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Walter Mendes
Fundação Oswaldo Cruz
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DOI: 10.1590/1413-81232015203.16912013 937
revisão review
na unidade de terapia intensiva neonatal
Abstract The occurrence of avoidable adverse Resumo A ocorrência de eventos adversos (EA)
events (AEs) represents a problem of quality of evitáveis representa um problema de qualidade na
care that is responsible for the increase in mon- assistência, responsável pelo aumento dos custos
etary and social costs, causing suffering to the monetários e sociais, geradores de sofrimento ao
patient, their family members and the profession- paciente, seus familiares e ao profissional envol-
al involved. This situation is aggravated when vido. Essa situação é agravada quando se trata de
it involves newborns (NBs) with very low birth recém-nascidos (Rn) de muito baixo peso e de me-
weights and shorter gestational ages, admitted to nor idade gestacional, internados em unidades de
neonatal intensive care units (NICU). The scope terapia intensiva neonatal (UTIN). O objeto é co-
of this study is to understand more about these in- nhecer os incidentes e eventos adversos das UTIN.
cidents and adverse events in NICUs. The article O objetivo do artigo é identificar a ocorrência dos
aims to identify the occurrence of incidents, with incidentes com e sem lesão ocorridos em UTIN
and without injury that have occurred in NICUs descritos na literatura, correlacionando-os com o
in the literature and correlate this with the gesta- grupo de idade gestacional dos Rns mais afetados.
tional age group of the NBs most affected. This is a Trata-se de uma revisão sistemática da literatura
systematic review of the available literature on in- sobre incidentes, particularmente dos EA eviden-
cidents, particularly AEs as witnessed in NICUs. ciados em UTIN. O estudo desvela que os tipos de
This study reveals that the types of incidents that incidentes que ocorrem nas UTIN, com ou sem
occur in NICUs, with or without injury to the pa- lesão no paciente, estão relacionados a erros ou
tient, are related to errors or failures in medica- falhas no uso medicamentoso, infecções associa-
tion use, healthcare-associated infections (HAIs), das ao cuidado em saúde (IACS), lesão cutânea,
1
Escola Nacional de Saúde skin injuries, mechanical ventilation and intra- ventilação mecânica e cateteres intravasculares. As
Pública Sérgio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz.
vascular catheters. The cause of incidents and ad- causas dos incidentes e eventos adversos nas UTIN
R. Leopoldo Bulhões 1480, verse events in NICUs are associated with human estão associadas a fatores humanos e os desfechos
Manguinhos. 21041-210 factors and the outcomes that are most damaging que causam mais danos são provenientes de IACS.
Rio de Janeiro RJ Brasil.
lucianasl@iff.fiocruz.br.
are due to HAIs. Furthermore, the study points Ademais, o estudo aponta caminhos para ameni-
2
Departamento de out ways to mitigate these occurrences. zar estas ocorrências.
Administração e Key words Incidents, Adverse events, Neonatal Palavras-chave Incidentes, Eventos adversos,
Planejamento em Saúde,
Escola Nacional de Saúde
intensive care unit Unidade de terapia intensiva neonatal
Pública Sérgio Arouca,
Fundação Oswaldo Cruz.
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Lanzillotti LS et al.
Jain, 200917 Dose, hora, taxa _ 89% foram leves _ Minimizar os erros do
de infusão, técnica e não causaram ambiente de trabalho.
de preparo e de danos.
administração erradas/
omissão/ outros.
Kulgeman, Infecção nosocomial/ Erro _ Potencialmente Rns mais prematuros Mapear e intervir
200822 medicamentoso, no sistema fatal, significativo e e menor peso e em cada categoria
respiratório, na cateterização, nocivo. maior tempo de de erro.
eletrólitos e no sistema internação.
gastrointestinal.
Ligi, 200823 Cutâneo, infecção nosocomial, Erro de _ Rns mais Criar um ambiente
vascular, respiratório, digestivo programação prematuros, menor seguro e análise de
e medicamentoso. de bomba peso ao nascer, uso eventos.
infusora (mais de CVC** e VM*.
frequente)
Quadro 1. continuação
Autor Tipo de erro Causas do erro Desfecho no Fatores de risco Sugestões
paciente após erro para erros e EA
Frey, 200231 Dose, via e medicamentos Cálculo, Mais frequente Uso de dopamina, Mudanças com
errados. unidade, desfecho de menor midazolam, fentanil envolvimento de
rótulos e dose/ gravidade. pancurônio, toda a equipe da
ordem ilegível/ heparina, ketamine, UTIN.
nenhuma dose glicose à 50% e
ordenada. outros.
