Pocke눀 Dentistr밀

Fastest Clinical Dentistry Insight Engine

Home Log in Category » More References » About Contact Gold Member Video

Search...

22 Maxillary Posterior Edentulism

Chapter 22

Maxillary Posterior Edentulism

Treatment Options for Fixed Prostheses
Carl E. Misch

Maxillary  posterior  partial  or  complete  edentulism  is  one  of  the  most  common  occurrences  in  dentistry.  Seven  percent  of  the  adult  population  in  the  United
States  (12  million  people)  are  missing  all  of  their  maxillary  teeth  and  have  at  least  some  mandibular  dentition—a  condition  that  occurs  35  times  more
frequently  than  complete  mandibular  edentulism  opposing  maxillary  teeth.1,2  The  complete  edentulous  rate  of  the  adult  population  is  10.5%.  Therefore,  30
million  people  in  the  United  States  or  17.5%  of  the  adult  population  are  missing  all  of  their  maxillary  teeth.  In  addition,  20%  to  30%  of  the  adult  partially
edentulous  population  older  than  45  years  of  age  are  missing  maxillary  posterior  teeth  in  one  quadrant,  and  15%  of  this  age  group  are  missing  maxillary
dentition  in  both  posterior  regions.2  In  other  words,  approximately  40%  of  adult  patients  are  missing  at  least  some  maxillary  posterior  teeth.  Therefore,  the
maxillary posterior region is one of the most common areas to be involved in an implant treatment plan to support a fixed or removable prosthesis.

The maxillary posterior edentulous region presents many unique and challenging conditions in implant dentistry. However, existing proven treatment modalities
make  procedures  in  this  region  as  predictable  as  in  any  other  intraoral  region.  Most  noteworthy  surgical  methods  include  sinus  grafts  to  increase  available
bone  height,  onlay  grafting  to  increase  bone  width,  and  modified  surgical  approaches  to  insert  implants  in  poorer  bone  density.3  This  chapter  addresses  the
treatment planning concepts specific to the maxillary posterior partial or complete edentulous regions.

Implant Treatment Plan–Related Factors

Several  conditions  make  the  posterior  maxilla  unique  in  the  development  of  an  ideal  treatment  plan.  These  items  include  bone  width,  crown  height  space
(CHS), bone density, bone height, occlusal forces, implant size, implant number, and implant design (Box 22­1).

Box 22­1

Unique Implant Treatment Plan Considerations

1. Bone width

2. Crown height space

3. Bone density

4. Bone height

5. Occlusal forces

6. Implant size

7. Implant number

8. Implant design

Bone Width
The dentate posterior maxilla has a thinner cortical plate on the facial compared with the mandible. In addition, the trabecular bone of the posterior maxilla is
finer than in other dentate regions (Figure  22­1).  The  loss  of  maxillary  posterior  teeth  results  in  an  initial  decrease  in  bone  width  at  the  expense  of  the  labial
bony plate. The width of the posterior maxilla decreases at a more rapid rate than in any other region of the jaws.4 The resorption phenomenon is accelerated
by  the  loss  of  vascularization  of  the  alveolar  bone  and  the  existing  fine  trabecular  bone  type.  However,  because  the  initial  residual  ridge  is  so  wide  in  the
posterior maxilla, even with a 60% decrease in the width of the ridge, adequate­diameter root form implants usually can be placed.

Figure 22­1 The posterior dentate maxilla has a thinner cortical plate on the facial and finer trabecular bone than the mandible.

Unlike  the  resorbed  atrophic  mandible,  the  maxillary  posterior  resorbed  ridge  progressively  shifts  toward  the  palate  until  the  ridge  is  resorbed  into  a  medially
positioned narrower bone volume5 (Figure 22­2). This results in the buccal cusp of the maxillary final restoration in the moderate to severe atrophic ridges often
being facially cantilevered to satisfy esthetic requirements at the expense of biomechanics for occlusal loading (Figure 22­3).

