PEDOMAN KOMITE PENUNJANG MEDIS

RUMAH SAKIT SANTA ANNA

1. PENDAHULUAN

Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Penunjang medis yaitu Instalasi Gizi, Rekam Medik, Laboratorium, Radiologi, dan
Farmasi berperan penting dalam pemeriksaan dan pelayanan kesehatan terhadap pasien.
Oleh karena itu dibutuhkan Sumber Daya Manusia yang kompeten dibidangnya.

Ruang Lingkup
Komite penunjang medis meliputi Instalasi Gizi, Rekam Medik, Laboratorium,
Radiologi, dan Farmasi.

Landasan Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor : 26 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan pekerjaan & praktek tenaga Gizi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneasia Nomor : 58 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No 370/ MENKES/ SK/ III/
2007 Tentang Standar Profesi ahli teknologi laboratorium kesehatan Menteri
kesehatan Republik Indonesia
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan, dipandang
perlu menetapkan standar profesi bagi tenaga ahli laboratorium kesehatan pasal
21.

Tugas Pokok
1. Melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa penunjang medis yang
akan melakukan pelayanan di rumah sakit kredibel,
2. Mendapatkan dan memastikan penunjang medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit.
3. Menyusun jenis-jenis kewenangan kerja klinis bagi setiap penunjang medis yang
melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang ilmu yang
ditetapkan oleh Kolegium penunjang medis di Indonesia.
4. Menetapkan dasar untuk menerbitkan penugasan kerja klinis bagi setiap
penunjang medis untuk melakukan pelayanan di rumah sakit.
5. Menjaga reputasi dan kredibilitas para penunjang medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan ( stakeholders )
rumah sakit lainnya.
Fungsi
1. Mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme pelayanan yang diberikan oleh
tenaga yang kompeten sesuai kewenangannya.
2. Meningkatkan mutu profesi penunjang medis
3. Menegakkan etika dan disiplin profesi penunjang medis
4. Melaksanakan kredensial tenaga penunjang medis di rumah sakit.

Visi
“Menjadi Rumah Sakit Umum Pilihan di Wilayah Sulawesi Tenggara melalui
pelayanan Prima dan Terpercaya”

Misi
1. Tetap memperhatikan golongan masyarakat yang lemah,
2. Memberikan pelayanan kesehatan professional yang dilandasi cinta kasih,
3. Pelayanan Kesehatan dengan standar Kedokteran sesuai dengan tuntutan zaman.

STRUKTUR ORGANISASI
Struktur Organisasi Komite Penunjang Medis
Ketua Komite : Sr. Giasinta Wengkang,JMJ.,AMAK
Sekretaris : Sr. Mariana Mbasal,JMJ.,S.Farm
Sub Komite Kredensial : Irnu Ayisyah,AMAK
Yakubos Laga
Sub Komite Mutu : Elda Timang,S.Farm.,Apt
Achmad Fauzy Hidayat.,Amd.Rad
Sub Komite Etik & Disiplin : Sr. Hedwiga Rua,JMJ
Iswanti Moling,Amd.Gz
 BAGAN STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENUNJANG MEDIS

DIREKTUR RS SANTA ANNA

dr.Mario Polo Widjaya.,M.Kes.,Sp.OT

KETUA KOMITE PENUNJANG MEDIS

Sr. Giasinta Wengkang,JMJ.,AMAK

SEKRETARIS

Sr. Mariana Mbasal,JMJ.,S.Farm

SUB KOMITE KREDENSIAL SUB KOMITE ETIK & DISIPLIN

Irnu Ayisyah,AMAK Sr. Hedwiga Rua,JMJ
Yakubos Laga Iswanti Moling,Amd.Gz

SUB KOMITE MUTU

Elda Timang,S.Farm.,Apt
Achmad Fauzy Hidayat.,Amd.Rad
URAIAN JABATAN
1. KETUA KOMITE
 Ketua Komite Penunjang Medis dipilih pada pemilihan langsung oleh anggota
secara periodik yang diselenggarakan setiap 3 tahun selanjutnya diajukan dan
disetujui oleh Direktur.
 Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua sebelum masa jabatannya
berakhir, masa kekosongan tesebut di isi oleh sekretaris
 Tugas Ketua Komite Penunjang Medis adalah :
a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat
kebijakan, laporan, kebutuhan, dan kelompok serta bertanggung jawab
kepada seluruh Staf Penunjang Medis
b. Menyelenggarkan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan ketua Komite Penunjang Medis.
c. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh direktur dan Sub Komite
lainnya di lakukan minimal sekali perbulan.
d. Menentukan agenda setiap rapat Komite Penunjang Medis.

2. SEKRETARIS KOMITE PENUNJANG MEDIS

 Sekretaris Komite Penunjang Medis ditetapkan oleh Ketua Komite Penunjang
Medis.
 Sekretaris Komite Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
mengkordinasikan tugas - tugas kesekretariatan Komite Penunjang Medis.
 Mewakili Komite Komite Penunjang Medis dalam hal Ketua Komite
Penunjang Medis berhalangan.
 Pada sekretaris Komite Penunjang Medis diperbantukan petugas sekretariat
dan segala prasarana lain yang di sediakan oleh rumah sakit.
 Tugas Sekertaris Komite Penunjang Medis adalah :
a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk
menghadiri rapat-rapat Komite Penunjang Medis yang dilakukan 1 kali
perbulan.
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada
hadirin yang berhak menghadiri rapat.
 c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Penunjang
Medis.

3. SUB KOMITE PENUNJANG MEDIS

A. SUB KOMITE KREDENSIAL
Kredensial adalah proses verifikasi kompetensi seorang Penunjang Medis yang
selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan
tindakan penunjang medis sesuai dengan lingkup prakteknya. Rumah sakit wajib
menetapkan kewenangan klinis tenaga kesehatan yang memperoleh izin praktek
dalam rangka melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance).
Kewenangan klinis harus dirumuskan dalam peraturan internal penunjang medis.
a. Tujuan

Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga penunjang medis

yang memberikan asuhan penunjang medis benar kompeten dan etis.

b. Tugas dan wewenang

Tugas sub komite kredensial adalah :

1. Menyusun dan membuat daftar kewenangan klinis sesuai jenjang karir,

berdasarkan masukan dari kelompok staf penunjang medis.

2. Melakukan assesmen dan pemeriksaan :

a) Kompetensi
b) Status kesehatan
c) Perilaku
d) Etika profesi
3. Melaporkan hasil assesmen dan pemeriksaan serta memberikan rekomendasi
kewenangan klinik kepada komite penunjang medis.
4. Melakukan proses kredensial masa berlaku surat penugasan dan adanya
permintaan khusus dari komite penunjang medis.
Sub komite kredensial mempunyai kewenangan menilai dan memutuskan
kewenangan klinis yang adekuat sesuai kompetensi yang dimiliki setiap
penunjang medis sesuai jenjang karir.
 c. Keanggotaan

Keanggotaan sub komite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua,

sekertaris dan anggota serta dibantu oleh kelompok staf penunjang medis .

d. Mekanisme

1. Mempersiapkan kewenangan sesuai kompetensi

2. Menyusun kewenangan klinis dengan kriteria : pendidikan, lisensi, prestasi

penjagaan dan peningkatan mutu pelayanan penunjang medis, status personal,
status kesehatan serta tidak pernah terlihat dalam tindak kriminal dan kekerasan
jika melakukan praktik mandiri, jelaskan pola praktik dan implementasinya.

3. Membuat keputusan untuk pemberian kewenangan dengan memberikan

rekomendasi kepada komite penunjang medis

4. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan secara berkala

5. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang di tetapkan.