*
VM - Ventilação Mecânica e ** CVC- Cateter Venoso Central
Fonte: Elaborado pelos próprios autores.
mento para ser administrado ao paciente exige a diluições e fracionamentos. Assim como, pecu-
realização de diversos cálculos para se obter a do- liaridades na própria administração do medica-
sagem certa, ajustada diariamente com o ganho mento, como a necessidade de bombas infusoras,
ou a perda de peso, diferenças de acordo com a para que os próprios medicamentos não causem
maturidade metabólica e função excretora de lesão vascular, entre outras.
cada paciente5, intervalos rigorosos de medica- O uso medicamentoso na UTIN possui tan-
mentos e estreita margem terapêutica32. A com- tos processos, que pode ser uma das justificativas
plexidade da dosagem32 influencia diretamente desta revisão apontar a associação ao incidente
na necessidade de execução de uma maior quan- mais frequente, presente em 14 dos 19 estudos.
tidade de processos em sua manipulação, como De acordo com a Tabela 1 apresenta ênfase na do-
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sagem incorreta ou inadequada (média de 38% tribui para o aumento da perda de água e calor,
de frequência nos estudos), seguido de omissão, favorecendo o desequilíbrio hidroeletrolítico e
principalmente no momento da administração, térmico, aumenta o consumo calórico para re-
falhas na técnica de administração e via de ad- parar o tecido lesionado e sobretudo aumenta o
ministração errada. Outros estudos33-35 compar- risco de infecções40.
tilham dos mesmos resultados, apontando o erro Os problemas na ventilação mecânica, como
medicamentoso como o EA mais frequente nas a falha na extubação, a extubação acidental e a
UTIN. E quando comparado com a frequência de perda de cateter vascular também favorecem não
sua ocorrência em internações de adultos, cons- somente o risco de infecções40, como outras com-
tata-se que este evento chega a incidir cerca de plicações13.
oito vezes mais na UTIN36. O grupo de Rn mais acometidos são os mais
Fatores ambientais também podem influen- prematuros (em média 33 semanas) e de peso
ciar os incidentes no uso medicamentoso, na de nascimento mais baixo (em média 1786g). O
medida em se utiliza de iluminação inapropriada grupo que é acometido por mais incidentes, tam-
no local da preparação dos medicamentos, dis- bém é o mais vulnerável a sequelas dos eventos
trações e interrupções no processo do prepraro37. adversos, com limitada capacidade de reagir aos
Alguns estudos já relatam diminuição de erros erros5. O baixo peso ao nascer decorre de prema-
quando se melhora a iluminação no local do pre- turidade e/ou retardo no crescimento intrauteri-
paro, e estes sugerem mais pesquisas nestes “pe- no e está associado à cerca de 4 milhões de mor-
quenos” detalhes38. tes neonatais anuais no mundo, a maioria delas
Os outros incidentes identificados na UTIN em países em desenvolvimento41.
evidenciam as IACS, que nos Rn prematuros e de As causas dos incidentes no uso de medica-
muito baixo peso pode predispor a sepse, devido mentos, ventilação mecânica e em cateteres in-
à sua imaturidade e vulnerabilidade conferida travenosos foram majoritariamente, provenien-
principalmente pela relativa deficiência imune tes de fatores humanos. E os estudos que versam
(como a pobre fagocitose)39. A infecção no pe- sobre as lesões cutâneas e IACS não exploraram
ríodo neonatal é responsável por 15 a 45% da as causas do seu ocorrido. Isso pode advir de que-
mortalidade e morbidade na maioria dos países, bra de protocolos, falta de apoio, incompetência
associada não somente à deficiência do sistema e fraco trabalho em equipe42. Resultados de um
imunológico, como na execução dos procedi- estudo sugerem que enfermeiros que trabalham
mentos invasivos40. mais de 40 horas por semana têm uma probabi-
Os incidentes com lesões cutâneas também é lidade maior de observar ou vivenciar um evento
fonte de preocupação nestes pacientes, pois con- adverso de forma ocasional ou frequente, parti-
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Lanzillotti LS et al.
