ARTÍCULO ORIGINAL

Un ensayo controlado aleatorio

de la terapia cognitivo-conductual para los síntomas persistentes en
esquizofrenia resistente a la medicación
Tom Sensky, PhD, FRC Psych; Douglas Turkington, FRC Psych; David Kingdon, MD, MRCPsych; Janine L. Scott, MD,
FRC Psych; Jonathan Scott, MRCPsych; Ronald Siddle, BSc, RMN, RGN; Madeline O'Carroll, MSc, RMN; Thomas RE
Barnes, MD, FRC Psych

Fondo: evidencia de la investigación apoya la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en el tratamiento de los síntomas positivos de la
esquizofrenia drugrefractory. A pesar de la evidencia acumulada es
fuerte, los ensayos controlados temprana mostraron limitaciones
metodológicas.
métodos: Un diseño controlado aleatorio se utilizó para comparar la eficacia de
la terapia cognitivo-manualizada desarrollado especialmente para la
esquizofrenia con el de una intervención de control befriending no específica.
Ambas intervenciones fueron entregados por 2 enfermeras con experiencia
que recibieron una supervisión regular. Los pacientes fueron evaluados por
evaluadores cegados al inicio del estudio, después del tratamiento (que dura
hasta 9 meses), y en una evaluación de seguimiento de 9 meses. Los
pacientes continuaron recibiendo atención de rutina durante todo el estudio. Un
evaluador ciego a los grupos de tratamiento de los pacientes calificaron la
calidad técnica de las sesiones audiotaped elegidos al azar. El análisis fue por
intención de tratar.
resultados: Noventa pacientes recibieron una media de 19 sesiones de
tratamiento individual de más de 9 meses, sin diferencias significativas
entre los grupos en la duración del tratamiento. Ambas intervenciones
resultaron en reducciones significativas en los síntomas positivos y
negativos y la depresión. En la evaluación de seguimiento de 9 meses, los
pacientes que habían recibido terapia cognitiva continuaron mejorando,
mientras que los del grupo de amistad no lo hicieron. Estos resultados no
eran atribuibles a los cambios en la medicación prescrita.
Conclusión: La terapia cognitiva conductual es eficaz en el tratamiento de
los síntomas negativos así como positivos en resistente a los fármacos
antipsicóticos estándar esquizofrenia, con su eficacia sostenida de más
de 9 meses de seguimiento.

Archives of General Psychiatry. 2000; 57: 165-172

S
apoyo allí por los beneficios potenciales de la TCC para la
tienda de campaña o síntomas esquizofrenia en la reducción de la angustia, la discapacidad
y la hospitalización. 6,7
De la División de recurrentes que suelen ser angustioso y

Neurociencias y Psicología Medicina, Escuela
de Medicina del Imperial College, Londres,
Inglaterra (Dres Sensky, Barnes, y J. Scott); el
Departamento de Medicina Psicológica, Royal
Victoria Infirmary, Universidad de Newcastle,
Newcastle upon Tyne, Inglaterra (Dr.
Turkington); Grupo de Salud Mental de la
Universidad de Southampton, Southampton,
Inglaterra (Dr. Kingdon); Departamento de
Medicina Psicológica de la Universidad de
Glasgow, Hospital Real Gartnavel, Glasgow,
Escocia (Dr. JL Scott); Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Manchester,
el Hospital Withington, Manchester, Inglaterra
(Sr. Siddle); y la Escuela de San Bartolomé de
Enfermería y Obstetricia, Universidad de la
Ciudad, Londres (Ms O'Carroll).
socialmente incapacitante. Los
hace
antipsicóticos
CHIZOPHRENIA que
son persis-
a menudo
útiles en la atenuación de los síntomas positivos y reducir
el riesgo de recaída, pero algunos pacientes no
responden adecuadamente, incluso a los fármacos
antipsicóticos más nuevos. Por lo tanto, el tratamiento
clínico adecuado de las personas con esquizofrenia debe
incluir los tratamientos no farmacológicos.
Particularmente relevante en este sentido son las
intervenciones psicosociales que se pueden incorporar
fácilmente en la formación de los profesionales de la
salud e integrados en la práctica clínica habitual.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una
intervención de este tipo. Es una terapia psicológica
estructurado aplicado inicialmente al tratamiento de la
depresión 1 pero ahora se utiliza para una amplia gama de
diagnósticos psiquiátricos. 2 Los primeros estudios
demostraron beneficios de la TCC en el tratamiento de
síntomas psicóticos persistentes, 3-5 y más tarde series de
casos y estudios abiertos han proporcionado fur-
Varios ensayos controlados ahora se han publicado
con respecto al uso de la TCC para la esquizofrenia, 8 para
mejorar la adherencia, 9,10 como un tratamiento adyuvante
entre los pacientes hospitalizados admitidos para el
tratamiento a corto plazo, 11 y para los síntomas psicóticos
que no responden a la medicación. 8,12,13 Dos de estos
estudios también han informado de 18 meses de
seguimiento de datos. 14,15 Estos resultados han sido
reportados como prometedora en una reciente revisión
Cochrane dieciséis y en las directrices de la Asociación
Americana de Psiquiatría. 17
Sin embargo, existen limitaciones en los estudios
publicados y preguntas acerca de su generalización. Los
problemas metodológicos incluyen escasez de detalles
metodológicos publicados, 9 tamaño pequeño de la
muestra, 12
problemas para mantener los clínicos cegados a la
intervención, 8,11 no reportar los cambios de
tratamiento que podrían mediar mejoras clínicas
observadas, 8 y las posibles dificultades con las
condiciones de control elegido. 8,11,12 Dos estudios
incluyeron in-

