eine Kontraindikation
erst noch durch die Intubation gesichert wer- gegen Succinylcholin, dann ist das schnell
den. Um in diesem Zeitraum die Gefahr eines wirkende Rocuronium das Relaxans der
Erbrechens oder einer Regurgitation zu ver- Wahl. In diesem Falle kann auf eine Präcur-
mindern, wird eine spezielle Einleitungsform, arisierung bzw. Priming-Dosis verzichtet
eine sog. „Ileuseinleitung“ (rapid sequence in- werden (→ S. 116).
duction = RSI) gewählt. Es hat sich bei Erwach- ● Sellik-Handgriff:

senen folgendes Vorgehen bewährt: Ein Helfer drückt vom Eintritt des Bewusst-
4.2  Aspiration 211

seinsverlusts beim Patienten bis kurz nach der Häufig handelt es sich um die Aspiration von
Intubation (mit Daumen und Zeigefinger) auf erbrochenem oder regurgitiertem Magen-
den Ringknorpel des Patienten. Durch dieses Darm-Inhalt. Bei einer Aspiration von Magen-
„Nach-hinten-Drücken“ des Ringknorpels Darm-Inhalt drohen eine Epithelschädigung
wird der Ösophagus zwischen Ringknorpel des Bronchialsystems mit Schleimhautödem
und Halswirbelsäule komprimiert, dadurch und spastischer Bronchitis sowie eine Schä­
kann eine passive Regurgitation verhindert digung des Alveolarepithels bzw. ein Lun­
werden. Der Sellik-Handgriff muss jedoch genödem. Folgen sind Tachypnoe, Zyanose,
während eines aktiven Erbrechens unterlas- Hypoxämie, Tachykardie und Hypotonie. Wei-
sen werden, da hierbei unter Umständen eine tere mögliche Probleme sind Lungenatelekta-
Ösophagusruptur drohen kann. sen, Lungenentzündungen sowie Lungenab-
● Blitzintubation (= crash intubation) szesse.
● sofortiges Blocken des Tubus:

Unmittelbar nach der gelungenen Intubation


muss der Tubus schnell und sicher geblockt 4.2.2 Therapie
werden. Diese erste Blockung erfolgt bei ei-
ner Ileuseinleitung nicht wie normalerweise ● sofortige Intubation
nach Gehör (→ S. 96), sondern so schnell ● 100 % Sauerstoff
wie möglich, da der Patient evtl. kurz nach ● PEEP (→ S. 23)
der Intubation regurgitieren oder erbrechen ● Bronchialtoilette:
könnte. Zu einem späteren Zeitpunkt kann Aspirierte Flüssigkeiten müssen umgehend
dann die Blockung des Tubus nochmals nach abgesaugt werden. Auf ein früher öfter emp-
Gehör oder mittels Cuff-Druckmesser neu fohlenes mehrmaliges Spülen mit kleinen
vorgenommen werden. Mengen physiologischer Kochsalzlösung
● Lagekontrolle des Tubus (→ S. 97): (5–10 ml) sollte verzichtet werden. Wurde
Nach der Intubation kann die Narkose als z. B. Magensäure aspiriert, dann könnte
(T)IVA (→ S. 125), als Inhalationsanästhesie durch eine solche Spülung eine weitere Aus-
(→ S. 116) oder balancierte Anästhesie (→ S. breitung in die Lungenperipherie provoziert
124) weitergeführt werden. Falls die Magen- werden. Es empfiehlt sich stets eine geziel­-
sonde zur Intubation wieder entfernt wurde, te Absaugung mit dem flexiblen Fiberbron-
muss erneut eine Magensonde gelegt und ab- choskop. Größere feste Partikel müssen auf
geleitet werden. Da während der Narko- jeden Fall bronchoskopisch entfernt werden,
seausleitung ebenfalls ein Erbrechen oder um die Ausbildung von Atelektasen distal
eine Regurgitation droht, darf die Extubati- des Fremdkörpers zu verhindern.
on erst durchgeführt werden, wenn die ● Steroidtherapie

Schutzreflexe wieder voll zurückgekehrt sind wird normalerweise abgelehnt.


und der Patient den Tubus fast „aushustet“. ● Antibiotikatherapie:

Eine prophylaktische Antibiotikatherapie


wird inzwischen abgelehnt. Erst beim Auf-
treten von Sekundärinfektionen werden An-
4.2 Aspiration tibiotika entsprechend dem Bronchialab-
strich und dessen Austestung verordnet. Nur
4.2.1 Allgemeine Bemerkungen bei Aspiration von infiziertem Material (z. B.
Darminhalt oder Eiter aus einem Peritonsil-