cularmente na administração de doses de medi- farmacêutico clínico (em um estudo essa inicia-
camentos42. tiva preveniu 58% de todos os erros)50, protoco-
A maior parte dos incidentes relacionados los especializados e mudança da cultura da culpa
ao uso de medicamentos atinge o paciente, mas nas pessoas. O trabalho em equipe deve operar
não causam dano ou são ditos como de menor na “cultura de segurança” fornecendo garantias
gravidade. Aqueles relacionados à ventilação me- contra a falibilidade humana5, parte dos erros
cânica e cateteres intravenosos provocam danos está relacionada a processos complexos, disposi-
pequenos ou sequelas transitórias sem risco de tivos, fragmentação do atendimento, desafios de
morte. Entretanto, os advindos de IACS favore- comunicação e falta de padronização37.
cem a ocorrência do dano temporário e/ou pro- A base de dados PubMed foi responsável pela
longamento do tempo de internação hospitalar. seleção de 68,4% dos estudos dessa revisão, con-
A infecção é reconhecida como um evento firmando outros sobre segurança do paciente6.
adverso evitável resultante de falhas em vários
níveis do cuidado. É fundamental proporcionar
à equipe o sentido de responsabilidade para mo- Conclusão
tivar a mudança43.
Ferramentas automatizadas podem ser uti- Este estudo evidencia os incidentes no uso de me-
lizadas na identificação de eventos adversos em dicamentos como os mais frequentes na UTIN,
tempo real (ex.: resultado de exames laborato- sendo o grupo mais atingido justamente o mais
riais). O uso da prescrição eletrônica em um estu- vulnerável: os prematuros e os Rn de baixo peso.
do chegou a diminuir os erros e eventos adversos Desvela também outras questões de relevân-
com medicamentos em até 80%44. O código de cia significativa como as causas dos incidentes
barras nos medicamentos representa uma possi- e eventos adversos estarem associadas a fatores
bilidade de garantir que o medicamento ofereci- humanos e os desfechos que causam mais danos
do é aquele que está prescrito ao paciente certo45. nos Rn serem provenientes de IACS. Além disso,
Um estudo utilizando sistema médico com- aponta caminhos para amenizar estas ocorrên-
putadorizado revelou que houve menos medica- cias, por exemplo: o treinamento da equipe de
mentos sendo administrados no horário errado, saúde e implementação de sistema informatizado
além de eliminar o erro de serem administrados no processo de prescrição e diagnóstico.
sem uma via específica46. Outro fator de importância similar é o apren-
Mediante os incidentes e os eventos adversos dizado que se deve ter com as falhas ocorridas. A
relatados, grande parte dos estudos recomendam análise das falhas deve fazer parte das rotinas dos
o uso de treinamentos e educação continuada “rounds” (reuniões multidisciplinares), como
para as equipes envolvidas no cuidado ao RN e um dos alicerces para a implementação de um
sistema médico informatizado (como uma estra- sistema de segurança.
tégia de prevenção)36. Uma iniciativa para começar a entender estas
Para promover a segurança no uso de medi- ocorrências pode ser a estratégia utilizada neste
camentos e todo o processo do cuidado, se deve estudo, avaliando os incidentes através de sua ti-
refletir e buscar a compreensão dos fatores hu- pologia de acordo com a sua origem; os fatores
manos no uso de tecnologias e controle das con- que podem ter contribuído para a sua ocorrên-
dições ambientais. Um modo de contribuir para cia; o desfecho ocorrido no paciente e as suges-
a segurança do paciente no uso dos medicamen- tões de como preveni-lo.
tos seria o uso dos “cinco certos”; paciente certo, Dentre os incidentes e eventos adversos na
medicamento certo, dose certa, hora certa e via UTIN destaca-se a problemática do uso medi-
certa37. Podendo ainda, ser incorporado a orien- camentoso, pela sua maior frequência, e as IACS
tação e a informação correta ao paciente sobre pelo maior dano que pode causar. Neste enten-
o tratamento (6° certo)47, o direito do paciente dimento, é válido compreender e rever todo o
recusar o medicamento (7° certo)48 e a anotação processo que pode tê-los ocasionado para a pre-
correta (8° certo)49. Outro modo é a inserção do venção e aprimoramento da assistência aos Rn.
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