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 SUJETOS Y MÉTODOS
MUESTRA
Los pacientes fueron reclutados en el estudio de los servicios clínicos 5: 2 en
el oeste de Londres y 3 en el norte de Inglaterra (uno en Newcastle,
Cleveland, y Durham). Los pacientes se incluyeron si tenían entre 16 y 60
años; tenía un diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo tanto Clasificación
Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) investigación y DSM-IV procedimiento de asignación al azar y se mantuvieron ciegos al grupo asignado
criterios; y tenía síntoma (s) causando angustia y / o disfunción que había
persistido durante al menos 6 meses a pesar de ensayos adecuados de la
medicación antipsicótica. Un ensayo adecuado se definió como el uso regular
de la medicación antipsicótica durante 6 meses o más, sin evidencia de mala
adherencia, a dosis igual o superior al equivalente de 300 mg al día de
clorpromazina, incluido un período mínimo de al menos 2 semanas de
tratamiento con el equivalente de 600 mg al día de clorpromazina, a menos
que esto fue excluida por efectos secundarios o contraindicaciones. Los
criterios de exclusión eran un diagnóstico primario de abuso de alcohol o de
drogas; abuso actual de drogas o alcohol que justifican la intervención clínica
específica, como la asistencia a una clínica especializada abuso de
sustancias; síntomas negativos exclusivamente; o no quejarse de síntomas
positivos o de la depresión.
En un estudio piloto utilizando diferentes pacientes, después del tratamiento de
8 semanas, la Escala de Evaluación Psiquiátrica Integral (CPRS) 18 media (SD) total de
las puntuaciones para la TCC y BF eran 14 (9) y 22 (12), respectivamente. Sobre esta
base, un tamaño de muestra de 86 habría demostrar una diferencia significativa entre
los 2 tratamientos con 90% de potencia.
EVALUACIONES Y PROCEDIMIENTOS
Las principales evaluaciones de los resultados fueron los CPRS puntuación total, la
puntuación global y cambio en la puntuación esquizofrenia, 19 la de Montgomery-A
sberg Escala de Depresión, 20 y la Escala de Evaluación de Síntomas Negativos
(SANS). 21 TheCPRS y SANS fueron elegidos como las principales medidas de
resultado, ya que se habían utilizado en el estudio piloto anterior, 22 ambos están
ampliamente validados, y ambos se utilizan en otros estudios de intervención en la
esquizofrenia. Entre evaluadores reliabilitywas alta; para theCPRS, el coeficiente de
correlación intraclase fue de 0,92 después del entrenamiento.
Se preguntó a los médicos a remitir a los pacientes al estudio, y los
mencionados tenido su elegibilidad confirmada por uno de los investigadores. los DSM-IV de nosotros (DK y DT), 24 que también proporciona una supervisión regular.
y ICD-10 diagnósticos de investigación de la esquizofrenia se confirmaron mediante
una entrevista clínica, incluyendo informationgathered para theCPRS andSANS
calificaciones. Después se obtuvo el consentimiento informado por escrito,
tensive TCC, 11,13 lo que podría ser difícil proporcionar entornos de investigación
externos.
El presente estudio fue diseñado para superar muchas de las
limitaciones de trabajo previamente publicado. El objetivo fue comparar la
TCC individual con una intervención befriending no específica (BF) para
reducir los síntomas psiquiátricos entre las personas con esquizofrenia
que habían experimentado síntomas angustiantes positivos refractarios a
la medicación antipsicótica convencional. Las hipótesis probadas fueron
que un curso de la TCC es superior a BF en
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los pacientes fueron asignados a uno de los brazos de tratamiento que utilizan la
aleatorización sencilla aplicada de forma independiente para los pacientes
Londres (el centro de Londres) y para los de Newcastle, Cleveland, andDurham
(centro theNewcastle). La aleatorización fue por miembros del equipo de
investigación que no participan, ya sea con las evaluaciones o los tratamientos.
Otras evaluaciones se llevaron a cabo aproximadamente 9 meses más tarde,
después de la finalización de la intervención, y otra vez a los 9 meses de
seguimiento de evaluación. Los evaluadores eran independientes del
de cada paciente durante todo el estudio.
Otros datos se resumieron registros fromclinical. Como ambas
intervenciones psicológicas se están aplicando en un contexto de
mantenimiento de la medicación antipsicótica, era importante para excluir la
posibilidad de que las mejoras eran atribuibles a cambios en el tratamiento
antipsicótico. La dosis total de los fármacos antipsicóticos en cada
assessmentwas calculado como equivalentes de clorpromazina (miligramos
por día). 23 Se observó la prescripción de fármacos antipsicóticos atípicos.
INTERVENCIONES
Los pacientes recibieron tratamiento individual de 1 de 2 terapeutas (MO y
RS). Un terapeuta se basó en cada centro de estudio, y cada uno ofreció
CBT o BF, según el grupo asignado del paciente. Los terapeutas,
enfermeras psiquiátricas ambos con experiencia, se sometieron a
formación reconocida en la TCC, y se registraron como terapeutas por el
Consejo Unido para Reino psicoterapias. Tanto la duración y frecuencia de
las sesiones eran flexibles para adaptarse a las necesidades de cada
paciente, pero el objetivo inicial era ofrecer a cada paciente al menos 45
minutos de terapia cada semana. Después de esta fase, que podría durar
hasta 2 meses, la frecuencia de sesión podría ser reducido, con el objetivo
de completar curso de terapia de cada paciente dentro de 9 meses.
Entrevistas se grabaron para la supervisión y control de calidad (véase
más adelante).
Terapia cognitiva conductual
Las intervenciones de TCC siguieron el manual de tratamiento desarrollado por 2
El enfoque general, al igual que en otras aplicaciones de la TCC, era
acollaborativeunderstandingof thedevelopment de los síntomas y trabajar para
reducir el malestar y la discapacidad.
reducción de los síntomas psiquiátricos y que los beneficios de la TCC soportar
9 meses después de finalizada la intervención.
RESULTADOS
MUESTRA
Noventa pacientes fueron asignados al azar: 57 de Newcastle, Cleveland,
y Durham y 33 fromLondon. Aunque los 2 grupos fueron bien adaptado en
general en su línea de base
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 La terapia siguió etapas distintas, incluyendo compromiso, el examen de los
antecedentes de la aparición del trastorno psicótico, el desarrollo de un
fundamento de normalización, el tratamiento de la coexistencia de ansiedad o
depresión, y la generación de una formulación caso compartida. A partir de
entonces, las técnicas específicos se utilizaron con síntomas psicóticos positivos.
Para las alucinaciones auditivas, el análisis crítico de colaboración de las
creencias sobre el origen y la naturaleza de la voz (s) fue seguido por el uso de
los diarios de voz, reatribución de la causa de las voces, y la generación de
