ANATOMIA, EMBRIOLOGÍA Y RADIOLOGÍA DE NARIZ Y CAVIDADES

PERINASALES

La región nasal está ubicada

entre la región frontal, región
orbitaria, región orbicular por
abajo.
En el presente resumen nos
referiremos a:
Nariz, fosas nasales y cavidades
perinasales tanto en sus
relaciones anatómicas,
embriología, y radiología.

NARIZ:
La nariz, de forma piramidal, está formada por una estructura
óseo-cartilaginosa cubierta de músculos, celular y piel.

Los huesos que participan en esta estructura son:

a. Huesos propios
b. Apófisis ascendente del maxilar
c. Apófisis palatinas del hueso maxilar
Los Cartílagos que participan en la pirámide nasal son:
a. Cartílagos alares inferiores
b. Cartílagos laterales superiores
c. Cartílago cuadrangular del tabique

Estos están reunidos entre sí y al esqueleto óseo por medio

de una membrana fibrosa muy resistente.

La irrigación de la zona está dada por es sistema de la

carótida externa a través de la arteria facial que luego se
transforma en arteria angular. Está arteria se anastomosa con
la arteria nasal, rama de la arteria oftálmica que es rama
del sistema de la carótida interna.
La sensibilidad de la zona está dada por la el nervio
trigémino tanto la primera (nervio oftálmico) y segunda rama
(nervio maxilar superior).

Embriología de la nariz
Final de 3° semana: el ectodermo y la región de la placa
neural comienzan a doblarse para formar el tubo neural y
aparecen células especializadas de la cresta neural (del
neuroectodermo) formando pares de columnas dorsolaterales al
tubo neural.
A pesar del origen neuroectodérmico, estas células de la
cresta hacen una importante contribución al mesénquima de
cabeza y cuello, el así llamado ectomesénquima.
La migración y proliferación de estas células es fundamental
para la formación y fusión de las prominencias faciales que
luego formarán las estructuras del labio y la nariz.

Al final de la 4° semana se forman 5 primordios faciales

alrededor del estomodeo del embrión: una prominencia
frontonasal mediana, prominencias maxilares y mandibulares
(pares) derivadas del mesénquima del 1° arco branquial.
Además se forman las placodas
nasales en la parte baja de la
prominencia frontonasal.

Al término de la 5° semana las

prominencias maxilares han
crecido y se unen con las
prominencias nasales laterales
(se establece una continuidad
entre la nariz y la mejilla).
Además se han fusionado las
prominencias nasales medias, lo
que establece la continuidad con el
labio.
En la embriogénesis de la nariz y las
fosas nasales debemos mencionar la
formación del paladar que forma parte
del piso de las fosas nasales. Al
final de la 5° semana se inicia la
palatogénesis que no termina hasta la
12° semana de gestación.
De la fusión de los procesos nasales
medianos se forma el proceso palatino
mediano que dará origen al paladar
primario. Este se convertirá en los
alvéolos maxilares de la pre-maxila que
es la parte del paladar duro ubicado
por delante del agujero incisivo.
Durante la 7° semana de gestación se
forma la placa segundaria a partir de las apófisis palatinas
laterales. Estas nacen de la cara medial de las prominencias
maxilares las cuales están orientadas en sentido vertical y
en la medida que se forma la mandíbula y se forma la lengua
adoptan posición horizontal. Luego se acercan gradualmente y
se fusionan en la línea media de anterior a posterior
concluyendo a la 12° semana. De este proceso resulta la
formación del paladar duro posterior al agujero incisivo, el
paladar blando y la úvula.

Fig: corresponde a la
formación del paladar y el descenso del tabique para formar
las fosas nasales
 FOSAS NASALES

Están situadas por delante de la rinofaringe, encima de la

cavidad bucal, por dentro de los maxilares superiores y de
las orbitas, por debajo del cráneo. Son la porción más
elevada de las vías aéreas superiores y el asiento de la
olfacción.

La forma puede ser comparada a dos corredores sagitales, más

alto que ancho y más amplio abajo que por arriba.
Las dimensiones varían dependiendo del lugar en que se
efectúe la medición. La
altura al nivel de la
espina nasal anterior es de
39mm; a nivel medio es de
46mm; a nivel del borde
paladar duro es de 37mm. La
longitud a nivel inferior
desde la espina nasal
inferior hasta el borde del
paladar duro es de 60 mm.

Se le pueden describir Dos

orificios: anterior o narina
y posterior o coana y cuatro paredes: superior, inferior,
medial(tabique) y externa.