Unter einer Aspiration wird das Eindringen von larabszess) muss eine sofortige Antibiotika-
 Fremdkörpern in das Tracheobronchialsystem ver- therapie begonnen werden.
standen.
212 4  Typische Narkoseprobleme

● Beta-2-Mimetikum der Muskulatur (mit erhöhter intrazellulärer Calci-


bei spastischer Bronchitis. Beta-2-Mimetika umkonzentration) kommt es zu einer Muskelrigi-
werden per inhalationem verabreicht. Sie sti- dität und zu einer exzessiven Stoffwechselsteige-
mulieren die Beta-2-Rezeptoren des Bron- rung in der Muskulatur mit enormer Wärmepro-
chialsystems und verursachen eine starke duktion.
Bronchodilatation (→ S. 500). Eventuell kann
auch Theophyllin (Bronchoparat®) verab- Während die Mortalität vor 20 Jahren noch bei
reicht werden, das ebenfalls bronchodilatie- ca. 75 % lag, konnte sie durch neue Therapie-
rend wirkt. möglichkeiten drastisch reduziert werden. Bei
● Verlegung auf eine Intensivstation, frühzeitiger Diagnosestellung und Therapie soll-
auch wenn es dem Patienten relativ gut geht. te die Mortalität inzwischen nahezu Null sein.
Pulmonale Probleme können unter Umstän-
den erst nach einigen Stunden auftreten.
● Arterielle Blutgasanalysen 4.3.2 Erkennungszeichen
sind engmaschig durchzuführen. Eine ent-
sprechende Korrektur der inspiratorischen ● Muskelrigidität:
Sauerstoffkonzentration und des PEEP-Ni- Früher, als zur Intubation zumeist routine-
veaus (→ S. 23) können notwendig werden. mäßig Succinylcholin verwendet wurde, fiel
● Röntgenaufnahmen des Thorax meist als erstes Zeichen bei der Intubation
sind wiederholt durchzuführen. eine ungenügende Erschlaffung der Unter-
kiefermuskulatur auf (= Kieferklemme).
Wurde wegen anscheinend ungenügender
Wirkung Succinylcholin nachinjiziert, dann
4.3 Maligne Hyperthermie kam es meist zu einer weiteren Verstärkung
der Muskelsteifheit (Frühsymptom).
4.3.1 Allgemeine Bemerkungen ● Tachykardie und tachykarde Rhythmusstö-

rungen (Frühsymptom)

Bei der malignen Hyperthermie (= MH) handelt ● Hypoxämie oder Zyanose
 es sich um eine sehr seltene, aber gefürchtete ● metabolische und respiratorische Acidose
Narkosekomplikation. Bei Patienten mit einer ent- (pH-Abfall):
sprechenden genetischen Disposition kann durch Durch die massive Stoffwechselsteigerung in
bestimmte Narkosemedikamente eine MH ausge- der Muskulatur kommt es zu einer exzessiven
löst werden. Eine MH führt über eine exzessive CO2-Produktion. Bei relaxierten und volu-
Steigerung des Stoffwechsels letztlich zu einem menkonstant beatmeten Patienten entwickelt
extremen Anstieg der Körpertemperatur. Unbe- sich ein enormer Anstieg des arteriellen CO2-
handelt führt die MH zum Tode. Wertes. Bei spontan atmenden Patienten
ergibt sich eine auffällige Steigerung von
Die Häufigkeit einer Disposition zur MH be- Atemzugvolumen und Atemfrequenz. Die
trägt bei Jugendlichen und Kindern 1 : 15 000, CO2-Absorber sind bald erschöpft und verfär-
bei Erwachsenen 1 : 50 000. Bei Kindern unter 2 ben sich schnell. Außerdem kommt es zur
Jahren und bei älteren Patienten ist die MH ex- Ausbildung einer metabolischen Acidose. Ur-
trem selten. Die Neigung zur malignen Hyper- sache ist eine Gewebshypoxie mit beginnender
thermie ist erblich (Familienanamnese?!). anaerober Glykolyse und Lactatbildung.
● Hyperkaliämie:

