17/1/2018 PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR

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Venezuela, 17 de Enero de 2018 Buscar

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PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR
Editorial
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Normas de Publicación PULPO-DENTIN COMPLEX PROTECTION

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Autores:
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María Valentina Camejo S. Odontólogo U.C.V., Especialista en Endodoncia U.C.V., Profesor Asistente
Facultad de Odontología U.C.V.

Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y

Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.

Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Contratado Facultad de Odontología U.C.V.

Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.

Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN.
La protección dentino-pulpar ha cambiado con el tiempo y esto se debe a los avances en la adhesión de los
materiales y al mayor entendimiento sobre la biología pulpar. Con el conocimiento de las propiedades de los
materiales y su interacción con el órgano dentinopulpar el odontólogo será capaz de decidir cuando y cual
protector debe seleccionar.

Palabras claves: Protección dentino-pulpar, selladores, liners, bases cavitarias.

ABSTRACT.
Pulpo-dentin complex protection has changed through the years. This is due to the improvement of the
adhesion materials and the best understanding about pulpo-dentin biology. The knowledge of the materials
properties, and its interaction with the pulpo-dentin complex allows the dentist is capable to decide when
and which protector must be elegible.

Key word: Pulpo-dentin complex protection,cavity sealers, liners, bases.

INTRODUCCIÓN.
La protección dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la
preparación y restauración de la cavidad con la finalidad de proteger la vitalidad del órgano dentino-pulpar(1).
Es importante comprender que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada
a cabo sobre la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la pulpa.

Durante muchos años, el uso de las bases ha sido parte integral del proceso de restauración en odontología
operatoria, sin embargo, actualmente se cuestiona su utilización. Tradicionalmente, estos materiales
colocados debajo de los materiales de restauración buscaban ejercer diversos efectos, tales como,
terapéuticos, físicos y mecánicos. Abate(2)señala que además de los criterios tradicionales, la protección
dentinopulpar debe incluir el sellado de los márgenes, al utilizar tecnología adhesiva; la eliminación de los
microorganismos, al emplear sustancias o materiales con acción antiséptica y la impermeabilización de la
dentina, al sellar los túbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma.

Con el conocimiento actual acerca de la biología pulpar y el desarrollo de las técnicas adhesivas ha disminuido
la necesidad de usar liners y bases cavitarias(1).

El objetivo de este artículo es revisar en la literatura los diferentes materiales utilizados actualmente para la
protección del órgano dentino-pulpar y las situaciones clínicas en las que se les puede recomendar.

FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR QUE PROTECTOR DENTINO-PULPAR DEBE SER

UTILIZADO.
Material restaurador.
Durante años se pensó que la causa principal de la inflamación pulpar era la toxicidad de los materiales, hasta
que Cox(3) demostró que materiales previamente descritos como tóxicos no causaban inflamación o necrosis
cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar la
infección microbiana. El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de restauración era leve y
transitoria. También, afirma que la presencia de bacterias entre el material restaurador y la estructura
dentaria adyacente es la principal causa de inflamación y necrosis pulpar. Kim y Trowbridge(4) refieren que
además de la toxicidad química de los materiales, la acidez, la absorción de agua, el calor generado y la pobre
adaptación marginal podrían producir lesión a nivel pulpar.

Sin embargo, Brännström y Nordenvall(5) señalan que, probablemente, la dentina y el fluido dentinario
neutralizan la acidez de los materiales. En un estudio en el que se utilizó fosfato de zinc en una cavidad
profunda con 0,5 mm de dentina remanente se observó una reducción moderada del flujo sanguíneo de la

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pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se incrementó de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la
circulación pulpar(4). Plant y Jones(6) observaron que el fosfato zinc es el material con mayor elevación de
temperatura en el proceso de fraguado, la cual fue de 2,14 ºC, este aumento de temperatura no es suficiente
para producir daño tisular(7). En cuanto a la absorción de agua, esta se desestima como posible causa de
daño pulpar, pues resulta insignificante, la contaminación microbiana por falta de adaptado de los materiales
restauradores pareciera ser la principal causa de las lesiones pulpares (4).

Las restauraciones de vidrio ionómero y de resina compuesta, por lo general, no requieren de la colocación de
Haz clic para ningún material de protección, debido a sus propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la
habilitar Adobe microfiltración y la sensibilidad dentinaria, sin embargo, la amalgama si puede requerir la colocación de algún
Flash Player protector dentino-pulpar (2).

