DIRECTIVA SANITARIA N°Q69 -MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN GESTANTES Y
PUERPERAS
L FINALIDAD
Contiibuir en la mejora del estado de salud de las gestantes y puérperas reduciendo la
prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y preveni la anemia en el recién
nacido,
I, OBJETIVO
24 OBJETIVO GENERAL
Estandarizar los caiterios técnicos para la prevencién y control de la anemia por
deficlencia de hierro en gestantes y puérperas,
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
2.2.4 Estandarizar los criterios tecnicos y operatives para el diagnéstica de la anemia
Por deficiencia de hierro en gestanles y puérperas.
2.2.2 Definir los procedimientos técnicos para el cumplimiento del esquema de
‘suplementacién con hierro y acide folico en gestantes y puérperas,
2.2.3 Establecer los procedimientos técnicos y operativos para brindar ef tratamiento
de la anemia por deficiencia de hierro en las gestantes y puérperas,
Wt, ANIBITO DE APLICACION
La_ presente lva_ Sanitaria es de aplicacién obligatoria_en todos los
establecimientos de selud bajo el 2mbito de competencia del Instituto de Gestién de
Servicios de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales de
Salud o fas que hagan sus veces en el 2mbito regional, del Seguro Social de Salud -
ESSALUD, de las Sanidades de las Fuereas Ammadas y la Policfa Nacional del Peri.
Servird como referencia para los establecimientos de salud privados y clros prestadores
que brinden atencién de salud en todo el pats.
IV. BASE LEGAL
+ Ley N° 26842, Ley General de Salud.
+ Ley N° 27867, Ley Organica de Gobiemos Regionales,
‘= Ley N°27972, Ley Orgénica de Municipalidades.
+ Ley N° 29314, Ley que dispone la fortificacion de harinas con micronutrientes.
* Ley N° 29459, Ley de productos farmacéulicos, dispositivos médicos y productos
sanitarios,
* Decreto Legislative N° 1154, que autoriza los Servicios Complementarios en Salud,
+ Decreto Legislativo N* 1159, que aprueba disposiciones para ia implementacion y
desarrollo del intercambio prestacional en el sector publica. ORECTWA SANTARIA HYobs/-ISAMDGSP-O1
DIRECTIVA SANITARUA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEHIA POR DEFCIENCIA DE HIERRO EN
CGESTANTES Y PLERPERAS.
+ Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de
Salud.
+ Decrato Legislative N° 1164, que establece disposiciones para Ia extensién de la
cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afilacién al
régimen de financiemiento subskdiado,
+ Decreto Legislative N° 1168, que aprueba Ia conformacién y funcionamiento de las
redes integradas de atencién primaria de salud,
+ Deoralo Supremo N° 008-2006-5A, que eprushe el Ragiemento de Afmentasién
Infantil
‘+ Decteto Supremo N° 012-2006-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 26314,
Ley que dispone la fortificacién de harinas con micronutriantes.
+ Decreto Suprema N° 003-2008-SA, que aprueba el Listado Priorizado de
lnlervenciones Sanitaias Garantizadas para la Reducién de la Desnutricién
Crénica Infantil y Salud Materno Neonatal
* Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS),
* Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344,
Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
‘+ Decreto Supremo N° 018-2011-SA, que aprueba el Reglamento para el registzo,
control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos, disposilivos médicos y
productos sanitarios
‘+ Decteto Supremo N° 029-2015-SA, que aprueba la modificacion del Reglamento
para ef registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéulicos,
dispositives médicas y productos sanitarios
‘+ Decreto Supremo N* 001-2012-MIMP, que aprueba el “Plan Nacional de Accion por
fa Infancia y la Adolescencia-PNATA 2012-2021 y constituye Comision Multisectortal
encargada de su implementacién’.
‘+ Decreto Supremo N° 007-2012-SA, que autoriza la sustitucién del Listado Priorizado
de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS).
+ Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Unico Ordenado de la Ley
N* 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal.
+ Decreto Supremo N* 030-2014-SA, que aprueba el Regiamento del Decreto
Legislativo N° 1163, que aprobé las disposiciones para el fortalecimiento del Seguro
Integral de Salud,
+ Decteto Supremo N° 305-2014-EF, que define la progresividad para ja Inclusién al
Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro integral de Salud de personas
en periodo de gestacién y grupo pobiacional entre cero (0) y cinco (05) afios.
‘+ Resolucién Ministerial N° 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema
Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quinirgicos-SISMED
‘+ Resolucién Ministerial N° 267-2005/MINSA, que aprueba la modificacién de la
Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico
Quirirgicos-SISMED
© Resolucién Ministerial N° 126-2004/MINSA, que aprueba la Norma Técnica 006-
MINSAJINS-V.01: “Lineamientos de Nutricién Materna’,
‘* Resolucién Ministerial N° 668-2004/MINSA, que aprueba las “Gulas Nacionales de
Atencién Integral de la Salud Sexual y Repraductiva’ DIRECTIVA SANITARIA N*069 -MINSAIDGSP.V.O1
DIRECTIVA SANITARLA PARA LA PREVENCION Y CONTROL, DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
‘GESTANTES Y PUERPERAS.