Las narinas están formadas por la base alar y el vestíbulo y

su forma y tamaños son
variables. El vestíbulo
nasal forma parte de la
válvula nasal. La válvula
es un área de la narina que
ofrece resistencia al paso
del aire inspirado y está
formada por: el cartílago
lateral superior, el
tabique cartilaginoso y la
cabeza del cornete inferior
y piso de la nariz.

Las coanas son 2 amplios orificios posteriores de forma

ovalada y que comunica con la faringe.
Pared superior o bóveda: Puede ser dividida en tres
porciones: la anterior o nasal que está por detrás del hueso
nasal y de la espina nasal del frontal, superior o etmoidal
constituida por la lámina cribosa del etmoides siendo el
punto más débil de la zona y la porción posterior o
esfenoidal formada por la cara anterior del cuerpo del
esfenoides.

Pared inferior: es más gruesa y resistente y está formada por

la apófisis palatina del maxilar en sus 2/3 anteriores y por
la lámina horizontal del hueso palatino en su 1/3 posterior.
Estos huesos están unidos por una sutura transversal y por su
cara inferior forman la bóveda palatina. La unión con de
estos huesos con los del lado opuesto formarán una cresta
para alojar al tabique cartilaginoso y óseo.

Pared medial: esta se refiere al tabique que separa ambas

fosas nasales. Está formada por
el cartílago cuadrangular, la
lámina perpendicular del
etmoides y el hueso vómer. La
forma del cartílago
cuadrangular es irregular y de
tamaño variable. Desde el punto
de vista embrionario, se forma
como una sola unidad. Se
articula con la lámina
perpendicular del etmoides y
las porciones fusionadas del vómer y la premaxila. El
cartílago cuadrangular proporciona sostén y forma el dorso
nasal. La lámina perpendicular del etmoides forma el tercio
superior del tabique óseo y se continua hacia arriba con el
hueso frontal y la lámina cribosa. El vómer tiene la forma de
quilla y se extiende en dirección anterior e inferior desde
el esfenoides hasta la cresta nasal de los huesos palatinos y
el maxilar superior.
Es tabique está cubierto por
mucosa nasal la que es
ricamente vascularizada. En
la irrigación participan: la
rama septal de la arteria
etmoidal posterior, la rama
septal de la arteria
esfenopalatina, la rama
nasal interna de la arteria
etmoidal anterior y la rama
septal de la arteria labial
superior. La confluencia de las últimas tres ramas formarán
el plexo de Kiesselbach. Debido al rico riego de los vasos
superficiales en esta área es un lugar frecuente de sangrados
nasales (epistaxis).

Pared externa o lateral:

Es la más extensa y compleja de las paredes nasales. La
comprensión de esta permitira entender la fisiología de los
senos paranasales.
Está formada por 6 huesos: la base del maxilar superior, el
hueso lagrimal, la lámina perpendicular del palatino, el ala
interna de la apófisis pterigoides del esfenoides, la masa
lateral del etmoides y el cornete inferior como hueso
independiente.
Está pared puede ser dividida en un área preturbinal
(corresponde a la apófisis ascendente del maxilar, el hueso
lagrimal y la cara interna de la masa lateral), turbinal (la
más importante ya que
sostienen los cornetes
que circunscriben los
meatos) y retroturbinal
(constituida por la
lámina perpendicular del
palatino y el ala
interna de la apófisis
pterigoides).

En la pared externa se
pueden identificar 3 y a
veces 4 estructuras
alargadas que son
láminas óseas cubiertas
por mucosas que se desprenden de la porción turbinal llamados
cornetes. Los espacios que quedan por debajo de estas
estructuras se identifican como meatos.

Cornete superior: nace de la mitad posterior de la cara

interna de la masa lateral. Es pequeño por debajo de este
esta un espacio que se llama meato superior y es donde drenan
las celdillas etmoidales posteriores.
A veces por encima de este cornete se encuentra una pequeña
cresta ósea denominado 4° cornete o cornete supremo.
Cornete medio: desprende de la cara interna de la masa
lateral y es forma triangular y de mayor tamaño que el
cornete superior. Este puede presentar variaciones anatómicas
como neumatización (concha bulosa), incurvado hacia medial
(cornete paradojal).
 Por debajo se ubica el meato medio el que tiene enorme
importancia en la patología de los senos paranasales. En la
pared externa del meato medio podemos distinguir las
siguientes estructuras: la apófisis unciforme, el hiato
semilunar, la bula etmoidal.En este meato drena las celdillas
etmoidales anteriores, el seno frontal y el seno maxilar.
Aquí debemos mencionar una
estructura de gran
importancia funcional, El
complejo osteomeatal: no es
una estructura anatómica
virtual sino que se refiere a
varias estructuras del meato
medio: la apófisis unciforme,
el infundibulum etmoidal, las
celdas etmoidales anteriores
y los ostium del etmoides
anterior, maxilar y seno
frontal. El complejo
osteomeatal es una unidad
funcional más que anatómica
donde se discute la
fisiopatología de la
sinusitis. Este término fue
acuñado por Neumamm y se
enfatiza que cualquier obstrucción en esta región podría ser
significativa.

