Intervensi dan Rasional

No Diagnosa keperawatan NOC NIC RASIONAL

.
1. Nyeri akut (00132) 1. Pain level Pain Management Pain Management
Domain 12 Kenyamanan 2. Pain control Observasi Observasi
Kelas 1 Kenyamanan fisik 3. Comfort level 1. Kaji secara menyeluruh tentang 1. Untuk mengetahui daerah
nyeri termasuk lokasi, durasi, nyeri,kualitas,kapan nyeri
Definisi Tujuan: frekuensi, intensitas, dan faktor dirasakan, faktor
Pengalaman sensori dan emosi Setelah dilakukan tindakan penyebab. pencetus,berat ringannya
yang tidak menyenangkan akibat keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri yang dirasakan.
adanya kerusakan jaringan yang nyeri dapat teratasi dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui keadaan tidak
actual atau potensil, atau ketidaknyamanan. menyenangkan klien yang
digambarkan dengan istila seperi Indikator kriteria hasil: tidak sempat dan tidak bisa
(International Association for the 1. Pain Level di gambarkan oleh klien.
study of pain) 1) Mengerang dan menangis [4] 3. Kaji tipe dan sumber nyeri 3. untuk membantu proses
Batasan karakteristik 2) Nyeri dilaporkan [4] pengobatan pada klien
1. Perubahan selera makan 3) Fokus menyempit [4] 4. Monitor Penerimaan pasien 4. Pasien dapat melakukan
2. Mengekspresikan tentang manajemen nyeri tindakan mendiri dengan
perilaku (mis : gelisah, Keterangan: benar.
merengek, menangis) [1] = Berat
3. Sikap melindungi area [2] = Cukup berat Mandiri Mandiri
 nyeri [3] = Sedang 1. Gunakan teknik komunikasi 1. Adanya hubungan saling
4. Focus menyempit (mis [4] = Ringan terapeutik untuk mengetahui percaya dapat membuat
gangguan persepsi nyeri, [5] = Tidak ada pengalaman nyeri pasien. pasien lebih terbuka saat
hambatan proses berfikir, menyempaikan rasa nyeri
penurunan interaksi 2. Pain control yang dialami.
dengan orang dan 1) Mengenali kapan nyeri terjadi 2. Bantu pasien dan keluarga 2. Nyeri sangat dalam yang
lingkungan) [4] untuk mencari dan menemukan dialami pasien akan
5. Indikasi nyeri dapat 2) Menggambarkan faktor dukungan membuat pasien deperesi
diamati penyebab [4] akan penyakitnya,
6. Sikap tubuh melindungi 3) Menggunakan tindakan dorongan dari keluarga dan
7. Melaporkan nyeri secara pencegahan [4] orang terdekat dapat
verbal 4) Menggunakan tindakan menguatkan pasien
8. Gangguan tidur pengurangan [nyeri] tanpa menjalani proses
Faktor yang berhubungan analgesik [4] 3. Kontrol lingkungan yang dapat pengobatan.
Agen cedera (mis 5) Melaporkan perubahan mempengaruhi nyeri seperti 3. Mencegah pasien
biologis, zat kimia, fisik, terhadap gejala nyeri pada suhu ruangan, pencahayaan, mengalami stress yang
psikologis) profesional kesehatan [4] dan kebisingan. dapat meningkatkan
6) Melaporkan gejala yang tidak 4. Kurangi faktor perpitasi tinkatan nyeri yang dialami.
