Professional Documents
Culture Documents
1. Seorang laki-laki usia 25 tahun datang ke poli dengan keluhan benjolan di ketiak
kanan
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan
Onset : 3 hari
Lokasi : ketiak kanan
Kualitas : nyeri +
Kuantitas : Jumlah 1
Kronologi : setelah mencukur ketiak
Pemeriksaan Fisik
Nodus eritema dengan pustul dipuncak berbatas tegas berjumlah 1 buah
Diagnosis
Furunkel
DD
Karbunkel
Hidradenitis Supuratif
Terapi
Amoksisilin tab 500 mg no. X S3dd tab 1
Mupirocin 2% cr tube no.1 s3dd zalf 1
Asam mefenamat tab 500 mg no.X s3dd tab 1
Edukasi
Menjaga kebersihan ketiak
Jangan terkena air
Konsumsi obat teratur
Terapi
Cefixime caps 200 mg no II s1dd tab II
Azitrhomisin tab 500 mg no II s1dd tab II
EDUKASI
Minum obat teratur
Penggunaan kondom
Setia pada pasangan
PENYAKIT DALAM
1. Pasien laki laki, 45 tahun datang dengan nyeri lutut kanan.
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri lutut kanan
Onset : 3 bulan
Lokasi : lutut kanan
Kualitas : nyeri +, hilang timbul
Faktor Modifikasi : bertambah berat dengan aktivitas dan angkat2 beban
Pemeriksaan Fisik
Vital sign : normal
PF : nyeri +, krepitasi +
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen genue AP lateral
Diagnosis
Osteoarhritis genu dextra
DD
Arthritis Gout
Rematoid Arthritis
Arthritis Septik
Terapi
Natrium diclofenac tab 25 mg no X s2dd tab 1
Edukasi
Menurunkan BB
Hindari angkat junjung
2. Seorang laki laki usia 54 th, datang dengan keluhan sering berdebar debar
Anamnesis
Keluhan utama : berdebar debar
Onset : 3 bulan
Kualitas : nyeri dada -, sesak napas -
Faktor Modifikasi : bertambah berat dengan aktivitas berat, berkurang saat istirahat
RPD : riwayat hipertensi rutin minum amlodipin 5 mg
Pemeriksaan Fisik
KU: sakit sedang
T: 140/80, nadi: 104x/ menit irreguler, RR : 18 suhu: 36,5 °C
Kepala dan leher : Dalam batas normal
Thoraks : Tidak ada cardiomegali, HR: 140x/ menit irreguler, Paru normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas: pulsus defisit
Pemeriksaan Penunjang
EKG : irama ireguler, HR 170 x / mnt, gel p tfk dapat dinilai, kesan AF respon ventrikel
cepat
Diagnosis
AF respos ventrikel cepat, hipertensi stage 1
DD
Atrial Flutter
Hipertensi
Terapi
R/ bisoprolol tab 2,5 mg No. V S 1 dd tab I
R/ amlodipin tab 5 mg No. V S 1 dd tab I
3. Seorang laki laki usia 35 th, datang dengan keluhan batuk
Anamnesis
Keluhan utama : batuk
Onset : 3 minggu
Kualitas : dahak hijau, keringat malam -, berdebar -, penurunan BB +, demam +
RPD : merokok +
Pemeriksaan Fisik
KU: Composmentis
Kepala dan leher : Dalam batas normal
Thoraks : redup, suara amorf
Abdomen : normal
Extremitas: normal
Pemeriksaan Penunjang
X ray : cavitas di lobus superior pulmo dextra
Diagnosis
TB primer
DD
Bronkitis Kronik
Bronkiektasis
Terapi
R/ Rifampicin 450 mg tab no XXX S 1 dd tab I pc
R/Isoniaid 300 mg tab no XXX S 1 dd tab I pc
R/Pirazinamid 500 mg tab no XC S 1 dd tab 3 pc
R/Etambutol 500 mg tab no XC S 1 dd tab 3 pc
R/Paracetamol 500 mg tab no X S 3 dd tab I pc
4. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki setelah makan seafood. Kaki
bengkak ada benjolannya (tofus).
