NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO:

Experiencia Turno
Edad Cargo Compañía Días Trabajados Sobre Tiempo
en la tarea D/N

CLASIFICACIÓN MÉDICA
PA Primeros AM Atención ATR Accidente con Trabajo ATP Accidente con Tiempo AF Accidente Fatal
Auxilios Médica Restringido Perdido
DATOS DEL INCIDENTE:
Fecha que se reporto el evento: Fecha del reporte de investigación:
Hora de reporte del evento:
LUGAR EXACTO: FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:

TIPO: Incidente Lesión Personal Medioambiental Daño a la Propiedad Perdida en el Proceso

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

CATEGORÍA (Matriz de Evaluación de Riesgos) Bajo Moderado Alto

TABLA 1: Parte del cuerpo lesionada
Cráneo Cuello Pulgar 1 Abdomen Cadera
Frente Clavícula Dedo 2 Espalda superior Muslo
Rostro Hombro Dedo 3 Espalda media Rodilla
Ojo Brazo Dedo 4 Espalda inferior Pantorrilla
Nariz Codo Dedo 5 Nalga Tobillo
Boca Antebrazo Pecho Pelvis Pie
Dientes Muñeca Pulmón Ingle Dedos pie
Barbilla/Mentón Mano Costillas Pierna Otros (especificar)
TABLA 2: Tipo de Lesión TABLA 3: Tipo de Accidente
Contusión Fractura Golpeado por Contacto con Electricidad
Estiramiento Amputación Golpeado contra Temperaturas extremas
Esguince Enfermedad Atrapado dentro Calor
Abrasión Otros Atrapado sobre Frío
Laceración (especificar) Atrapado entre Cáusticos / Ácidos
Perforación Resbalón Ruido
Cuerpo Extraño Caída a un mismo nivel Substancias Tóxicas / No Toxicas
Quemadura Térmica Caída a un nivel inferior Objetos extraños
Quemadura Química Sobre-esfuerzo
ACCIONES INMEDIATAS:

EQUIPO/VEHÍCULOS/ DAÑOS A LA PROPIEDAD

EQUIPO INVOLUCRADO: CMA Compañía MLS S.A.C.
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): <250 250 hasta 1,000 1,000 hasta 10,000 10,000 hasta 100,000 > 100,000

1.
2.
3.
 MEDIO AMBIENTAL /TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL
Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros
FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO
TIPO DE MATERIAL VOL DERRAME VOL RECUPERADO ¿EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA? SI NO
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:

Nombre y Firma del Supervisor

(Reportante)

NOMBRES DE TESTIGOS CARGO EXPERIENCIA DEPARTAMENTO COMPAÑÍA TURNO D/N

ANÁLISIS DEL INCIDENTE

Actos Sub-estándar: Condiciones Sub-estándar:
Operar un equipo sin autorización/entrenamiento Protecciones y barreras inadecuadas
Falla al advertir EPP inadecuado o impropio
Falla al asegurar Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de advertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Área de trabajo congestionada / restringida / sobre poblada
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión o incendio
Uso de equipos defectuosos Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inadecuado Peligro Medioambiental
Falla al usar EPP Exposición al ruido
Carga inadecuada Exposición a radiación
Almacenamiento inadecuado Exposición a temperaturas extremas
Levantamiento inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Posición de tarea inadecuada Ventilación inadecuada
Manutención de equipo en operación Otros (especificar)
Bromas
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)
Describir los actos o condiciones subestándar existentes:
Actos Subestándar(s):

Condiciones Subestándar(s):

¿Qué factores de trabajo condujeron a la condición subestándar? Explique.

Factores de trabajo:
Liderazgo/Supervisión inadecuados
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas/Equipos inadecuadas
Estándares de trabajo inadecuados
Uso o desgaste excesivo
Abuso o maltrato
Diseño ergonómico inadecuado
Otros (especificar)
¿Qué factores personales condujeron al acto subestándar? Explique.
Factores Personales:
Capacidad física / fisiológica inadecuada
Capacidad mental / sicológica inadecuada
Tensión física o fisiológica
Tensión mental / sicológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivación inadecuada
Otros (especificar)
HOJA DE TRABAJO DE ANÁLISIS DE CAUSAS
Ítem Descripción
¿Qué sucedió?
Preocupación del Área de Prevención de Riesgos, por la llamada de atención de no revisar el
FRA.

¿Por qué? Pedido de molestia al departamento de prevención de riesgos no realizar la revisión del FRA de la
tarea a desarrollar.

¿Por qué?  Responsable de recoger del FRA, no llego a la hora cordada para recoger el FRA visado.

 Responsables no busco la manera de comunicarse con el Supervisor de Prevención de

Riesgo encargado de revisar el FRA.

¿Por qué?  Responsable no le dio importancia a la hora acordada de la entrega del FRA.

 Responsables se dejó llevar por comentario, que el responsable no le contestaría el celular,

por eso no solicito el número de su celular.

¿Por qué?  Falta de motivación del responsable de recoger el Fra.

 Falta de experiencia para realizar las coordinaciones para el recojo y aprobación del FRA.
 Falta de coordinación del responsable de elaborar del FRA, con el responsable del área de
Seguridad de la empresa Ramón Castilla, que no informo el avance del FRA.
 Responsables de la elaboración del FRA no realizo el correcto relevo para el responsable del
recojo del FRA.
 Responsable de elaboración del FRA, no comunico el documento que faltaba a los
supervisores operativo.

Grafique las condiciones del incidente Indique el lugar de la lesión en el diagrama

D I I D

D = derecha I= izquierda
INDICAR EL TIPO DE INFORMACIÓN ADICIONAL Y ESCRIBIR EL NÚMERO DE ANEXOS DE CADA TIPO EN EL CUADRO
CORRESPONDIENTE
Croquis / Fotografías Declaraciones Instrucciones Planes / Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol y
Planos de trabajo Procedimientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos Drogas

Fecha a ser Fecha de

PLAN DE ACCIÓN PARA PREVENIR LA RECURRENCIA: Responsable:
completado: cumplimiento:
1. Capacitación al personal de seguridad de la empresa Ramón Hiber Sarsoza 13 de
Castilla en temas de gestión de Documentos. Agosto 2016
2. Curso de Liderazgo. Hiber Sarsoza 15 de
Agosto 2016
3.

4.

Fecha de
¿Qué acciones de seguimiento fueron implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas?
cumplimiento:
1.

2.

3.

4.

Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar solo si todas las medidas de control se han Fecha:
implementado.
Nombre impreso y firma
del investigador:
Comentarios Supervisor/Investigador:

Nombre /Firma: Fecha:

Comentarios del supervisor general (Residente)

Nombre /Firma: Fecha::

Comentarios de la GERENCIA DE CONSTRUCTORA MLS S.A.C.

Nombre /Firma: Fecha:

Comentarios de Loss Control CMA:

Nombre /Firma: Fecha:

Comentarios del Departamento de Seguridad Higiene Ocupacional y Medio Ambiente MLS S.A.C. (SSOMA):

Nombre /Firma: Fecha: