NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri Akut (00132) 1. Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

Domain 12 : Kenyamanan 2. Kepuasan Klien Mandiri Manajemen nyeri
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik 3. Pengetahuan: 1. Gunakan strategi komunikasi Mandiri
Definisi : Pengalaman sensori Manajemen Nyeri teraupetik untuk mengetahui 1.untuk mengalihkan perhatian
dan emosional yang tidak 4. Tingkat Nyeri pengalaman nyeri dan pasien dari rasa nyeri
menyenangkan yang muncul sampaikan penerimaan
akbat kerusakan jaringan yang Tujuan : Setelah dilakukan pasien terhadap nyeri
aktual atau potensil atu tindakan keperawatan …. X 2. Tentukan akibat dari 2.untuk mengetahui apakah
digambarkan dalam hal 24 Jam, Nyeri dapat diatasi pengalaman nyeri terhadap nyeri yang dirasakan klien
keruskan sedemikian rupa. dengan : kualitas hidup hidup pasien ( berepengaruh terhadap yang
Awitan yang tiba-tiba atau Kriteria Hasil: misalnya,tidur, nafsu makan, lainya
lambat dari intensitas ringan 1. Kontrol Nyeri : pebgertian, perasaan,
hingga berat dengan akhir - Mengenali kapan nyeri hubungan, performa kerja,
yang dapat diantisipasi ataau terjadi (5) dan tanggung jawab peran )
diprediksi dan berlangsung < 6 - Mengenali apa yang 3. Bantu keluarga dalam 3.agar keluarga pasien
Bulan terkait dengan gejala nyeri mencari dan menyediakan mengetahui cara penanganan
(4) dukungan penyakit dari pasien dan dapat
- Melaporkan nyeri yang membantu pasien dalam masa
terkontrol (4) penyembuhan berupa dukungan
- Menggunakan analgesik dari keluarga yang sehat
yang direkomendasikan
 (4) 4. Kendalikan faktor 4.untuk mengurangi tingkat
Catatan : 0lingkungan yang dapat ketidaknyamanan yang
1 (Tidak pernah menunjukan) mempengaruhi respon pasien dirasakan klien.
2 (Jarang menunjukkan) terhadap ketidaknyamanan
3 (Kadang-kadang (misalnya, suhu ruangan,
menunjukan) pencahayaan, suara bising )
4 (Sering menunjukan) 5. Dorong pasien untuk 5. Agar pasien dapat menangani
5 ( Secara konsisten memonitor nyeri dan nyerinya sendiri dengan baik
menunjukkan) menangani nyerinya dengan dan tepat jika nyeri timbul
tepat mendadak
2. Kepuasan klien : 6. Gunakan tindakan 6. Yakni dengan menggunakan
- Nyeri terkontrol (4) pengontrolan nyeri sebelum metode relaksasi. Relaksasi
- Masalah keamanan nyeri bertambah berat merupakan metode yang efektif
terutama pada pasien yang
ditanganai dengan
mengalami nyeri. Tehnik ini
penggunaan obat nyeri mampu menolong individu
(4) untuk melupakan nyeri,
- Membuat rujukan ke meningkatkan periode istirahat
dan tidur, meningkatkan
profesional kesehatan
keefektifan terapi nyeri lain.
dalam manajemen 7. Berikan individu penurunan 7.agar nyeri pasien dapat
nyeri sesuai kebutuhan nyeri yang optimal dengan teratasi dan pasien dapat
(4) peresepan analgesic beristirhat dengan nyaman dan
Catatan : tidak merasakan nyeri
1 (Tidak puas) 8. Mulai dan modifikasi 8.agar nyeri pasien yang di
2 (Agak puas) tindakan pengontrolan nyeri rasakan dapat di antisipasi
3 (Cukup puas) berdasaarkan respon nyeri dengan tepat
4 (Sangat puas) Health Education Health education
5 (Sepenuhnya puas) 9. Berikan informasi mengenai 9. Pemberian “health education”
nyeri, seperti penyebab dapat mengurangi tingkat
3. Pengetahuan: Manajemen nyeri, berapa lama nyeri kecemasan dan membantu klien
Nyeri: akan dirasakan, dan dalam membentuk mekanisme
- Tanda dan gejala nyeri antisipasi dari koping terhadap rasa nyeri
(4) ketidaknyamanaan akibat
- Strategi untuk prosedur
mengontrol nyeri (4) 10. Ajarkan metode 10. Agar klien mampu
- Pembatasan aktivitas farmakologi untuk menggunakan teknik
(4) menurunkan nyeri farmakologi dalam
4. Tingkat Nyeri : memanagement nyeri yang
- Nyeri yang dilaporkan dirasakan.
(4) Kolaborasi
- Ekspresi nyeri wajah 11. Kolaborasi dengan pasien,
(4) orang terdekat dan tim
- Kehilangan nafsu kesehatan lainnya untuk
makan (4) memilih dan
- Panjangnya episode mengimplementasikan
 nyeri (4) tindakan penurunan nyeri
Catatan : non farmakologi, sesuai
1 (Berat) kebutuhan
2 (Cukup berat)
3 (sedang) Pemberian Analgesik
4 (Ringan) Observasi Observasi
5 (Tidak ada) 12. Tentukan lokasi, 12. untuk mencegah terjadinya
karakteristik, kualitas dan keparahan infeksi dan untuk
keparahan nyeri sebelum untuk menetukan pemberian
mengobati pasien obat sesuai dosisnya