Figure 22­2 The loss of posterior teeth causes resorption of the posterior maxilla. As the edentulous ridge resorbs from division A to division D,
the crest of the ridge shifts toward the palate. As a consequence, without facial augmentation, the endosteal implant may be placed under the
lingual cusp of the original natural tooth position.

Figure 22­3 The resorbed width of the bone requires augmentation in width or a facial cantilevered prosthesis in the esthetic zone.

Crown Height Space

The CHS should be evaluated before implant placement. After the occlusal plane is properly restored or modified, the CHS ideally should be greater than 8 mm
for  a  fixed  restoration  and  12  mm  for  an  implant  overdenture.  It  is  not  uncommon  for  excess  tissue  thickness  to  be  present  in  this  region,  and  when  less
clinical  space  is  available  for  prosthodontic  reconstruction  due  to  gingival  thickness,  a  gingivectomy  is  first  considered.  However,  if  tissue  reduction  cannot
correct the clinical crown height problem, osteoplasty or vertical osteotomy of the maxillary posterior alveolar process is indicated to restore the correct ridge
orientation  before  surgery  (Figure  22­4).  This  procedure  may  reduce  the  available  bone  height.  Sinus  grafting  to  restore  vertical  height  is  very  predictable.
Therefore, after an osteoplasty, a sinus floor grafting is often required to increase the CHS and still allow implants of adequate length to restore the patient.
 Figure 22­4 A, The crown height space (CHS) is inadequate to restore the posterior teeth. B, An osteoplasty increases the CHS but reduces the
available bone height.

Poor Bone Density

In general, the bone quality is poorest in the edentulous posterior maxilla compared with any other intraoral region.6 A literature review of clinical studies from
1981  to  2001  reveals  the  poorest  bone  density  may  decrease  implant  loading  survival  by  an  average  of  16%  and  has  been  reported  as  low  as  40%.7  The
cause of these failures is related to several factors. Bone strength is directly related to its density, and the poor density bone of this region is often five to 10
times  weaker  compared  with  bone  found  in  the  anterior  mandible.8  Bone  densities  directly  influence  the  percent  of  implant–bone  surface  contact,  which
accounts  for  the  force  transmission  to  the  bone.  The  bone–implant  contact  (BIC)  is  least  in  D4  bone  compared  with  other  bone  densities  (Figure  22­5).  The
stress  patterns  developed  in  poor  bone  density  migrate  farther  toward  the  apex  of  the  implant.  As  a  result,  bone  loss  is  more  pronounced  and  more  often
occurs along the implant body rather than only crestally as in other denser bone conditions. Type IV (D4) bone also exhibits the greatest biomechanical elastic
modulus difference when compared with titanium under load.8 This biomechanical mismatch develops a higher strain condition to the bone, which may be in
the pathologic overload range. As such, strategic choices to increase bone–implant contact are suggested.

Figure 22­5 The bone–implant contact is the lowest in D4 bone, which is often found in the posterior maxilla.

In  the  posterior  maxilla,  the  deficient  osseous  structures  and  an  absence  of  cortical  plate  on  the  crest  of  the  ridge  further  compromise  the  initial  implant
stability at the time of insertion (Figure 22­6).  The  labial  cortical  plate  is  thin,  and  the  ridge  is  often  wide.  As  a  result,  the  lateral  cortical  BIC  to  stabilize  the
implant  is  often  insignificant.  Therefore,  initial  healing  of  an  implant  in  D4  bone  is  often  compromised,  and  clinical  reports  indicate  a  poorer  initial  healing
success than with D2 or D3 bone.
 Figure 22­6 The density of the bone in the edentulous posterior maxilla is poorer than in any other region. Because of the lack of cortical bone on
the crest, the thin trabecular bone is less strong and has a lower modulus of elasticity.