Permeabilidad dentinaria.
Los túbulos dentinarios son los canales principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina. La
permeabilidad es directamente proporcional al número y diámetro de dichos túbulos(8) y se relaciona en
forma directa con la profundidad de la preparación, mientras mayor sea la profundidad mayor será el número
y el diámetro de los túbulos (figura 1), mayor las vías de entrada de los irritantes hacia la pulpa y mayor la
necesidad de proteger el órgano dentinopulpar (2).

La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de los procesos
odontoblásticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce durante la preparación cavitaria, la
remoción de la capa de desechos con ácidos, la edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y
abrasiones(2, 8)(figura 2).

A B

El paso de las bacterias a través de los túbulos no es tan fácil, el estrechamiento e irregularidades de los
túbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblásticos y la presencia de anticuerpos podrían detener u
ofrecer cierta resistencia a las mismas(8), sin embargo, se debe tomar en cuenta al momento de seleccionar
el protector dentino-pulpar.

Profundidad de la preparación.
Desarrollado por:
La profundidad de la preparación es uno de los factor más importante al momento de seleccionar el protector
dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del límite
amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la
preparación y aumenta la cercanía a los núcleos odontoblásticos es mayor el riesgo de producir lesión
pulpar(2, 4), además aumenta la permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario. Las
preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por su cercanía con la pulpa, por la posibilidad de
microexposición, invisible, que se comunica con el piso de la cavidad(2).

Espesor de dentina remanente.

Es importante señalar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no siempre corresponden al
mismo espesor de dentina remanente, debido principalmente a la edad y la formación de dentina
reparadora(1). El espesor de dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de
los factores más importantes para decidir la protección de la pulpa, con 2 mm de dentina remanente es raro
que se produzca alguna reacción pulpar(9). Abate(2) señala que el espesor ideal de dentina remanente es
aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el cual sería el requerido para lograr una adecuada
protección del órgano dentino-pulpar.

Sensibilidad térmica.
La sensibilidad térmica postoperatoria que se produce después de colocar una restauración se ha tratado de
evitar con la colocación de bases debajo de las mismas. Existen dos teorías que explican la causa de la
sensibilidad térmica, la primera teoría explica que la sensibilidad es el resultado del choque térmico a la pulpa

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desde la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con un material aislante. En el caso de
restauraciones de resina que tienen una baja difusividad térmica se hace innecesaria la aplicación de una
base, por lo que la protección térmica siempre quedará limitada a materiales metálicos(9). Para disminuir
efectivamente la difusividad térmica de la amalgama solo se necesita un espesor de 0,5 a 0,75 mm de
material de base(12). La segunda teoría explica que la sensibilidad térmica se basa en el mecanismo
hidrodinámico.

Brännström(13) señala que la brecha entre la preparación y el material de restauración permite el lento
movimiento del fluido dentinario hacia el exterior. El frío causa una repentina contracción de este fluido lo que
causa un inmediato incremento del flujo de fluido, lo que causa la estimulación de las terminaciones nerviosas
de la pulpa y se percibe por el paciente como dolor. Si los túbulos pueden ocluirse, el flujo de fluido se evita y
el frío no puede causar dolor. Por tanto la reducción de la sensibilidad viene dada más que por el espesor de la
base, por un sellado adecuado de los túbulos dentinarios(13).

Grabado ácido.
El grabado ácido de las paredes cavitarias está diseñado especialmente para mejorar la adhesión de los
materiales de restauración. La aplicación de ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos
dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular (figura 3), aumentando así la permeabilidad y la
posibilidad de penetración de agentes irritantes hacia la pulpa(1, 4). La técnica del grabado total no es inocua,
sino que resulta un factor irritativo más, así como los estímulos provocados durante la preparación cavitaria,
sin embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.

Brännström y Nordenvall (5) realizaron un estudio donde se hizo el grabado total de las cavidades y fueron
obturadas con agente de unión y resina compuesta, en los resultados no se observó inflamación pulpar.
Gilpatrich et al.(14), en su estudio, realizaron el grabado de la dentina con ácido fosfórico al 10% por 20
segundos, en cavidades poco profundas y evaluaron la respuesta de la pulpa y observaron que no hubo daño
pulpar. White et al.(15) señalan que el grabado con ácido fosfórico al 40% y 10% por 15 segundos en
cavidades profundas no causó inflamación pulpar ni necrosis. La dentina puede ser grabada si se efectúa el
sellado inmediato con un sistema adhesivo que proteja a la pulpa de la filtración(1).

