PELAKSANAAN KEGIATAN ANC TERPADU

N Tangga Nama Umur Tanda Hasil pemeriksaan Tanda

O l bumil Alamat tangan tangan
Ibu hamil Suami
bumil petuga
s
Dokter umum

Dokter gigi

laboratorium

Dokter umum

Dokter gigi

laboratorium

Dokter umum

Dokter gigi

laboratorium

Dokter umum

Dokter gigi

laboratorium

Dokter umum

Dokter gigi

laboratorium

Dokter umum :

Dokter gigi :

Laboratorium :
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan no. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari petugas puskesmas panarukan tentang pelayanan pemeriksaan
kehamilan, dan saya telah mengerti sepenuhnya tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas.

................, .........................20

Yang mendapat penjelasan Nama Suami Petugas yang membuat penjelasan

(................................................) (.......................................................) (......................................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS PANARUKAN

Jl. Raya Panarukan no. 29 Telp.(0338) 672443 – 675593
WRINGIN ANOM - PANARUKAN 68351

INFORM CONSENT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini..............

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan
serta setelah kami sepakati berdua (suami/istri), kami menyatakan bersedia secara sukarela untuk
memeriksakan kehamilan saya pada Bidan............................................................

o Pemeriksaan dokter umum

o Pemeriksaan dokter gigi
o Pemeriksaan lab (HB, Protein Urine, Golongan Darah)
o Pemeriksaan Lab Khusus (Rapid Test HIV)

...................., ................20......
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
Bidan

(..............................................) (...........................................)