B. SUB KOMITE MUTU

Dalam rangka menjamin pasien memperoleh pelayanan asuhan penunjang medis

berkualitas, maka penunjang medis sebagai pemberi pelayanan harus bermutu,
kompeten, etis dan profesional. Perlu dilakukan upaya-upaya yang terencana dan
terarah agar kompetensi dipertahankan dan dikembangkan. Penunjang Medis harus
memberikan pelayanan-asuhan penunjang medis sesuai dengan standar praktik,
standar pelayanan dan standar prosedur operasional yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Mutu pelayanan penunjang medis harus selalu dipantau dievaluasi serta diperbaharui
dan ditingkatkan agar pasien dan keluarga memperoleh kepuasan

a. Tujuan

Memastikan kualitas asuhan penunjang medis yang diberikan oleh tenaga

penunjang medis, benar-benar sesuai standar melalui penggunaan sumber-sumber
dan evaluasi yang berkesinambungan.

b. Tugas dan Kewenangan

Tugas sub komite mutu profesi adalah :

 1. Mempersiapkan bahan standar pelayanan penunjang medis dan standar
prosedur operasional yang telah disusun oleh rumah sakit.

2. Menyususun data dasar profile penunjang medis sesuai area praktik.

3. Pendataan kompetensi penunjang medis sesuai jenjang karir pada setiap area
praktik penunjang medis

4. Mengidentifikasikan dan mengevaluasi data tenaga penunjang medis

5. Melakukan audit penunjang medis

6. Melakukan koordinasi dengan unit mutu RS, untuk telaah temuan kualitas
sehingga dapat dilakukan tindak lanjut perubahan mutu.

7. Mengadakan pertemuan-pertemuan ilmiah, pelatihan internal RS, untuk

berdasarkan hasil assesmen kompetensi dan kemajuan IPTEK.

8. Mengadakan kegiatan-kegiatan ilmiah, pelatihan di luar RS bagi penunjang

medis sesuai area praktik pada setiap level jenjang karir.

9. Memfasilitasi proses pendampingan “couch” (preceptorship/ mentorship)

selama melaksanankan praktikpenunjang medis.

10. Mengidentifikasi perubahan-perubahan kompetensi berdasarkan fakta melalui

kaji ulang.

Kewenangan sub komite mutu profesi adalah; assesmen, mempertahankan dan

mengembangkan mutu profesi setiap tenaga penunjang medis.

c. Keanggotaan

Sub komite mutu profesi terdiri dari sekurang-kurangnya tiga orang, sebagai
ketua, sekertaris dan anggota. Dibantu oleh penunjang medis yang di beri
wewenang untuk melakukan assesmen.

d. Kompetensi dan Kelompok Stafpenunjang medis

Mekanisme Kerja

Untuk melaksanakan tugas sub komite mutu profesi, maka ditetapkan mekanisme
sebagai berikut :

1. Koordinasi dengan bidang penunjang medis untuk memperoleh data dasar

tentang profil tenaga penunjang medis di RS sesuai jenjang karirnya
 2. Berdasarkan hasil assesmen kompetensi dan perkembangan IPTEK,
diidentifikasikan gap, kompetensi atau kompetensi baru sebagai materi
pertemuan ilmiah, dan pelatihan baik dilakukan di dalam maupun luar RS

3. Koordinasi dengan supervisor, instruktur klinik dan kelompok fungsional

penunjang medis melakukan “couch”, bimbingan (perseptorship/ mentorship)
selama melaksanakan praktik

4. Melakukan audit penunjang medis dan pembahasan kasus bersama unit mutu

5. Mengidentifikasikan telaah kompetensi penunjang medis sebagai bahan

mengadakan perubahan/ motivasi pelayanan penunjang medis, standar
pelayanan dan kompetensi yang ada saat ini

6. Memberi masukan kepada kepala bidang penunjang medis, bagaimana

pengembangan sumber daya manusia tentang prestasi atau kegagalan tenaga
penunjang medis sebagai bahan penilaian kinerja penunjang medis atau
perubahan kewenangan klinik.