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan yang nyeri
Lokasi : jempol kaki kiri
Onset : 2 hari yang lalu
Kronologi : benjolan muncul setelah makan seafood
Kualitas : nyeri sehingga mengganggu aktivitas seperti berjalan
Kuantitas : nyeri terus menerus
Faktor memperberat : bertambah nyeri jika digerakkan
Faktor memperingan : tidak membaik dengan istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat penyakit dahulu: mempunyai riwayat asam urat
Riwayat keluarga : -
Riwayat kebiasaan : suka makan seafood dan jeroan
Pemeriksaan Fisik
Status Lokal
Inspeksi : terdapat benjolan di jempol kaki kiri berwarna kemerahan diameter kira kira
5cm
Palpasi : nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
X Foto pedis AP -lateral : dalam batas normal
Kadar asam urat : -
Diagnosis
Gout
DD
Arthritis Gout Akut
Rhematoid arthritis
Terapi
R/ Kolkisin tab 0,5mg No. VII S.1.d.d tab I
Edukasi
Jangan makan seafood dan jeroan
ANESTESI
Seorang pasien datang ke IGD tidak sadarkan diri riwayat DM sejak 5 thn yg lalu dan
minum obat dm tidak teratur
Pemeriksaan Fisik
AB : nafas cuping hidung - , suara napas tambahan -, garak napas tertinggal -,
sianosis -, deviasi trakea -, suara napas +pasang NRM
C : TD hipotensi, HR takikardi pasang infus Nacl 0,9%
D : Cek GCS dan refleks pupil
E : cek anggota tubuh lain
Pemeriksaan Penunjang
GDS 400, keton -, pH, osmolaritas
Diagnosis
Hiperosmolar non ketotik
DD
Ketoasidosis diabetik
Koma uremikum
Stroke hemoragic
Stroke non hemoragic
Terapi Farmakologi
Insulin short acting
Kalium
Bikarbonat
BEDAH
Seorang pasien laki-laki datang dengan muntah darah
Anamnesis
Keluhan utama : muntah darah
Onset : 1 hari
Keluhan lain : berak darah kehitaman
Riwayat : hepatitis C, alkohol dan penggunaan narkoba suntik
Pemeriksaan Fisik
TTV
Kesadaran : composmentis
Kepala leher : sklera ikterik
Thoraks : normal
Abdomen : spider navi, hepatomegali, pekak sisi, pekak alih
Ektremitas : ikterik
Tatalaksana
Pasang NGT
Edukasi
Waktu pelepasan NGT dan perlukah rawat inap
SARAF
1. Seorang laki-laki datang dengan mulut mencong
Anamnesis
Keluhan utama : mulut mencong
Onset : 1 hari
Kualitas : sulit gosok gigi, makanan hambar
Kronologi : bangun tidur dengan riwayat setelah naik motor
Pemeriksaan Fisik
TTV
Kesadaran : composmentis
Pemeriksaan nervi craniales VII : paresis nervus VII dextra perifer
Terapi
Prednisone tab 5 mg no LX s5dd tab II pc
Edukasi
Latihan relaksasi otot setiap pagi 15 menit
Kompres wajah
DD
Tension Type Headache
Migrain
Cluster
Terapi
R/ Paracetamol tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
Edukasi
- Hindari stress
- Minum obat teratur
MATA
Seorang laki-laki 25 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah
Anamnesis
Keluhan utama : mata merah
Kualitas : berair +, buram -, gatal +
Kuantitas : terus menerus
Riwayat : bersin-bersin di pagi hari
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : composmentis
Visus : 6/6
Pemeriksaan Segmen anterior : injeksi konjungtiva +, cobblestone app. +
Diagnosis
Konjungtivitis alergi
Terapi
Loratadine tab 10 mg no X S3dd tab 1
Sodium Cromoglyn 4% ED fl no I S4ddgtt 1 ODS
Betamethasone 0,1% ED fl no 1 s4dd gtt 1 ODS
Edukasi
Hindari pencetus
JIWA
1. Seorang wanita 35 tahun datang dengan keluhan utama takut
Anamnesis
Keluhan utama : takut
Onset : 1 bulan
Kronologi : setelah dirampok, sering flashback
Gejala lain : waham -, halusinasi -, ilusi -, berdebar -, keringat dingin +, sakit kepala -
Riwayat psikiatri : -
Riwayat medis : -
Riwayat zat : -
Riwayat perkembangan pribadi :-
Pemeriksaan Status Mental
Perempuan, sesuai usia, kerbesihan cukup, kooperatif, normoaktif, kualitas dan kuantitas
bicara cukup, mood takut, afek normal, sesuai. Gangguan isi pikir -, gangguan persepsi -,
sensorium dan kognisi baik, tilikan 6, reliabilitas dapat dipercaya
Diagnosis
PTSD
Diagnosis Banding
Cemas Menyeluruh
Gangguan penyesuaian
Terapi
Fluoxethine tab 20 mg no VII S1dd tab 1
2. Keluhan sulit memulai dan sering kebangun sejak 1 bulan yg lalu.
Anamnesis
- Keluhan Utama : Sulit tidur.
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sulit tidur sering terbangun di malam hari, mulai muncul ketika di kantor pekrjaan
menumpuk pasien sulit memulai tidur dan sering terbangun di malam hari sudah sejak 1
bulan yg lalu.
