REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur-Tahun Kosong
No Tanggal Nama Alamat No. KK/ No L/P Analisa RTL Keterangan
induk
< 1 Th 1-4 Th 5-14 Th 15 - 44 Th 45-54 Th 55-64 Th > 65 Th B K KKL

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO

Umur-Tahun
No Tanggal Nama Alamat No. RM L/P Masalah
>1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th -
0-1bln > 65 Th
Th Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 10/19/2016 al Furqon Sukowono 42080308664 L √ infus plebitis
2 11/3/2016 rutaini s. Waru 42080216999 P √ infus plebitis

3 nyaris jatuh dari bed

11/10/2016 sulastri D. Mangli 42040206118 P √ pasien

4
11/27/2016 Salati Sukowono 42010202215 P √ hampir jatuh saatmasuk ke UGD

5
11/30/2016 Rifatul Hasanah S. Danti 4020902173478 P √ luka infeksi post jahit
6 12/21/2016 Marisa Sukowono P √ nyaris jatuh dari bed pasi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

Analisa RTL

2x4 = 8 (moderat) investigasi sederhana

2x4=8 (moderat) investigasi sederhana

1x4=4(moderat) investigasi sederhana

1x4=4(moderat) investigasi sederhana

3x3=9 (high) RCA

1x4=4(moderat) investigasi sederhana
 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKOWONO
JLN. A. YANI 102 SUKOWONO TELP.(0331)566168
JEMBER Kode Pos 68194
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC

NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN METODE EVALUASI

Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
1 investigasi sederhana 10/19/2016 Sukowono sederhana al Furqon sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
2 investigasi sederhana 11/3/2016 Sukowono sederhana rutaini sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
3 investigasi sederhana 11/10/2016 Sukowono sederhana sulastri sederhana investigasi sederhana
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
4 investigasi sederhana 11/27/2016 Sukowono sederhana Salati sederhana investigasi sederhana
Puskesmas
5 RCA 11/30/2016 Sukowono Rifatul Hasanah
Puskesmas Tim investigasi investgasi Sudah dilaksanakan
6 investigasi sederhana 12/21/2016 Sukowono sederhana Marisa sederhana investigasi sederhana
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : JANUARI 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P Masalah Analisa RTL
0-1bln >11 bln- > 1 Th - > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th - > 65 Th
Th 5 Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 1/2/2017 Nimun 42060106771 L √ infus plebitis skor 8 ( moderat) investigasi sederhana
2 1/5/2017 faisal 42010417851 L √ infus plebitis skor 8 ( moderat) investigasi sederhana

3 kesalahan pemberian
1/9/2017 M. Imam 42091317664 L √ injeksi skor 3 (low) investigasi sederhana
4 nyaris salah pemberian
1/12/2017 Nura Yunita 42060417385 P √ obat skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
5 1/13/2017 siti hatijah 42020518003 L √ gagal sampling skor 4 ( moderat) investigasi sederhana
6
1/13/2017 Abdul waf 42000018009 L √ Nyaris jatuh terpeleset skor 3 (low) investigasi sederhana
7 jari tangan peugas
1/18/2017 Ahmad Akbar M 24030310520 L √ tergigit oleh pasien skor 2 (low) investigasi sederhana

REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P Masalah Analisa RTL
0-1bln >11 bln- > 1 Th - > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th - > 65 Th
Th 5 Th 15 Th 30 Th 65 Th
1 2/1/2017 ALI IMRON 42010308475 L √ infus plebitis 2x4 = 8(moderat) investigasi sederhana
2 2/9/2017 HAMLIYEH 42010212597 P √ jatuh di kamar mandi 2x2= 4(low) investigasi sederhana
3 √ jatuh di depan pintu
3/16/2017 m farel al frdaus L poli umum 2x2= 4 (low) investigasi sederhana
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKOWONO
JLN. A. YANI 102 SUKOWONO TELP.(0331)566168
JEMBER
TINDAK LANJUT PENANGANAN KTD, KTC, KNC, KPC
BULAN JANUARI 2017
NO KEGIATAN JADWAL LOKASI PELAKSANA SASARAN METODE
Kompres, pindah posisi investgasi
1 infus 1/2/2017 Rawat inap Rozak Nimon sederhana
Kompres, pindah posisi investgasi
2 infus 1/5/2017 Rawat inap Trirama Faisal sederhana

Puskesmas investgasi
3 pengecekan 5 benar 1/9/2017 Sukowono Cunda D M. Imam sederhana

investgasi
4 mengganti obat 1/12/2017 UGD Barizi Nura Yunita sederhana

investgasi
5 mengeringkan lantai 1/13/2017 Rawat inap Cunda D Abdul waf sederhana