+ Resoluci6n Ministerial N° 598-2005/MINSA, que aprucha la NT N® 033-
MINSA/DGSP-V.01: "Norma ‘Técnica para Atencién de Parto Vertical con
Adecuacién Intercultural’.
= Resolucién Ministerial N° 142-2007/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Estandares @ Indicadores de calidad en la atencién matera y perinatal en los
Establecimientos que cumplen con funciones obstétricas y neonatales",
‘+ Resolucion Ministerial N° 193-2008/MINSA, que aprueba la NTS 053-MINSA/DGSP-
V.01, *Norma Técnica de Salud para la Implementacién del Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la Reduccién de la Desnutricién
Cronica infantil y Salud Materno Neonatal’.
+ Resolucién rial N* 862-2008/MINSA, que aprueba la NTS N° 074-MINSA/
DGSP-V.01: "Norma Técnica de Salud que establece el corjunto de intervenciones
articuladas para la reduccién de la mortalidad neonatal en el primer nivel de
atencién de salud, en la familia y la comunidad”.
+ Resoluicion Ministerial N° 870-2009/MINSA, que aprueba el Documento ‘Técnico:
“Consejerla Nutricional en el Marco de la Atencién de Salud Materno Infantil”.
* Resolucion Ministerial N° 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencién en el Marco del Aseguramiento
Universal y Descentralizacién en Salud con énfasis en la Atencién Primaria de Salud
Renovada’.
+ Resolucién Ministerial N° 526-2011/MINSA, que aprueba las *Normas para la
Elaboracion de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”,
* Resolucion Ministerial N° 454-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Modelo de Atencién integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
« Resolucion Ministerial N° 131-2012-MIDIS, que aprueba fa Directiva N° 004-2012-
MIDIS, “Lineamientos para la gestion articulada intersectorial e interquberamental
orientada a reducir la desnutricién crénica infantil, en el marco da las polfticas de
desarrollo e inclusién social”.
‘+ Resolucion Ministerial N° 958-2012/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
‘Sesiones demostrativas de preparacién de alimentos dirigida a la poblacién materno
infantil
* Resolucin Ministerial N° 665-2013/MINSA, que aprueba la NTS N° 103-
MINSAWDGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios
de Salud de Nutricién y Dietética’,
‘+ Resolucion Ministerial N° 827-2013/MINSA, que aprueba la NTS 105-MINSW/DGSP-
V.01: "Norma Técnica de Atencién Integral de Salud Matera’,
+ Resolucion Ministerial N° 828-2013/MINSA, que aprueba la NTS 106-MINSA/DGSP-
‘V.01: “Norma Técnica de Atencién Integral de Salud Neonatal’.
‘+ Resolucién Ministerial N° 260-2014/MINSA, que aprueba la “Guta Técnica para la
implementacion de grupos de apoyo comunal para promover y proteger la lactancia
materna*,
* Resolucién Ministerial N° 132-2015/MINSA, que aprueba e! Documento Técnico:
“Manual de buenas prdcticas de almacenamiento de productos farmacéuticos,
dispositivos médicos y productos sanitarios en los laboralorios, droguerias,
almacenes especializatos y almacenes aduaneros".
+ Resolucién Ministerial N° 389-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud’,
+ Resolucién Ministertal N° 450-2015/MINSA; que aprueba la Gula Técnica:
“Consejerfa nutricional en el marco de la Atencién integral de salud de la gestante y
puérpera’. DIRECTIVA SANITARIA N°09-MINSMDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL. DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
‘GESTANTES Y PUERPERAS.
V. DISPOSICIONES GENERALES
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Todos los establecimientos de salud, realizarén acciones de prevencién y tratamiento
de la anermia en gestantes y puézperas, segtin el nivel de atencién correspondiente.
La suplementacién con hierro y &cido félico en dosis de prevencién es una
intervencién que tiene como abjetivo asegurar st suministré en gestantes y puérperas
Para asequrar niveles adecuados de hierro en su organismo y prevenir la anemia,
El personal de la salud que brinda atencién integrel a la gestante y puérpera podra
indicar hierro y dcido félico en dasis de prevencién. La indicacién de hierro elemental
en dosis de tratamiento serd realizada por el profesional médico, en casos de que el
establecimiento de salud no cuente con este profesional, se debera continuar con las
dosis preventivas hasta que la gestante pueda ser evaluada por el médico.
El Instituto de Gestién de Servicios de Salud - IGSS, las Gerencias Regionales de
Salud - GERESAS, Direcciones Regionales de Salud - DIRESAS 0 las que hagan
sus veces en el Ambita regional son responsables de la omganizacién, supervision,
monitoreo y evaluacién de los servicios de salud de su jurisdiccién para garantizar el
‘cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria,
DEFINICIONES
5.5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
* Atencién del puerperio: es el conjunto sistemalzado de actividades,
intervenciones y procedimientos hospitalarios y ambulatorios que se brinda a fa
mujer durante el perfodo puerperal, con fa finalidad de prevenir o delectar
‘complicaciones.