Cornete inferior: es un hueso independiente que no presenta

conexión con los cornetes restantes. Es más grande y alargado
que los restantes. Su borde anterior llega hasta el orificio
anterior de las fosas nasales. Debajo del cornete se ubica el
meato inferior en donde drena el conducto nasolagrimal.

Embriología de la pared externa y senos paranasales:

A las 8 semanas aparecen 6 a 8 pliegues etmoido-turbinales
de los cuales se produce la fusión y regresión de algunos
solo persisten 3 o 4.
El 1° dará origen al ager nasi y a la apófisis unciforme. El
2° formara el cornete medio y el 3° al cornete superior. El
4° y el 5° se fusiona para formar el cornete supremo. Un
pliegue adicional, el maxilo-turbinal dará origen al cornete
inferior pero no es considerado desde el punto vista
embriológico de origen etmoidal.
Entre estos pliegues hay unos surcos que darán origen a los
meatos, recesos y senos
•El primer surco (entre
el 1° y 2 pliegue) dará
origen: al infundíbulo y
hiato semilunar y meato
medio en su porción
descendente. En su forma
ascendente al receso
frontal que durante el
desarrollo se
neumatizará dando origen
al seno frontal. El seno
maxilar se desarrolla
desde el lado inferior
del infundibulum
etmoidal.
•El segundo pliegue
forma el meato superior
y el tercer el meato
supremo.

Las celdillas etmoidales aparecen durante el 4° mes del

desarrollo fetal. La neumatización ocurre entre el nacimiento
y el 2° año de vida. Al nacimiento el etmoides está presente
en la misma proporción que en el adulto sólo siendo más
pequeño.

El seno esfenoidal comienza a desarrollarse durante el 3° mes

como un receso esfenoetmoidal por encima del cornete superior
y la neumatización comienza a los 6 o 7 años y se completa
entre los 9 y 12 años de vida.

El seno maxilar comienza su desarrollo del la parte inferior

del infundibulum los 4
meses. Al nacimiento tiene
la forma de un saco poco
profundo esférico o
piramidal. Este continúa su
neumatización, adquiriendo
distintos tamaños según la
edad completando su
desarrollo en la edad
adulta.

El seno frontal se
desarrolla del extremo
superior del 1° pliegue
como extensión del receso
frontal. A las 12 a 16 semanas el seno frontal es un pequeño
bolsillo. Comienza a nematizarse entre los 6 meses y dos años
pero de muy poca cuantía. En general no se detecta seno
frontal hasta los 6 o 7 años y alcanza su tamaño definitivo
en la edad adulta (4° década de la vida)

ANATOMIA DE LAS CAVIDADES PARANASALES

Anatomía del seno maxilar:

Es una cavidad aérea ubicada en el hueso maxilar.
El techo corresponde al piso de la orbita, la pared medial es
una parte de la pared externa se la fosa nasal. La pared
posterior limita con la fosa imfatemporal y fosa
pterigopalatina. La pared inferior corresponde al paladar
duro alvéolos y parte dental. Lateralmente corresponde al
proceso cigomatico
Este seno drena a través del ostium maxilar en el
infundibulum el cual a su vez se vacía en la parte
posterior del hiato semilunar, en el meato medio.
El seno etmoidal: esta dentro del hueso etmoidal. Consta de 4
partes una horizontal que se llama lamina cribiforme, un
perpendicular y 2 masas laterales. El techo del laberinto
etmoidal se llama fovea etmoidal. Son entre 3 a 18 celdillas
que se pueden dividir en 2 grupos, anterior y posterior.
Estas áreas pueden ser identificadas en la TAC. Para
identificar las celdas anteriores debemos fijar como punto
de referencia la bula etmoidal con las celdillas superiores y
laterales (medio) pero lo que realmente divide el etmoides
anterior del posterior es la gran lamella que corresponde a
la porción horizontal del cornete medio.
La pared lateral del etmoides corresponde a la lamina
papiracea , la pared medial el compartida con la fosa nasal.
El techo (fovea etmoidal) corresponde a parte del piso de la
fosa craneal anterior.
El drenaje del etmoides anterior se vacía en la parte
anterior del hiato semilunar. El etmoides posterior se vacia
en le meato superior y luego en el receso esfeno-etmoidal.
Se han identificado algunas celdillas especiales como el
ager nassi (antero-inferiores y extra etmoidales), las
celdillas de haller (infraorbitarias nacen de la pared
inferior de la orbita) La bula etmoidal definida como la
celdilla etmoidal mas grande y constante del etmoides
anterior forma parte de la pared inferomedial del meato medio
donde protruye.