terkontrol pada profesional 4. aktifitas yang berlebihan
kesehatan [4] dapat meningkatkan rasa
7) Mengenali apa yang terkait 5. Tingkatkan istirahat. nyeri yang dialami.
dengan gejala nyeri [4] 5. Dengan istirahat pasien
 tidak dapat beraktivitas
Keterangan: yang berat yang dapat
[1] = Tidak pernah menunjuk- meningkatkan nyeri.
kan
[2] = Jarang menunjukan Health education
[3] = Kadang kadang menunjuk 1. Ajarkan tentang teknik non Heal education
kan farmakologi. 1. Memberikan pengetahuan
[4] = Sering menunjukkan kepada pasien untuk
[5]=Secara konsisten menangani rasa nyeri secara
menunjuk-kan Kolaborasi mandiri
1. Kolaborasi dalam pemberian Kolaborasi
3. Comfort level analgetik untuk mengurangi 1. Zat aktif yang terdapat pada
1) Kontrol terhadap gejala [4] nyeri. obat analgesic dapat
2) Hubungan sosial [4] menghambat mediator
3) Perawatan sesuai kebutuhan [4] kimia dengan menghasilkan
4) Keterangang: endorphin yang berfungsi
[1] = Sangat terganggu menghambat mediator nyeri
[2] = Banyak terganggu di tankap oleh reseptor
[3] = Cukup terganggu nyeri di system saraf pusat
[4] = Sedikit terganggu sehingga transmisi
[5] = Tidak terganggu rangsangan nyeri
2. Kolaborasi dengan dokter jika terhambat.
 ada keluhan dan tindakan nyeri 2. adanya masalah control
yang tidak berhasil. nyeri pasien sehingga
memerlukan tindakan
kolaborasi yang tepat.
Analgetic Administration
Observasi Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, Observasi
kualitas, dan derajat nyeri 1. Agar fungsi obat dapat
sebelum pemberian obat. berkerja lebih efesien pada
2. Monitor vital sign sebelum dan lokasi nyeri yang dialami.
sesudah pemberian analgesic 2. untuk mengetahui respon
pertama kali. tubuh pasien saat sebelum
dan sesudah pemberian
Mandiri analgesic
1. Cek riwayat alergi Mandiri
1. Untuk mengetahui apakah
klien memiliki riwayat
2. Pilih rute pemberian secara IV, alegi saat pemberian
IM, untuk pengobatan nyeri analgetic.
2. Untuk mengetahui respon
secara teratur.
tubuh pasien saat sebelum
dan sesudah pemberian
Health education
1. Jelaskan pada klien tentang analgesic
Health education
fungsi maupun efek samping
1. Dilakukan agar klien tidak
yang akan diberikan oleh
kaget dengan reaksi
analgesic.
analgetik yaitu dengan
menjelaskan efek samping
agar klien mengetahui efek
samping dari pemberian
obat analgetic. Analgetik
yaitu obat yang digunakan
untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit
atau obat penghilang nyeri
tampa menghilangkan
kesadaran contoh
Kolaborasi
antipeuretik.
1. Tentukan pilihan analgetik, rute Kolaborasi
1. Dilakukan agar tidak terjadi
pemberian, dan dosis optimal.
kesalahan dalam pemberian
obat. Misalnya dengan
pemilihan obat analgetik