Mandiri Mandiri
13. Cek perintah pengobatan 13.agar pasien menerima obat
meliputi obat, dosis, dan sesuai kebutuhanya dan dapat
frekuensi obat anlgesik yang mengetahui respon yang
diresepkan berbeda terhadap obat yang
diberikan kepada apasien
14. Evaluasi kemampuan pasien 14.untuk melihat perkebangan
untuk berperan serta dalam klien dalam pemberian obat dan
pemilihan analgetik, rute dosis yang sesuai kebutuhanya
dan dosis dan keterlibatn
pasien, sesuai kebutuhan
15. Berikan kebutuhan 15. dengan pemberian Teknik
kenyamandan aktivitas lain distraksi dan relaksasi dapat
yng dapat membantu mengurangi rasa nyeri yang
relaksasi untuk dirasakan pasien dan berikan
memfasilitasi penurunan Posisi yang nyaman akan
nyeri membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungki
16. Berikan analgesik sesuai 16. pemberian obat analgesik
waktu paruhnya, terutama sesuai dengan waktuh paruh
pada nyeri yang berat yang di sesuiakan oleh dokter
kepada pasien untuk
meminimalisir nyeri yang akan
timbul secara mendadak
terutama nyeri yang berat
17. Berikan analgesik tambahan 17 pemberian analgesik
dan/atau pengobatan jika tambahan untuk mengurangi
diperlukan untuk rasa nyeri yang dirasakan pasien
meningkatkan efek
pengurangan nyeri
 Health Education
-