+ Atencién preconcepcional / pregestacionat: es el conjunto de intervenciones y
actividades de atencién integral, realizada en un establecimiento de salud por e!
profesional calificado, que se brinda a una mujer o a una pareja, con el fin de
planificar una gestacion y/o preparar a una mujer para el embarazo,
+ Atencién prenatal reenfocada: es la vigilancia y evaluacién integral de la
gestanle y el felo, idealmente antes de las catorce semanas de gestaciin, para
brindar un paquete bésico de intervenciones que permita la deteccién oportuna
de signos de alarma, factores de riesgo, la educacion para el autocuidado y la
Participacion de la familia, asf como para el manefo adecuado de las
‘complicaciones, con enfoque de génera e interculturalidad en el marco de los
derechos humanos,
+ Consejeria nutricional a gestantes y puérperas: Es un proceso educalivo
‘comunicacional entre el profesional nutricionista 0 profesional de la salud
capacitado en consejerta nutricional y la gestante o puérpera (idealmente con la
presencia de la pareja y/o familiares), con el propésito de analizar una situacién
determinada y ayudar a tomar decisiones sobre ella, basadas en fos resultados
de la evaluacién nutricional y en el andlisis de fas précticas, forteleciendo
aguellas que se Idenlifican como posilivas y reflexionando sobre aquellas de
riesgo, para asegurar un adecuado estado nutricionall.
© Consulta nutricional: Es la atencién especializada realizada por el profesional
nutricionista dirigida a ta promocién, prevencién, recuperacién o control
utricional,
‘* Contrarreferencia: Es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el
‘ual, el establecimiento de salud de destino de la referencia devuetve o envia la
Fesponsabilidad del cuidado de la salud de un usuerio 0 el resultado de la prueba
Giagnéstica, al establecimiento de salud de origen de la referencia o del ambito
de donde procede el paclente, porque ctientan con la capacidad de manejarlo o
‘monitorizar el problema de salud integral,
4 DIRECTIVA SANITARIA N°O4-MINSADGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN.
CGESTANTES Y PUERPERAS.
* Educacién nutricional: Serie de actividades de aprendizaje cuyo objeto es
feclltar la adopcién voluntaria de comportamientas alimentarios y de otro tipo
relacionados con la nutricién, fomentando la salud y el blenestar.
+ Suplementacién: Esta intervencién consiste en [a indicacién y ta entrega de
suifato ferroso + Acido félico 0 hierro polimaltosado, para mantener niveles
adecuados de hierro en el organismo y prevenir Anemia.
5.5.2 DEFINICIONES CONCEPTUALES
= Acido félico: Es una de las vitaminas del complejo B de gran importancia antes
y durante e] embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada
isminuye el riesgo de que el bebé por nacer padezca defectos del tubo neural
(OTN).
‘+ Adherencia: Es e! grado en que el paciente cumple con el régimen terapéutico,
prescrito. Incluye la buena disposicién para empezar el tratamiento y su
capacidad para tomar los medicamentos en las dosis, horario y tiempo Indicado.
Se considera que la adherencia es adecuada cuando se consume el 75% a mas
de las tabletas indicadas.
= Altitud: Es le distancia vertical de un punto de la tierra respecto del nivel del
mar,
+ Anemia: Es un trastomo en et cual el numero de eritracitos (y, por consiguiente,
la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre) es insuficiente para
salisfacer las necesidades del otgenismo. Las necesidades fisiologicas
especificas vatlan en funcién de la edad, el sexo, [a altitud sobre al nivel del mar
a la que vive la persona, el tabaquismo y el embarazo. Las causas se detallan en
el Anexo 1.
= Anemia por deficiencia de hierro: Disminuci6n de los niveles de hemoglobina
‘como consecuencia de Ia deficiencia de hierro.
‘= Fortitina Sérica: Proteina encargada de almacenar el hierro.
‘+ Hemogtobina: Es una proteina compleja constituida por el grupo hem que
contiene hierro y le da el color rojo al eritrocito, y una porcién protelnica, la
globina, que est compuesta por cuatto cadenas polipeptidicas (cadenas de
‘aminodcidos), que comprenden dos cadenas alfa y dos cadenas beta. La
hemoglobina es fa principal protefna de transporte de exigeno en el organismo.
+ Hierro heminico (hierro hemo}: Es el hierro que participa en la estuclura det
grupo hemo o hierro unido a porfirina y, por tanto, se encuentra formando parte
de la hemoglobina, mioglobina y diversas enzimas, como citocromas, etc, Es
detido a su presencia en estos componentes, que slo se encuentra en
alimentos de origen animal, tiene una absorcién de hasta 60%.
+ Hierro no heminico (hiero No hemo): Aparece en un grupo importante de
enzimas relacionadas con el metabolismo oxidalivo. La forma no hemo se
encuentra en alimentos de origen vegetal, iene una absorcién de hasta 20% con
la presencia de hierro heminica y acido asodrbico.
* Hierro Polimaltosado: Es un complejo andlogo a Ia ferritina, cuya molécula de
carbohidrato reemplaza la tigadura de apoferritina en el sistema de transporte de
hierro a nivel intestinal, quedando disponible para ser empleado por el organismo
en la sintesis de hemoglobina.
© Puerperio: es Ia etapa biolégica que se inicia al término de la expulsion de la
placenta hasta las seis semanas 0 42 dias post parto,
feferencia: Es el proceso estruclurado de envio de un paciente (con
informacién por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en
tecnologia y competencia. DIRECTIVA SANITARIA N*O69 -MINSAVDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN.