El sistema adhesivo cierra los túbulos formando tapones de resina y penetra en la zona intertubular
completando el sellado mediante la hibridización (16).

MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauración, se recomienda eliminar los restos dentarios adheridos a las
paredes cavitarias, para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la
filtración marginal. También es necesario tratar la dentina con alguna sustancia antiséptica que actúe sobre
los microorganismos que permanezcan en la preparación(1). De esta forma se cumple con uno de los
objetivos de la protección dentino-pulpar propuesta por Abate(2) que es la eliminación de los
microorganismos. El lavado con agua a presión permite eliminar la mayor parte de los restos de las paredes,
para eliminar los más adheridos se deben utilizar sustancias químicas como el ácido cítrico al 50%, el ácido
etileno-diamino-tetracético (EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua
oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con agua(1).

Geddes(1) refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y microbicidas como el Tubulicid (Dental
Therapeutics, Ektorp, Sweden) que además de remover parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen
una probada acción microbicida. Otros productos comerciales como el Consepsis (Ultradent Products Inc.,
South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y desinfección de cavidades o el
limpia barro dentinario(2).Cuando se realiza el grabado total, el ácido elimina la capa de desechos y ejerce
cierta acción antimicrobiana al igual que algunos sistemas adhesivos, pero no la suficiente como para
prescindir de las soluciones antisépticas(1, 2).

Los materiales de protección dentinopulpar se pueden clasificar en selladores dentinarios, liners o forros
cavitarios y bases cavitarias.

Selladores dentinarios.
Los selladores dentinarios están representados por los barnices y sistemas adhesivos(1, 9), con ellos se logra
una película protectora de poco espesor, por lo que no actúan como aislante térmico, previenen la penetración
de irritantes, actúan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltración marginal(17).

EL barniz cavitario es una goma de resina natural o sintética disuelta en un solvente orgánico, como
acetona, cloroformo o éter. La resina natural más utilizada es copal disuelta en acetona(9, 17). Es de
importancia obtener una capa uniforme, a través de la colocación de dos capas de barniz, en una consistencia
líquida puesto que demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a interferir con el adaptado del material
restaurador. Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas, el solvente del barniz
puede reaccionar con la resina o puede ablandarla además impediría su adhesión a la estructura dentaria.

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Asimismo, no está indicado cuando se utilice vidrio ionómero, la película de barniz eliminaría la posibilidad de
adhesión del cemento a la estructura dentaria(17).

Hilton(9) refiere que su utilización más frecuente es bajo restauraciones de amalgama y antes del cemento
fosfato de zinc. Los barnices cavitarios reducen la microfiltración solo por un periodo corto de tiempo, los
fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la microfiltración hasta que se
producen los productos de corrosión de la amalgama. Geddes(1) señala que la función principal del barniz es
reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama y su uso clínico está disminuyendo, al ser
reemplazado por los sistemas adhesivos.

Los sistemas adhesivos son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehículo que puede ser
acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y
en la dentina intertubular19 y se forma la capa híbrida (figura 4). La hibridización es el proceso en el cual la
superficie de la dentina es desmineralizada por la acción de un agente ácido y luego impregnada por un
sistema adhesivo, que polimeriza entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la
descalcificación16, 20. La capa híbrida que se forma es una mezcla de componentes dentinarios y resina
polimerizada que actúa como una protección pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltración
y la sensibilidad postoperatoria(1, 16).

Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al diente están bien documentados y se
considera un procedimiento aceptado. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es más
controversial. Dentro de los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de adhesivos bajo las
restauraciones de amalgama están, la reducción de la microfiltración marginal, reducción de la sensibilidad
térmica, para mejorar la retención y reforzar a la estructura dentaria(9).