posibles estrategias de supervivencia. Los delirios fueron aclarados por el
descubrimiento guiado y las tareas de tarea graduadas. Después de ello, se
utilizó el cuestionamiento socrático, y por delirios de grandeza o sistematizadas,
vinculado creencias subyacentes se identificaron utilizando inferencia de
encadenamiento (la técnica de flecha hacia abajo 25).
Las intervenciones para mejorar trastorno del pensamiento incluidas en torno a
temas específicos, la clarificación de neologismos, y pensaron vinculación (esta
última técnica implica que el terapeuta solicita insistentemente que el intento del
paciente para explicar los saltos entre los temas). Intervenciones para los síntomas
negativos fueron instituidos por lo general sólo después de que el trabajo en los
síntomas positivos, utilizando la programación de la actividad de ritmo y el registro
diario de la maestría y el placer.
befriending
Este interventionwas diseñado para proporcionar a los pacientes con
aproximadamente la misma cantidad de contacto con el terapeuta como el grupo de
TCC, con sesiones espaciadas a intervalos similares. Los terapeutas destinados a
ser empático y no directiva. Los síntomas psicóticos o afectivos, no se trataron
directamente de ninguna manera. Las sesiones se centraron en temas neutros,
como pasatiempos, deportes y temas de actualidad.
Control de calidad
Una muestra aleatoria de 87 sesiones de terapia audiotaped fue evaluado por un
miembro del equipo de investigación ciego (JLS) a todos los datos del paciente y
al procedimiento de selección cinta de audio. Las cintas seleccionadas fueron
estratificados de acuerdo con el terapeuta (RS y MO), la terapia conductual (TCC
o BF), etapa de terapia individual (temprana, media o sesión de tarde), y la hora
de entrar en el estudio (temprana, intermedia o recluta finales ). El evaluador
asigna cada cinta ya sea a la TCC o el grupo BF. Para determinar la calidad
técnica de las sesiones de TCC y para confirmar que la intervención BF era poco
probable que se han incorporado técnicas de TCC, los 87 sesiones audiotaped
fueron valorados mediante una evaluación basada en la terapia cognitiva Rating
Scale (CTR). 1,26 Una puntuación de 39 o más se definió como un nivel adecuado
de competencia técnica en las sesiones de TCC. El CTRS incluye una sección
general, así
(características Tabla 1), había más mujeres en el grupo BF que en el grupo
de TCC ( X 21 = 6,3; P = . 01) entre los pacientes Newcastle. Aunque los
criterios de inclusión para el estudio excluidas las personas con trastorno
del pensamiento que pueda interferir con la evaluación o terapia, sin
patientswere realidad excluido en base a este criterio. Trece pacientes
(14% de la muestra) se clasificaron en los CPRS como teniendo habla
incoherente clínicamente significativa. La presencia de significativa el
abuso de sustancias no se determinó en la línea base, pero los registros
clínicos indicó que hasta
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como artículos que se centran específicamente en la terapia cognitiva; en
ausencia de cualquiera de las técnicas cognitivas o de comportamiento, se
esperan buenos entrevistas a marcar hasta 20 a 24. Además, se llevaba un
registro de la duración de cada sesión de tratamiento y el número de sesiones
de cada paciente recibió.
Se pidió a los pacientes que rellenaran un cuestionario de 10 preguntas a
recabar sus aspectos satisfactionwithdifferent de su terapia, cada itembeing
puntuación en una escala de 6 puntos totalmente anclada (clasificación 1-7). sólo se
recibieron 55 cuestionarios completados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Análisis de las principales medidas de resultado fue por intención de tratar,
utilizando técnicas de modelado de niveles múltiples. 27 modelado multinivel fue
elegido con preferencia a análisis multivariante de la varianza porque el primero es
capaz tomodelmore con precisión la naturaleza agrupado o jerárquica de los datos
de estudio (pacientes dentro de los grupos de tratamiento dentro de los centros).
Las ocasiones de evaluación 3 fueron tratados como un factor de medidas
repetidas de 3 niveles. Entre-sujetos factores utilizados en los análisis fueron el
sexo y el centro así como el tratamiento. Hasta 3 vías interacciones fueron
probados de centro y el tratamiento con el tiempo, y de 2 vías interacciones se
probaron de sexo con los otros factores. modelado multinivel produce una media
equipada (la intersección) para el nivel de referencia de todos los factores en el
análisis (para estos análisis, el grupo de referencia era Newcastle, BF, hembra)
más estimaciones de la medida en que cada factor altera el análisis.
Las diferencias entre los medios pueden ser difíciles de interpretar
clínicamente. Un análisis adicional examinó la proporción de pacientes por
grupo de tratamiento que mostró una mejora entre el inicio y evaluaciones
de seguimiento de 50% o mayor en las puntuaciones de cada medida de
resultado. El aumento beneficio absoluto 28 atribuible a la TCC es la
diferencia en las proporciones de casos que muestran 50% o más de
mejora en el grupo de TCC vs comparaciones apropiadas. Se utilizaron
dos comparaciones: las primeras mejoras en comparación en los grupos
de TCC y BF y la segunda supone que la velocidad espontánea de la
reducción de síntomas de 50% o mayor sería de 10%, según lo informado
por Tarrier et al. 13 Estas cifras absolutas de aumento de beneficios se
utilizaron para calcular 2 estimaciones del número de pacientes que
necesitan ser tratados con TCC para un paciente a mostrar una mejoría. 29
Los resultados de los datos que no sean las principales variables de resultado
no requieren el enfoque jerárquico descrito anteriormente, y por lo tanto se basó en el
análisis de varianza o X 2 pruebas, según sea apropiado.
Todos los análisis pruebas involucradas 2 de cola, con un fijado en 0,05.
a 13 pacientes (14%) garantiza un doble diagnóstico de la esquizofrenia más
sustancia mal uso.
Los datos a los 3 puntos (línea de base, los resultados del tratamiento, y
9 meses de evaluación de seguimiento) se recogieron para todos los pacientes
asignados al azar, salvo que los datos de SANS no fueron recogidos por 2
pacientes de Newcastle. Esto fue debido a los evaluadores más que por
cualquier sesgo causado por los pacientes.
A medida que los resultados de los modelos multinivel indican ( Tabla
2), hubo diferencias pequeñas pero significativas
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 mentos, mientras que aquellos en el grupo BF perdido parte de sus ganancias
Tabla 1. Características basales de la muestra * anteriores (Figura). Como se muestra en Tabla 3, usando el criterio de resultado de
50% o más de reducción en las puntuaciones de síntomas, ambos tratamientos
Grupo de tratamiento
dieron lugar a porcentajes sustanciales de pacientes mejorando, con TCC

