Professional Documents
Culture Documents
Terapeuta________________________________Fecha_________________
1. Edad
Actual
Al iniciar la relación
Al iniciar la convivencia
2. Estado Civil
Soltera
Convivencia con una pareja estable
Casada
Separada
Divorciada
Viuda
En trámites de separación
3. No. de hijos
4. No de hermanos
6. Nivel de estudios
Lee y escribe
Primaria
Secundaria
Carrera Técnica
Universidad
Otros
7. Profesión u oficio
Física
Sexual
Psicológica
Económico
El primer incidente
Incidente típico
Incidente más grave
Frecuencia de la violencia en el último año
El último incidente
¿Ha experimentado violencia durante el noviazgo?
¿Ha experimentado violencia durante el embarazo?
Personales
Insultos y amenazas
Humillación y desvalorización
Puñetazos
Patadas
Bofetadas
Mordiscos
Estrangulamientos
Empujones
Fracturas
Agresiones sexuales
Retención en el hogar
Penurias económicas
Celos irracionales
Otros:
Contra los bienes
Arma blanca
Arma de fuego
Objeto contundente
Lanzamiento de objetos
Otros:
14. ¿En alguna ocasión ha sentido que su vida estaba en peligro? En caso afirmativo,
¿cuándo?
15. Denuncias
No. de denuncias
Por iniciativa de
No. de denuncias retiradas
No. de denuncias en curso
No. De veces
Lugares donde ha acudido
Tiempo de estancia
No. de veces.
Tipo de asistencia
Certificados médicos.
18. ¿Ha contado el abuso a alguien? En caso afirmativo ¿a quién?
¿Cuándo lo abandonó?
22 ¿Ha tenido algún tipo de trastorno psicológico anteriormente? En caso afirmativo, ¿Cual?
23 ¿Ha habido en su familia algún tipo de trastorno psicológico? En caso afirmativo,
¿de que tipo?
Edad_________Actividad laboral_____________________________
29 ¿Ha tenido o tiene algún tipo de trastorno psiquiátrico? En casos afirmativo, ¿de qué
tipo?
DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Nombre:_____________________________ Num. Exp.______________
Terapeuta_____________________________________________________
Edad:
_____________Fecha_______________________________________
0 Nada
a., REEXPERIMENTACIÓN
b. EVITACIÓN:
c. AUMENTO EN LA ACTIVACIÓN
d. ESCALA COMPLEMENTARIA
Puntuación totalsomáticas
Manifestaciones de la gravedad del trastorno
de la ansiedad de estrés
en relación con el suceso:
postraumático
Respiración(rango 0-51) (disnea) o sensación de ahogo
entrecortada _____
_____
Dolores de cabeza _____
Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado (taquicardia) _____
Dolor o malestar en el pecho _____
Sudoración _____
Mareos, sensación de inestabilidad o desmayo _____
Náuseas o malestar abdominal _____
Sensación de extrañeza respecto a uno mismo o de irrealidad _____
Entumecimiento o sensación de cosquilleo (parestesias) _____
Sofocos y escalofríos _____
Temblores o estremecimientos _____
Miedo a morir _____
Miedo a volverse loco o a perder el control _____
Sí ____
No _____
Gravedad del trastorno de estrés postraumático
ESCALA GLOBAL 15
(Rango 0-51)
ESCALAS ESPECÍFICAS
Reexperimentación
(Rango 0-15) 5
Evitación
(Rango 0-21) 6
Aumento de la activación
(Rango 0-15) 4
4. ESCALA DE AJUSTE DIDÁCTICO (DAS)
Nombre: ___________________________ Expediente No._________________
Terapeúta: _________________________ Fecha: ____________________
0 Siempre en desacuerdo
1 Casi siempre en desacuerdo
2 A menudo en desacuerdo
3 A veces en desacuerdo
4 Casi siempre de acuerdo
5 Siempre de acuerdo
1. Manejo de la economía doméstica _____
3. Religión _____
5. Amistades _____
6. Relaciones sexuales
17. ¿Con qué frecuencia considera que la relación entre usted y su pareja
20. ¿Se arrepiente en alguna ocasión de haberse casado (o de haberse ido a vivir
juntos)? _____
22. ¿Con qué frecuencia acaban usted y su pareja por perder el control en el
transcurso de una discusión? _____
0 Nunca
1 Casi nunca
2 A veces
3 Casi todos los días
4 Todos los días
En ninguna
En casi ninguna
En algunas
En la mayoría
En casi todas
0 Nunca
1 Menos de una vez al mes
2 Una o dos veces al mes
3 Una o dos veces a la semana
4 Una vez al día
5 Más a menudo incluso
Hay algunos aspectos en los que las parejas están a veces de acuerdo y a veces en
desacuerdo. Indique si alguno de los dos elementos señalados a continuación ha
sido motivo de discordia o de diferencias de opinión en la relación de pareja en las
últimas semanas (señale sí o no).
