Nama: HPHT: Nama: HPHT: Nama: HPHT:

Umur: UK: Umur: UK: Umur: UK:

KU: Nyeri perut tembus belakang KU: Nyeri perut tembus belakang KU: Nyeri perut tembus belakang
Sejak: Sejak: Sejak:
Pelepasan lendir: darah: air: Pelepasan lendir: darah: air: Pelepasan lendir: darah: air:
Riw ANC: TT: Riw ANC: TT: Riw ANC: TT:
Riw HTN: DM: Asma: Alergi: Riw HTN: DM: Asma: Alergi: Riw HTN: DM: Asma: Alergi:
Riw Op: Tahun Op: Riw Op: Tahun Op: Riw Op: Tahun Op:
Riw KB: Menarche: Riw KB: Menarche: Riw KB: Menarche:

Riw Obstetri: Riw Obstetri: Riw Obstetri:

No Tahun L/P BBL Dibantu N/SC Tempat No Tahun L/P BBL Dibantu N/SC Tempat No Tahun L/P BBL Dibantu N/SC Tempat
I I I
II II II
III III III

Pemeriksaan luar Pemeriksaan luar Pemeriksaan luar

T: N: P: S: T: N: P: S: T: N: P: S:
TFU: LP: TBJ luar: TFU: LP: TBJ luar: TFU: LP: TBJ luar:
Situs: Situs: Situs:
Punggung: Punggung: Punggung:
Bag terbawah: Bag terbawah: Bag terbawah:
Perlimaan: Perlimaan: Perlimaan:
Anak kesan: Anak kesan: Anak kesan:
Gerakan anak dirasakan ibu: Gerakan anak dirasakan ibu: Gerakan anak dirasakan ibu:
DJJ: His: DJJ: His: DJJ: His:
Pemeriksaan dalam: Pemeriksaan dalam: Pemeriksaan dalam:
Vulva/vagina: Vulva/vagina: Vulva/vagina:
Portio: Portio: Portio:
Pembukaan: Pembukaan: Pembukaan:
Ketuban: Ketuban: Ketuban:
Bag terendah: Bag terendah: Bag terendah:
UUK: UUK: UUK:
Penurunan Hodge: Penurunan Hodge: Penurunan Hodge:
Panggul dalam: Panggul dalam: Panggul dalam:
Pelepasan: Pelepasan: Pelepasan:
D/: G P A D/: G P A D/: G P A