SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Adriano Joshua

NIM : 131611101065

Menyatakan mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengakui bahwa saya kurang
memperhatikan etika dalam menjalankan praktikum Klinik Penyakit Mulut selaku mahasiswa
profesi di RSGM Universitas Jember. Maka dari itu saya berjanji sebaik mungkin untuk:

1. Memperbaiki etika terhadap dokter penanggung jawab maupun terhadap pasien

2. Tidak mengulangi kesalahan yang sama baik dalam Klinik Penyakit Mulut maupun
klinik lainnya.

Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya siap menerima sanksi apabila dikemudian
hari didapati saya tidak memperbaiki poin-poin yang telah saya sebutkan diatas. Terima
kasih.

Jember, 8 Desember 2017

Mahasiswa

Adriano Joshua
131611101065