A terapia cognitivo-comportamental

no TOC
No início dos anos 70 autores ingleses fizeram alguns experimentos com voluntários que modificaram
completamente as concepções que até então predominavam a respeito do TOC. . Eles convidaram
voluntários para participar de experimentos realizados no laboratório ou nas próprias residências dos
participantes, nos quais "lavadores" eram solicitados a se absterem de realizar lavações e
"checadores" a se absterem de realizar verificações nas circunstâncias em que normalmente eram
compelidos a realizar tais rituais. Observaram que depois de um incremento acentuado da ansiedade
ela desaparecia espontaneamente, de forma gradual e por completo em períodos que variavam de
poucos minutos até 3 horas, num fenômeno conhecido como habituação. Verificaram ainda que a cada
exercício o aumento da ansiedade era menor e desaparecia mais rapidamente. A partir dessas
experiências essas mesmas técnicas passaram a ser utilizadas com sucesso no tratamento de
pacientes com TOC que rapidamente se livravam dos seus sintomas e permaneciam assintomáticos
mesmo depois de longos períodos de acompanhamento, dando origem ao que ficou sendo conhecida
como terapia de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) ou de Rituais, uma terapia
comportamental que pela efetividade repetidamente comprovada é até hoje um dos tratamentos de
primeira linha e mais efetivos para o TOC.

Como é a terapia de exposição e prevenção de rituais

A terapia de EPR é uma terapia breve que propõe ao paciente, exercícios graduais nos quais se
exponha ao contato direto com os objetos, locais ou situações que provocam medo ou desconforto e
que são sistematicamente evitados (exposição) e ao mesmo tempo deixe de executar rituais e outras
manobras que aliviam ou neutralizam a ansiedade ou o desconforto (prevenção de rituais ou
prevenção de resposta). Os exercícios são programados a partir dos sintomas que o paciente
apresenta e de acordo com os níveis de dificuldade que tem para executá-los, iniciando sempre por
aqueles que ele mesmo considera mais fáceis. Por exemplo: se o paciente necessita verificar o gás e o
fogão várias vezes antes de deitar será solicitado que não o faça; ou se o paciente necessita lavar as
mãos a todo o momento, será solicitado que se abstenha de fazê-lo; ou ainda se evita sentar no sofá
quando chega da rua, ou tocar em maçanetas, dinheiro,objetos usados por outras pessoas (telefone
público, mouse, teclado), será solicitado que o faça.

A terapia de exposição e prevenção de rituais é efetiva principalmente quando existem muitos rituais
(lavagens, verificações) e quando o paciente adere precocemente aos exercícios de casa.

A terapia cognitivo-comportamental para o TOC

Com o reconhecimento de que muitos pacientes tinham dificuldades de realizar os exercícios de

exposição e prevenção de rituais, provavelmente em razão de medos excessivos, os pesquisadores
focaram sua atenção nos pensamentos catastróficos, erros de avaliação e de interpretação e nas
crenças erradas, comuns em indivíduos como TOC, e que eventualmente poderiam ser os
responsáveis pela não adesão aos exercícios. Entre as crenças erradas mais comuns foram
identificadas as seguintes: exagerar o risco de contrair doenças, excesso de responsabilidade,
supervalorizar o poder do pensamento e a necessidade de controlá-lo, exagerar na importância de se
ter certeza ou de fazer as coisas livre de falhas (perfeccionismo). A partir da identificação dessas
crenças erradas foram introduzidas no tratamento, junto com a exposição e a prevenção de rituais,
técnicas cognitivas destinadas a corrigi-las. Essas técnicas incluem a psicoeducação sobre o TOC, o
questionamento das crenças erradas através do exame das evidências, testes comportamentais, entre
outros. Elas são de introdução mais recente na abordagem do TOC e complementam a terapia de
EPR, que paulatinamente passou a ser chamada de terapia cognitivo-comportamental (TCC).Elas são
particularmente importante quando o paciente apresenta crenças muito exageradas sobre os riscos e
responsabilidades, ou predominam obsessões na ausência de rituais explícitos, o que é comum
quando os sintomas são obsessões de conteúdo repugnante (violência, agressão, blasfêmias, sexual
inadequado) e o paciente interpreta de forma errada a presença de tais sintomas.

A TCC requer um terapeuta treinado nessa modalidade de terapia e com experiência em tratar
pacientes com TOC. O paciente deve efetivamente se envolver nos exercícios, que devem ser
frequentes e durar idealmente até a ansiedade desaparecer. As dificuldades maiores devem-se ao fato
de existirem poucos terapeutas com experiência na sua utilização, à pouca adesão aos exercícios por
parte de aproximadamente 30% dos pacientes, o que é comum quando os sintomas são muito graves,
quando o paciente não está motivado para o tratamento ou não se dá conta de que tem TOC. A terapia
também pode ser pouco efetiva quando existem outros transtornos psiquiátricos associados
(depressão grave, transtorno bipolar, déficit de atenção, dependência química).

Como é a terapia cognitivo-comportamental do TOC na

prática

As primeiras sessões da TCC são destinadas à psicoeducação do paciente sobre o TOC e a TCC. Ele
aprende inicialmente o que é o TOC e a identificar suas obsessões, compulsões, evitações,
compulsões mentais, neutralizações e os pensamentos catastróficos subjacentes a esses sintomas. A
seguir elabora uma lista o mais completa possível dos seus sintomas que são classificados de acordo
com a gravidade. Com o auxílio do terapeuta, são combinados os exercícios graduais de exposição e
prevenção de rituais para serem feitos em casa e/ou no intervalo entre as sessões. Também são feitos
exercícios de correção dos pensamentos e crenças erradas que são acrescentados às tarefas de casa.
A cada sessão os exercícios são revisados, incluídos novos, até que toda a lista seja eliminada.

As sessões em geral são semanais em ambulatório ou consultório, mas podem também ser em grupo
ou ainda em ambiente hospitalar. Quando os sintomas são leves ou moderados e não existem co-
morbidades associadas, a TCC costuma ser breve, durando entre 10 e 15 sessões. Os especialistas
recomendam que sejam feitas entre 13 a 20 sessões. Ao redor de 70% dos pacientes que fazem a
terapia costumam apresentar melhoras significativas e a metade deles pode ficar sem sintomas. A TCC
parece ser eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente ao tratamento
com psicofármacos. Após o término da terapia é comum se combinar algumas entrevistas de reforço.