Caso Clínico

Hipertrofia congénita de píloro

Médicos internos de pregrado:

Balcázar Martínez Jenifer Del Carmen
Castañeda Gutiérrez Alejandra
Guillén Montiel Juan Manuel
Martinez Elvira Ilse Liliana
Trejo García Norma
Objetivos
• Reconocimiento oportuno de esta patología
• Establecer la importancia epidemiológica
• Enfatizar la importancia del diagnóstico clínico
Ficha de Identificación

 NHC: 46858  Lugar de origen: CDMX

 Nombre: P. M. Niño  Ingreso: 16-07-2016
 Edad: 1 mes, 27 días  Egreso: 20-07-16
 Sexo: Masculino  Religión: Católico
 Nacimiento:19-05-2016  Hemotipo: O+
Antecedentes Heredo Familiares
Desconoce Desconoce DM 2 Referida sana

A. Paterno A. Paterna A. Materno A. Materna

Padre Madre
Referido sano Se refiere sana

19 años, E. Secundaria. Empleado 17 años, E. Secundaria. Ama de casa

Alcoholismo social Toxicomanías negadas

Antecedentes Personales No Patológicos
Vivienda
Prestada, todos los servicios, hacinamiento, aseo diario de la
misma, animales domésticos

Higiene
Baño diario, aún sin corte de cabello, corte de uñas
semanalmente

Alimentación
Seno materno durante 30 días, actualmente fórmula láctea 2
onzas cada 2-3 hrs
Antecedentes Personales No Patológicos

Vacunación

Referida completa sin presentar cartilla

Antecedentes Personales Patológicos
Quirúrgicos

Enfermedades Traumáticos
previas
(Negados)
Infecciosos Transfusionales

Alérgicos
Antecedentes Clínico Pediátricos

Apgar Llanto
1ª gesta
8/9 respiración

Control Talla: Egreso del

prenatal 49 cm binomio

Peso
De término
2.510 kg
Padecimiento Actual

 Inicia a los 15 días de vida

 Vómitos de contenido gastroalimentario
 3-4 tomas al día postprandial a los 3 minutos
 Posterior de 5-7 tomas (10 minutos) en proyectil
 Pérdida de peso
 Xerostomía
 Tinte ictérico
Padecimiento Actual

 Acude a diferentes médicos

 Tratamiento:
 Cisaprida
 Fórmulas lácteas anti-reflujo Sin resultados
favorables
 Senosidos A-B
 Trimebutina-Simeticona
 Esomeprazol
Exploración Física

Peso: 2.7Kg SPO2: 90% Pie: 8.5cm

Glicemia:
Talla: 54cm PC: 37cm
205mg/dL

FC: 120x’ TA: 85/55mmHg PT: 36.5cm

FR: 48x’ Tem: 37°C PA: 29cm

Percentiles
Percentiles
Exploración Física

Masculino de edad aparente menor a cronológica,

íntegro, bien conformado, sin movimientos
anormales, consciente, activo, reactivo, con tinte
ictérico Kramer I
Exploración Física

Cráneo normocefalo, fontanela anterior

deprimida, pupilas isocóricas normorreflexicas,
cavidad oral subhidratada, lengua saburral,
faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico sin
megalias palpables
Exploración Física

Tórax normolíneo, campos pulmonares con rudeza

respiratoria, sin estertores ni sibilancias, ruidos
cardiacos rítmicos, de buena intensidad con soplo
holosistólico en foco mitral
Exploración Física

Abdomen plano, signo de lienzo húmedo, presencia de onda

peristáltica, peristaltismo hiperactivo, blando, depresible, no
doloroso, borde hepático 3cm debajo de borde costal

Extremidades íntegras, hipotróficas, sin edema, llenado capilar 4

segundos
Laboratorios
Química Sanguínea
Biometría Hemática 16.7.16
16.7.16 17.7.16
Leu 9,840 cel/mm3
Gluc 215 123 mg/dL
Neu 29.7%
BUN 74 51 mg/dL
Linf 62.6%
Hb 12.6g/dL Urea 158.3 109.1 mg/dL