Bone Height
Local anatomical conditions of the edentulous alveolar ridges in the posterior maxilla may be unfavorable for implant placement. The available alveolar bone
height  is  lost  in  the  posterior  maxilla  as  a  result  of  periodontal  disease  before  tooth  loss.  The  maxillary  molar  regions  have  distal  furcation  involvement
frequently because the furca is directly under the distal contact and has no facial or palatal access for hygiene. The furca is also narrower than many dental
curettes,  and  it  is  difficult  to  eliminate  calculus  after  it  has  formed.  As  a  result,  periodontal  disease  is  common  and  is  associated  with  loss  of  bone  height
before tooth loss.

Although  the  maxillary  sinus  maintains  its  overall  size  while  the  teeth  are  present,  an  expansion  phenomenon  of  the  maxillary  sinus  occurs  with  the  loss  of
posterior  teeth9  (Figure  22­7).  The  antrum  expands  in  both  inferior  and  lateral  dimensions.  This  expansion  after  loss  of  posterior  teeth  may  even  invade  the
canine eminence region and proceed to the lateral piriform rim of the nose. It also expands toward the crest of the edentulous ridge, often until only a thin layer
of  cortical  bone  separates  the  antrum  from  the  crest  of  the  residual  ridge  (Figure  22­8).  The  sinus  expansion  is  more  rapid  than  the  crestal  bone  height
changes.  The  dimension  of  available  bone  height  of  the  posterior  maxilla  is  greatly  reduced  as  a  result  of  dual  resorption  from  the  crest  of  the  ridge  and
pneumatization  of  the  sinus  after  the  loss  of  teeth.  As  a  result  of  the  inferior  sinus  expansion,  the  amount  of  available  bone  in  the  posterior  maxilla  greatly
decreases in height. As a consequence, knowledge of the maxillary sinus and bone augmentation to the antral floor is necessary to develop an ideal treatment
plan.

Figure  22­7  When  a  posterior  maxillary  tooth  is  lost,  the  maxillary  sinus  begins  to  expand  into  the  residual  bone  and  decrease  available  bone
height for an implant. (From Watzek G: Implants in qualitatively compromised bone, London, Quintessence Publishing Company, 2004.)

Figure 22­8 When  all  maxillary  posterior  teeth  are  lost,  the  sinus  expansion  often  extends  to  the  crest  of  the  residual  ridge.  A,  Nasal  spine.  B,
Anterior  maxillary  ridge.  C,  Posterior  maxilla.  D,  Maxillary  sinus.  (From  Watzek  G:  Implants  in  qualitatively  compromised  bone,  London,
Quintessence Publishing Company, 2004.)

Maxillary Sinus Anatomy

The maxillary sinuses were first illustrated and described by Leonardo da Vinci in 1489 and later documented by the English anatomist Nathaniel Highmore in
1651.  The  maxillary  sinus  or  antrum  of  Highmore  lies  within  the  body  of  the  maxillary  bone  and  is  the  largest  and  first  to  develop  of  the  paranasal  sinuses
(Figure  22­9).  Adult  maxillary  sinuses  are  pyramid­shaped,  air­filled  cavities  that  are  bordered  by  the  nasal  cavity.  There  is  much  debate  about  the  actual
function  of  the  maxillary  sinus.  Possible  theorized  roles  of  the  sinus  include  weight  reduction  of  the  skull,  phonetic  resonance,  participation  of  warming  and
humidification of inspired air, and olfaction. A biomechanical adaptation of the maxillary sinus directs forces away from the orbit and cranial cavity when a blow
is delivered to the midface.10
 Figure 22­9 The maxillary sinus (1) is the largest of the four paranasal sinuses. The initial maxillary sinus formation is completed at age 16 to 18
years. 2, Frontal sinus; 3, ethmoid sinus; 4, sphenoid sinus.