Berry et al.(21) señala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para reducir la microfiltración
marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a la reducción de la microfiltración, Tarim(22)
observó que la integridad marginal de las restauraciones de amalgama al usar sistemas adhesivos aumenta
significativamente. Por otro lado un estudio realizado por Edgren(23), en el cual utilizó Amalgabond (Parkell,
Farming Dale, NY USA), se redujo significativamente la microfiltración comparada con el barniz cavitario. Es
importante señalar que muchas de las investigaciones in vitro de los adhesivos utilizados con restauraciones
de amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un período más largo, el sellado a nivel de la
interfase y a nivel de los túbulos se deteriora significativamente. Además la presencia de la capa insoluble del
adhesivo puede actuar como una barrera que impide que los productos de corrosión sellen la interfase en
forma definitiva(9).

En cuanto a la reducción de la sensibilidad postoperatoria, estudios como el de Browning et al.(24)

demuestran que la utilización de un sistema adhesivo debajo de restauraciones de amalgama no reduce la
sensibilidad postoperatoria al frío cuando se compara con el barniz de copal. El mejoramiento en la retención
y refuerzo de la estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la pérdida de la unión entre el adhesivo
y la amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo, además la posibilidad de que la
incorporación del adhesivo a la amalgama pueda debilitar la restauración, estas son razones por las que se
plantea dudas respecto a su eficacia clínica a largo plazo(9).

Liners o forros cavitarios.

Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores delgados no mayores de 0,5mm
y de consistencia fluida. Ellos inducen la formación de dentina de reparación, actúan como aislantes químico y
eléctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, actúa como una barrera, pueden tener
acción germicida y bacteriostática(1, 2). Están representados por el hidróxido de calcio, el vidrio ionómero y
las resinas fluidas.

Hidróxido de calcio es un material altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y puede llegar a
disolverse, promueve la formación de dentina de reparación, presenta poca rigidez, poca resistencia
compresiva y traccional, no es adhesivo(17). Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de
vidrio ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio actualmente no tienen mucha aplicación como
material para la protección indirecta(2).

Abate(2) refiere que en la actualidad los cementos de hidróxido de calcio pueden seleccionarse en las
siguientes situaciones clínicas: exposición franca, con sangrado pulpar; exposición microscópica, se ve de
color rosado y exposición próxima, a menos de 0,5 a 1mm de la pulpa. En la tercera situación podría evitarse
el uso de hidróxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio ionómero por las
características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan estos materiales.

Cemento de vidrio ionómero puede ser utilizado como liner o como base cavitaria, según el espesor en que
se coloque(1). Mount(25) refiere que la principal diferencia entre un cemento liner y un cemento de base
(sustituto de dentina) es la proporción polvo líquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo puede
ser usado como liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor contenido de polvo lo que
lo hará más resistente.
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Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea como liner se utilizan materiales con los que se obtenga una
mezcla fluida de consistencia de gota con la que se obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm
aproximadamente y puede ser colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecánicos, se logra un efecto
terapéutico y algo de aislamiento térmico(2). El vidrio ionómero es un cemento que se adhiere químicamente
a la estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contracción al
endurecer y produce un buen sellado de la dentina(1, 25). La necesidad de utilizar un liner, actualmente, solo
tiene vigencia en restauraciones metálicas realizadas sin tecnología adhesiva.

Debido a las características adhesivas, de protección y de sellado marginal que presentan los materiales de
restauración estéticos como las resinas compuestas y los vidrio ionómero. La utilización de liners sólo sería
justificada en casos de extrema cercanía a la pulpa o de exposición pulpar(2).

Resinas fluidas son resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser utilizadas como material
intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por sus características de color, textura, bajo módulo de
elasticidad y fácil manipulación, están indicadas como el material intermedio de elección en cavidades con un
espesor de dentina remanente hasta de 1mm, además son una alternativa en cavidades clase II sin esmalte
en el cajón proximal. Debido a su bajo módulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza
permitiendo que la unión con el adhesivo soporte la contracción, manteniendo bajos valores de filtración al ser
comparados con resinas compuestas como material único(19).

Sarmiento(26) refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las restauraciones de resina
compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar los resultados. El autor realizó un
estudio piloto en el que pudo evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una
resina fluida como liners, recomienda la realización de otros estudios.

Bases cavitarias.
Abate(2) señala que el concepto de base está representado por un material que restituya las características
mecánicas del tejido dentario, es decir el material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida,
además deberá ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de la pulpa y
protegerla contra los diferentes tipos de agresión(17). Geddes(1) señala que al tener mayor espesor que los
liners proveen aislamiento térmico y actúan como sustitutos de dentina. El material de base deberá tener una
consistencia espesa y un espesor de película superior a 0,5mm.

