BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih adalah keadaan yang ditandai dengan adanya bakteri
dalam urin (bakteriuria). Bakteriuria bermakna bila menunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme murni lebih dari 100.000 koloni per millimeter pada biakan urin.
Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan
bakteriuria asimtomatik. Sebaliknya, bakteriuria disertai adanya presentasi klinis
ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasien
dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria yang bermakna (Samirah, et al,
2006).

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi:

1. Infeksi saluran kemih tanpa gejala (Bakteriuria asimptomatik).

Dimana terdapat bakteri dalam urin lebih dari 100.000 /ml urin. Urin
diambil porsi tengah dengan cara vulva dan meatus uretra eksternus
dibersihkan terlebih dahulu dengan bahan antiseptik. Atau jumlah bakteri
antara 10.000 sampai dengan 100.000 bila urin diambil dengan cara
kateter uretra. Pada urinalisis dapat ditemukan adanya leukosit.
2. Infeksi saluran kemih dengan gejala
a. Infeksi saluran kemih bagian bawah (cystitis)
Dengan gejala dapat berupa disuria, terkadang didapatkan hematuria,
nyeri daerah suprasimpisis, terdesak kencing (urgency), stranguria,
tenesmus dan nokturia. Tetapi jarang sampai menyebabkan demam
dan menggigil. Pada urinalisis dapat dijumpai leukosit dan eritrosit.
b. Infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis).
Dengan gejala berupa nyeri dan tegang pada daerah sudut
“costovertebral” atau daerah pinggang, demam, mual dan muntah.
Dapat juga disertai keluhan seperti pada infeksi saluran kemih bagian
bawah seperti disuria, urgensi dan polakisuria, stranguria, tenesmus,
 nokturia. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai kadar ureum dan
kreatinin yang meningkat dan pada pemeriksaan urinalisis ditemukan
leukosit. Atau pada pemeriksaan imunologi didapatkan bakteriuria
yang diselubungi antibodi (Susan&Midthun, 2004).

2.2 Epidemiologi

Infeksi saluran kemih tergantung banyak faktor seperti usia, gender,

prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan
struktur saluran kemih termasuk ginjal (Sudoyo AW, et al 2009).
Epidemiologi ISK anak bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin.
Selama tahun pertama kehidupan, anak laki-laki memiliki insiden yang lebih
tinggi dari ISK: di semua usia kelompok lain, anak perempuan lebih rentan untuk
mengembangkan ISK. Selama tahun pertama kehidupan, kejadian ISK pada anak
perempuan adalah 0,7% dibandingkan dengan 2,7% pada laki-laki. selama 6
bulan pertama, anak laki-laki yang tidak disirkumsisi memiliki 10 sampai 12 kali
lipat peningkatan risiko mengembangkan ISK. Pada anak usia 1 sampai 5 tahun,
kejadian tahunan ISK adalah 0,9% menjadi 1,4% untuk anak perempuan dan
0,1% menjadi 0,2% untuk anak laki-laki. Insiden ISK adalah sebagian besar tidak
berubah dari usia 6 sampai 16 tahun, dengan kejadian tahunan dari 0,7% menjadi
2,3% untuk anak perempuan dan 0,04% menjadi 0,2% untuk anak laki-laki.
selama awal dewasa (18-24 tahun), kejadian tahunan ISK pada laki-laki masih
relatif rendah pada 0,83%. Namun, hal itu meningkatkan secara substansial pada
perempuan menjadi 10,8% (Chang&Shortliffe, 2006).
Penelitian dari 3046 spesimen urin yang dikumpulkan dari pasien yang
dirawat di Rumah Sakit Jamnagar. Lebih dari (27,92%) laki-laki dan (64,75%)
perempuan memiliki hasil tes positif. Secara keseluruhan positif adalah 46,48%
(Patel et al, 2012).
Secara anatomi, anak perempuan memang memiliki risiko mendapatkan
infeksi lebih besar daripada anak laki-laki, karena uretranya lebih pendek. Uretra
perempuan lebih pendek daripada uretra laki-laki sehingga memudahkan bakteri
mencapai daerah kandung kemih. Selain itu, letak uretra perempuan dekat
dengan anus dan vagina yang merupakan sumber bakteri (Subandiyah Krisni,
2004).