Expansion of the Maxillary Sinus

A  primary  pneumatization  of  the  maxillary  sinus  occurs  at  about  3  months  of  fetal  development  by  an  outpouching  of  the  nasal  mucosa  within  the  ethmoid
infundibulum. At that time, the maxillary sinus is a bud situated at the infralateral surface of the ethmoid infundibulum between the upper and middle meatus.11
Prenatally, a secondary pneumatization occurs. At birth, the sinus is still an oblong groove on the mesial side of the maxilla just above the germ of the first
deciduous molar, and the sinus cavities are filled with fluid.9 Postnatally and until the child is 3 months old, the growth of the maxillary sinus is closely related
to the pressure exerted by the eye on the orbit floor, the tension of the superficial musculature on the maxilla, and the forming dentition. As the skull matures,
these three elements influence its three­dimensional development. At 5 months, the sinus appears as a triangular area medial to the infraorbital foramen.12

During the child’s first year, the maxillary sinus expands laterally underneath the infraorbital canal, which is protected by a thin bony ridge. The antrum grows
apically  and  progressively  replaces  the  space  formerly  occupied  by  the  developing  dentition.  The  growth  in  sinus  height  is  best  reflected  by  the  relative
position of the sinus floor. At 12 years of age, pneumatization extends to the plane of the lateral orbital wall, and the sinus floor is level with the floor of the
nose. During later years, pneumatization spreads inferiorly as the permanent teeth erupt.

The  main  development  of  the  antrum  occurs  as  the  permanent  dentition  erupts  and  pneumatization  extends  throughout  the  body  of  the  maxilla  and  the
maxillary process of the zygomatic bone. Extension into the alveolar process lowers the floor of the sinus about 5 mm. Anteroposteriorly, the sinus expansion
corresponds to the growth of the midface and is completed only with the eruption of the third permanent molars when the young person is about 16 to 18 years
of age.13 The adult sinus has a volume of approximately 15 mL (34 mm × 33 mm × 23 mm) (Figure 22­10).

Figure 22­10 A, The adult maxillary sinus is formed by age 16 to 18 years. The average anteroposterior and coronal­apical dimension is 34 mm ×
33 mm, lying above the posterior roots of the second premolar to third molar. 1, Maxillary sinus; 2, frontal sinus; 3, ethmoid sinus; 4,  sphenoid
sinus. B, Coronal section of the posterior region of the edentulous human maxilla. Note expansion of the sinus floor inferiorly far below the level
of  the  floor  of  the  nose.  Bone  of  alveolar  ridge  is  markedly  atrophied  while  the  ridge  submucosa  became  fibrotic  (×2.4).  Stained  with  Resorcin
Fuchsin stain and counterstained with van Gieson. (B, Courtesy Mohamed Sharawy, Augusta, GA.)

In  an  adult,  the  sinus  appears  as  a  pyramid  of  five  bony  walls,  the  base  of  which  faces  the  lateral  nasal  wall  and  the  apex  of  which  extends  toward  the
zygomatic  bone  (Figure  22­11).  The  floor  of  the  maxillary  sinus  cavity  is  the  opposing  landmark  of  available  bone  height  and  reinforced  by  bony  or
membranous  septa  joining  the  medial  or  lateral  walls  with  oblique  or  transverse  buttresslike  webs.  They  develop  as  a  result  of  genetics  and  stress  transfer
within  the  bone  over  the  roots  of  teeth.  These  have  the  appearance  of  reinforcement  webs  in  a  wooden  boat  and  rarely  divide  the  antrum  into  separate
compartments. These elements are present from the premolar to the molar region and tend to disappear in the maxilla of the long­term edentulous patient when
stresses  to  the  bone  are  reduced.  Karmody  et  al.  found  that  the  most  common  oblique  septum  is  located  in  the  superior  anterior  corner  of  the  sinus  or
infraorbital recess (which may expand anteriorly to the nasolacrimal duct).14 The medial wall of the maxillary sinus is juxtaposed with the middle and inferior
meatus of the nose.
 Figure 22­11 The adult maxillary sinus has five bony walls and extends toward the zygomatic process.

