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Revisado e modificado em Agosto de 2017 por: João Márcio dos Santos Biscardi, Profa. Mariana Drechmer Romanowski, Prof. Dr Sheldon Rodrigo Botogoski
=INTERNAMENTO (PACIENTE VAI PRO C.O.) • Declaração de presença em consulta: todo paciente tem direito;
inutilizar/riscar demais campos da declaração para evitar que sejam
eventualmente preenchidos;
Anamnese completa, mas sem excessos; registrar na folha • Atestado: avaliar com chefe se cabe ou não;
de evolução clínica • Teste do forro: deixar paciente caminhando por 1h, dentro da própria
maternidade, e daí reavaliar (ex: Candidíase)
Data, horário // **SOROLOGIAS**
Nome,idade // *TS, HBsAg, HIV, VDRL, Toxo* =ANOTAÇÕES=
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QP#
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HMA# queixas, contrações e mobilidade fetal, perda de ________________________________________________
líquido, sangramento
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HMP# comorbidades, uso de medicamentos, alergias
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AGO#
• GPCA ________________________________________________
• Gestação atual: DPP, IG (cronológica e ecográfica)
________________________________________________
• Gestações prévias: data (ex: “há 3 anos”), tipo parto
(CST, TP), IG (ex: “termo, prematuro”), peso ________________________________________________
AGO# ________________________________________________
• GPCA
• Gestação atual: DPP, IG (cronológica e ecográfica) ________________________________________________
• Gestações prévias: data (ex: “há 3 anos”), tipo parto
________________________________________________
(CST, TP), IG (ex: “termo, prematuro”), peso
________________________________________________
S# queixas, contrações, perda de líquido, sangramento,
mobilidade fetal ________________________________________________
O# ________________________________________________
• EG (Estado Geral) + Sinais Vitais
• AU, situação / apresentação / posição, BCF, DU, TV ________________________________________________
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A#
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• Ex: “TP fase ativa”, “abortamento retido”
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P#
• Ex: “abro partograma”, “inicio Metoclopramida”, “inicio ________________________________________________
Misoprostol”, “reavalio em 30min”
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Uma vez admitida, agora os registros são de EVOLUÇÃO
(bem mais sucintos; continuar na mesma folha) ________________________________________________
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=EVOLUÇÃO=
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Data, horário
Nome, idade ________________________________________________
#BCF (geralmente a cada 30min)
#DU (presente? Ausente? Fazer por 10’ de acordo com ________________________________________________
recomendação do(a) plantonista ou residente)
#TV (evitar excessos porque aumenta chance infecção) ________________________________________________
OBS.: geralmente várias evoluções são registradas até o parto. Uma vez
realizado [o parto], gestante deve ser reavaliada e, havendo liberação do(a) ________________________________________________
plantonista ou residente, é encaminhada para a enfermaria.
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OBSERVAÇÕES CO ________________________________________________