C. SUB KOMITE ETIK &DISIPLIN PROFESI

Setiap penunjang medis harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam
memberikan asuha penunjang medis dengan menerapkan standar pelayanan, prosedur
operasional serta menerapkan etika profesi dalam praktiknya. Profesialisme tenaga
penunjang medis dapat ditingkatkan dengan melakukan pembinaan dan penegakan
disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik dalam kehidupan profesi.
Penegakan disiplin profesi dan pembinaan etika profesi perlu dilakukan secara
terencana, terarah dan dengan semangat yang tinggi sehingga pelayanan penunjang
medis yang diberikan benar-benar menjamin pasien akan aman dan mendapat
kepuasan.
a. Tujuan
Sub komite etik &disiplin profesi bertujuan :
1. Melindungi pasien dari pelayanan yang diberikan oleh tenaga penunjang medis
yang tidak layak.
2. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme tenaga penunjang medis
b. Tugas dan Kewenangan
1. Melakukan penegakan disiplin profesi penunjang medis.
2. Melakukan pembinaan etika penunjang medis.
 3. Membantu menyelesaikan masalah-masalah pelanggaran disiplin dan masalah-
masalah etik dalam pelayanan asuhan penunjang medis.
4. Memberikan nasehat pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan penunjang medis.
c. Keanggotaan
Sub komite etik &disiplin profesi penunjang medis terdiri dari 3 (tiga) orang
penunjang medis sebagai ketua, sekertaris dan anggota.
Dalam penegakan disiplin profesi dilakukan oleh panel yang dibentuk oleh ketua
sub komite disiplin profesi. Panel terdiri dari 3 (tiga) orang penunjang medis atau
lebih dengan jumlah yang ganjil, komposisinya disesuaikan dengan jenis
penegakan disiplinnya.
Mekanisme kerja :
1. Melakukan prosedur penegakan disiplin profesi dengan tahapan:
a) Identifikasi sumber laporan dari manajemen rumah sakti, penunjang medis
lain, dokter atau tenaga kesehatan lain serta pasien dan keluarganya, juga
dapat berasal dari laporan hasil konferensi klinis dan kematian.
b) Pemeriksaan didahulukan oleh panel disiplin profesi melalui proses
pembuktian. Tim panel dapat menggunakan keterangan saksi ahli sesuai
kebutuhan. Seluruh pemeriksaan dilakukan tertutup dan rahasia.

2. Membuat keputusan
Keputusan panel dilakukan berdasarkan suara terbanyak. Bila penunjang
medis merasa keberatan terhadap keputusan maka yang bersangkutan dapat
mengajukan bukti-bukti baru yang kemudian sub komite disiplin membetuk
panel baru. Akhirnya keputusan di laporkan kepada direksi rumah sakit
melalui komite penunjang medis.

3. Memberikan tindakan disiplin profesi penunjang medis berupa teguran,

penugasan peringatan tertulis, pembatasan sampai pencabutan wewenang
klinis, sementara atau selamanya, serta bekerja dibawah supervisi dari
penunjang medis yang memiliki kewenangan.

4. Memberi keputusan tindakan disiplin untuk di laksanakan. Keputusan sub

komite disiplin profesi diserahkan kepada pemimpin rumah sakit dalam
bentuk rekomendasi komite penunjang medis untuk selanjutnya disampaikan
kepada penunjang medis oleh pemimpin RS untuk dilaksanakan.
 5. Melakukan pembinaan profesionalisme penunjang medis.

Pembinaan profesionalisme merupakan bagian penting dari tahapan sosialisasi

profesionalisme tenaga penunjang medis untuk mencapai profesionalisme.

a) Pembinaan ini dilakukan secara terus menerus melekat dalam

pelaksanaan praktik penunjang medis sehari-hari.

b) Menyusun program pembinaan, mencakup jadwal, materi/topic dan

metode serta evaluasi.

c) Metode pembinaan dapat berupa diskusi, ceramah, lokakarya,

symposium, “bedside teaching”, refleksi diskusi kasus dan lain-lain
disesuaikan dengan lingkup pembinaan dan sumber yang tersedia.

d) Melakukan kerjasama dan koordinasi dengan bidang penunjang medis,

diklat dan kelompok fungsional penunjang medis untuk melakukan
pembinaan.

2. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan penunjang medis melalui peningkatan kompetensi
penunjang medis sesuai bidang nya.

B. Tujuan Khusus
Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang dilakukan
dalam periode satu tahun kedepan.

3. KEGIATAN
Kegiatan dalam program kerja komite penunjang medis adalah sebagai berikut :
1. Melakukan kredensial kepada seluruh tenaga penunjang medis yang akan
melakukan pelayanan di RS. Santa Anna.
2. Memelihara mutu profesi tenaga penunjang medis
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi tenaga penunjang medis