MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

POR DERROCHES, DEFECTOS Y DAÑOS

Samuel Chávez Donoso.
Chile

Desde hace ya algún tiempo, he venido proponiendo y promoviendo una visión sistémica de
la Seguridad, en relación e Inter-dependencia con la Productividad y la Calidad. Ello, tanto
porque se trata de una trilogía fundamental para la competitividad de las empresas y del
país, como porque existe una gran cantidad de factores comunes que ligan estos tres
elementos.

En efecto, W.E. Deming, a través de su famosa "Reacción en Cadena", demostró al mundo

que la correcta concepción de la Calidad repercute positivamente en un mejoramiento de la
Productividad. Al mejorar la calidad, decía Deming, los costos se reducen porque hay menos
errores, menos reprocesos, menos demoras y menos obstáculos; y hay mejor empleo del
tiempo, de las máquinas y de los materiales.

Por otra parte, no cabe dudas que la Seguridad es también un innegable factor
contribuyente a la Productividad, toda vez que los accidentes (no-Seguridad) la afectan
negativamente al lesionar y mutilar trabajadores, alejándolos del trabajo, o al dañar y
destruir equipos, interrumpiendo o paralizando procesos.

Y también está demostrada la gran cantidad de factores comunes existentes entre

Seguridad y Calidad. Entre ellos destacan el que ambas resultan de "hacer bien las cosas",
son componentes del trabajo, se obtienen en las mismas instancias y requieren de la
prevención para lograrlas. Por otra parte, las causas fundamentales de los problemas de
Calidad y de Seguridad... ¡son las mismas!

A modo de resumen de los fundamentos en que se basa este enfoque sistémico que integra
Productividad, Calidad y Seguridad, podemos señalar que, las tres:
a. Son el resultado de un trabajo bien hecho
b. Son Inter-dependientes
c. Se potencian entre sí
d. Son fuentes de ventajas competitivas
e. Son responsabilidad de la administración.
f. Se asocian al buen desempeño de la Línea de Mando

Todo lo anterior nos hace ver la inconveniencia de las tan comunes campañas fragmentarias
y separatistas, que en ocasiones se orientan a mejorar la producción, en otras a controlar
los costos, a veces a mejorar la calidad y de tanto en tanto a mejorar la seguridad. Estas
campañas terminan confundiendo a la gente, pues se les está cambiando periódicamente el
foco de atención y las prioridades, cuando en realidad debería haber una sola gran
campaña, permanente, todos los días de cada año y cada minuto de cada día, para
promover la idea de "hacer bien lo que se debe hacer"... ¡y punto!

A partir de este postulado: "Hacer bien lo que se debe hacer", la productividad, la

calidad y la seguridad, entre otras cosas, resultan en forma natural.

Por eso es que hace ya algún tiempo acuñé la expresión PROCALSEDAD, en la idea de
fundir estos tres conceptos en uno solo, de manera que este nuevo, amplio y tridimensional
concepto pueda ser incorporado a la mente, a la voluntad y acción de cada persona,
independiente de su cargo, rol o actividad que desempeñe dentro de la empresa.
En definitiva, Productividad, Calidad y Seguridad deben ser componentes de una única
estrategia y constituir una sola prioridad.

Surge, no obstante, la necesidad de un modelo que, por una parte explique los problemas
de Productividad, Calidad y Seguridad y sus efectos y, por otra, que oriente para la
búsqueda de los caminos correctos para prevenirlos.

Subestándar: Un Concepto Relevante

Frank E. Bird Jr., en su conocido Modelo de Causalidad de Accidentes, desarrollado a

partir del modelo diseñado originalmente por H.W. Heinrich, incorpora el concepto
Subestándar, hablando de actos y condiciones subestándares cuando se refiere a las causas
inmediatas de los accidentes.

Muchos entendieron, equivocadamente por supuesto, que se trataba de un término distinto

para denominar lo que siempre se ha conocido como actos y condiciones inseguras.
En verdad, los actos y condiciones subestándares son desviaciones que se producen bajo los
estándares establecidos para el desempeño de las personas o para las condiciones del
medio o ambiente en que se desarrolla la actividad.