Die Ursache liegt in einer noch nicht ganz geklär- Durch eine Rhabdomyolyse (= Auflösung
! ten Störung der Skelettmuskulatur. Durch eine quergestreifter Muskelfasern) wird Kalium
plötzlich ausgelöste Störung im Calciumhaushalt aus den Muskelzellen freigesetzt (→ S. 76).
4.3  Maligne Hyperthermie 213

● Fieber bis über 42 °C: Falls innerhalb dieser Zeit keine eindeutige
Fieber ist nicht die Ursache der MH, sondern Wirkung erkennbar wird, ist die Diagnose in
die Folge des erhöhten Muskelstoffwechsels. Zweifel zu ziehen. Dantrolen greift in den Cal-
Daher ist der Fieberanstieg kein Früh-, son- ciumhaushalt ein.
dern ein Spätsymptom der MH. Je höher
der Fieberanstieg, desto schlechter ist die Die bisher genannten Maßnahmen sind mit Ab-
Prognose. stand die wichtigsten. Sie sind sofort durchzu-
● Myoglobinämie, Myoglobinurie durch auf- führen. Von nachgeordneter Wichtigkeit sind:
tretende Rhabdomyolyse ● Kontrolle der Plasmakaliumkonzentration
● instabiler Blutdruck (Hypertonie oder Hy- (ggf. Therapie einer Hyperkaliämie)
potonie) ● pH-Korrektur

● Aktivitätsanstieg der Kreatinkinase (CK) durch Gabe von Natriumbicarbonat (= Na-


● Oligurie triumhydrogencarbonat; initial 1,0 mmol/
kg KG)
● Oberflächenkühlung des Patienten

4.4.3 Mögliche auslösende bis ca. 38 °C (Eispackung, kalte Infusionen)


● Legen eines Blasenkatheters
Faktoren
● Einleitung einer forcierten Diurese:

● verdampfbare Inhalationsanästhetika falls durch das im Dantrolen enthaltene


(Isofluran, Sevofluran, Desfluran) Mannit (osmotisches Diuretikum) keine
● Succinylcholin Ausscheidung von 1,5 ml/kg KG/h erreicht
● Stress wird; gleichzeitig gesteigertes Volumenange-
bot sowie Lasix®-Gabe
● nach dem Abklingen einer MH-Krise sollte

4.3.4 Therapie noch über 24 Stunden eine Dantroleninfu­


sion mit 10 mg/kg KG/d durchgeführt wer-
● entscheidend: den.
frühe Diagnosestellung (!) ● mehrere intravenöse Zugänge sowie eine in-

● sofort Zufuhr möglicher auslösender Fakto- traarterielle Kanüle platzieren


ren unterbrechen ● intensivmedizinische Überwachung

● 100 % Sauerstoff ● engmaschige Laborbestimmungen:

● sofort Erhöhung des Atemminutenvolumens Plasma: K, Na, CK, GOT, GPT, LDH, Blut-
auf den ca. 3- bis 4-fachen Ausgangswert zucker, Gerinnungsstatus, Lactat, BGA;
(Frischgasfluss für Sauerstoff auf den Maxi- im Serum und Urin: Myoglobin
malwert (ca. 15 l/min) erhöhen, um den An- ● MH-Krise muss am Ort des Auftretens be-

teil der Rückatmung zu minimieren; → S. herrscht werden. Erst danach erfolgt die Ver-
12 f.). Es sind ein normaler arterieller CO2- legung (z. B. auf Intensivstation oder in ein
Wert und eine normale arterielle Sauerstoff- anderes Krankenhaus).
sättigung anzustreben. ● initial keine Therapie des Fiebers; initial The-

● Dantrolen mit einer Dosierung von 2,5 mg/ rapie des Hypermetabolismus!
kg KG intravenös als Schnellinfusion. Diese ● keine Calciumkanalblocker (z. B. Verapamil)

Dosis von 2,5 mg/kg KG ist (ggf. mehrfach) zu verabreichen (Unverträglichkeit mit Dantro-
wiederholen, bis sich eindeutige Zeichen eines len)
Therapieerfolges einstellen oder bis zu einer ● keine Digitalispräparate verabreichen

Gesamtdosis von ca. 20 mg/kg KG intravenös. ● „MH-Hotline“:

Innerhalb von 20–30 Minuten nach Infusions- 0 71 31-48 20 50 (Städt. Krankenhaus Heil-
beginn ist ein Wirkungsbeginn zu erwarten. bronn)
214 4  Typische Narkoseprobleme

Einem Patienten mit Verdacht auf eine Neigung 4.4 Laryngospasmus


(= Prädisposition) zur MH sollte – sowie auch
seinen Verwandten – eine definitive Abklärung 4.4.1 Allgemeine Bemerkungen
mittels Muskelbiopsie empfohlen werden.