Kolaborasi
-

2. Kelebihan Volume Cairan 1. Keseimbangan Cairan Manajemen Elektrolit/cairan

(00026) 2. Hidrasi Observasi Observasi
Domain 2 : Nutrisi 1. Pantau kadar adanya tanda 1. untuk mencegah pasien
Kelas 5 : Hidrasi Tujuan : Setelah dilakukan dan gejala overhidrasi yang dari kondisi yang
Definisi : Peningkatan retensi tindakan keperawatan … X 24 memburuk atau dehidrasi membu
cairan isotonic jam, Kekurang volume cairan (misalnya, oliguria, kejang,
dapat diatasi dengan : mata cekung atau edema,
napas dangkal dan cepat
Kriteria Hasil : 2. Monitor perubahan status
1. Keseimbangan Cairan : paru dan jantung yang
- Keseimbangan intake menunjukan kelebihan cairan
dan output dalam 24 atau dehidrasi.
jam (5) 3. Pantau adanya tanda dan
- Turgor kulit (5) gejala retensi cairan
 - Kelembaban membran 4. monitor manifestasi dari
mukosa (5) ketidakseimbangan cairan Mandiri
Catatan : Mandiri
1. Agar kebutuhan cairan
1 (Sangat terganggu)
pasien terpenuhi dengan
2 (Banyak terganggu) 1. Berikan cairan yang sesuai
baik
3 (Cukup terganggu)
2. Agar dapat menjaga
4 (Sedikit terganggu) 2. Pastikan bahwa larutan
kestabilan elektrolit yang
5 (Tidak terganggu) intravena yang mengandung
ada di dalam tubuh klien,
elektrolit diberikan dengan
sehingga tetap dalam batas
2. Hidrasi : aliran yang konstan dan
normal.
- Turgor kulit (5) sesuai
3. Untuk mengatur dan
- Membran mukosa 3. Bantu pasien dengan gejala
membatsi serta
lembab (5) sisa yang tidak di inginkan
mengembangi asupan serta
- Intake cairan (5) dari peresepan rejimen terapi
keluaran cairan
- Perfusi jaringan (5) (misalnya pasien dengan rasa
Catatan : takut frekuensi BAK atau
1 (Sangat terganggu) inkontinensia akibat diuretic
2 (Besarly compromised) yang memiliki batasan asupan
3 (Cukup terganggu) cairan) untuk mencapai
4 (Sedikit terganggu) keseimbangan Dapatkan
5 (Tidak terganggu) spesimen laboratorium untuk
pemantauan perubahan cairan
 atau elektrolit (misalnya,
hematokrit, BUN, protein, Healt Education
natrium dan kadar kalium), 1.
yang sesuai
Healt Education
1. Intruksikan pasien dan
keluarga mengenai alasan
untuk pembatasan cairan,
tindakan hidrasi, atau
administrasi elektrolit
tambahan, seperti yang
ditunjukan Observasi
1. Untuk mengetahui
Kolaborasi perubahan status
- hidrasi,membran mukosa,
Manajemen cairan menggambarkan berat
Observasi ringanya kekurangan cairan
1. Monitor status hidrasi
(misalnya,membran mukosa 2. Untuk mengetahui adanya
lembab,denyut nadi adekuat perubahan pada beberapa
dan tekanan darah ortostatik) organ yang berhubungan
dengan status kesehatan
2. Monitor tanda-tanda vital pasien
pasien 3. Untuk

3. Monitor indikasi kelebihan

cairan/retensi
(misalnya,crackles,elevasi
4. Mengetahui apakah asupan
CVP atau tekanan kapiler
yang diberikan sudah sesuia
paru-paru
dengan kebutahn tubuh
terganjal,edema,distensi vena
klien
leher,dan asites)
5. menegetahui perubahan
4. Monitor makanan/cairan yang
pada tubuh kalien setelah
dikonsumsi dan hitung asupan
pemberian terapi elektrolit
kalori harian.
salah satunya jika tubuh
5. Monitor reaksi pasien
pasien mengalami
terhadap terapi elektrolit yang
perubahan
diresepkan

1.Agar kebutuhan cairan pasien

terpenuhi dengan baik
2.Agar dapat menjaga
Mandiri kestabilan elektrolit yang ada di
1. Berikan cairan dengan tepat dalam tubuh klien, sehingga
tetap dalam batas normal.
2. Batasi asupan air pada kondisi 3.Dengan menjaga intake dan
pengenceran hiponatremia asupan yang akurat maka
dengan serum Na dibawah kebutuhan cairan klien tetap
130 mEq per liter teratasi dan dengan mencatat
3. Jaga intake/asupan yang output (pasien)
akurat dan catat output
(pasien)
Kolaborasi
Health Education 1.Untuk menentukan tindak
- lanjut yang diperlukan oleh
pasien
Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan dokter
jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk.