Pada umumnya perempuan lebih sering mengalami ISK daripada pria.

Namun, pada masa neonatus ISK lebih banyak terjadi pada bayi laki-laki (2,7%)
yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%). Dengan
bertambahnya usia, insiden ISK terbalik yaitu pada masa sekolah ISK pada anak
perempuan 3%, sedangkan anak laki-laki 1,1%. Insiden ISK ini pada remaja anak
perempuan meningkat 3,3% hingga 5,8% (Melati Ayu, 2006).

2.3 Etiologi Infeksi Saluran Kemih

Escherichia coli (E.coli) merupakan kuman penyebab tersering (60-80%)

ada ISK serangan pertama. Penelitian di dalam negeri antara lain di RSCM Jakarta
juga menunjukkan hasil yang sama. Kuman lain penyebab ISK. sering adalah
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris,
Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan Morganella morganii,
Stafilokokus, dan Enterokokus Pada ISK kompleks, sering ditemukan kuman yang
virulensinya rendah seperti Pseudomonas, golongan Streptokokus grup B,
Stafilokokus aureus atau epidermidis. Haemofilus influenzae dan parainfluenza
dilaporkan sebagai penyebab ISK pada anak. Kuman ini tidak dapat tumbuh pada
media biakan standar sehingga sering tidak diperhitungkan sebagai penyebab ISK.
Bila penyebabnya Proteus, perlu dicurigai kemungkinan batu struvit (magnesium
ammonium fosfat) karena kuman Proteus menghasilkan enzim urease yang
memecah ureum menjadi amonium, sehingga pH urin meningkat menjadi 8-8,5.
Pada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti kalsium, magnesium, dan fosfat
akan mudah mengendap (Pardede Sudung, Tambunan Taralan, 2011).
Tabel 2.1 Famili, Genus dan Spesies Mikroorganisme yang Paling Sering Sebagai
Penyebab ISK
Gram Negatif Gram Positif
Famili Genus Spesies Famili Genus Spesies
Enterobacteri Escherichia coli Micrococcsceae Staphylococcus aureus
aceae Klebsiella pneumoniaoxytosa
Proteus mirabilis Streptococceae Streptococcus fecalis
vulgaris enterococcus
Enterobacter cloacea
aerogenes
Providencia rettgeri
stuarti
Morganella morganii
Citrobacter freundii
diversus
Serratia morcescens

Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa

aceae

2.4 Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih

Urin biasanya berada dalam keadaan steril. Infeksi berlaku apabila bakteri
masuk ke dalam urin dan mula bertumbuh. Proses infeksi ini biasanya bermula
pada pembukaan uretra di mana urin keluar dari tubuh dan masuk naik ke dalam
traktus urinari. Biasanya, dengan miksi ia dapat mengeluarkan bakteri yang ada
dari uretra tetapi jika bakteri yang ada terlalu banyak, proses tersebut tidak
membantu. Bakteri akan naik ke atas saluran kemih hingga kandung kemih dan
bertumbuh kembang di sini dan menjadi infeksi. Infeksi bisa berlanjut melalui
ureter hingga ke ginjal. Di ginjal, peradangan yang terjadi disebut pielonefritis
yang akan menjadi keadaan klinis yang serius jika tidak teratasi dengan tuntas
(Balentine, 2009).
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu
steril dikarenakan pertahanan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal
merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious gram
positive dan gram negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi
mikroorganisme ascending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa
pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini
dipermudah refleks vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat
jarang ditemukan di klinik. Mungkin akibat lanjut dari bakterimia. Ginjal diduga
merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat
Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis
(Stafilokokus aureus) dikenal Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan
pionefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dan infeksi sistemik
gram negatif (Sudoyo AW, et al, 2009).