‘GESTANTES Y PUERPERAS.
+ Requerimientos o necesidades nutricionates: Son las cantidades de todos y
cada uno de los nutrientes que un individuo debe ingerir de forma habitual para
mantener un adecuado estado nulricional y para prevenir la aparicién de
enfermedades.
+ Salud Intercultural: Es el proceso de articulacién de diferentes enfoques
conceptuales de la alencién de la salud existentes, en un espacio fisico y social,
de una manera horizontal y respetuosa entre ellos, basada en el intercamibio y
discusion de ideas, précticas y experiencias. Implica reducir las barreras
‘culturates existentes para la atencién de la salud,
+ Sulfato Ferroso: Es un compuesto quimico iénico de férmula FeSOs. Se
encuentra casi siempre en forma de sal heptahidralada, de color azul-verdoso. El
Sulfato ferroso se usa para tratar la anemia ferropénica.
+ Tubo neural: Es la estructura que dara origen al cerebro y la médula espinal en
tos primeros 3 meses de la gestacién; sj este tubo neural no madura y no se
letra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bifida,
‘encefalocele y anencefalia, La anencefalia no es compatible con la vida y la
espina bifida puede dar sintomas de pardlisis infantil, falta de control de los
esfinteres y problemas en el aprendizaje,
Vi. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
6-1 Las unidades ejecutoras o las que hagan sus veces en el émbito regional y local son
sesponsables de garantizar que los recursos humanos, infraestructura, equipos,
material médico y de laboraterio, material educative comunicacional e insumos, se
encuentren disponibles de manera oportuna, suficiente y permanente, para cum la
presente directiva sanitaria.
6.2 EIIGSS y las GERESAS/DIRESAS a las que hagan sus veces en el ambito regional,
a través de la Direccion Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas - DIREMID,
son responsables de gerentizer el abastecimiento oportuno, suficiente y permanente
de tabletas de Acido félico, Sulfate FerrasofAcido folico y Hierro palimaltosada/Acida
fotico, necesarias para prevenir y tratar la anemia en la gostante y puérpera.
6.3 Toda gestante que recibe suplementacién en dosis de prevencién o de tratamiento,
deberé recibir consejerla nutricional cada vez que acude al establecimienta de salud
por su control prenatal,
inte deberd participar en por lo menos dos sesiones demastrativas para la
de allmentos, durante todo el transcurso de su embarazo. Dichos talleres
serén realizades por el profesional de la salud capacitado en la metodologia
establecida.
6.5 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
‘+ La medicion de la concentracién sérica de hemoglobina es la prueba primaria para
identificar anemia. Para determinar el valor de la hemoglobina se utlizaran
tinicamente métodos directos como Ia espectrofotometria (Cianomelahemoglobina)
y el hemaglobinémetro (azidametahemoglobina) "
» El dosaje de hemoglobina debe ser solicitado de manera obligatoria en el primer
trimestre de gestacién a toda gestante en la primera atencién prenatal con el
objetivo de seleccionar la dosis de hierro elemental a ullizar.
* En zonas geogrdficas ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre el nivel del
mar se realizard el ajuste de Ia hemoglobina observada, El personal de laboratorio
enlregard el valor de hemoglobina sin ajustar y el responsable de fa atencién de la
gestante realizaré c! ajuste respectivo, registrando ambos valores en la historia
clinica. (ver Anexo 2).
6 DIRECTIVA SANITARIA W'069-MINSAVDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL, DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
‘GESTANTES Y PUERPERAS,
+ Antes de realizar el dosaje de hemoglobina, se deberd registrar en la historia clinica
el tiempo de permanencia en el lugar donde se realizaré la prueba. SI ja
permanencia es menor a3 meses, se tomard en cuenta la altura del lugar de donde
Proviene fa gestante,
«La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha establecido los rangos de referencia
para el diagnéstico de la anemia, los cuales pueden apreciarse en ta Tabla 1,
Tabla 1. Rangos de referencia para el diagnéstico de anemia
en gestantes y puérperas (hasta 1000 msnm)
Gostantes 211,0 gfe <11,0 9/8
Puérperas 212.0 gl <12,0 gtd
Fuonte: Orpantzacion Mundial de Ta Salud, 2007
a) En el caso de Gestantes sin anemia (Hb2 11 g/d)
* Se realizaran los dosajes de hemoglobina en las semanas que se indican en la
Tabla 2, teniendo en cuenta que para el segundo dosaje no debe existir un intervalo
mayor de 3 meses en relacién a la primera muestra”. Se solicitard un tercer dosaje
anles del parto y el cuarto dosgje al término de la suplementacién (30 dias después
del parto).
Durante el primer control prenatal
2do. Entre la semana 25 y 28 de gestacién,
er. Entre la semana 37 y 40 (antes del parto)
Ato. ‘Ales 30 dias past parto (término de la suplementacién)
Fuantor Organtaaclon Mandal do la S300, 2007
+ En el caso de gestantes que inictan el contro! prenatal después de las 32 semanas
de gestacién y no presentan anemia, se realizardn los dosejes en el primer control
prenatal, el segundo entre la semana 37 - 40y el ultimo a los 30 alas post parto.