1. Untuk memantau
denyut nadi dan tekanan
darah pasien agar pasien
Monitor cairan tidak mengalami
Observasi peningkatan tekanan
1. Monitor tekanan darah, darah dan denyut nadi.
denyut jantung, dan status 2. untuk mengetahui
pernapasan jumlah dari asupan yang
di berikan dan jumlah
pengeluaran pada pasien
2. monitor asupan dan 3.
pengeluaran

3. Monitor kadarserum dan

elektrolit urine
4. Monitor kadar serum albumin
dan protein total
5. Monitor kadar serum dan
osmolitas urin
6. Cek grafik asupan dan
pengeluaran secara berkala
untuk memastikan pemberian
layanan yang baik
7. Monitor tanda dan gejala
asites

Mandiri
1. Tentukan faktor-faktor yang
mungkin menyebabkan
ketidakseimbangan cairan 1.Untuk memantau denyut nadi
(misalnya, kehilangan dan tekanan darah pasien agar
albumin, luka bakar, pasien tidak mengalami
malnutrisi, sepsis, sindrom peningkatan tekanan darah dan
nefrotik, hipertermia, terapi denyut nadi.
diuretik, patologi ginjal, gagl
jantung, diaphoresis,
4. Untuk mengetahui sel
disfungsi hati, olahraga berat,
sel darah pasien, dan
paparan panas, infeksi, pasca
untuk memeriksa
operasi, poliuria, muntah dan
gangguan seperti
diare
anemia,infeksi dan jenis
2. Batasi dan alokasikan asupan
penyakit lainya
cairan
3. Berikan agen farmakologis
5. Dengan memonitor
 untuk meningkatkan intake dan output
pengeluaran urin diharapkan dapat
4. Berikan cairan dengan tepat diketahui adanya
Health Education keseimbangan cairan
- dan dapat diramalkan
Kolaborasi keadaan dan kerusakan
- glomerulus.
Manajemen Hipervolema 6. untuk memantau agar
1. Monitor status tidak terjadi komplikasi
hemodinamik,meliputi denyut seperti infeksi dan
nadi,tekanan pendarahan yang
darah,MAP,CVP,PAP,PCWP, berlebihan
CO dan CL jika tersedia
2. Monitor data laboratorium
yang menandakan adanya
hemokonsentrasi (misalnya
natrium,BUN,hemotokrit,grav
itasi spesifik urin) jika
tersedia
3. Monitor intake dan output 7. untuk memantau agar
tidak terjadi komplikasi
seperti infeksi dan
 pendarahan yang
berlebihan
pasien dengan
imobilisasi beresiko
mengalami gangguan
4. Monitor kembalinya sisa integritas kulit karena
peritoneal sebagai indikasi adanya tekanan yang
terjadinya komplikasi lama di satu bagian
(misalnya infeksi,perdarahan tertentu untuk itu harus
yang berlebihan dan di pantau
gumpulan)
5. Monitor integritas kulit pada
pasien yang mengalami
imobilisasi dengan edema
dependen.

Mandiri
1. Timbang berat badan tiap
hari dengan waktu yang
tetap/sama (misalnya setelah
buang air kecil, sebelum
sarapan) dan monitor
kecenderungannya.
2. Fasilitasi intubasi indetrakeal
dan inisiasi pentilasi mekanik
pada pasien dengan edema
pulmonar berat, sesuai
kebutuhan
3. Tingkatkan citra diri dan
harga diri yang positif jika
pasien mengekspresikan
kepedulian akibat retensi
cairan yang berlebih.