Hto 37.1% Cr 1.7 1.0 mg/dL

VCM 91.3 Ác Úrico 19.9 11.2 mg/dL
HbCM 29.6
Colest 219 187 mg/dL
Plaq 368,000
Gpo Rh O(+) Trig 306 254 mg/dL
Laboratorios
Bilirrubinas Electrolitos
16.7.16 17.7.16 16.7.16 17.7.16
BT 5,7 4,0 mg/dL Na 135 136 mg/dL
BD 0,8 0,5 mg/dL K 2,7 2,8 mg/dL
BI 4,9 3,5 mg/dL Cl 49 73 mg/dL

Tiempos de
Pruebas de Función Coagulación
Hepática
16.7.16
16.7.16
TP 11.6’’
TGO 46 UI/L
TPT 34.3’’
TGP 11 UI/L
INR 1.01
Fibrin 143.6
Laboratorios

Gasometría Venosa
16.7.16 17.7.16
pH 7.63 7.58
pCO2 65 66
pO2 22 55
Na+ 136 131
K+ 1.7 2.3
Ca++ 0.6 1.05
Glu 212 118
Lac 5.3 1.2
Htc 42 38
HCO3 >60 >60
Gabinete
Diagnóstico

Clasificación de Gómez para desnutrición

1 10-25%
2.7kg
2 26-40% x100 49%

3 5,5kg
>40%
Diagnóstico

Hipertrofia
Lactante Alcalosis
congénita
menor metabólica
píloro

Desnutrición
Deshidratación
crónica 3°
moderada
>40%
Tratamiento

Solución para 8hrs

200ml/1:1/5/400/50
 Solución glucosada 5%.......................................113cc
 Solución salina 0.9%...........................................113cc
 KCl……………………………………………………..…………..5mEq
 Gluconato de Ca++…………………………………………...4.7ml
 Sulfato de Mg……………..……………………………….…0.6cc

Omeprazol
3.5mg c/24hrs
Video
Estenosis Hipertrófica
Congénita de Píloro

Revisión bibliográfica
 Definición

“Disminución de la luz intestinal a nivel del píloro, debido a

hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porción
antro pilórica del estomago, la cual se torna anormalmente
engrosada […]”

CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Epidemiología

<2
1ª Causa de
1ª cirugía
abdominal en meses alcalosis
metabólica
Por
1-3 c/1000
Rn
Raza Anglosajones

4 1 Hombres: Mujeres

CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Epidemiología

AHF
Primogénitos
Materno

20% Varones
Hemotipo B y O
10% Mujeres

Gemelos Consumo de
homocigóticos eritromicina
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Etiología
Espasmo
preexistente

Eritromicina ↑Prostaglandinas
↓Oxido
Nítrico
Inervación Dilatación cámara Lesión
anomala gástrica
SNC
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
Fisiopatología

Péptido C
Neurotransmisor ↓Oxido nítrico
Inervación
anómala ↑Prostaglandinas

Descoordinación Hipertrofia
↑Gastrina
peristáltica pilórica

Soto A. Arias G. Hipertrofia congenita de píloro, revisión bibliográfica. Rev Med Costa Rica, Cirugía pediátrica. LXV (583) 159-162. 2009
Tencio A. Gil T. Estenosis hipertrofica de piloro. Rev Med Costa Rica, Cirugía pediátrica. LXXII (614) 83-83. 2015
Fisiopatología
Hipertrofia Pilórica Vómito

H+, Cl-, Na+, K+

Aldosterona Hipovolemia Alcalosis Hipoclorémica

K+
Na+
H+
H2O

Aumento Alcalosis + Aciduria

Paradójica

Soto A. Arias G. Hipertrofia congenita de píloro, revisión bibliográfica. Rev Med Costa Rica, Cirugía pediátrica. LXV (583) 159-162. 2009
Tencio A. Gil T. Estenosis hipertrofica de piloro. Rev Med Costa Rica, Cirugía pediátrica. LXXII (614) 83-83. 2015
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
Cuadro Clínico