2.5 Manifestasi Klinis Infeksi Saluran Kemih

Tidak semua penderita ISK mengalami keluhan tetapi kebanyakannya ada
seperti berkemih yang berulang kali, sensasi panas dan sakit pada kandung kemih
atau uretra sewaktu miksi dan lain-lain. Pada perempuan biasanya merasakan
tekanan pada bagian superior simfisisnya sedangkan laki-laki sering merasakan
kepenuhan (fullness) pada rektum. Ia adalah kebiasaan bagi penderita ISK untuk
mengeluhkan walaupun sentiasa ingin berkemih, jumlah urin yang keluar hanya
sedikit. Urin biasanya terlihat keruh, atau merah jika ada perdarahan. Dan ISK
jarang menyebabkan demam jika lokasi biakan bakteri berlaku di daerah kandung
kemih atau uretra melainkan pada ginjal. Keluahan-keluhan lain ISK termasuk
nyeri di bagian punggung, nausea dan muntah (Balentine, 2009).

Lower urinary tract infection (cystitis): sepanjang uretra dan kandung kemih:
(Elsevier)
1. Disuria yaitu nyeri ketika buang air kecil.

2. Kerap buang air kecil atau bangun pada malam hari untuk kencing dan
jumlah urin biasanya sedikit.

3. Urgency atau tidak bisa menahan urin dalam kandung kemih.

4. Urin yang keruh, busuk atau disertai darah.

5. Nyeri pada bagian abdomen bawah (suprapubik).

6. Demam dan rasa tidak enak tubuh atau malaise.

Upper urinary tract infection (pyelonephritis): (Elsevier)

1. Demam tinggi dan menggigil.

2. Muntah dan mual.

3. Nyeri pada bagian pinggang

4. Hipotensi atau syok.

2.6 Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
Penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan mikroskopis urin dan kultur urin.
Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah leukosit dan
bakteri dalam urin. Jumlah leukosit yang dianggap bermakna adalah >10/lapang
pandang besar (LPB). Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu
dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur (Sudoyo AW, et al, 2009).
2.6.1 Pemeriksaan Leukosit Urin
Sepuluh ml sampel urin yang telah dikocok merata dan disentrifugasi
dengan kecepatan 2500 – 3000 rpm selama 5 menit. Cairan yang terdapat diatas
tabung pemusing dibuang, ditinggal endapannya. Kemudian satu tetes sedimen
ditempatkan ke slide mikroskop, tertutup dan diperiksa menggunakan mikroskop
cahaya di bawah 40x perbesaran. Pertama kali dilihat dibawah mikroskopis
dengan lapangan pandang kecil (LPK), kemudian beberapa kali dengan lapangan
pandang besar (LPB). Penilaian dilakukan dengan melihat beberapa kali dalam
beberapa kali dalam LPB. Laporan dihasilkan bila dijumpai lebih dari 5
leukosit/LPB (Chenari M et al, 2012).
2.6.2 Pemeriksaan Kultur Urin
Pemeriksaan kultur urin adalah pemeriksaan mikrobiologi atau biakan urin
berdasarkan kuantitatif bakteri untuk menentukan infeksi saluran kemih. Bahan
urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pada pagi hari. Bahan
urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik, dari kateter dan urin porsi
tengah (midstream urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin
porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril (Chenari M
et al, 2012).

Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin harus
diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil secara bersih untuk
menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup
urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari
segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan bukan pagi hari, ibu
diminta untuk menahan buang air kecil minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk
diperiksa. Ini penting diingat karena diperlukan waktu yang cukup untuk
berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih. Tahapan pengambilan
sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih adalah sebagai berikut:
1. Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.
2. Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang, buka labia
dengan dua jari.
3. Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air steril atau
desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang sudah dimasak selama minimal 30
menit) untuk membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian
dalam labia. Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja dari arah orifisium
uretra ke arah vagina. Bila diperlukan, harus digunakan kasa/kapas/tisu
yang baru dengan arah pengusapan yang. - Keluarkan sedikit kemih tanpa
ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam
wadah urin yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa
menyentuh daerah genitalia. Pastikan wadah urin minimal terisi
separuhnya
4. Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum
melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yang diletakkan sedekat
mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah. Pastikan wadah
urin minimal terisi separuhnya.
5. Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan selesaikan berkemih
(Ocviyanti D, 2012).
Tabel 2.2 Interpretasi Hasil Biakan Urin (Andriani Rini, 2010).
Cara penampungan pungsi Jumlah koloni bakteri gram Kemungkinan Infeksi
suprapubik negatif
Kateterisasi Kandung asal ada kuman
Bakteri Gram positif:
Kemih
Beberapa ribu 95%
>105 Diperkirakan ISK
4 5
10 -10 Diragukan, ulangi
103
-104 <103 Tidak ada ISK
<103 (kontaminasi)