CBT (n = BF (n = Total (N superior a BF en la reducción de las puntuaciones totales de CPRS, y una

46) 44) = 90) tendencia en la misma dirección para las puntuaciones de cambio esquizofrenia.

Hombres, No. (%) 31 (67) 22 (50) 53 (59) Dependiendo de la velocidad supuesta de mejora en ausencia de tratamiento con
grupo étnico, No. (%) la TCC, el número de pacientes necesario para reclutar en el tratamiento CBT
Blanco 40 (87) 40 (91) 80 (89) para mostrar un resultado exitoso varió entre 2 y 6.
no blanca 6 (13) 4 (9) 10 (11)
Edad, y, media (95% CI) 39 (35-42) 40 (35-45) 39 (37-42)
Tiempo desde el diagnóstico, y, 14 (12-17) 15 (11-18) 14 (12-17)
media (95% CI)
Mejoras en las evaluaciones de seguimiento en cambio CPRS
ingresos previos, la mediana 3 3 3 esquizofrenia y anota SANS diferían entre los centros (como se
psicopatología en muestra por el centro significativa 3
evaluación inicial, No. tratamiento 3 tiempo 3 interacciones de la Tabla 2). En el grupo de TCC, los
(%) †
pacientes Newcastle mostraron una mayor reducción en las puntuaciones de
Delirios y ‡ 27 (59) 27 (61) 54 (60)
cambio esquizofrenia CPRS (diferencia media entre la línea base y el
hallucinations§
‡ o delirios 18 (39) 16 (36) 34 (38) seguimiento, -8 [IC del 95%, -9 a -6]) que lo hicieron los pacientes Londres
hallucinations§ (diferencia media, - 4 [95%
CI, -7 a -1]). En el grupo BF, en Newcastle, sólo se encontraron cambios
* CBT indica la terapia cognitivo-conductual; BF, befriending; y CI, intervalo de pequeños entre la línea de base y el seguimiento tanto en el CPRS cambio
confianza.
esquizofrenia puntuación (diferencia media, -2 [IC del 95%, -5 a 0,2]) y la
† Sobre la base de los elementos pertinentes Comprehensive Psychiatric Rating Scale (CPRS).
SANS (diferencia de medias, 5 [IC del 95%, -10 a 20]). Por el contrario, se
‡ Medido con CPRS artículos 31, 33, y 36. encontraron mucho mayores cambios en el CPRS cambio esquizofrenia
§ Medido con CPRS artículos 37 a través de 40.
puntuación (diferencia media, -5 [IC del 95%, -8 a -2]) y la SANS (diferencia
de medias, -25 [IC del 95%, -34 a - 16]) para los pacientes en el grupo BF en
entre los centros de CPRS y puntuaciones de la Escala de Montgomery-A Londres.
sberg valoración de la depresión (Tabla 2). Los hombres tenían mayores SANS
puntuaciones de referencia (media, 38; 95% intervalo de confianza [IC], 32-44)
que las mujeres (media, 26 [IC del 95%, 18-35]). CPRS iniciales puntuaciones El uso de fármacos
totales también fueron más altos para los hombres (media, 38 [IC del 95%,
34-42]) que las mujeres (media, 33 [IC del 95%, 28-38]). Esto, junto con el dosis Themean de antipsychoticmedicationwithin los grupos de
exceso de hombres en el grupo de TCC en Newcastle, probablemente tratamiento cambiaron muy poco entre el inicio y evaluaciones de
contribuyó a la importante centro 3 interacción del tratamiento en la puntuación seguimiento ( Tabla 4), aunque hubo una amplia gama de dosis dentro de
total CPRS. Los pacientes reclutados en Newcastle tenían CPRS mayores los grupos de tratamiento y las dosis medias variaron entre individuos y
puntuaciones totales (media, [IC del 95%, 34-42] 38) que aquellos en Londres centros. Sin embargo, la comparación de los grupos de TCC y BF,
(media, 33 [95% CI, 29-37]). No se encontraron diferencias similares entre los proporciones similares de los pacientes tuvieron su dosis de fármaco
centros para el cambio CPRS esquizofrenia y puntuaciones de la Escala de aumentó durante el estudio, o se les dio fármacos antipsicóticos atípicos.
Montgomery-A sberg valoración de la depresión. se espera que tales
diferencias entre-centro, dado que la aleatorización se llevó a cabo de forma
independiente en los 2 centros, por lo tanto estratificar eficazmente la muestra
por el centro. SEGURO DE CALIDAD