Pero se hace necesario ahondar más en el concepto subestándar. La primera afirmación

clara necesaria de hacer al respecto es que, decir "acto inseguro" y "acto subestándar", por
ejemplo .... ¡no es lo mismo! Y las diferencias existentes entre ambos conceptos son de
forma y de fondo; y estas últimas pueden ser trascendentes en el desempeño de los
directivos en las empresas.

En primer lugar, el concepto inseguro es un concepto subjetivo y relativo, a diferencia del

concepto subestándar que es objetivo y categórico. La calificación de "acto inseguro", por
ejemplo, es relativa, porque lo que puede parecer o ser inseguro para alguien, puede no
parecerlo o no serlo para otro: puede depender de las circunstancias, de las habilidades
personales, de la capacidad física, de la preparación que tenga el individuo y de muchos
otros factores. Pero es mucho más objetivo calificar una acción determinada como un "acto
subestándar", porque éste necesariamente implica la existencia de un estándar.

Todo acto subestándar es una desviación negativa de un estándar, que es objetivo y que se
supone conocido. ¡Y es incorrecto hablar de acto o condición subestándar cuando no existe
un estándar al respecto!

El no detenerse ante una señal Pare en una intersección es, definitivamente, un acto
subestándar, porque existe una norma que indica que cada vez que alguien se enfrente a
esta señal de tránsito, debe detener totalmente el vehículo, haya o no otros en circulación.
Pero bien pudiera ser que, en algunas situaciones, en algunos lugares y bajo determinadas
condiciones, el no detenerse totalmente frente a esa señal, pudiera parecer a algunos que
no sea necesariamente un acto inseguro, si es que se tiene, por ejemplo, una muy buena y
amplia visibilidad y la certeza absoluta de que no venga ningún vehículo que pueda
impactarnos. Pero son los ingenieros de tránsito quienes deciden dónde poner una señal
Pare y dónde corresponde un Ceda el Paso.

Por otra parte, es bueno tener en cuenta que la existencia de un estándar y su

cumplimiento, no garantiza per se que se trata de algo correcto... porque el estándar en sí
puede ser bueno o malo; es decir, la calidad de los estándares es relativa, de manera que,
por el propósito que cumplen, debe procurarse la mejor calidad de ellos. El cumplimiento de
un estándar malo puede, incluso, significar la comisión de actos inseguros.

En la práctica, entonces, puede que tengamos estándares buenos o malos; y puede ser que
tengamos algunos estándares necesarios y otros que tal vez sean innecesarios.

Por último digamos que, para la empresa, los estándares pueden ser definidos
externamente; algunas veces impuestos como en el caso de los que derivan de leyes y
decretos, otras veces recomendados, como en el caso de las Normas nacionales, las Normas
ISO y otras. Y, obviamente, dentro de los estándares para una empresa están,
principalmente, aquellos definidos voluntariamente por la propia empresa.

¿Qué podemos hacer en relación a los estándares? En primer lugar, lo que debemos hacer
es decidir la formulación de aquellos que sean necesarios, o la revisión y modificación, en
un plan de mejoramiento continuo, de aquellos que están en aplicación; y también podría
existir, eventualmente, la posibilidad de que algunos estándares sean eliminados, ya sea
porque no son necesarios o no se justifica mantenerlos. A veces ocurre que hay estándares
que permanecen en el tiempo, habiendo desaparecido las condiciones que crearon la
necesidad de ese estándar y que, por lo tanto, ahora no tienen ninguna justificación.

En segundo lugar, hay que tener presente que la sola existencia de los estándares no es
suficiente, por muy buenos que sean, sino que deben estar en conocimiento de la gente que
tiene que aplicarlos y estar capacitados para poder dar cumplimiento y satisfacción a los
requerimientos y expectativas contenidas en ellos.