+ En zonas geograficas ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre et nivel del
‘mar se realizard el ajuste de la hemoglobina observada.
+ Cuando los dosajes de hemoglobina muestran valores 2 11 g/di se indicard
Suplementos de hierro mas Acido félico en dosis de prevencién. (Ver Tabla 1),
* Sien alguno de los dosajes, el valor de hemoglobina de fa gestante resultara < 14
g/d) (luego del reajuste segin altura), deberé mantenerse la suplementacién,
7 DIRECTIVA SANITARIA N°069 -MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
(GESTANTES Y PUERPERAS,
evaluar la adherencia a la misma y referirse al médico para definir el procedimiento
a seguir, igualmente debera ser derivada para consulta nutricional a fin de ser
atendida por un profesional nulricionista; de no contar el establecimiento ce salud
con este recurso, sera el profesional de la salud capacitado en consejeria
‘utricional, el encargado de brindar la consejeria nutricional respectiva y derivarla al
establecimiento de referencia, a fin de ser atendido por un profesional nulricionista,
b) En el caso de Gestantes con anemia (Hb< 11 gid)
* Se realizaran dosajes de hemoglobina de manera continua con el abjeto de evaluar
oportunamente e! cumplimiento, la administracién correcta y fa respuesta al
tratamiento con hierro elemental.
+ La cantidad de dosajes de hemoglobina dependerd del grado de severidad de la
‘anemia, tal como se detalia en Ia tabla 3.
Tabla 3. Dosajes de Hemoglobina durante el tratamiento de la
Anemia por deficiencia de Hierro
eyed
SN Piette Rey
Cada 4 semanas hasta que fa Hb, alcance valores
de 11 mg/dl a més (valores ajustados a los 1000
msam).
Anemia Leve
Hb.: 10,0 - 10,9 mg
1. Un primer dosaje a las 2 semanas de iniciado ef
tratamiento.
2. Luego cada cuatro semanas hasta que la Hb.
alcance valores de 11 mg/dl a mas (valores
ajustados a los 1000 msnm).
‘Anemia Moderada
Hb. 7,0-9,9 mg
‘Fuentar Organieacian Mundial de Ta Salud, 2007
6,6 SUPLEMENTACION CON HIERRO Y ACIDO FOLICO
66.1 Indicaciones para la suplementacién
‘+ El consumo de suplementos de dcido folico se iniciara tres meses antes del
embarazo (atencitn preconcepclonal), can una dosis de 1 mg de acide félico al dia,
‘+ Las geslantes recibirén, una dosis diaria de Acido félico de 800 ug, Ja misma que
continuard hasta la semana 13 de gestacién “’, (Ver Tabla 1).
* A partir de le semana 14, se indicarén suplementos combinados de hiero y Acido
félico hasta los 30 dias después del parto ™, a una dosis diaria de 400 ug. de Ac.
folicot 60 mg de hierto elemental.
+ Sil gestante no hubiera iniclado la suplementacién en la semana 14, se inictard
inmediatamente en la primera atencién prenatal. Aquellas que inicien el control
prenatal después de las 32 semanas de gestacién, la dosis indicada serd de 120 mg
de hierro elemental diario (dos tabletas de sulfato fertoso + dcido filico o su
equivalente en hierro polimaltosado) "?, de acuerdo a lo sefialado en la Tabla 4. DIRECTIVA SANITARIA N°Q64 -MINSNDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
‘GESTANTES Y PUERPERAS,
+ En la suplementacion se utlizaré hierro bajo fa forma de sulfato ferroso + acido
félico 0 hieo polimaltosade, segun su equivalencia en hierro elemental. Las
diferencias entre ambos productos se detallan en el anexo 3,
Tabla 4, Esquema de suplementacién con hierro y Acido folico en la etapa
preconcepcional, gestantes y puérperas
Pre- ‘1 mg. de dcido 4 tableta a ‘Tres meses antes del
concepcién folico daria Acido fico ‘embarazo,
Durante las. primeras
500 up. acide | 1 lapieta Acido fico 13 semanas de
gestacion,
60 mg de hierro ‘Sulfato ferroso/ Acido félico
elemental + 400 4 tableta o A partir de la semana
Gestacién ug. de acido: diaria Hierro polimaltosado / 14 de gestacién,
folico Acido féico
120 mg de He Sulfato ferrosof Acido félico | Gestantes que inician
elemental + 800| 2 tabletas ° su atencién prenatal
ug. de acido diarias Hierro polimaltosado! después de la
folico Acido félico semana 32.
60 mg de hierro Sulfato ferroso/Acido félico
Puerperio elemental + 400 1 tableta ° Hasta los 30 dias
ps ug. de dcido diaria Hierro polimaltosado! | después del parto.
félico Acido félico
———
‘Fuente: Organkzaclan Mondial dela Salud, 2007
+ La indicacién de hierro y Acido falico debera ir acompafiada de la consejeria
nutricional, los pasos y mensajes proporcionados se basaran en fa gula técnica:
“Consejerla nutricional en el marco de fa Atencién integral de salud de la gestante y
pugrpera’, la cual fue aprobada mediante Resolucién Ministerial N° 460-
2015/MINSA. Ver anexos 4,5, 6 y 7.