Unter einem echten Laryngospasmus wird ein
 Krampfzustand der gesamten Kehlkopfmuskula-
4.3.5 Anästhesie bei bekannter tur verstanden. Neben den Stimmbändern ver-
Neigung zur MH schließen sich auch die sog. Taschenfalten (= fal-
sche Stimmbänder) und die sog. aryepiglottischen
Es ist auf eine tiefe präoperative Anxiolyse und Falten.
Sedierung des Patienten zu achten, um den
möglichen Auslösemechanismus „Stress“ zu Der Kehlkopfeingang ist zumeist ganz ver-
vermeiden! Hierzu eignet sich z. B. eine Präme- schlossen und jegliche Atmung unmöglich. Ein
dikation mit Midazolam. Es scheint ausrei- Laryngospasmus ist oft nur schwer zu durch-
chend, Dantrolen in Bereitschaft zu haben. brechen, und es kann schnell eine akute Hyp-
oxie entstehen.
Das Narkosegerät muss vor Gebrauch „dekon- Bei einem Glottiskrampf (= Stimmritzen-
! taminiert“ werden, das heißt Absorberkalk und krampf) sind dagegen nur die echten Stimm-
Atemschläuche sind zu erneuern und der Vapor ist bänder mehr oder weniger verschlossen. Die
zu entfernen. Anschließend ist das Gerät für min- Einatmung ist deutlich behindert. Der Glottis­
destens 10 Minuten mit einem Frischgasfluss von krampf ist meist nur inkomplett und lässt sich
ca. 10 l/min durchzuspülen. leichter überwinden. Im klinischen Sprachge-
brauch werden allerdings unkorrekterweise die
An zusätzlichen Überwachungsmaßnahmen Begriffe Laryngospasmus und Glottiskrampf oft
sind mindestens notwendig: kontinuierliche gleichgesetzt.
endexspiratorische CO2-Messung, Pulsoxyme- Unter einem Stridor wird ein pfeifendes Atem-
trie, kontinuierliche Temperaturmessung, wie- geräusch verstanden. Ein exspiratorischer Stri-
derholt arterielle BGAs, Bestimmung der dor ist meist durch eine teilweise Verengung der
CK-Aktivität prä-, intra- und postoperativ. distalen Atemwege, ein inspiratorischer Stridor
Nach einer kleineren Operation sollte der Pati- meist durch eine teilweise Verlegung der oberen
ent > 4–6 Stunden, nach einer größeren Opera- Luftwege bedingt.
tion > 24 Stunden überwacht werden.
Erlaubte Medikamente:
● Barbiturate, Propofol, Etomidat 4.4.2 Erkennungszeichen
● Opioide

● nicht depolarisierende Relaxanzien Bei einem Laryngospasmus mit meist komplet-


wie Atracurium, cis-Atracurium, Pancuroni- tem Verschluss des Kehlkopfeingangs ist keine
um, Vecuronium, Rocuronium, Mivacurium Luftströmung möglich. Der Patient versucht
● Lachgas normalerweise verzweifelt, das Atemhindernis
● Droperidol zu überwinden, was an den krampfhaften Tho-
● Benzodiazepine (z. B. Midazolam; → S. 6) rax- und Bauchbewegungen erkennbar wird.
● Lokalanästhetika vom Amid- und Estertyp Bei der vergeblichen Inspiration kommt es zur
(vgl. Tab. 2-1) Senkung des Brustkorbs und zur Vorwölbung
● Propofol des Bauches, also zu einer paradoxen Atembe-
● Catecholamine und Vasodilatanzien können, wegung (= Schaukelatmung). Ein Laryngospas-
falls notwendig, eingesetzt werden mus führt schnell zu Atemnot, Sauerstoffmangel
● Antagonisten für Opioide oder nicht depola- und Zyanose. Löst er sich nicht innerhalb weni-
risierende Muskelrelaxanzien
4.4  Laryngospasmus 215