En tercer lugar, es necesario cautelar el cumplimiento de los estándares, cuestión en la que

la supervisión juega un rol indelegable.

Pero antes de tomar decisiones respecto de los estándares, es bueno tener en cuenta las
diferencias de fondo entre el concepto "inseguro" y el concepto "subestándar". Digamos
para comenzar, que la consecuencia probable de la comisión de un acto inseguro, por
ejemplo, es un accidente. El acto subestándar, en tanto, no sólo se asocia a los accidentes,
sino que a toda consecuencia relacionada con la amplitud y cobertura que tenga el
estándar.

Hoy en día se propicia la existencia de estándares, normas y procedimientos que definan,

describan y faciliten la forma correcta de hacer los trabajos o tareas, en vez de la forma
segura de hacer las mismas. La forma correcta es la que se define teniendo en cuenta lo
mejor desde el punto de vista de la Seguridad, de la Calidad, de los Costos, de la
Producción o de los rendimientos y de la eficiencia en general.

Dicho más claramente, un buen estándar o procedimiento, es aquél que define y describe:
la forma más rápida, más segura, más económica, más fácil y más cómoda de hacer las
cosas... ¡al mismo tiempo!

En este contexto, un acto subestándar adquiere una connotación negativa importantísima

asociada a los resultados de todo tipo que requiere y busca la empresa.

Comprender y asimilar las diferencias existentes entre los conceptos "inseguro" y

"subestándar", debiera repercutir significativamente en nuestra forma de pensar, y en el
alcance y significado que se les dé a los Planes de Prevención, dándoles una mayor
amplitud, con objetivos más contribuyentes a los desafíos gerenciales, ligados a lo menos a
los problemas de productividad, de calidad y de seguridad.

Se trata, entonces, de un concepto fundamental para la correcta interpretación del modelo

que se presenta. De otro modo, dicho modelo no tendría validez alguna.

El Modelo

A partir del alcance y significado del concepto subestándar, se construye el modelo que nos
explica cómo y por qué se producen los incidentes de productividad, de calidad y de
seguridad, que generan derroches, defectos y daños respectivamente, todo lo cual
representa cuantiosas y significativas pérdidas para la empresa. Así sea que se trate de
pérdidas humanas, económicas, o de otro tipo.

En la página siguiente se puede observar la figura que gráfica el modelo, cuya explicación
preliminar se apreciará en el resto del presente trabajo.

No obstante, vale la pena señalar que no siempre derroches, defectos y daños son
fenómenos estancos. Muchas veces los daños implican derroches, por ejemplo, o los
defectos implican daños, o los derroches implican defectos. Esto se puede apreciar en las
flechas que marcan las relaciones entre estos fenómenos.

De la misma manera, y por las mismas interelaciones e inter-dependencias existentes, ya

no está tan claro si un determinado incidente de seguridad, por ejemplo, es sólo un
incidente de seguridad, o es también un incidente de calidad y de productividad al mismo
tiempo.

Todo esto no hace sino que poner de relieve la importancia de esta concepción sistémica,
precisamente por las relaciones e inter-dependencias existentes entre Productividad,
Calidad y Seguridad. Lo que sí es común a todo, es el fenómeno causal; así sea que se trate
de causas directas, causas fundamentales o, principalmente, el origen, raíz o fuente de los
problemas.

Explicación del Modelo

Pérdidas

Es la valoración económica y no-económica de todos los distintos efectos (físicos,