- Riwayat Penyakit Dahulu / Sebelumnya :
(1) Gangguan mental atau emosi : -
(2) Gangguan psikosomatik : -
(3) Riwayat NAPZA : -
- Riwayat Pribadi :
Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun) : dbn
Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 – 11 tahun) :dbn
Masa Kanak-kanak Akhir (pubertas sampai remaja) : dbn
Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan : pekerjaan yg dijalani pekerjaan yg diharapkan tetapi akhir akhir ini
sangat sibuk karena banyaknya pekerjaan
- Aktivitas social : baik
- Riwayat perkawinan : baik
- Riwayat Militer ; -
- Riwayat Keluarga : baik
- Situasi Saat Ini : sibuk dengan pekerjaan
Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak laki laki sesuai umur
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik : normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
C. Mood dan Afek :
1. Mood : eutimik
2. Afek : terbatas
3. Keserasian : sesuai
D. Pikiran dan Persepsi :
1. Bentuk Pikiran : logis
2. Isi Pikiran : tidak ada gangguan isi pikir
3. Gangguan Persepsi : tidak ada gangguan
E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:
Kesadaran : jernih
DD
-Insomnia
-Depresi Ringan
-Gangguan campuran anxietas depresi
Edukasi
1. Jangan minum kopi
2. Bersihkan tempat tidur, buat kamar tidur nyaman
3. Jangan melakukan pekerjaan di tempat tidur
THT
Nyeri pada telinga pendengaran sedikit menurun, pasca ispa 1 minggu yg lalu
Anamnesis :
Keluhan utama : nyeri telinga kanan
Onset : sejak 3 minggu
Kronologi : 1 minggu yang lalu batuk pilek
Kualitas : nyeri telinga seperti ditususk tusuk
Kuantitas : mengganggu aktivitas
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan :-
Keluhan lain : pendengaran menurun
Riwayat pengobatan :-
Riwayat penyakit dahulu: -
Riwayat keluarga : -
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : dbn
Nyeri tarik telinga : -
Nyeri tekan tragus : -
CAE : tidak ada kelainan
Membran timpani : hiperemis (+/-) tidak ada perforasi
Pemeriksaan Garpu tala :
Rinne (-/+)
Weber : lateralisasi ke kanan
Swabach : telinga kanan memanjang
Kesan : CHL
DD
Otitis Media Akut stadium hiperemis
Otitis media Efusi
Otitis Eksterna
Terapi
R/ Amoksisilin tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
R/ Asam Mefenamat tab 500 mg No. X
S.3.d.d.tab 1
R/ Ibuprofen tab 400mg No.X
S.d.d.tab 1
ANAK
1. Pasien anak 2 Bulan datang untuk control rutin.
Anamnesis
Pasien umur 2 bulan dating untuk control. Status gizi pada KMS berat badan pasien sesuai
umur. Pasien sudah diimunisasi BCG. Pasien belum diimunisasi DPT1 dan Polio2. Pasien
tidak ada riwayat alergi pada imunisasi sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat kejang dan
demam pada imunisasis sebelumnya. Sekarang pasien dalam keadaan sehat.
Pemberian Imunisasi
Imunisasi yg diberikan yaitu Polio2 dan DPT1
Polio : diberikan secara per oral
DPT : injeksi intramuskular
1. Persiapan vaksin, mengecek nama, dosis, pemberian, tanggal kadaluarsa
2. Persiapan alat : handscoen, kapas alcohol,jarum steril dan spuit diposible
3. Mencuci tangan
4. Pakai handscoen
5. Mengedukasi ibu agar memegangi anak dg cara yg benar
6. Memasang spuit dan jarum
7. Mengaspirasi vaksin 0,5ml
8. Memilih lokasi yg benar di m. vastus lateral
9. Desinfeksi lokasi injeksi
10. Meregangkan kulit
11. Melakukan injeksi vaksin dg sudut 45 – 60 derajat
12. Memasang plester
13. Mengedukasi pasien tentang efek samping imunisasi bisa mengakibatkan demam, jika
demam diberi penurun panas, jika sampai kejang segera bawa ke RS
14. Menjadwalkan imunisasi selanjutnya
2. Pasien datang dengan sesak sejak 3 jam yg lalu, blm pernah sesak sebelumnya,
keluarga ada riwayat alergi( ortu).
Anamnesis
Keluhan utama : sesak
Onset : sejak 3 jam yang lalu
Kronologi : anak bermain lalu batuk terus mendadak sesak
Kualitas : sesak disertai mengi
Kuantitas : sesak terus menerus
Faktor memperberat : bertambah sesak jika minum dingin
Faktor memperingan : enakan jika istirahat
Keluhan lain :-
Riwayat pengobatan :-
Riwayat penyakit dahulu: -
Riwayat keluarga : Ibu pasien alergi udang, ayah sering pilek di pagi hari
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik
Riwayat kebiasaan sosek : makan 3x, ventilasi rumah cukup, rumah di jalan raya
Riwayat imunisasi :lengkap
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien tampak sesak tapi bisa komunikasi dengan baik
2. Kesadaran : komposmentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD : 100/70mmHg
HR : 80x/menit
RR : 35x/menit
Suhu: 36,7
4. Status Gizi :
BB : 20kg
LP :110cm
5. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala : mesochepal
Mata : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Hidung : sekret -/- mukosa hiperemis +/+
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru - paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi intercostal minimal (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh paru
Auskultasi : suara napas bronchial, ekspirasi memanjang wheezing +/+
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut costovertebra -/-
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (-) ,
nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Thorax : Hiperaerasi (+), Infiltrat paru dextra (+)
DD
Asma bronkiale serangan ringan, Pneumoni, Croup
Terapi
Nebulisasi
R/ salbutamol 2,5 mg
Edukasi
: - jangan kecapean
Jika sesak bawa anak ke rumah sakit
Hindari alergi