Professional Documents
Culture Documents
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. RM : ……………………
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri
1
Upaya yang telah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….…………………………………………………………..
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….………………………………………………………………
……..…………………….………………………………………………………….
2
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt HR:….x/mnt
axilla teratur lengan kiri normal teratur
rectal tidak teratur lengan kanan cyanosis tidak teratur
oral kuat berbaring cheynestoke
lemah duduk kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
3
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan) …………………………………………………………………...
Refleks (spesifik) : …………………………………………………………………
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : ……………………………………………………………………
- kanan : ……………………………………………………………………
Penciuman : ……………………………………………………………………
Pengecapan : manis: ………… asin: ……………… pahit: …………...
Penglihatan :
- kiri : …………………………………………………………………...
- kanan : ……………………………………………………………………
Perabaan : panas: ………… dingin: …………… tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml Frekuensi : …… x/hari
Warna : …………. Bau : ………
oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi
tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ……………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Rectum : ……………………………………………………………
BAB : ……. x/ … hari Konsistensi ………………..
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament
tidak ada masalah
Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet khusus: ………………………………………………………………………………
4
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Parese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : ………………………………………………………………..
Kulit :
-Warna kulit : ikterik cyanotik pucat kemerahan pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : ………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk normal tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan bersih kotor (jelaskan) …………………………
5
Perempuan :
- Payudara :Bentuk simetris asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan tidak ada ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk normal tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan tidak ada ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari teratur tidak teratur (jelaskan) …………………
3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain
6
3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama …..... jam lama …..... jam
jam …......... s/d jam …............ jam …......... s/d jam …............
Jenis Aktifitas
Tingkat
ketergantungan
7
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) …………………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………....................
...............................................................................................
5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................
5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
5.4 EKG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
8
……………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
……………………….
NIM.
ANALISA DATA
9
NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
10
11
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
12
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf
13
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
14
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
E VALUAS I
15
Nama Pasien : ................................................. No. RM : ...............................
Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ................................
16