psicológicos, legales, funcionales, ambientales, etc.), debidos a derroches, defectos y daños.
Estas pérdidas podrían agruparse en: humanas, económicas, imagen y prestigio,
competitividad, clientes y mercados, entre otras.
Estas pérdidas son de una cuantía enorme, que afectan significativamente los resultados
finales de las empresas y su contexto. Y no es exagerado decir que tanto las quiebras de
empresas como los resultados negativos en "última línea" se deben, en la mayoría de los
casos, al insuficiente control de pérdidas por derroches, defectos y daños.
Sólo por este último concepto, daños, y los efectos asociados y derivados de ellos, las
pérdidas se estiman entre un 5% y un 10% del PIB para los países latinoamericanos, según
antecedentes proporcionados por el Consejo Interamericano de Seguridad CIAS y otros
organismos internacionales. El Instituto de Seguridad del Trabajo, de Chile, ha estimado el
costo de los accidentes en un 8.0% del PIB.
Por su parte, el costo de los problemas de calidad debido a defectos, según el destacado
consultor internacional Philip B. Crosby, asciende al 20% de las ventas en la industria
manufacturera. Es lo que Crosby llama "el precio del incumplimiento", por hacer las cosas
mal y, por ende, tener que repetirlas. Las empresas de servicio, según la misma fuente,
destinan el 35% o más de sus costos de operación a realizar cosas equivocadas y a su
consecuente corrección.

El costo del derroche es aún mayor, aunque es difícil aventurar cifras por el momento. Pero
no cabe dudas que el derroche de energía, de maquinaria, de tiempo, de ideas, de
capacidades humanas, de espacio y de cada recurso disponible, es enorme. Baste tener en
cuenta que al menos el 25% de lo que se hace en las empresas es derroche, puesto que no
agrega valor a nada asociado a los resultados de la empresa.

Todas estas pérdidas, debidas a derroches, defectos y daños son, como lo dijo un gerente:
"Ganancias que la empresa no supo lograr". En efecto, si estas pérdidas se hubieran
evitado, aparecerían agregadas a las utilidades.
Y cuando los márgenes de ganancias son cada vez más pequeños, por efectos de la
competencia en los mercados, el control de estas pérdidas constituye la gran reserva de
oportunidades para mejorar los resultados de la empresa. Los esfuerzos sistemáticos para
evitar las pérdidas por derroches, defectos y daños, se ha transformado en la parte más
lucrativa de los negocios.

Derroches
Son la no optimización del uso de los recursos, ya sea por exceso de uso, mal uso o poco
uso.

Defectos
Son las no conformidades con los estándares establecidos para los productos, sean bienes o
servicios.

Daños
Son los efectos debidos a contactos con sustancias o fuentes de energía, que superan la
capacidad o resistencia límite del cuerpo o las estructuras.

Incidente de Productividad
Acontecimiento no deseado, e insuficientemente controlado, que resulta en pérdidas por
algún tipo de derroche que afecta la optimización del uso de los recursos.

Incidente de Calidad
Acontecimiento no deseado, e insuficientemente controlado, que resulta en pérdidas por
algún tipo de defecto que afecta a los productos, sean bienes o servicios.

Incidente de Seguridad
Acontecimiento no deseado, e insuficientemente controlado, que resulta en pérdidas por
algún tipo de daño que afecta a las personas o a los bienes.
Es importante hacer notar una vez más que, en la práctica, estos acontecimientos no
siempre son netos de productividad, calidad o seguridad. Después de todo, la explosión de
una caldera, por ejemplo, que lesiona al operador, daña el equipo, interrumpe un proceso,
etc.... ¿es un problema de seguridad? ¿o es un problema de calidad? ¿o de productividad?
Causas Directas

A la necesaria pregunta de ¿por qué se producen los incidentes de productividad, calidad o

seguridad?, la primera respuesta es obvia: porque hay causas. Es decir, aquí, como en todo
fenómeno, rige la universalmente aceptada Ley de Causalidad que nos dice: "Nada ocurre a
menos que exista para ello causas bien definidas que lo provoque". En otras palabras, no
hay efecto sin causa.
A partir de la premisa anterior, es posible identificar algunas causas cercanas o directas que
explican por qué se produce el fenómeno. Son las deficiencias factibles de percibir, tanto en
el desempeño de las personas como en el ambiente físico en que se desarrolla la actividad.