After periodontal disease, tooth loss, and sinus expansion, frequently less than 10 mm of available bone remain between the alveolar ridge crest and the floor
of the maxillary sinus, resulting in inadequate bone quantity for implant placement. A limited review of the literature reveals implants that were 9 mm or less in
height may have a 16% lower survival rate compared with implants longer than 10 mm.7 Therefore, the height of bone is of primary importance for predictable
implant support. This limited dimension is compounded by the decrease in bone density and the problem of the resultant medial posterior position of the ridge
after resorption of bone width. As a result, failure and complications in the long term of many endosteal implant systems are reported.

High Occlusal Forces

The occlusal forces in the posterior region are greater than in the anterior regions of the mouth. Studies have shown that the maximum bite force in the anterior
region  ranges  from  35  to  50  lb/in2.  The  bite  force  in  the  molar  region  of  a  dentate  person  ranges  from  200  to  250  lb/in2.  As  a  consequence,  to  resist  these
higher  bite  forces,  the  maxillary  molars  of  the  natural  teeth  have  200%  more  surface  area  than  even  the  premolars  and  are  significantly  wider  in  diameter
(Figure  22­12).  Both  of  these  features  reduce  the  stress  to  bone,  which  also  reduces  the  strain  of  the  bone  during  occlusal  loading.  Following  this  natural
selection,  implant  support  should  be  greater  in  the  posterior  molar  region  than  any  other  area  of  the  mouth.3  The  decrease  in  bone  quantity  and  quality  and
increased forces should be considered in the treatment plan of this region of the mouth.

Figure 22­12 The posterior molars have the largest diameter and most surface area of root support compared with any other teeth in the mouth.
An implant treatment plan should duplicate this support.

Implant Size
Implant  treatment  plans  should  attempt  to  simulate  the  conditions  found  with  natural  teeth  in  the  posterior  maxilla.  Because  stresses  occur  primarily  at  the
crestal  region  in  good  bone  quality,  biomechanical  designs  of  implants  to  minimize  their  noxious  effects  should  be  implemented.15  Implant  diameter  is  an
effective method to increase surface area at the crestal region.16 Ideally, division B implants (narrower diameter) are not used in the posterior maxilla. Instead,
implants of at least 4 mm in diameter are suggested, and 5­ to 6­mm implants are encouraged in the molar region.

The  length  of  the  implant  is  directly  related  to  the  implant  width,  design,  amount  of  the  forces,  and  bone  density.  Because  implant  success  after  loading  is
reduced in implants 10 mm and shorter, it is logical to plan for longer implants in the region. In general, 4­mm threaded root form implants should be at least
12  mm  in  length  when  the  bone  density  is  poor  (D3).  This  usually  provides  adequate  BIC  to  dissipate  the  loads  applied  to  the  prosthesis.  When  the  bone
density is very poor (D4), 5­mm implants (or two implants per tooth) are suggested, also at least 12 mm in length.

Implant Number
Key Implant Number
The key implant positions for a posterior maxilla primarily relate to (1) no cantilever, (2) no three adjacent pontics, and (3) the first molar rule. The key implant
positions are determined before the available bone evaluation. Hence, when the second premolar, first molar, and second molar are missing, three key implant
positions  are  required:  the  first  premolar  and  second  molar  (rule  1)  and  the  first  molar  (rule  3).When  the  first  premolar,  second  premolar,  and  first  molar  are
missing, the key implant positions are the first premolar and first molar (rules 1 and 3).