Sólo 6 pacientes (4 asignados a la TCC y 2 a BF) Error al participar en el

MEDIDAS DE RESULTADO
Los 4 principales medidas de resultado todos mostraron un patrón similar
( Figura) ( Tabla 2). Tanto la TCC y BF resultaron en mejoras significativas
de síntomas al final del período de tratamiento (mostrada por un tiempo
significativo 2 efectos principales de la Tabla 2). Al final del tratamiento,
no hubo diferencias significativas entre los 2 intervenciones (indicados
por la ausencia de tratamiento significativo 3
tiempo 2 interacciones de la Tabla 2). Sin embargo, a los 9 meses de
seguimiento, CBT resultó en mejoras significativamente mayores que BF
para las 4 medidas de resultado (mostrados en la Tabla 2 por tratamiento 3 tiempo sesiones]). La puntuación media de la satisfacción del paciente (rango
de 3 interacciones haciendo contribuciones significativas a cada uno de los
modelos). Entre el resultado y la evaluación de seguimiento, aquellos en el
grupo de TCC cont inued para mostrar mejora
tratamiento. Un 9 pacientes adicionales (5 en el grupo de TCC y 4 en el grupo
BF) tenían menos contacto con el terapeuta que los terapeutas destinados a
ofrecer y fueron juzgados tohave puso fin a la interventionprematurely. Para
thewhole muestra, themean sesión timewas total de 698 minutos (95%
CI, 628-770 minutos), pero varió de 60 a 1655 minutos. En general, el
número medio de sesiones fue de 19 (95%
CI, 17-21 sesiones [rango, 2-33 sesiones]). Los grupos de TCC y BF no
difirieron significativamente en el tiempo total de la sesión o varias
sesiones. Para aquellos pacientes que no terminaron la intervención antes
de tiempo, el tiempo de la sesión media total fue de 775 minutos (IC del
95%, 706-844 minutos [rango, 222-1655 minutos]), y el número medio de
sesiones fue de 21 sesiones (95% CI, 20-22 sesiones [rango, 6-33
teórico, 7-70) fue de 47 (95% CI, 44-50 [intervalo, 26-63]). Los pacientes
estaban más satisfechos con la intervención CBT (media, 50 [IC del 95%,
47-53]) que

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 Tabla 2. Resumen Análisis estadísticos y de medidas de resultado principales por grupo de tratamiento *

Las variables que hagan importantes Parámetro

Medida de resultado Evaluación CBT, media (95% CI) BF, media (95% CI) Contribución al Modelo † estimación (SE)

total de CPRS Inicial 35,6 (31.6-39.7) 36,1 (31.7-40.5) Interceptar 40.8

Centrar‡ -16,1 (3,9)
tiempo 2§ -14,7 (1,8)
Salir 20,5 (17.7-25.5) 22,9 (17,7-28,2) Tratamiento\ -11,8 (3,5)
Centrar 3 tratamiento 23,7 (5,4)
Sexo¶ 5,6 (2,7)
Seguir 15,1 (12.0-19.1) 26,6 (18.9-34.3) Tiempo # 3 -10,5 (2,4)
Tratamiento 3 tiempo de 3 -10,2 (3,1)

esquizofrenia CPRS Inicial 10,7 (8,9-12,0) 10.7 (09.01 a 12.04) Interceptar 3.0
cambio** Centrar 0,4 (0,3)
tiempo 2 1,1 (0,1)
Salir 5.2 (4.2 a 6.7) 6.6 (04.06 a 08.07) Tratamiento 0,5 (0,2)
Centrar 3 tratamiento 1,1 (0,4)
tiempo 3 1,7 (0,2)
Seguir 4,0 (3,0-5,2) 7.1 (4.8 a 9.5) Tratamiento 3 tiempo de 3 0,9 (0,3)
Centrar 3 tiempo de 3 0,7 (0,3)
Centrar 3 tratamiento 3 tiempo de 3 1,2 (0,5)