Concretamente, como causas directas podemos distinguir:

a. Los actos y condiciones subestándares, que son desviaciones negativas que se
apartan de las normas, estándares o procedimientos bien establecidos.
b. Los actos y condiciones inadecuados, que son desviaciones de la forma correcta de
hacer las cosas, sin que exista para ello una norma o estándar establecido.
c. Los actos y condiciones mal estandarizados, que son desviaciones de la forma
correcta de hacer las cosas, inducidas por una norma o estándar mal establecido.

Es decir, cada vez que nos enfrentemos a la existencia de un incidente de productividad,

calidad o seguridad, debemos preguntarnos:
 ¿Se produjo porque no se siguió la norma o estándar para las condiciones o actos
identificados como causas directas? Si la respuesta es sí, y si se trata de normas o
estándares correctos, estamos frente a un acto y/o condición subestándar.
 ¿Se produjo porque no existía una norma o estándar para las condiciones o actos
identificados como causas directas? Si la respuesta es sí, estamos frente a actos y/o
condiciones inadecuados.
 ¿Se produjo porque la norma o estándar que se siguió para las condiciones o actos
identificados como causas directas no era correcto? Si la respuesta es sí, estamos
frente a un acto y/o condición mal estandarizado.

Siendo muy importantes de tener en cuenta, hay que estar conscientes que las causas
directas son... ¡sólo síntomas de los problemas! Y, por lo mismo, se pueden percibir
directamente por alguno de los cinco sentidos: una acción indebida de un trabajador se
puede ver, un ruido anormal se puede escuchar, una vibración se puede palpar, el escape
de un gas se puede oler, etc.

Por ser las causas directas sólo síntomas de los problemas, todo esfuerzo tendiente a
eliminarlas directamente, si bien puede ser necesario en algunos casos, sólo constituye
soluciones de parche y/o de corto plazo, que equivalen a calmar, aliviar temporalmente o
remendar la situación. Y muchas veces representan un costo demasiado oneroso para las
empresas dado que, si no se solucionan los problemas en su raíz, vuelven a aparecer
frecuentemente.

Causas Fundamentales

Las buenas decisiones sólo se pueden tomar cuando se conoce el problema real, es decir,
sus causas básicas o fundamentales, y no cuando se pretende actuar sobre los síntomas.
Ellos son sólo antecedentes necesarios para abocarse(?) a la búsqueda de las causas
fundamentales.

Como se ha dicho, las causas directas se pueden percibir directamente por alguno de los
cinco sentidos; las causas fundamentales, en cambio, ¡no! Llegar a identificarlas es el
resultado de un proceso de análisis que, en el fondo, nos explica por qué la gente incurrió
en él o los actos subestándares, inadecuados o mal estandarizados identificados
previamente y/o por qué existen las determinadas condiciones subestándares, inadecuadas
o mal estandarizadas que se hayan podido detectar.

Con demasiada frecuencia nos dejamos confundir, prestando demasiada atención sólo a las
causas directas, ya sea que se trate de actos o de condiciones subestándares, inadecuadas
o mal estandarizadas. Y todavía quedan muchos Supervisores con una marcada tendencia a
apuntar con "el dedo acusador" al trabajador que comete un error y no se percatan que
cuando hacen eso hay tres dedos (acusadores también) que quedan apuntando hacia ellos
mismos; y uno, el más "gordito", que apunta hacia más arriba.
¿No será, por ejemplo, que el trabajador comete errores porque no le hemos asignado las
tareas de acuerdo a sus capacidades y aptitudes? ¿No será que comete errores porque no le
hemos dado las instrucciones necesarias, en forma adecuada? ¿No será que comete errores
porque no le hemos enseñado, instruido o motivado para que haga sus tareas en forma
correcta? ¡Hay tres dedos que apuntan hacia uno!

La gente comete actos subestándares o no hace lo que debe hacer en la forma que debe
hacerlo, entre otras razones:
 Porque carece de los conocimientos necesarios para hacer correctamente lo que debe
hacer.
 Porque carece de las capacidades o aptitudes físicas y psicológicas requeridas por las
tareas o rol que deba desempeñar.
 Porque carece de los motivos adecuados que le impulsen a hacer la cosas en forma
correcta.
 Porque son inducidos por la administración de la empresa o sus sistemas de trabajo.