Seno esfenoidal: esta en el husos esfenoidal donde se

neumatiza en l parte media del hueso y puede extenderse
hacia las alas. El techo corresponde a la silla turca. La
pared anterior corresponde al etmoides la posterior al clivus
la inferior al rinofaringe. En la parte lateral tiene
relación a la carótida externa, seno lateral nervio óptico y
III, IV, V y VI pares craneanos.
Este seno drena en el receso esfenoetmoidal, posterior al
meato superior
Seno frontal:
Ubicado en el hueso frontal es par y generalmente asimétrico.
La pared inferior corresponde a la porción anterior del piso
de la orbita, la pared posterior le corresponde directamente
a la fosa craneana anterior
Este seno drena vía conducto naso-frontal o a través de las
celdillas etmoidales anteriores en el receso frontal del
meato medio.

Estudio imagenológico de las cavidades perinasales

La anatomía de las cavidades perinasales es difícil por ser

una región pequeña y un poco accesible. La disección
quirúrgica no ser realizada como en otras regiones
anatómicas del cuerpo, por este motivo la evaluación
radiológica adquiere una enorme relevancia.
Para el estudio radiológico de las cavidades peinasales
disponemos de:
A. Rx simple
B. TAC de cavidades perinasales
C. RNM de cavidades perinasales

La Radiografía está compuesta por una serie de placas en

diferentes proyecciones que permiten ver las distintas
cavidades,entre estas están la de cadwell, waters, lateral y
submental-vertex.
Tiene la ventaja que es de bajo costo y fácil de obtener.
Las desventaja es que solo muestra enfermedad grosera en el
seno maxilar, probablemente el mas fácil de evaluar. Niveles
hidroaereos y engrosamiento de mucosa son los hallazgos
radiológicos más frecuentes. Un velamiento del seno maxilar
podría ser una secuela de una infección sinusal o también ser
segundario a tumor. El complejo osteomeatal no puede ser
estudiado en buena forma con este método. La enfermedad
mínima puede pasar inadvertida por superposición de otras
estructuras.
Las 2 proyecciones principales son:

Cadwell (occipito-frontal): permite

ver el seno frontal, el etmoides
(parcialmente. EL seno maxilar queda
oculto por la presencia del peñasco
en la misma línea.

Waters (occipito-nasal): en esta

proyección se desproyectan los
peñascos y permite una visualización
adecuada del seno maxilar además de
etmoides anterior y el seno
frontal(parcialmente)y el esfenoides
dependiendo de la técnica.

Tomografía axial computada de cavidades perinasales:

Tiene el inconveniente que es de mayor
costo y la irradiación es mayor que la
radiografía simple. En el caso de las
enfermedades inflamatorias de las
cavidades, tiene la gran ventaja que
nos entrega información detallada de las
cavidades especialmente en el estudio
pre-quirúrgico. Es un verdadero mapa
para el cirujano. En general las
proyecciones que más nos ayudarán son
los cortes coronales. En el caso que se
trate de sospecha enfermedad
inflamatoria compleja (poliposis,
sospecha de ostiomelitis o compromiso
orbitario o cerebral), sospecha de tumor
benigno o maligno es necesario cortes
multidireccionales con contraste.
Resonancia nuclear magnética de cavidades perinasales:
Tiene el gran inconveniente su alto costo. A pesar que no
hay irradiación el tiempo de examen es largo.
La gran ventaja es que permite estudiar con gran detalle las
partes blandas lo que lo hace una herramienta eficaz en el
estudio de los tumores y su extensión a las regiones vecinas
como por ejemplo la órbita y el SNC. Además es un examen que
nos entrega imágenes en todos los planos (coronal, axial y
sagital).

La TAC y RNM no son excluyentes uno de otro, sino que

complementarios.