Health Education
1. Intruksikan pasien dan
keluarga penggunaan catatan
asupan dan output sesuai
kebutuhan
2. Intruksikan pasien dan
keluarga mengenai intervensi
yang di rencanakan untuk
menangani hipervolemia

Kolaborasi
1. Gunakan suksion system
tertutup pada pasien dengan
pulmonary pada ventilasi
mekanik dengan PEEP,
sesuai kebutuhan

Monitor Tanda-tanda Vital

Observasi
1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
2. Catat daya dan fluktuasi yang
luas pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan setelah
 perubahan posisi
4. Monitor tekanan darah
setelah pasien minum obat
jika memungkinkan
5. Monitor tekanan darah,
denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas dengan tepat

Mandiri
1. Auskultasi tekanan darah
dikedua lengan dan
bandingkan

Health Education
-
Kolaborasi
-
Hipertermia (00007) NOC Kontrol Infeksi
Domain 11 : Thermoregulation Observasi
Keamanan/perlindungan -
Kelas 6 : Termoregulasi Tujuan Mandiri :
Definisi :Suhu tubuh inti Setelah dilakukan tindakan -
diatas kisaran normal diurnal keperawatan selama 3 x 24 Health Education :
karena kegagalan jam hipertermia berkurang / 1. Ajarkan cara cuci tangan bagi 1.hsbsjsyjsuygjhadisausyjdysijd
termoregulasi teratasi dengan tenaga kesehatan sody
2. Anjurkan pasien mengenai
Kriteria Hasil teknik mencuci tangan
1. Suhu tubuh pasien dengan tepat
dalam rentang normal 3. Ajarkan pasien dan keluarga
(4) mengeni tanda dan gejala
2. Nadi dan RR pasien infeksi dan kapan harus
dalam rentang normal melaporkannya kepada
(4) penyedia perawatan
3. klien merasa nyaman kesehatan
(4) 4. Ajarkan pasien dan anggota
4. tidak ada perubahan keluarga mengenai
warna kulit dan tidak bagaimana menghindari
ada pusing.(4) infeksi

Kolaborasi :
-
catatan: termoregulasi Perlindungan Infeksi
1=sangat terganggu/berat Observasi :
2=banyak terganggu/cukup 1. Monitor kerentanan terhadap
berat infeksi
3=cukup terganggu/sedang 2. Monitor adanya tanda dan
4=sedikit terganggu/ringan gejala infeksi sistemik dan
5=tidak terganggu/tidak ada lokal

Mandiri :
1. Berikan perawatn kulit yang
tepat untuk area ( yang
mengalami ) edema
2. Jaga penggunaan antibiotik
dengan bijaksana
Health Education :
1. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik yang
diresepkan
2. Ajarkan psien dan keluaarga
mengenai tanda dan geja
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
pemberi pelayanan
kesehaatan
3. Ajarkan pasien dan anggota
 keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi

Kolaborasi
-
Pengaturan Suhu
Observasi
1. Monitor suhu paling tidak
setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan
2. Monitor tekanan darah, nadi,
daan respirasi, sesuai
kebutuhan

Mandiri
-
Health Education
1. Diskusikan pentingnya
termoregulasi dan
kemungkinan efek negativ
dari demamyang berlebihan,
sesuai kebutuhan
2. Informasikan pasien
mengenai indikasi adanya
kelelahan akibat panaas dan
penanganan emergensi yang
tepat, sesuai kebutuhan
Kolaborasi
-

Pencegahan Kejang
Observasi
-
Mandiri
1. Sediakan tempat tidur yang
rendah, dengan tepat

Health Education
1. Instruksikan pasien mengenai
pengobatan dan efek samping
2. Instruksikan keluarga atau
SO mengenai pertolongan
pertama pada kejang
3. Instruksikan dari factor
 resiko
4. Instruksikan pasien untuk
memanggil jika dirasa tanda
akan terjadinya kejang