MADRS Inicial 9,6 (8,0-10,9) 10.1 (08.08 a 11.05) Interceptar 12.0

Centrar -3,9 (1,1)
Tratamiento -2,5 (1,0)
Salir 4,8 (4.0-6.1) 6.0 (04.04 a 07.07) Centrar 3 tratamiento 4,2 (1,6)
tiempo 2 -4,5 (0,6)
tiempo 3 -3,6 (0,7)
Seguir 3.7 (2.8 a 4.7) 6.7 (04.06 a 08.09) Tratamiento 3 tiempo de 3 -2,2 (0,9)

** SANS Inicial 35,9 (29.3-42.5) 31,0 (22.9-39.1) Interceptar 4.7

Sexo 1,1 (0,4)
tiempo 2 -1,2 (0,3)
Salir 22,0 (16.9-27.0) 20,7 (14.3-27.0) Centrar 3 tiempo de 2 -1,6 (0,6)
Centrar 3 tratamiento 3 tiempo de 2 1,7 (0,7)
Tratamiento 3 tiempo de 3 -1,9 (0,4)
Seguir 18,2 (12,9-23,4) 25,1 (16.7-33.4) Centrar 3 tiempo de 3 -3,4 (0,6)
Centrar 3 tratamiento 3 tiempo de 3 3,3 (0,9)

* CBT indica la terapia cognitivo-conductual; BF, befriending; CI, intervalo de confianza; CPRS, Integral de Psiquiatría Rating Scale; MADRS, Montgomery-A sburg
Depression Rating Scale; y SANS, Escala de Evaluación de Síntomas Negativos.
† Todas las variables fueron probados en cada modelo, pero sólo aquellos que hacen una contribución significativa a continuación.

‡ Newcastle, 0; Londres, 1.
§ Resultados de la valoración.

\ terapia conductual Cogitive, 1; BF, 0.

¶ Mujer, 0; masculino, 1.
# La evaluación de seguimiento.
* * Debido a que los datos de cambio de CPRS esquizofrenia y SANS fueron asimétricos, se aplicó una transformación de raíz cuadrada; los modelos se aplican a los datos transformados.

con BF (media, 43 [IC del 95%, 38-47]), pero esta diferencia no alcanzó
44 dieciséis
significación. CBT (n = 46) BF

El evaluador independiente asignado correctamente los 87 sesiones 40

CPRS Cambio Esquizofrenia y MADRS

(n = 44)

grabadas (58 realizado por RS y 29 byM.O.) a theappropriate grupo de 36

12
tratamiento (43 toCBTand44 toBF). Las puntuaciones medias CTRS 32

demostraron diferencias altamente significativas (analysisof varianza, F 1,84 = 2995;

CPRS total y el total SANS

28

PAG,. 001) entre las calificaciones CTRS medias para CBT (CI 45.8 [95%, 24
8
44.8- 20

46.8]) comparedwithBF (CI 16.2 [95%, 15,7-16,7]). Las puntuaciones BF 16

estaban dentro del rango esperado de una buena entrevista usingno

12
4
técnicas cognitivas o de comportamiento. Hay
84
wasalsoasignificantoveralldifferencebetweenthe2therapists en las
0
calificaciones CTRS (F 1,84 = 6,1; P = . 02), un terapeuta recibir mayor significa
0
clasificaciones CTRS tanto para CBT (46,1 [IC del 95%, 44,9-47,3] vs 45,1 yo O F yo O F yo O F yo O F

[IC del 95%, 43,2-47,0]) andBF ([IC del 95%, 16,4-17,2] 16,8 vs 14,9 [IC del CPRS total
CPRS MADRS SANS
95%, 13,7-16,1]). Aunque significativa, estas diferencias son probablemente esquizofrenia total
Cambio
no clinicallymeaningful.When un análisis post hoc separado
wasundertakencomparingmeanCTRSscoresforCBTonly, no hubo diferencias Medios e intervalos de confianza del 95% (barras de error) de las medidas de resultado principales.
CBT indica la terapia cognitivo-conductual; BF, befriending; CPRS, Integral de Psiquiatría Rating
significativas entre los terapeutas (F 1,41 = 0,88; P = . 35).
Scale; SANS, Escala de Evaluación de Síntomas Negativos; MADRS, Montgomery-A sberg
Depression Rating Scale; Yo, la evaluación inicial; O, resultado; y F, el seguimiento.

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 Tabla 3. Los pacientes que mostraron un 50% o más de reducción en los resultados de puntajes en el examen de seguimiento *

Tasa de reducción de los síntomas Debido a la TCC

Los pacientes que mostraron $
Mejora 50%, n (%) Suponiendo un 10% de
En relación con BF mejoría espontánea
CBT (n = BF (n =
Medida de resultado 46) 44) ABI,% † NNT, No. ‡ ABI,% † NNT, No. ‡

total de CPRS 29 (63) § 17 (39) § 24 4 53 2

CPRS cambio esquizofrenia 32 (70) \ 22 (50) \ 20 5 60 2
MADRS 31 (67) 22 (50) 17 6 57 2
total de SANS 23 (52) 23 (53) -6 . . . 42 2

* CBT indica la terapia cognitivo-conductual; BF, befriending; ABI, aumento beneficio absoluto; NNT: número necesario a tratar; CPRS, Integral de Psiquiatría Rating Scale; MADRS,
Montgomery-A sburg Depression Rating Scale; y SANS, Escala de Evaluación de Síntomas Negativos.
† La diferencia en proprtion de casos que muestran una reducción del 50% o más de los síntomas en el grupo de TCC vs los grupos de comparación.
‡ El número de pacientes que necesita para ser tratado con TCC para 1 paciente para mostrar un 50% o más de reducción en los síntomas.
§ X 21 = 5,36; P = . 02.
\ X 21 = 3,59; P = . 06.