A las causas fundamentales radicadas en las personas, que nos explican por qué la gente no
hace lo que debe hacer, en forma correcta, Frank E. Bird Jr. les denominó Factores
Personales.

Por su parte, las causas fundamentales radicadas en el ambiente, que nos explican por qué
existen condiciones subestándares, inadecuadas o mal estandarizadas, o, en algunos casos
por qué la gente no hace lo que debe hacer, en forma correcta, podemos denominarles
Factores del Trabajo. Entre ellos destacan los problemas de diseño, las malas
especificaciones de compras, las deficiencias en la mantención y los estándares incorrectos.
En efecto, muchas condiciones incorrectas se generan en el tablero de dibujo, cuando se
diseñan las cosas. Otras son incorporadas por la vía de adquisiciones. Otras van surgiendo
por deficiencias en los planes de mantención preventiva.
Por lo tanto, abordar los problemas a nivel de causas fundamentales, equivale a adoptar
soluciones de más largo plazo, que perdurarán en el tiempo ... y que representarán un
menor costo para las empresas.

Fuente
El origen de todo el fenómeno incidental y de las pérdidas por derroches, defectos y daños
que de él resultan, es lo que Deming denomina "las fuentes de problemas". Recordemos
que él exhortaba enfática y persistentemente a sus discípulos diciéndoles: "¡Vayan a las
fuentes de los problemas!, porque ellas son las verdaderas fuentes de mejoramiento".
Y las fuentes de los problemas, en este caso, no son otras que las fallas, omisiones y
debilidades en los sistemas y procesos.

Hay que mirar hacia los distintos sistemas, programas y procesos de la empresa (de
selección, inducción, capacitación, adquisiciones, diseño, mantención, etc.), pues en ellos
encontraremos las respuestas a las preguntas: ¿Por qué se producen los llamados factores
personales? y ¿por qué se producen los factores del trabajo?
Recordemos que al hablar de "el dedo acusador" decíamos que hay también uno (el más
"gordito") que apunta hacia arriba: ¿Qué hay de los sistemas de la empresa? ¿Hay
adecuados sistemas de selección, por ejemplo? ¿Y cómo son, si es que existen, los
programas de inducción y de capacitación a los trabajadores? ¿Cómo son los estilos de
liderazgo y los esfuerzos para motivar o, al menos, para evitar la desmotivación? ¿Y los
programas o sistemas de adquisiciones, de ingeniería, de mantención preventiva?

Las pérdidas por derroches, defectos y daños, son resultado de fallas, omisiones y
debilidades de los sistemas, programas y procesos. ¡He ahí las fuentes de problemas y he
ahí las fuentes de mejoras! Actuar en esta instancia equivale a lo que Russell L. Ackoff
llamaría "disolver" los problemas, más que simplemente "resolver" los mismos.

El modelo expuesto nos conduce al origen o fuente de los problemas, coincidiendo con lo
que Philip B. Crosby dice respecto de la Calidad: "Echar la culpa a los trabajadores por la
mala calidad no es más que una excusa de la administración. El resultado de muchos
estudios realizados por expertos indican que, casi invariablemente, por lo menos el 80% de
todos los defectos, son problemas que sólo la administración puede resolver, porque están,
en realidad, fuera del control del trabajador".

Conclusiones

1. Las pérdidas por derroches, defectos y daños son normalmente de tal magnitud, que
comprometen seria y continuamente la sobrevivencia y desarrollo de las empresas.
2. Los acontecimientos generadores de derroches, defectos y daños, son producidos por
causas comunes que tienen un mismo origen o fuente.
3. Una gestión que controle en la fuente la generación de actos y condiciones
subestándares, inadecuados o mal estandarizados, trae como resultado un
mejoramiento de la Productividad, de la Calidad y de la Seguridad; es decir, de la
PROCALSEDAD.