* La consulta nutricional debe ser brindada por el profesional nutricionista; de no
contar ef establecimiento de salud con este recurso, la actividad sera realizada por
ol profesional de la salud capacitado en consejeria nutricional, la misma que deberd
ineluir tos contenidos priorizados en los anexos 4, 5,6 y 7.
+ Las estrategias para minimizar la Intolerancia al hierro, bajo la forma de sulfato
ferroso, incluyen: empezar con una dosis baja de 30 mg de hierro elemental y
‘aumentar graduatmente en un lapso de 4 @ 5 dias segun tolerancia con dosis
divididas, 0 tomar suplementos con las comidas, aunque la absorcién de hierro es
‘mayor si se toman suplementos con el estimago vacto, sin embargo en muchos
casos, no se puede tolerar
+ Cuando la adherencia al sulfato ferroso + dcido félico no sea adecuada (< 75%) 0 se
Presentan efectos adversos que limiten la continuidad de la misma con este
producto, se padré emplear como alternativa el hierro Polimaltosado ©”), En estos
casos, se debera flenar el formato “Nolificacién de sospecha de reacciones
9 DIRECTIVA SANTTARIA N*O4-MINSAIDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARALA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEHIA POR DEFIGIENCIADE HIERRO EX
CGESTANTES Y PUERPERAS.
adversas a medicamentos para profesionales de la salud” aprobada con Resolucién
Directoral Nro, 993-99-DG-DIGEMID, la misma que se deberd encontrar en las
Farmacias de los Establecimientos de salud. Ver anexo 8,
6.7 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
67.1 Diagnéstico
a) Evaluacién Clinica
‘+ Laclinica depende det grado de deficiencia y de la rapidez con la que se instaura la
‘anemia. Las situaciones de deficiencia de irierro y de anemia leve pueden cursar
con sintomatologla escasa o incluso asintomética (Ver tabla 5).
+ Los sintomgs y signos ctinicos de ta anemia son inespecificos hasta que la anemia
es severa 1),
‘Tabla 5: Sintomas y Signos de la Anemia
5 iporexia (inapetencia), anorexia, suefio incrementado,
irftabilidad, rendimiento fisico disminuido, vértigos, mareos y
cefaleas,
Pers
eeu
En laboratorio: defectos en la inmunidad celular y la capacidad
bactericida de los neutréflos,
La ferropenia altera la sintesis y catabolismo de las monoaminas,
dopamina y noradrenalina, implicadas en el contral de! movimiento,
el metabotismo de ia serotonina, los cicios del suefo y actividad asf
‘como las funciones de memoria y aprendizaje.
vont Orgonzacion Mureal G51 SHH, ZOOT
b) Pruebas y procedimientos diagnésticos
‘+ En las gestantes, la principal causa de la anemia es la deficiencia de hierro (75-80%
de los casos), en una fraccién mas pequefta, se encuentran otras causas, como la
deficiencia de folato ylo de la vitamina B12, asi como por fa presencia de
enfermedades inflamatorias 0 infecciosas ",
+ La medicién de la concentracién sérica de hemoglobina es la prueba primaria para
identificar anemia, En zonas geogréficas ubicadas por encima de los 7,000 metros
sobre el nivel del mar se realizard el ajuste de la hemoglobina observada. El
personal de laboralorio enlregaré el valor de hemoglobina sin ajustar y el
responsable de la atencién de la gestante realizaré el ajuste respectivo, registrando
ambos valores en la historia clinica. (Ver Anexo 2).
10 DIRECTIVA SANITARIA N‘0e4-MINSADGSP-V.0t
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
GESTANTES Y PUERPERAS,
+ La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) ha establecido los rangos de referencia
ara la clasificacién de la anemia, los cuales pueden apreciarse en la Tabla 6.
6.7.2 Tratamiento con hierro elemental y Acido félico
‘+ Iniciar ol tratamiento, una vez confirmado el diagnéstico, con las dosis indicadas en
la Tabla 6.