Tabla 4. Cambios en fármacos antipsicóticos prescritos *

Evaluación CBT (n = 46) BF (n = 44) Muestra Total (N = 90)

equivalentes de clorpromazina, dosis, mg / d (IC del 95%) Inicial 633 (430 a 836) 597 (407 a 788) 615 (497 a 751)
Salir 618 (445-791) 558 (390 a 726) 588 (470 a 707)
Seguir 592 (452 ​a 732) 649 (465 a 834) 620 (507 a 733)
Los pacientes cambiantes dosis total de fármaco antipsicótico Reducido 12 (26) 12 (27) 24 (27)
en la evaluación de seguimiento, No. (%) Aumentado 15 (33) 15 (34) 30 (33)
Los pacientes que cambien fármaco antipsicótico atípico Interrumpido 2 (4) 3 (7) 5 (6)
receta en la evaluación de seguimiento, No. (%) † Ningún cambio 31 (67) 31 (70) 62 (69)
Iniciado durante el estudio 9 (20) 5 (11) 14 (16)

* CBT indica la terapia cognitivo-conductual; BF, befriending; y CI, intervalo de confianza.

† Los fármacos antipsicóticos atípicos se consideraron por separado, en vista de sus efectos sobre los síntomas de renombre refractarios a los fármacos antipsicóticos estándar.

los grupos de tratamiento que fueron significativos, que eran sutiles y

COMENTARIO
En esta comparación de la eficacia de la TCC y la BF en el tratamiento de
pacientes con síntomas resistentes a la medicación de la esquizofrenia, ambas
formas de terapia condujeron a una mejoría clínica significativa al final del
tratamiento, pero a los 9 meses de seguimiento, las mejoras fueron solamente
sostenidos en el grupo de TCC. Dado que los síntomas negativos pueden ser
particularmente resistente al tratamiento, las mejoras observadas en las
puntuaciones de SANS son potencialmente importantes clínicamente.
Puntos fuertes en el diseño del presente estudio incluyen la
asignación al tratamiento con el análisis intentionto-treat aleatorizados;
asesores que estaban cegados al grupo de tratamiento asignado los
pacientes; uso de tratamiento basado en el manual, se controló la calidad
técnica de los cuales; comparación de CBTwith una intervención
comparativa adecuada de controlar por contacto con el terapeuta; y el
seguimiento de la medicación prescrita.
Una limitación potencial del estudio fue que los pacientes fueron
reclutados por escrutinio repetidamente servicios locales para las remisiones, en
lugar de la detección sistemática poblaciones de pacientes (véase el estudio por
Tarrier et al 13). Sin embargo, el sesgo sistemático en la selección de los pacientes
es poco probable debido a que los pacientes se reclutaron equipos clínicos
fromnumerous en 5 diferentes servicios clínicos. Además, en sus perfiles
sociodemográficos y clínicos, los pacientes en este estudio se parecían mucho a
los del estudio realizado por Tarrier et al. 13
Aunque hubo algunas diferencias basales entre
probablemente sin importancia clínica. En cualquier caso, estas diferencias sí
sola no puede dar cuenta de themain conclusiones del estudio. Que los
terapeutas N EFECTUADA ambos tipos de intervención pueden haber controlado
para algunos factores no específicos terapeuta, sino que también podrían haber
contaminado la intervención BF con técnicas cognitivas o de comportamiento. Sin
embargo, el análisis de las entrevistas grabadas encontró ninguna evidencia de
esto.
Patientswere reclutados en el estudio debido a la persistencia de los
síntomas no atribuibles a una mala adherencia al tratamiento. Que el 100%
seguimientos upwas alcanzados apoya la buena adherencia de la muestra, ya
que por lo general hay una alta correlación entre la adherencia a diferentes
aspectos de la atención clínica. 30 Esto también sugiere que las mejoras clínicas
a causa de las intervenciones no pueden atribuirse a una mejor adherencia al
tratamiento. A pesar de que la TCC es efectiva para mejorar la adherencia
entre las personas con esquizofrenia, 10,15 el presente estudio fue diseñado para
evaluar la eficacia de la TCC directamente para los síntomas persistentes. Los
pacientes no includedwere pretenden ser representativos de todos los
pacientes ambulatorios con esquizofrenia, sino para representar el groupmost
probabilidades de beneficiarse efectos fromdirect de la terapia cognitiva en sus
síntomas.
El estudio no incluyó un análisis económico de la salud. Sin embargo, a
partir de las 24 horas de tiempo de terapeuta para un resultado clínicamente
exitosa, esta intervención probablemente se compara favorablemente con otras
opciones de tratamiento disponibles en la actualidad.