Hilton(9) refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina, que permiten un menor
espesor de material restaurador y bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El
material de base de elección es el cemento de vidrio ionómero(1, 2,19).

Vidrio ionómero. Es la protección de elección cuando se requiere de una base cavitaria(19). Como ya se
describió anteriormente tiene excelentes propiedades y como material de base tiene excelentes propiedades
mecánicas(9), es el material de protección dentinopulpar que se acerca más al ideal, su módulo de elasticidad
y coeficiente de expansión térmica son similares a los de la dentina por lo que se considera un adecuado
sustituto de dentina(1).

Fosfato de zinc es un cemento que ha sido utilizado por muchos años como base cavitaria, después de
mezclado es muy ácido, propiedad que se ha relacionado a la inflamación pulpar, sin embargo, se sabe
actualmente que la pobre capacidad de sellado y la invasión microbiana son la causa de la reacción pulpar(9).

Existe una posibilidad real de daño a la pulpa si se pone en contacto intimo la porción líquida del cemento,
además el efecto producido por la acidez y reacción exotérmica sugieren ser transitoria como se explicó
anteriormente(4), es un excelente aislante térmico y tiene excelentes propiedades mecánicas, pero no es
adhesivo, ni libera fluoruros(1).

Oxido de zinc eugenol y otros productos modificados. El oxido de zinc eugenol es un cemento que se
adapta muy bien a las paredes cavitarias lo que se traduce en un buen sellado marginal, tiene propiedades
antibacterianas ya que impide el crecimiento bacteriano(9) y es un buen aislante térmico(17). Sin embargo,
Brännström(13) refiere que el óxido de zinc eugenol causa inflamación pulpar cuando se utiliza en cavidades
profundas, por lo que no se recomienda al menos que se coloque un recubridor debajo del cemento. La
posibilidad que ocurra la irritación pulpar aumenta conforme mayor es la cantidad de eugenol libre en la
mezcla. El eugenol libre es el responsable del efecto anestésico porque tiene la propiedad de bloquear la
transmisión nerviosa e interfiere con la respiración celular, pudiendo causar necrosis de la pulpa (3).

Sus propiedades mecánicas son inferiores a las de los cementos de vidrio ionómero, el eugenol interfiere con
la polimerización de las resinas compuestas por lo que se contraindica su utilización debajo de estos
materiales. Se recomienda para la inactivación de caries múltiples por su acción antimicrobiana(1) y deben
ser utilizados solo como materiales de obturación provisional(9).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO.

El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento endodontico que consiste en la aplicación de un
medicamento sobre la pulpa expuesta, en un intento por preservar su vitalidad y lograr su cicatrización
mediante la formación de un puente dentinario(10, 27).

El recubrimiento pulpar directo esta indicado especialmente en exposiciones por un traumatismo o por causas
mecánicas y está contraindicado en exposiciones por caries, por la posibilidad que exista inflamación e
infección previa a la exposición(10, 28,29). Mientras que otros autores como Matsuo et al(30). piensan que el
recubrimiento pulpar directo no debe ser contraindicado de forma absoluta en exposiciones por caries y que el
éxito va ha depender de la capacidad de seleccionar el caso (30)(figura 5).

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Para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso deben cumplirse algunas condiciones:

Realizar el diagnóstico preoperatorio de pulpa sana: la pulpa debe estar vital, sin inflamación, sin
historia de dolor espontáneo, a las pruebas de vitalidad la respuesta no debe permanecer al retirar el
estímulo y al examen radiográfico no debe presentar evidencias de lesión periapical(31).

Tamaño de la exposición: el tamaño de la exposición no es una limitación para el éxito del

recubrimiento pulpar directo(32, 33). Inclusive, Stanley(32) sugiere la ampliación de la exposición
cuando sea muy pequeña para completar la limpieza y permitir el contacto del medicamento con el
tejido pulpar. Long(34) señala que el tamaño de la exposición no afecta la habilidad de la pulpa para
formar una barrera calcificada debajo del hidróxido de calcio. Sin embargo, la posibilidad que una
exposición grande se contamine con microorganismos y un gran coágulo de sangre se forme sobre la
pulpa son factores que influyen adversamente con la cicatrización.

