Istikomah Wahyu P

201610401011034
POMR Saraf

Nama : Tn. S Alamat : Gampingrejo, Kediri

Usia : 57 tahun Tanggal/jam periksa : 23/01/2017; 08.00
Pekerjaan : Swasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLE INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE M LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORIN EDUKASI
G
Laki-laki, 57th Laki-laki, 57 Afasia Dx klinis - CT Scan - MRS - Keluhan - Menjelaskan
- Afasia motorik motorik - Afasia motorik dengan - Infus futrolit pasien kepada
KU : Tidak bisa bicara - Hemiparese - Hemiparese kontras 16tpm - Vital sign pasien dan
dextra dextra - EKG - Asam (tensi, nadi, keluarga
RPS: - Pusing (-) - Parese NVII - Thorax foto traneksamat RR, suhu) mengenai
- Tidak bisa bicara - Mual (-), dextra tipe - Faal 3x1 g penyakit
sejak 1 hari SMRS muntah (-) sentral hemostasis - Citicoline yang diderita
tapi paham jika diajak - Parese NVII - Parese NXII 2x250mg iv pasien yaitu
bicara dextra tipe dextra - Piracetam 4x3 stroke
- Tangan dan kaki sentral g - Menjelaskan
kanan lemas sejak 1 - Parese NXII Dx topis : - Bioneuron 1-2 planning
hari SMRS dextra Hemisfer otak drag 3x/hari therapy
- Kelemahan muncul - Siriraj score kiri - Terapi bicara untuk pasien
mendadak ketika +3,5 (stroke kepada
sedang aktivitas hemoragik) Dx etiologis : keluarga
- Kelemahan dirasakan Stroke pasien
sama antara tangan hemoragik - Menjelaskan
dan tungkai bagaimana
- Pusing (-) DD : Stroke cara
- Mual (-), muntah (-) iskemik memberikan
- BAB dan BAK tidak pertolongan
ada keluhan pertama jika
terjadi
RPD : Laki-laki, Hipertensi Hipertensi - Captopril 25 keluhan
- HT (+) - TD 220/160 Urgensi mg 3x/hari 1 - Menjelaskan
- DM (-) mmHg jam sebelum komplikasi
- Alergi obat (-) makan dan
prognosis
RPK : penyakit
- HT (-), DM (-) pada pasien

RSos :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)

Pem.Fisik :
Keadaan Umum :
KU : Somnolen
GCS : 3X6
Vital Sign :
TD 220/160 mmHg
N 84 x/mnt
RR 18 x/mnt .
T 36,8 °C

Kepala/leher :
- Anemis (-), ikterus
(-), cyanosis (-),
dyspneu (-)

Thorax :
Pulmo
Inspeksi :
- Retraksi dinding dada
(-)
Palpasi:
- Expansi dinding dada
simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi :
- Rhonki -/-
- Wheezing -/-
Cor :
Inspeksi :
- Iktus cordis (-)
Palpasi :
- Iktus cordis tidak kuat
angkat
Perkusi :
- Batas jantung normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal, tidak
ada suara tambahan
Abdomen :
Inspeksi :
- Frog shape (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Hepar tidak teraba
- Lien tidak teraba
Perkusi :
- Timpani
Auskultasi :
- Bising usus (+) 20
x/menit
Extremitas :
- Akral hangat
- Pitting edema (-)
- Eritema palmaris (-)

Status Neurologis
- GCS : 3X6
- Meningeal sign (-)
- N. Cranialis : PBI 3
mm +/+
Parese NVII dextra
tipe sentral
Parese NXII dextra
- Motorik
1 5
1 5
- Sensorik : dbn
- Reflek fisiologi
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
- Reflek patologis :
Babinski -/-
Chaddock -/-
Hofman trommer -/-
- Sistem otonom : dbn
Pemeriksaan
Laboratorium
Darah Lengkap
- RBC : 4,14
- HB : 14,4
- HCT : 42,1
- MCV : 102
- MCH : 34,8
- MCHC : 34,2
- PLT : 272
- WBC : 10,6
- NEU : 79,9
- LYM : 12,9
- MON : 4,4
- EOS : 2,2
- BAS : 0,6
- LED : 21
- BUN : 12,8
- Creatinin : 1,01
- Cholesterol : 169
- LDL : 113
- HDL : 46
- Trigliserida : 52
- Asam urat : 5,5
- SGOT : 18
- SGPT : 15
- GDA : 124

Siriraj score
- (2,5x1)+(2x0)+(2x0)+
(0,1x160)-(3x1)-12 =
+3,5