yang sesuai dengan jenis
nyeri yang di rasakan klien
 dan dosis yang optimal.
Fungsinya untuk
memepercepat proses
penyembuhan dan untuk
menangani nyeri yang di
2. Pilih analgesik yang diperlukan rasakan klien.
2. Untuk mempercepat proses
atau kombinasi dari analgesik
penyembuhan klien apabila
ketika pemberian lebih dari
nyeri tidak teratasi dengan
satu.
pemberian analgetik yang
pertama, maka perlu
dilakukan pemberian
kombinasi analgetik lebih
dari satu.
2. Mual (00134) 1. Status nutrisi: asupan Manajemen Muntah Manajemen muntah
Kelas 1. Kenyamanan fisik makanan dan cairan Observasi Observasi
Domain 12. Kenyamanan 2. Pengendalian muntah 1. Kaji faktor pencetus muntah. 1. Untuk menegtahui
Definisi: Perasaan subjektif penyebab muntah.
seperti gelombang yang tidak 2. Catat warna, jumlah dan 2. Untuk mengetahui jumlah
menyenangkan dibelakang frekuensi muntah. pengeluaran cairan dan
tenggorokan, epigastrium dan Tujuan: berguna untuk dilakukan
abdomen yang dapat mendorong Setelah dilakukan tindakan pemeriksaan selanjutnya
keinginan untuk munta.
Batasan karakteristik:
1. Sensai ingin muntah
2. Peningkatan produksi 1. Status
saliva
3. Dilatasi pupil.
Faktor yang berhubungan:
1. Peningkatan tekanan
intrakranial (TIK).
keperawatan selama 3 x 24 jam (LAB).
masalah mual teratasi dengan
Mandiri Mandiri
Indikator kriteria hasil: 1. Berikan air hangat/teh hangat 1. Hal ini berguna untuk
nutrisi: asupan untuk menekan reflex muntah. mengembalikan
makanan dan cairan keseimbangan cairan dalam
1) Asupan makanan secara oral [4] tubuh.
2) Asupan makanan secara tube 2. Berikan makanan sedikit tapi 2. Untuk mencegah terjadinya
feeding [4] sering. refluks dan untuk
3) Asupan cairan secara oral [4] pemenuhan nutrisi.
4) Asupan cairan intravena [4] 3. Ajarkan pasien untuk menelan 3. Hal ini berguna untuk
secara sadar atau nafas dalam menekan reflex muntah.
Keterangan: untuk menekan reflex muntah
[1] = Tidak adekuat 4. Tinggikan bagian kepala tempat 4. Untuk mencegah aspirasi.
[2] = Sedikit adekuat tidur atau ubah posisi pasien
[3] = Cukup adekuat lateral untuk mencegah aspirasi
[4] = Sebagian besar adekuat
[5] = Sepenuhnya adekuat 5. Pertahankan kebersihan klien 5. Agar rasa muntah yang
dan tempat tidur saat terjadi tadinya akan keluar
2. Pengendalian muntah muntah. perlahan akan menghilang
1) Mengenali onset mual [4] dengan diberikannya
2) Mendeskripsikan faktor-faktor relaksasi nafas dalam.
 penyebab [4]
3) Mengenali pencetus stimulus 6. Berikan perawatan mulut 6. Perawatan mulut setelah
[4] setelah terjadi muntah muntah dapat
4) Menggunakan obat antiemetik menghilangkan rasa muntah
seperti yang direkomendasikan yang berkelanjutan.
[4]
5) Menggunakan langkah-langkah
pencegahan [4] Healt education Health education