SI NO
31. Las alternativas que aparecen debajo de estas líneas representan grados diversos
de felicidad en la relación de pareja. La alternativa central "feliz" representa el
grado de felicidad ideal para las relaciones de este tipo. Rodee con un círculo, por
favor, la alternativa que describa mejor el grado de felicidad, tras hacer un balance
global. de su relación de pareja.
0 Muy desgraciada
1 Bastante desgraciada
2 Algo desgraciada
3 Feliz
4 Bastante feliz
5 Muy feliz
6 Radiante
Spanier, 1976
5. CUESTIONARIO DE ALCOHOLISMO
0 Nunca
1 Una vez al mes o menos
2 2-4 veces al mes
3 2-3 veces por semana
4 4 o más veces por semana
2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas consume en un día cualquiera en que esté
bebiendo?
0 1ó 2
1 2ó3
2 3ó4
3 5ó6
4 7ó9
5 10 ó más
0 Nunca
0 Nunca
1 Menos de una vez al mes
2 Una vez al mes
3 Una vez por semana
4 Diariamente o casi diariamente
0 Nunca
1 Menos de una vez al mes
2 1 vez al mes
3 1 vez por semana
4 Diariamente o casi diariamente
0 Nunca
1 Menos de una vez al mes
2 1 vez al mes
3 1 vez por semana
4 Diariamente o casi diariamente
0 Nunca
1 Menos de una vez al mes
2 1 vez al mes
3 1 vez por semana
4 Diariamente o casi diariamente
0 No
1 Sí, pero no durante el último año
2 Sí, durante el último año
0 No
1 Sí, pero no durante el último año
1. 0 No me siento triste.
1 Me siento triste.
2 Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
3. 0 No me siento fracasad@.
1 No INVENTARIO DE tanto
disfruto de las cosas DEPRESIÓN DE BECK
como antes.
1 Estoy preocupad@ por problemas físicos como dolores, molestias, Malestar de estómago o
estreñimiento.
2 Estoy preocupad@ por mis problemas físicos y me resulta difícil pensar en algo más.
3 Estoy tan preocupad@ por mis problemas físicos que soy incapaz de pensar en cualquier
cosa.
21. 0 No he observado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
PUNTUACION DIAGNÓSTICO
4. La mujer debe tener la comida y la cena a punto para cuando el marido vuelva a casa
___ ___
5. La obligación de una mujer es tener relaciones sexuales con su marido, aunque en ese
momento no tenga ganas ___ ___
7. Una mujer que permanece conviviendo con un hombre violento debe tener un serio
problema psicológico ___ ___
8. Para muchas mujeres, el maltrato por parte de sus maridos es una muestra de su
preocupación por ellas ___ ___
9. Cuando un hombre le pega a su mujer, ella sabrá por qué es ___ ___
10. Si las mujeres realmente quisieran, sabrían cómo prevenir nuevos episo- dios de
violencia. ___ ___
SI NO
11. Muchas mujeres provocan deliberadamente a sus maridos para que éstos
pierdan el control ___ ___
12. Si una mujer tiene dinero, no tiene por que soportar una relación
en la que exista violencia ___ ___
14. Si un niño pega a tu hijo, éste debe responderle de la misma manera___ ___
16. Los niños realmente no se dan cuenta de que sus padres pegan a
sus madres a no ser que sean testigos de una pelea ___ ___
18. Para maltratar a una mujer hay que odiarla ___ ___
19. La mayoría de los hombres que agreden a sus parejas creen que su
comportamiento está justificado ___ ___
21. Las nalgadas a I@s niñ@s son a veces necesarias ___ ___
22. Lo que ocurre en una familia es únicamente problema de la familia ___ ___
23. Muy pocas mujeres tienen secuelas físicas o psicológicas a causa de los
malos tratos ___ ___
24. Si muchas mujeres no fastidiaran tanto a sus maridos, seguramente no serían
maltratadas ___ ___
25. La mayoría de los maltratadores son personas fracasadas ___ ___
26. Las mujeres a menudo lesionan también a sus maridos ___ ___
Respuestas
1 Totalmente de acuerdo
2 De acuerdo
3 En desacuerdo
4 Totalmente en desacuerdo
1. Siento que soy una persona muy digna de aprecio, al menos en igual
medida que los demás.
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
4. Puedo hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente.
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
10. A veces pienso que no sirvo para nada.
1 2 3 4
de acuerdo en desacuerdo
Instrucciones:
“No disfruto el sexo “si le sucede lo que dice la frase, conteste “SI,”pues
coincide con lo que a usted le sucede.
Use el NO cuando la frase no coincida con lo que a usted le pasa.
27.-Los golpes son parte de mi vida. Casi los espero por cualquier cosa que
haga.
28.-Tengo miedo. Creo que estoy en peligro.
33.- Espero que ese hombre cambie, que todo se modifique algún día.
solamente para uso indagatorio, sin ningún fin como test, facilita una
entrevista o puede servir de apoya ésta. Entre más ítems se encuentren con
“Sí” nos indica un alto impacto de la violencia, lo que también puede indicarlo
uno o algunos de los ítems, por ejemplo, el 29 “ Quisiera matar a ese hombre”
Escala global
1 2 3 4 5 6