ger Minuten oder kann er nicht durchbrochen Stimulus, also den irritierenden Fremdkörper
werden, so droht der Tod durch Sauerstoffman- (z. B. Guedel-Tubus), am Kehlkopfeingang zu
gel. Insbesondere bei Kleinkindern entsteht sehr entfernen oder die schmerzhafte Manipulation
schnell eine kritische Situation (→ S. 234). in zu flacher Maskennarkose zu unterbrechen.
Durch die energische Anwendung des Es-
march-Handgriffs (= Überstreckung des Kop-
4.4.3 Mögliche Ursachen fes und Subluxation des Unterkiefers nach vorn;
→ S. 323) kann es gelingen, den Laryngospas-
● Ein Laryngospasmus kann vor allem nach mus zu durchbrechen.
der Extubation auftreten, wenn der Kehl- Kommt es bei der Narkoseeinleitung zu einem
kopfeingang durch Sekret, Blut oder sonstige Laryngospasmus, so kann durch eine Vertie-
Fremdkörper gereizt wird. fung des Narkosestadiums mit einem intrave-
● Auch ein Intubationsversuch oder das Ein- nösen Hypnotikum der Reflex zentral im Ge-
führen eines Guedel-Tubus bei zu oberfläch- hirn durchbrochen werden. Alternativ kann
licher Narkose oder eine Extubation während auch (frühzeitig!) Succinylcholin verabreicht
des Exzitationsstadiums (→ S. 106) können werden. Der Patient muss dann kurzfristig mit
einen Laryngospasmus hervorrufen. der Maske beatmet werden. Nach einer Relaxa-
● Des Weiteren tritt manchmal während einer tion mit Succinylcholin kann der Patient ggf.
Maskennarkose ein Laryngospasmus auf, auch intubiert werden.
wenn sehr schmerzhafte Manipulationen in Zumeist lässt sich der Laryngospasmus durch
zu oberflächlicher Narkose vorgenommen die beschriebenen Maßnahmen beheben. Durch
werden. einen Laryngospasmus kann u. U. eine hoch-
dramatische Situation entstehen, die z. B. das
Einstechen mehrerer großlumiger Stahlkanülen
4.4.4 Therapie durch das Ligamentum cricothyreoideum (beim
Kind) oder eine Notkoniotomie (beim Erwach-
Der Versuch, durch eine Maskenbeatmung mit senen; → S. 229) notwendig macht.
hohem Beatmungsdruck zu beatmen, mag bei
einem Glottiskrampf meist gelingen. Bei einem
echten Laryngospasmus ist dies nicht (!) mög- 4.4.5 Prophylaxe
lich. Hier besteht lediglich die große Gefahr, das
Beatmungsgemisch in den Magen zu blasen. Durch korrektes Vorgehen kann ein Laryngo-
Dem Patienten sollte die Maske mit einem ho- spasmus meistens vermieden werden. Vor der
hen Sauerstofffluss nur dicht vors Gesicht ge- Extubation ist der Mund-Rachen-Raum von
halten werden. Auch der zumeist unkluge und Blut und Sekreten sorgfältig zu reinigen. Bei
vergebliche Versuch, sofort einen Tubus durch Operationen im Mund-Rachen-Bereich oder
den spastischen Kehlkopf zu zwängen, sollte sonstigem Verdacht auf Fremdkörper im Ra-
vermieden werden. Hierdurch können schwere chenraum sollte immer eine Absaugung un­-
Verletzungen des Kehlkopfes gesetzt werden. ter laryngoskopischer Sicht durchgeführt wer-
Der manchmal empfohlene Versuch, den La- den. Eine Extubation im sog. Exzitationsstadium
ryngospasmus mit intravenöser Atropingabe zu (→ S. 106) muss vermieden werden. Ebenso
durchbrechen, ist ebenfalls nicht erfolgreich. ist das Einlegen eines Guedel-Tubus oder
Die einfachste Maßnahme, um einen Laryngo- die Intubation in zu flacher Narkose zu unter-
spasmus zu durchbrechen, ist, den auslösenden lassen.
216 4  Typische Narkoseprobleme

4.5 Bronchospasmus 4.5.4 Therapie

4.5.1 Allgemeine Bemerkungen Es empfiehlt sich eine manuelle Beatmung mit


erhöhter inspiratorischer Sauerstoffkonzentra-

Bei einem Bronchospasmus kommt es zu einer tion. Zumeist kann ein Bronchospasmus durch
 plötzlichen Engstellung der Bronchialwege, ver- Vertiefung der Narkose (vorzugsweise mit ei-
gleichbar einem akuten Asthma-bronchiale-Anfall. nem der bronchodilatierend wirkenden volati-
Typisch sind hohe Beatmungsdrücke, verl