6) Melaporkan kegagalan 1. Jelaskan kepada keluarga 1. Agar pasien dan keluarga

pengobatan antiemetik [4]
pasien penyebab muntah.
tau apa saja yang dapat
menyebabkan muntah itu
terjadi sehingga pada saat
mual terjadi pasien tidak
perlu merasa takut dan
cemas.

2. Jelaskan kepada pasien untuk 2. Agar tidak terjadi refluks

menelan secara perlahan muntah.

3. Beritahu kepada keluarga 3. Untuk meningkatkan

pasien, apabila pasien telah ventilasi alveoli,

mengalami muntah, ajarkan memelihara pertukaran gas,

untuk relaksasi nafas dalam mencegah ateliktasu paru,

terhadap pasien untuk meningkatkan efisiensi

 mengurangi rasa muntah batuk, mengurangi sters
tersebut (Fisik maupun emosional),
menurunkan intensitas
nyeri dan menurunkan
kecemasan.
Kolaborasi Kolaborasi
1. Berikan obat antienetic sesuai 1. Antimietik adalah obat
anjuran. yang dapat mengatasi
mual/muntah.
2. Konsultasikan dengan dokter 2. Untuk mengurangi nyeri.
untuk memberikan obat
pengendali nyeri yang adekuat
dan tidak menyebabkan muntah
pada pasien.
4. Defisiensi pengetahuan 1. Pengetahuan: manajemen Pengajaran: proses penyakit Pengajaran: proses penyakit
(000126) penyakit kronis 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk mengetahui
2. Motivasi
Domain 5: persepsi/kognisi pasien terkait dengan proses sejauh mana informasi
Setelah dilakukan tindakan
Kelas 4: kognisi penyakit yang spesifik. yang diketahui pasien
keperawatan selama ....... X24 jam,
Definisi : mengenai penyakit yang
defisiensi pengetahuan pasien
Ketiadaan atau defisiensi dialami
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Agar pasien dapat
informasi kognitif yang 2. Jelaskan mengenai proses
1. Pengetahuan: manajemen memahami penyakit
berkaitan dengan topik tertentu. penyakit sesuai kebutuhan.
Batasan karakteristik : penyakit kronis yang dialami, maka
Data subjektif: a. Faktor-faktor yang perawat senantiasa
- Penurunan kesadaran penyebabab dan yang menjelaskan secara
- Kejang berkontribusi (4) singkat, jelas, dan
Data objektif: b. Perjalanan penyakit biasanya menggunakan kata-kata
- Keluarga klien (4) yang mudah dimengerti
mengatakan dia tidak c. Tanda dan gejala penyakit klien
mengetahui apa yang 3. Agar pasien ikut terlibat
kronis (4) 3. Diskusikan perubahan gaya
akan dia lakukan dalam hal pencegahan
d. Tanda dan gejala komplikasi hidup yang mungkin
komplikasi dan
(4) diperlukan untuk mencegah
meminimalkan dampak
e. Tahu kapan untuk mendapat komplikasi dimansa yang
yang tidak diinginkan
bantuan dari seseorang akan datang dan atau
atau terjadinya kejadian
professional kesehatan (4) mengontrol proses penyakit
berulang.
f. Tindakan-tindakan yang dan edukasi pasien
perlu dilakukan saat keadaan mengenai tindakan untuk
darurat (4) mengontrol/ meminimalkan
Catatan : gejala, sesuai kebutuhan
Pengajaran : individu Pengajaran : individu
4 = pengetahuan banyak
1. Pertimbangkan kesiapan 1. Agar proses
2. Motivasi
pasien untuk belajar pembelajaran berjalan
a. Mengembangkan rencana
maksimal
tindakan(4) 2. Agar tidak memberikan
2. Tentukan kemampuan
b. Memperoleh sumber yang
beban kepada pasien,
 diperlukan(4) pasien untuk mempelajari sehingga perlu
Catatan : informasi yaitu tentang dilakukan penentuan
4 = deviasi ringan dari kisaran membersihkan telinga kemampuan pasien
normal, ringan sebagai tolak ukur
pemberian intervensi
selanjutnya
3. Membantu klien dengan
melibatkan klien dalam
3. Pilih metode dan strategi
penentuan strategi dan
pengajaran yang tepat
metode yang akan
dilakukan
4. Sebagai peralihan dan
penggantian tindakan
4. Pilih metode pengajaran
Bantuan modifikasi diri
baru atau strategi, jika yang
1. Agar perawat dapat
sebelumnya tidak efektif
membantu pasien dalam
Bantuan modifikasi diri
1. Eksplorasi bersama pasien mencari solusi dan jalan
mengenai rintangan- keluar mengatasi hal
rintangan yang potensial tersebut
(menghambat) terhadap
2. Agar strategi tersebut
(dilakukannya) perubahan
tetap berjalan hingga
perilaku
pasien dapat melakukan
2. Identifikasi bersama pasien
 mengenai strategi paling penanganan kejang
efektif terkait dengan awal dan menghindari
perubahan perilaku. factor penyebab
3. Karena perawat tidak
selamanya bersam
3. Jelaskan kepada pasien
pasien sehingga pasien
mengenai pentingnya
harus mampu
monitor diri dalam usaha
memonitor dan
untuk merubah perilaku
mengkondinir tidakan
yang akan dilakukan
serta menghindari factor
resiko terjadinya
kembali pada kebiasaan
yang buruk
4. Agar pasien selalu
termotivasi, dan pada
4. Dorong pasien untuk
saat pasien kembali
memilih penguatan atau
terpuruk pasien tahu
penghargaan yang cukup
hal-hal yang dapat
signifikan untuk
memotivasinya
mempertahankan perilaku 5. Agar pasien dapat
mengetahui sejauh
5. Bantu pasien mengevaluasi
mana perkembangan
perkembangan dengan yang telah terjadi dan
membandingkan catatan sebagai perbandingan
perilaku sebelumnya tercapainya intervensi
dengan catatn perilaku saat yang telah dilakukan
ini