+ Cuando existe una adecuada adherencia al iratamiento (275%), se puede lograr ui
incremento aproximado de 1-2 mg/dl de Hemoglobina en 2-4 semanas,
embargo, el aumento dependerd de los niveles de hemoglobina y de los depésitos
de hierro al inicio del tratamiento, asi como de las pérdidas en curso, absorcién de
hierro y otros factores que contribuyen a la anemia, como deficiencias de otros
micronutrientes, infecciones, etc 7),
+ Los farmacos a ullizarse para el tratamiento de la anemia son el sulfato ferroso +
Acido folico 6 el hierro polimaltosado, su eleccién dependerd del grado de anemia
con el que se encuentre la gestante o la puérpera. En casos de anemia moderada,
€1 farmaco de eleccién seré el hierro polimaltosado. (Ver Tabla 6)
* La tolerancia al hierro oral limita le adherencla y por lo tanto disminuye la eficacia
del tratamiento, es por ello que se debe usar tabletas con recubierta entérica; en el
caso de inadecuada adherencia (<75%) o ante la presencia de efectos adversos al
consumo del sulfato ferroso, se utilizard hierro polimaltosado,""*1)
Tabla 6. Esquema de tratamiento con hierro para
gestantes y puérperas con anemia
sg | 3: Hb 10.0 - 10:
3 5 estantes: Hb 10.0 10.9 aid} Sulfato ferrasofAcide félico
— °
2 2 | pusrperas: Ho 110-119 ft th made Hien polimaltosadofAcide fico
5
F elemental y
800 pg de
& , g | Costantes: Ho 70-9. gt acide felon
Ess Por dia. Hierro polimaltosado/Acido fblico
& & | Puémeras: Hb a.0- 10.9 gid
g Gestantes: Hb < 7.0 gldl
& gg | Sestantes: Ho <7.0 gla Referira un establecimiento de mayor complejidad que
z es brinde atencién especializada (hematologia ylo
& 7 | Puérperas: Ho <8.0 gid! ginecologia)
"SE FOORA UTLIZAR SULFATO FERROSO + RIGO FOLIEO CUANDO EL ESTASLEGIMENTO DE GALLO HS GUENTE COVE ——
HERROPCUNALTOSADO,
+ Elreconacimienta precoz de la deficiencia de hierro en el periodo prenatal sequido
7 de terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre
posterioras ©1210, DIRECTIVA SANITARIA N*O9-MINSAIDGSP-V.01
DIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
(GESTANTES Y PUERPERAS,
a) Consideraciones para el tratamiento
+ Cuando la Hemoglobina de la gestante con anemia, alcance valores de 11 mgidl 0
mas (hasta 1000 msnm), se continuard con un tratamiento complementario en fa
misma dosis por un lapso de tres meses, conciuido el mismo se continuara con una
asis profidcica 0, de prevencién hasta los 30 dias post parto para reponer las
resarvas de hierrof”™"™9,
EI tratamiento con hierro asociado con ciertos antibidticos (quinolonas, ciclinas}, L-
tiroxina, levodopa, inhibidores de la bomba de protones y antiécidos (aluminio, zino),
disminuye su absorcién a nivel digestivo @_
La combinacion de suplemantos de hierro con acido ascérbico puede conducir a un
aumento de la tasa de efectos secundarios, debido a la liberacién mas rapida de
altas dosis de hieo a nivel gastrointestinal @”. si la gestante presentara estos
malestares al tomar los suplementos con dcido ascérbico, indicar la siguiente toma
con agua.
Cuando el nivel de hemoglobina no evoluciona en dos dosajes consecutivos, 2
pesar de tener una adherencia mayor a 75%, se referiré a un establecimiento de
salud con mayor capacidad resolutiva, donde un especialista determinara los
exémenes auxiliares a realizarse.
a, En caso de no tolerar el tratamiento con Sulfate Ferroso + acide félico 0
Hierro Polimaltosado por via oral
* Dentro de tos criterios para cambiar a via no ora! se tiene,
¥ Intoterancia real al Fierro (Fe) oral.
Y Gestantes con alteraciones del tracto gast
laabsorci6n,
¥ Rechazo al tratamiento oral.
lestinal que afecten fuertemente
+ Cuando se presenten estas siluaciones, se deberd referir a la gestante a un
establecimiento de salud con mayor capacidad resolutiva, donde un especialista
determinaré el diagnéstico y manejo a seguir.
b. En caso de zonas endémicas de parasitosis
* La terapia combinada de antinelminticos y suplementos de hierro y Acido falco,
‘mejora la respuesta a la suplementacién. El mebendazol y albendazol pueden
administrarse con seguridad a las gestantes pero sélo después del segundo
trimestre ™? y en dosis tnicas.
Cuando los helmintos son endémicos (prevalencia superior al 20%) se
Yecomienda dar tratamiento antihelmintico una vez en el segundo trimestre del
embarazo
Cuando [os anquilostomas son altamente endémicas (prevalencia superior al
50%), es ngcesario repetir tratamiento antihelmintico en el tercer trimestre del
embarazo™),
‘Los siguientes tratamientos antihelminticos son eficaces y seguros después del
primer trimestre del emberazo:
¥ Albendazol: 400 mg en dosis dnica en el 2do y 3er trimestre ™,
Y Mebendazol: 500 mg en dosis dnica,
12 DIRECTIVA SANITARIA N°O69 -MINSAIDGSP-V.01
DDRECTIVA SANTARIA PARALA PREVENCION Y CONTROL DELA ANEMIA POR DEFIIENGIA DE HERO EN
‘GESTANTES Y PUERPERAS.
c. En caso de zonas endémicas de Malaria *
+ En zonas de paludismo endémica, la administracion de suplementos de hierro y
Acido félico debe acompafarse de medidas adecvadas para prevenir,
diagnosticar y tratar la enfermedad.”