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 Se encontraron algunas diferencias en los resultados entre los 2 centros.
La magnitud de las diferencias entre los terapeutas en las calificaciones CTRS,
aunque significativa, es demasiado pequeño para ser clínicamente importante.
Sigue siendo posible que algunos factores terapeuta no se miden por los
resultados CTRS influenciados. Sin embargo, los factores terapeuta solos son
muy poco probable que dar cuenta de las diferencias entre centros, entre otras
cosas porque algunos eran evidentes al inicio del estudio. Los pacientes en el
estudio provienen de una variedad de entornos y es posible que los resultados
fueron influenciados por la interacción entre el tratamiento y las circunstancias
del paciente.
Los resultados del presente estudio son comparables con los publicados
anteriormente. Como se señaló anteriormente, Kuipers et al 8 reportados beneficios
significativos para la TCC en comparación con la atención clínica de rutina, pero
estos resultados se vuelven más difíciles de interpretar a la luz de nuestros propios
resultados con el grupo de control no específica BF. Tarrier y sus colegas 13
informado de una tasa de mejora del 33% (definida como en el presente
estudio) 3 meses después de un curso intensivo de la terapia cognitiva.
Esto puede ser una subestimación, como es probable que continúe durante
el seguimiento (Figura) mejora.
El resultado más sorprendente en el presente estudio fue la
mejora sustancial a corto plazo en el grupo BF. Esto pareció ser
dependiente continua participación del terapeuta y no se mantuvo
después de este contacto terminó. Se podría esperar que los pacientes
se beneficiarían de reunirse regularmente con alguien atento a sus
intereses y que parecía dispuesto a interactuar socialmente con ellos y
les permitió que, si lo deseaban, para hablar de ideas y experiencias
dolorosas sin hacer juicios de valor. Dicha interacción requiere
experiencia de trabajar con las personas con esquizofrenia, y los dos
terapeutas tenían experiencia enfermeras psiquiátricas. Los terapeutas
encuentran la intervención BF difícil, sobre todo porque eran
conscientes de la necesidad de mantener a los pacientes que
participan en su tratamiento. Puede haber margen para introducir
elementos de BF en la práctica clínica habitual,
Un problema particular planteado por los resultados BF es el diseño
óptimo de las intervenciones de control en los estudios sobre la eficacia de las
terapias psicológicas. Los presentes resultados ponen en duda los
argumentos aplicados para apoyar las comparaciones de tratamiento clínico
de rutina, ya sea solo o en combinación con TCC. 31 Teniendo en cuenta que
BF fue elegido porque es inespecífica y sus beneficios para las personas con
esquizofrenia no tienen ninguna base teórica o empírica subyacente, sus
efectos complican la atribución del beneficio terapéutico a las técnicas
psicológicas específicas o mecanismos en los estudios que carecen de grupos
de control apropiados. Se ha argumentado que los diseños de investigación
con el objetivo de evaluar los resultados terapéuticos (es decir, el resultado o
estudios pragmáticos) y quienes tengan la intención de explicar los
mecanismos de cambio (estudios explicativos) son incompatibles y en realidad
el conflicto en algunas circunstancias. 32 Bajo la influencia de estos
argumentos, este estudio fue diseñado como un ensayo pragmático para
medir los resultados terapéuticos, sin recoger datos de especificación
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camente relevante para mecanismos explicativos. Sin embargo, nuestros hallazgos
BF constituyen un sólido argumento para la inclusión siempre que sea posible en
los estudios de TCC de las variables cognitivas, predijo a priori por el modelo
cognitivo para mediar cambio en las variables de resultado principales.
Nuestro estudio contribuye a la creciente evidencia de la eficacia de
las intervenciones cognitivas en la esquizofrenia. Una característica clave de
la TCC es que enseña a los pacientes una serie de habilidades que les
permitan gestionar sus dificultades de manera más eficaz. Consistente con
esto es el efecto profiláctico de la TCC en la depresión. Desafíos incluyen
ahora caracterizar de forma más adecuada del paciente y factores
terapéuticos más probabilidades de influir en el resultado, y la integración de
intervenciones de TCC en la práctica clínica estándar.
Aceptado para su publicación el 28 septiembre de 1999.
Este studywas financiado por la subvención 039.243, desde
theWellcome Trust, Londres, Inglaterra (Dres Sensky, Turkington, Barnes,
y JL Scott). Más apoyo financiero fue proporcionado por Hounslow y
Comunidad Spelthorne y Salud Mental Servicio Nacional Health Trust (Dr.
J. Scott).
Presentado en parte en forma de póster en el taller de invierno Bienal
sobre la Esquizofrenia, febrero de 1998, en Davos, Suiza.
Agradecemos a los pacientes que participaron en el estudio; nuestros
colegas en las unidades de salud mental en Londres, Newcastle upon Tyne,
Inglaterra, Cleveland, Ohio, andDurham, Carolina del Norte, para ayudar a
reclutar pacientes; Carolyn John, PhD, por sus contribuciones en las primeras
etapas del proyecto, sobre todo en proporcionar supervisión clínica;
MikeMcPhillips, MRCPsych, y Robert Dudley, PhD, por su ayuda en la
realización de las evaluaciones; Murray Aitkin, PhD, de Estadística Servicio de
Consultoría de la Universidad de Newcastle, por su valioso asesoramiento y
asistencia con los análisis estadísticos; y Sheila Davidson y Sandra Richardson
por su ayuda de secretaría y administración.
El primer autor: Tom Sensky, PhD, FRC Psych, División de
Neurociencias y Psicología Medicina, Escuela Imperial College de
Medicina, Hospital Universitario West Middlesex, Isleworth, Middlesex
TW7 6AF, Reino Unido (e-mail: t.sensky@ic.ac.uk ).
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