I.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : Kamis, 09 November 2017, jam 13.00 di Ruang Rajawali
Jum’at 10 November 2017, jam11.50 di Ruang Rajawali
Jum’at 10 November 2017, jam 15.45 di Ruang Rajawali
 Alloanamnesis dengan :
Nama : Ny. TT
Umur : 45 tahun
Status Keluarga : Ibu Kandung
Tanggal: 11 November 2017, pukul 15.00
Tinggal serumah dengan pasien

A. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 6 November 2017
oleh orang tua pasien. Menurut keterangan Ibu pasien, awalnya pasien mulai berubah
ketika pada waktu ulang tahun pasien, mantan pacar pasien menolak untuk bertemu.
Perubahan pasien terlihat ketika pasien yang biasa nya terlihat ceria berubah menjadi
pendiam. Namun pasien juga kadang berkata bahwa pasien melihat mantan pacar nya
datang ke rumah. Nafsu makan pasien juga berkurang. Sehingga orang tua pasien
khawatir dan dibawa ke RS Cibabat.
Pasien sudah 4 kali ke RS Cibabat dan terakhir berobat tanggal 30 Oktober 2017.
Ibu pasien mengatakan obat yang rutin diminum adalah Rizperidone 2mg (2x1 tab) ,
Clozapine 25mg (2x1 tab), danTrihexilpendin 2x1 tab. Namun dua minggu terakhir
pasien menolak untuk minum obat. Hal ini dipicu karena mantan pacar pasien tidak
datang ke wisuda pasien tanggal 30 Oktober sehingga pasien merasa sangat kecewa dan
terpukul.
Empat hari SMRSJ pasien tampak gelisah, mudah mengamuk dan marah tanpa
sebab (agresivitas verbal), pasien juga mengalami sulit tidur (insomnia). Pasien
 berbicara sendiri(autistik) dan tertawa sendiri (psikotik). Pasien mudah tersinggung
(irritable), sering mondar mandir (gelisah) dan menangis tanpa sebab.
Dua hari SMRSJ pasien mengendarai motor dan memboncengkan ibunya dengan
kecepatan tinggi dan hampir menabrakkan ke kendaraan lain karena ingin segera mati
(idea of suicide). Pasien juga meninggalkan pesan yang mengatakan pasien ingin mati.
Satu hari SMRSJ pasien mengamuk dan sudah di bawa ke IGD RSJ Provinsi Jawa
Barat. Pasien sudah diberikan obat oral yaitu Haloperidol 2x5 mg, Trihexilpendin 2x2
mg, dan Merlopam 1x 2mg. Dan diminta untuk control tiga hari lagi.Obat sudah
diberikan namun dirasakan tidak memberikan manfaat, sehingga pasien dibawa kembali
ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik

Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis. Tidak ada riwayat trauma
kepala, kejang, operasi dan patah tulang.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak mengonsumsi rokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

-

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal. Pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : proses tumbuh kembang seperti merangkak, berdiri,
berjalan dan berbicara sama seperti anak seusianya. Pasien bersekolah sampai
tamat SD dan melanjutkan sekolah menengah pertama. Mulai dari kanak-kanak
mampu aktif bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien melanjutkan pendidikan ke bangku SMP dan SMA.
Hubungan sosial dengan keluarga dan teman-teman pasien tetap berjalan baik .
c. Masa dewasa : Pasien belum menikah dan namun pasien sudah diterima
di sebuah perusahaan.
3. Riwayat pendidikan :
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun untuk jenjang sekolah dasar (SD)
kemudian melanjutkan pendidikan ke bangku sekolah menengah pertama (SMP) dan
sekolah menengah atas (SMA). Kemudian pasien melanjutkan pendidikan D4 jurusan
mesin
4. Riwayat pekerjaan:
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah bekerja.
5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah sholat 5 waktu.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien memiliki seorang 1 orang
istri dan memiliki 2 anak, yakni 1 anak laki-laki dan 1anak perempuan.

Pohon keluarga
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien belum menikah dan tidak bekerja
dan tinggal bersama kedua orangtuanya. Kehidupan pasien ditanggung oleh ayah
kandung pasien.

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Rambut hitam pendek dengan kuku
bersih dan terawat. Seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, memakai baju dan
celana RSJ berwarna biru, tampak rapi. Kontak mata tajam.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
 Sebelum wawancara : pasien sedang berbaring di atas kasur dalam keadaan
terikat.
Selama wawancara : pasien tenang, perhatian terhadap pertanyaan, sering kali
menjawab dengan jawaban yang tidak sesuai dengan
pertanyaan. Dan badan pasien sempat seperti menggigil
Sesudah wawancara : pasien mengucapkan salam dan meminta tali ikatan
dilepas.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, intonasi jelas, volume bicara pelan.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : sempit (pasien mengekspresikan emosi yang terbatas)
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : kuat (pasien tidak marah, tidak mengamuk).
g. Ekspresi : tumpul
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat berempati
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada
Halusinasi Visual (Melihat Dajal dan peperangan dimensi)
Halusinasi Auditorik ( Mendengar suara Allah untuk suntik mati)
b. Ilusi : disangkal
c. Depersonalisasi : disangkal
 d. Derealisasi : disangkal

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat D4 jurusan mesin
2. Pengetahuan umum : cukup (mengetahui bahan bakar pada mesin diesel)
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik (Perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien mengetahui pada saat wawancara siang hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui tempat dia berada yaitu rumah sakit
jiwa)
c. Orang : baik (pasien tahu pemeriksa ialah dokter)
d. Situasi : baik (mengetahui ruangan sedang sepi)
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik (pasien dapat menyebutkan dengan baik tanggal lahirnya
dengan lengkap)
 Jangka pendek : baik (pasien dapat menceritakan makan apa untuk sarapan dan
akan memasuki waktu makan siang)
 Segera : baik (pasien dapat mengingat nama pemeriksa )
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan pir)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan apel merah dengan apel hijau)
8. Visuospasial : baik ( dapat menggambarkan bentuk segilima)
9. Bakat kreatif : tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik ( mampu makan dan mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR
 1. Arus pikir
 Produktifitas : terbatas, hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
 Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan, kadang ada asosiasi
longgar
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : pasien ingin bunuh diri
 Waham :
 waham kebesaran ( pasien adan Tuhan semesta alam, piagam
Jakarta, Dajal, saksi manusia dan saksi Tuhan)
 waham nihilistik (semua dimensi pasti hancur)
 Obsesi : tidak ditemukan
 Fobia : tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : tidak ditemukan
F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien tampak tenang dan sopan.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan sebagai umat Islam yang baik harus
rajin sholat)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan akan mengembalikan uang yang jatuh di
tengah jalan kepada satpam)
c. Daya reabilitas : buruk

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/RTA

Baik, pasien tahu bahwa menggunakan zat-zat terlarang itu buruk dan dapat dipenjara