Puskesmas Tim investigasi investgasi

6 investigasi sederhana 1/18/2017 Sukowono sederhana Ahmad Akbar M sederhana

tim investigasi investgasi

7 investigasi sederhana 2/5/2017 Rawat inap sederhana ali imron sederhana

Tim investigasi investgasi

8 investigasi sederhana 2/11/2017 Rawat inap sederhana hamliyeh sederhana

tim investigasi investgasi

9 investigasi sederhana 3/20/2017 poli umum sederhana M farel frdaus sederhana

10 RCA 3/29/2017 UGD Tim RCA Tn saiful RCA

tim investigasi investgasi

11 investigasi sederhana 4/18/2017 Rawat inap sederhana B Kandi sederhana

12 RCA 6/10/2017 laboratorium Tim RCA Aziz RCA

EN JEMBER
ATAN
UKOWONO
ELP.(0331)566168
Kode Pos 68194
C

EVALUASI
telah dilakukan kompres dan pindah
posisi infus
telah dilakukan kompres dan pindah
posisi infus

Sudah dilaksanakan pengecekan 5

benar

obat sudah diganti

lantai sudah dikeringkan

Sudah dilaksanakan investigasi

sederhana

sudah dilakasanakan investigasi

sederhana

telah dilakukan pengusulan

pemasangan reng di kamar mandi

telah disosialisasikan pada cleaning

service jika ada lantai yang basah di
mohon segera membersihan. Dan
telah di lakukan pengusulan
pemasangan selasar di depan poli
umum

telah dilakukan sosialisasi refresing

SOP tindakan heating pasien

telah dilakukan pengusulan bed

pasien dengan pengaman

telah dilakukan sosialisasi dan

refresing SOP pengambilan sampling,
injeksi (IV, IM, IC,SC) dan pemasangan
infus, serta sosialisasi pemakaian APD
 REGISTER KASUS KEJADIAN POTENSIAL CIDERA ( KPC)

No Tanggal Unit Masalah akibat

kamar obat/gudang
1 1/9/2017 tidak ada lemari pendingin obat mencair
obat

tempat tidur tidak ada pasien beresiko

2 2/5/2017 ruang rawat inap pembatas di samping jatuh

tempat tidur tidak ada pasien beresiko

3 3/9/2017 ruang bersalin pembatas di samping jatuh

4 stop kontak tidak menempel berisiko tersengat

3/14/2017 poli gigi rapat pada tembok aliran listrik
NSIAL CIDERA ( KPC)

tindakan RTL

menitipkan obat ke ruang

lain yang ada lemari
pendingin
pengusulan

menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan

menjelaskan kondisi
tempat tidur kepada pasien
pengusulan

memberikan isolasi agar

stop kontak tidak terlepas
pada tembok perbaikan
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : MARET 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P >1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th - > 15 Th - > 30 Th - Masalah Analisa RTL
0-1bln > 65 Th
Th Th 15 Th 30 Th 65 Th

jatuh di
1 m farel al √ depan pintu 2x2= 4 investigasi
3/16/2017 frdaus L poli umum (low) sederhana

infeksi luka
2 3/25/2017 Tn saiful 421101 19199 L √ post heathing 12 (tinggi)
RCA
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KT
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : April 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P >1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th - > 15 Th -
0-1bln Th Th 15 Th 30 Th

1
4/17/2017 B. Kandi 42100019492 P
3 √
4/29/2017 AZIZ L
HARAPKAN ( KTD)

un
> 30 Th - Masalah Analisa RTL
> 65 Th
65 Th

√ investigasi
plebitis 2x4=8 sederhana
tertusuk 12 (tinggi)
jarum RCA
 REGISTER KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( K
KABUPATEN : JEMBER
PUSKESMAS :SUKOWONO
BULAN/TAHUN : Mei 2017
Umur-Tahun
No Tanggal Nama No. RM L/P >1 bln- 1 > 1 Th - 5 > 5 Th -
0-1bln Th Th 15 Th

1
4210102-
5/31/2017 Ny sayati 20198 P
2 5/15/2017 Nuriye P

√
alvina
3 6/26/2017 faroh 523 P
AK DIHARAPKAN ( KTD)
:SUKOWONO
: Mei 2017
Umur-Tahun
> 15 Th - > 30 Th - Masalah Analisa RTL
> 65 Th
30 Th 65 Th

√ jatuh dari
tempat investigasi
tidur 2x2 sederhana
gagal investigasi
√ 2x2
sampling sederhana

pasien
jatuh dari
tempat investigasi
tidur 2x2 sederhana