+ La malaria en el embarazo esté asoclada con peso bajo al nacer, mayor riesgo
de anemia y mayor riesgo de malaria grave y muerte materna
+ La deteccién y tratamiento de la malaria es esencial para el tratamiento de ia
anemia grave. La profilaxis de la malaria durante el embarazo puede reducir la
Prevalencia de anemia en primer y segundo trimestre embarazo y mejorar el
peso al nacer. Por ello toda gestante que viva 0 proceda de zonas endémicas
de malaria se le descartara malaria mediante el examen de gola gruesa 0
prueba répida para tal fin y de ser positiva a malaria cefiirse al esquema de
tratamiento normado en ta NTS respectiva ™),
6.8 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
‘+ Les gestantes, y aquelias que piensan estarlo, deben ser informadas acerca de la
importancia de ia suplementacién con acido élico antes de la concepcién y durante
las primeras 13 semanas de embarazo, ya que reduce ef riesgo de tener un bebé
con defectos del tubo neural (enencefalia o espina bifida) y contribuye en otros
aspectos de la salud materna y fetal °*"9. £1 consumo de suplementas de Acido
félico se debe iniciar tres meses antes del embarazo, con una dosis de 1mg de
Acido félica el dia en aquellas mujeres que acuden al establecimiento de salud
Por su atencién preconcepcional,
‘+ Todas las mujeres deben recibir consejerla o consulta nulvicionel, dentro del
Proceso de suplementacién, sobre la alimentacién durante la gestacién yet
Pusrperio, durante cada una de sus atenciones, priorizando ef consumo de
‘alimentos de origen animal ricos en hierro heminico, asf como de ios factores que
pueden inhibir 0 promover [a absorcién de hierro vegetal o no hemInico, Asi 10,
se le deberd orientar acerca de la importancia de mantener reservas adecuadas de
hierro durante el embarazo ™ y el puerperio.
+ La consejerla 0 consulta nutricional en la atencién prenatal debe ser oportuna
durante el primer, segundo y tercer trimestre de gestacibn, dado que cada trimestre
del embarazo es una oportunidad para ofrecer las condiciones de salud, nulricién,
higiene y afecto que aseguren la éptima formacién, y adecuado crecimiento y
desarrollo del embrién o feto.
* Cuando las gestantes presentan anemia 0 cuando los niveles de hemoglobina no
presentan mejoria en dos dosajes consecutivos, se derivaré a la gestante al
‘consultorio de nutricién para la realizacién de la consulta respeotiva,
* El personal de la salud realizard consejerla para la suplementacién con la
metodotogla especificada en la guia técnica: “Consejeria nuticional en el marco de
la Atencién integral de salud de [a gestante y puéspera’ aprobado con R.M, N° 460-
2015/MINSA (Ver Anexo 4, 5, 6 y 7). Al finalizar la consejerla se entregard material
‘educativo ulilzando los mensajes deseritos en este documento técnico,
+ Para la madificacién de habitos alimentatios se debe tener en cuenta el contexto
Cultural de tas gestantes y puérperas, asi mismo considerar las acciones que se
desarollarén como parte del sequimiento a la suplementacién tanto a nivel
{intramural como a nivel domiciiario
4 Resolucién Minstral N°O76-20077MINSA que sprusba In NTS N"054-KINSA/DGSP-V.01 “Noma Técnica de Salud
ta ja alancin ce la Malaria y Malaia Grave en el Pont, y cu modifeatar'a, arabada por Resclotin Ministerial A
HE-DIGMINSA. que apruebs fa mociicatoia de os numersos |, VI, VI y sub numeral X2 de namerat IX a NTS
Nr Ob4MINSADESE-ViN.
13 DIRECTIVA SANITARIA Re O64T-MINSAIDGSP-V.0t
DDIRECTIVA SANITARIA PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN
CGESTANTES Y PUERPERAS,
+ Los establecimientos de salud que cuentan con nutricionista realizaran consulta
utrigional, segtin fo establecido en la normatividad vigente.
68-4Seguimiento ala suplementacién y tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro,
El equipo de atencién integral que atiende a la gestante en relacion a la
suplementacién y tratamiento de la anemia (Médico, obstetfa, nuticionista, tScnico y
olfas), es responsable del monitoreo a nivel intra como extramural, para lo cual
ulilizaré la "Ficha de Seguimiento a gestantes en tratamiento y suplementacién con
Hierro y dcido félico”. (Anexos 8 y 10).
a) En el establecimiento de salud
Todo el personal de la salud que atienda a una gestante o puérpera en el
establecimiento de salud, cualquiera sea el motivo de consulta, debe monitorear ia
adherencia al consumo del hierro y Acido folico f2nexo 9), fortalecienda en todo
momento los mensajes sobre los beneficios de la suplementacién o tratamiento,
esta actividad debe ser registrada en la historia clinica respectiva,
b) Enel hogar
El monitoreo en el hogar se realizard a través de {a visita domiciliaria,
anexo 10, y teniendo en cuenta lo siguiente:
tlizando et
© La primera visita domicifiaria se recomienda realizaria al mes de iniclado la
‘suplementacion o tratamiento con Hierro y acido folico.
= La segunda visita se recomienda realizarla a los 2 meses de iniclada la
suplementacion 0 tratamiento, o cuando las gestantes no acuden a sus citas de
seguimiento en el establecimiento de salud.
+ La tercera visita se recomienda realizaria a los 4 meses de iniciada la
suplementacién o tratamiento, o cuando las gestantes no acuden a sus citas,
de seguimiento en el establecimiento de salud.
© Se recomienda visitar a la puérpera en las primeras dos semanas después
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