>104 Diperkirakan ISK

Urin Pancar Tengah
3x biakan >105 95%
Laki-laki 2x biakan >105 90%
1x biakan >105 80%
Perempuan
5x 104-105 Diragukan, ulangi
Klinis simtomatik Diperkirakan ISK, ulangi
Klinis asimtomatik Tidak ada ISK
< 104 Tidak ada ISK

Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan

menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan
penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri
sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus
diterima maksimun 1 jam setelah penampungan. Sampel harus sudah diperiksa
dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah
pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur
dan sebaiknya dimintakan sampel baru. Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan
o
urin harus disimpan pada suhu 4 C selama tidak lebih dari 24 jam (Joey, 2013).
Pemeriksaan Kultur Urin. Deteksi jumlah bermakna kuman patogen
(significant bacteriuria) dari kultur urin merupakan baku emas untuk diagnosis
5
ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh ≥ 10 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan
bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK, sedangkan bila hanya
3
tumbuh koloni dengan jumlah≤ 10 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh
kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra.
3 5
Jika diperoleh jumlah koloni antara 10 -10 koloni / ml urin, kemungkinan
kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang
dengan bahan urin yang baru. Bila lebih dari tiga jenis bakteri yang terisolasi,
maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi
(Woodford J, 2011).

2.7 Komplikasi Infeksi Saluran Kemih

Komplikasi infeksi saluran kemih tergantung dari tipe yaitu infeksi saluran
kemih tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi
(complicated).
1. Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated)
Infeksi saluran kemih akut tipe sederhana (cystisis) yaitu non-obstruksi
dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited
disiase) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
2. Infeksi saluran kemih berkomplikasi (complicated)
- Infeksi saluran kemih selama kehamilan
- Infeksi saluran kemih pada diabetes melitus (Mazzulli T, 2012).

Gambar 2.1. Kriteria diagnosa Infeksi Saluran kemih (Woodford J, 2011).

Bakteriuria
Ditemukan adanya bakteri dalam urin

Asimtomatik Bakteriuria Infeksi Saluran Kemih

(tidak ditemukan adanya gejala) (ada ditemukan gejala) seperti:
- Disuria
- Septik (dimana gejala septik tidak
bisa dijelaskan secara alternative
patologi)

Infeksi saluran kemih yang komplikasi

Infeksi SaluranKemih Sederhana - Sebuah kelainan struktural kemih
- Tidak ada struktur - Saluran (misalnya pembesaran prostat atau
– Abnormlities dari saluran kemih - Kehadiran kateter) atau
- Dan pasien tidak - termasuk Immunocompromise
- immunocompromised
 2.8 Penatalaksanaan
Tata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien,
lokasi infeksi, gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK.
Cystitis dan pielonefritis memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan
pemberian antibiotik merupakan faktor risiko penting terhadap terjadinya jaringan
parut pada pielonefritis. Sebelum pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil
sampel urin untuk pemeriksaan biakan urin dan resistensi antimikroba.
Penanganan ISK pada anak yang dilakukan lebih awal dan tepat dapat mencegah
terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut.
Sampai saat ini masih belum ada keseragaman dalam penanganan ISK
pada anak, dan masih terdapat beberapa hal yang masih kontroversi. Beberapa
protokol penanganan ISK telah dibuat berdasarkan hasil penelitian multisenter
berupa uji klinis dan meta-analisis, meskipun terdapat beberapa perbedaan tetapi
protokol penanganan ini saling melengkapi. Secara garis besar, tata laksana ISK
terdiri atas:
1. Eradikasi infeksi akut,
2. Deteksi dan tata laksana kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal
dan saluran kemih, dan
3. Deteksi dan mencegah infeksi berulang (Pardede Sudung, Tambunan
Taralan, 2011).