Kolaborasi
-
Ketidakefektifan pola napas NOC Nic
1. Status Manajemen Jalan Nafas
Pernapasan:Ventilasi Observasi Observasi
1. Monitor status pernafasan dan 1. menjaga agar keadaan
Tujuan oksigenasi, sebagaimana status pernafasan dan
Setelah dilakukan tindakan mestinya oksigenasi tetap dalam
keperawatan selama .....x 24 keadaan normal.
jam ketidakefektifan pola Mandiri Mandiri
nafas berkurang / teratasi 1. Posisikan pasien untuk
dengan memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas, catat
Kriteria Hasil area yang ventilasinya
1. Suara nafas tambahan (4) menurun atau tidak dan
2. Dispnea saat istirahat (4) adanya suara tambahan
3. Dispnea saat latihan (4) 3. Kelola pemberian
 bronkodialtor, sebagaiman
Cacatan: mestinya
1= Sangat berat Health Education
2=Berat -
3= Cukup Kolaborasi
4= Ringan -
5= Tidak ada Terapi Oksigen
Observasi
1. Monitor aliran oksigen
2. Monitor peralatan oksigen
untuk memastikan bahwa alat
tersebut tidak mengganggu
upaya pasien untuk bernafas
Mandiri
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintakan
3. periksa perangkat (alat)
pemberian oksigen secara
berkala untuk memastikan
bahwa konsentrasi (yang
 telah) ditemukan sedang
diberikan
4. Sediakan oksigen jika pasien
dibawa/ dipindahkan
5. Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaa oksigen
dirumah
Health Education
-
Kolaborasi
1. Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan
dan / atau tidur
Bantuan Ventilasi
Observasi
1. Monitor pernapasan dan
status oksigenasi
Mandiri
1. Posisikan pasien untuk
mengurangi dispnea
2. Posisikan untuk memfasilitasi
pencocokan ventilasi / perfusi
(good lung down ) dengan
tepat
3. posisikan untuk menimalkan
upaya bernapas ( misalnya,
mengangkat kepala ketempat
tidur dan memberikan over
bet table bagi pasien untuk
bersandar)
4. Kelola pemberian obat nyeri
yang tepat untuk mencegah
hipoventilasi
5. Ajarkan teknik pernapasan,
dengan tepat

Health Education
-
Kolaborasi
-
Ketidakseimbansgan Nutrisi Noc Nic
Kurang Dari Kebutuhan Status Nutrisi : Asupan Manajemen Nutrisi
Tubuh Nutrisi Observasi observasi
1. Monitor adanya mual dan 1. mual dan muntah
Tujuan muntah mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi perubahan nafsu pemunuhan nutrisi
keperawatan selama .....x 24 makan dan aktifitas akhir- 2. untuk mengetahui
jam Ketidakseimbangan akhir ini perkebangan nafsu
Nutrisi Kurang Dari makan dan
Kebutuhan Tubuh berkurang / perkembangan dalam
teratasi dengan melakukan aktifitas
Kriteria Hasil sehari-hari
1. Asupan Kalori (4) 3. Tentukan pola makan 3.
2. Asupan Protein (4) (misalnya, makanan yang
3. Asupan lemak (4) disukai dan tidak disukai,
4. Asupan Karbohidrat (4) konsumsi yang berlebihan
5. Asupan Serat (4) terhadap makanan siap saji,
6. Asupan Vitamin (4) makan yang terlewati, maklan
7. Asupan Mineral (4) tergesa-gesa, interaksi anak
8. Asupan Zat Besi (4) dan orang tua selama makan,
9. Asupan kalsium (4) dan frekuensi serta lamanya
10. Asupan Natrium (4) bayi makan.
 4. Tentukan faktor-faktor yang 4. jjjj
Catatan mempengaruhi asupan nutrisi
1= Tidak Adekuat (misalnya, pengetahuan,
2= Sedikit Adekuat ketersedian dan kemudahan
3= Cukup Adekuat memperoleh produk-produk
4= Sebagian Besar Adekuat makanan yang berkualitas,
5= Sepenuhnya Adekuat pengaruh agamadan budaya,
gender, kemampuan
menyiapkan makanan, isolasi
sosial, hospitalisasi,
mengunyah tidak adekuat,
penurunan dalam merasakan
makanan, penggunaan obat,
dan status penyakit atau
setelah pembedahan)

Mandiri Mandiri
1. Tinjau ualang sumber lain
terkait data status nutrisi
(misalnya, dari makanan
pasien dan catatan tertulis)
Health Education
-
Kolaborasi
-