A common treatment plan is to cantilever a first molar from two or more implants placed in the premolar region. As previously stated, the first molar region has
twice  the  bite  force  as  the  premolar  region.  As  a  result,  a  molar  with  2.4  times  more  surface  area  is  placed  in  that  location.  When  a  cantilever  replaces  the
molar, the highest bite force is then multiplied to the anterior implants. Uncemented restorations, screw loosening, crestal bone loss, and implant failure risk
are increased (Figure 22­13). The “no cantilever” rule for fixed prostheses should especially apply to the molar regions of the mouth.
 Figure 22­13  A  common  treatment  plan  to  avoid  the  maxillary  sinus  is  to  place  two  premolar  implants  and  cantilever  to  the  first  molar  with  the
restoration. The bone loss on these two implants is one of the increased risk of this treatment option.

Additional Implants
Additional implants are used when the bone density is poor or the patient force factors are large. For example, when the bone density is D4 or the patient is a
bruxing male, an additional implant is required. Implant number is an excellent method to decrease crestal stresses. As a general rule in this area, one implant
is  often  used  for  each  missing  tooth  (Figure  22­14).  If  stress  factors  are  magnified  or  the  ideal  implant  diameter  is  reduced,  two  implants  for  each  missing
molar are suggested. Implants should always be splinted together to reduce stresses to the bone, reduce abutment screw loosening, and increase retention for
the prosthesis. In general, more implants are indicated in the maxilla compared with the mandible (Figure 22­15).

Figure 22­14 When the bone density is poor or the patient force factors are moderate to high, one implant per missing tooth is often indicated.

Figure 22­15 A, Maxillary and mandible full­arch fixed prosthesis. B, A panoramic radiograph of maxillary and mandibular fixed restorations. More
implants are most often indicated in the maxilla compared to a mandible.

Implant Design
Implant design can increase surface area of support. A threaded design implant has 30% to 200% greater surface area compared with a cylinder implant of the
same size. Although more difficult to place, the threaded implant in poorer density bone is strongly encouraged. Biomechanical aspects of thread designs also
affect the total increase in the surface area (i.e., thread pitch, shape, and depth).17

Roughened  surface  conditions  or  hydroxyapatite  coating  on  the  implant  has  been  shown  to  increase  the  rate  of  osseous  adaptation  to  implants  and  provide
greater  initial  rigid  fixation.  In  addition,  an  increase  of  surface­to­bone  contact  and  amount  of  lamellar  bone  and  the  relatively  greater  strength  of  the  coronal
bone  around  the  roughened­surface  implants  occur  when  compared  with  machined  or  smooth  titanium  implants.18,19  Therefore,  coatings  or  roughened
surfaces on implant bodies are suggested in the compromised D3 or D4 bone density (Figure 22­16).

Figure 22­16 Implants in the posterior maxilla should have more surface area. The implant on the right has more surface area than the implant on
the left. It is longer, has more threads, and has a rougher surface condition.

Dental Contraindications for Implant Treatment

A  key  to  the  long–term  success  of  posterior  maxillary  implants  is  the  presence  of  adequate  anterior  teeth  or  implants.  Therefore,  the  treatment  plan  should
provide for the maintenance or restoration of healthy anterior teeth or division A bone in the premaxilla for implant placement. A minimum of a healthy natural
canine tooth or implant abutments in the canine region for each posterior quadrant is required before posterior implants are considered.

A  rule  in  traditional  prosthetics  is  that  a  fixed  prosthesis  is  contraindicated  when  the  canine  and  two  adjacent  teeth  are  missing.  Therefore,  when  the  canine
and  both  premolars  are  missing,  a  fixed  restoration  is  contraindicated.  A  patient  missing  a  first  premolar,  canine,  and  lateral  is  also  contraindicated  for  fixed
prostheses. When the patient is missing a canine, lateral, and central incisor, the patient is also contraindicated for a fixed prosthesis.

A  removable  prosthesis  that  is  completely  implant  supported  and  has  no  movement  under  function  is  considered  a  fixed  prosthesis  for  the  implant  support.
Therefore, the rigid implant />

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Share this:

  
Jan 7, 2015 | Posted by mrzezo in Implantology | Comments Off on 22 Maxillary Posterior Edentulism

WordPress theme by UFO themes