El grado de sangramiento: Matsuo et al.(30) señalan que el grado de sangramiento tiene relación con la
tasa de éxito del recubrimiento. Al igual que, Imanishi et al.(33) al observar la correlación entre el
grado de sangramiento y el éxito del procedimiento en los casos con evidente sangramiento, obtuvieron
una tasa de éxito menor que los que presentaron poco sangramiento. Es decir, debe existir
sangramiento pero debe ser escaso (30,33).

Control de la contaminación: se recomienda que las lesiones de caries sean eliminadas completamente
antes de producirse la exposición, cuando se sospeche de una posible exposición pulpar se debe realizar
bajo aislamiento absoluto(2), debe lograrse un sellado hermético y permanente después de realizar el
recubrimiento para evitar la recontaminación(10).

El material de elección para el recubrimiento pulpar directo es el hidróxido de calcio(27) . Se puede utilizar
el de alto pH, representado por el hidróxido de calcio puro o formulas originales. Al ser colocado directamente

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en contacto con el tejido pulpar, destruye una cantidad de tejido pulpar por la cauterización química y es la
zona de necrosis que queda entre el puente dentinario y el medicamento.

Cuando se utiliza hidróxido de calcio de bajo pH como el Dycal (L.D. Caulk Co., Milford, Del.), se forma el
puente directamente adyacente al material, porque la injuria química es menor(32).

En los últimos años se han realizado estudios utilizando sistemas adhesivos como recubridores pulpares
directos. Hilton(9) comenta que los que proponen su uso señalan los defectos del hidróxido de calcio, tales
como su ruptura cuando se utilizan agentes de grabado ácido, la disolución después de mucho tiempo de
colocada la restauración, la presencia de defectos en forma de túnel en la dentina reparadora, cuyos
canalículos permanecen abiertos desde la pulpa hacia la interfase con el recubrimiento, permitiendo el paso
de bacterias hacia la pulpa. Según Hilton(9) la falla esencial del hidróxido de calcio es su incapacidad para
brindar un sellado que evite la microfiltración a largo plazo.

El razonamiento para proponer los sistemas adhesivos como agentes recubridores según Prager(35) es que se
logra un sellado efectivo y permanente que evite la invasión bacteriana, la pulpa se recuperará.

Existe controversia en relación a su utilización, por una parte se ha sugerido su capacidad para inducir una
cicatrización exitosa(36, 37) y por otra parte se han descrito resultados poco favorables(38, 39).

Pameijer y Stanley38 contraindican la técnica y Gwitnnet y Tay(39) recomiendan mayor revisión antes de
proponerla como una técnica segura.

La protección dentino-pulpar es un tema controversial. Con los avances en la tecnología adhesiva y el mejor
entendimiento acerca de la biología pulpar, la necesidad de utilizar liners y bases ha disminuido.

Cuando se utilizan sistemas adhesivos o cementos de vidrio ionómero se recomienda limitar el empleo de
protectores y bases para que el sistema pueda tener mayor dentina para unirse y a través de sus
características adhesivas y de sellado, protejan al órgano dentinopulpar, a menos que la profundidad de la
cavidad se extienda por debajo de 0,5 mm, exista microexposición o exposición pulpar franca donde el
hidróxido de calcio será el material a elegir. Con el conocimiento actual sobre los mecanismos de defensa
pulpares en cavidades bien profundas, hay una tendencia a no utilizar el hidróxido de calcio ya que si se logra
un sellado hermético de los túbulos la pulpa pareciera que reaccionará favorablemente cualquiera sea el
material que recubra la dentina.

REFERENCIAS.

1. Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra ed.Buenos Aires.Editorial

Medico Panamericana,1999:692-719.

2. Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A. Endodoncia integrada. Colombia.

Actualidades Médico Odontológicas,1999:191-208.

3. Cox CF. Biocompatibiliy of dental materials in the absence of bacterial infection. Operative Dentistry
1987;12:146-152.

4. Kim S, Trowbridge H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los procedimientos dentales. En Cohen
S, Burns C, editores. Vías de la pulpa.7ma ed. España. Harcourt,1999:508-527.

5. Brännström M, Nordenvall KJ. Bacterial penetration,pulpal reaction and the inner surface of concise
enamel bond. Composite filling in etched and unetched cavites. Journal of Dental Research
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