Vómito
Alcalosis Desnutrición
hipoclorémica 100%
crónica
85.3%

Oliva Onda
70.6% 78.6%
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
Cuadro Clínico
15 días de edad

Previo Sano Proyectil

Vómito Postprandial
Regurgitación 100%

No Biliar Hambre post

emesis
Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Cuadro Clínico
Patognomónica
Oliva
Masa firme 70.6%
≈2cm

Cuadrante
superior izquierdo

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Straffon O. Cirugía pediátrica. México D.F: Ediciones Médicas Actualizadas: 1979
Cuadro Clínico

Onda Peristáltica
Onda
• Postprandial 78.6%
• Postemesis

Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Cuadro Clínico

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Roldan V. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica de píloro en la infancia. Rev Gastroenterol Mex. Vol72, N2. 2007
Cuadro Clínico
Fontanela

Lienzo Tono ocular

Deshidratación

Llenado capilar Llanto

Mucosas

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Cuadro Clínico

Dilución

Desnutrición

Hipofunción Hipotrofia

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Cuadro Clínico

5% presenta ictericia

↓Glucuronil tranferasa Bilirrubina indirecta

Resolución Post Quirúrgica

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
Straffon O. Cirugía pediátrica. México D.F: Ediciones Médicas Actualizadas: 1979
Diagnóstico
Ultrasonografía
Gold standard
Diámetro: >15-18mm
S: 91-100%

Grosor: >3-4mm

Longitud: 17mm

Imagen en doble riel

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Diagnóstico
Diagnóstico

Roldan V. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica de píloro en la infancia. Rev Gastroenterol Mex. Vol72, N2. 2007
Diagnóstico
Diagnóstico

Serie Esofago-Gastro-Duodenal

Gastromegalia
E: 75-100%
S: 84-100%

Retraso vaciamiento gástrico

Onda antiperistáltica no progresiva

Conducto pilórico >2-cm

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Diagnóstico
Signo codo/hombro 3 Invertido
Signo sombrilla abierta
Doble Riel

Pico pájaro

Cola Ratón/Cuerda
Seta

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Roldan V. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica de píloro en la infancia. Rev Gastroenterol Mex. Vol72, N2. 2007
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico

Rx simple

Gastromegalia/Aerogastria

Canal filiforme pilórico

Ausencia o disminución de gas

distal

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Roldan V. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica de píloro en la infancia. Rev Gastroenterol Mex. Vol72, N2. 2007
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
o Mala técnica alimentaria
o Alergia a proteínas de la leche
o Gastroenteritis
o ERGE
o Píloro espasmo
o Atonía Gástrica
o Membrana gástrica-antral
o Atresia duodenal
o Adenoma pancreático
o Mal rotación intestinal
o Obstrucción intestinal

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Tratamiento Prequirúrgico

Desequilibrio Hidroelectrolítico

 Ayuno
 Leve: Corregir 24-48hrs
 Mod: Corregir 72hrs
 Glucosa: 5-8mg/kg/min 120-150ml/kg/día
 Na: 2-3mEq/kg/día
 K: 2-3mEq/kg/día
 Cl: 2-3 mEq/kg/día

 Semifowler
 Sonda oro gástrica

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Tratamiento Quirúrgico
Piloromiotomía Fredet-Ramsted
transverso

Periumbilical

laparoscopico

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Straffon O. Cirugía pediátrica. México D.F: Ediciones Médicas Actualizadas: 1979
Tratamiento Quirúrgico

Corte Fibras Musculares

Alimentación 12-24hrs

Pb Vómito por Edema

Mortalidad 0-0.5%
Tratamiento Postquirúrgico

Solución
Analgesia Ayuno 8h Seguimiento
120ml/kg/dia

CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
Straffon O. Cirugía pediátrica. México D.F: Ediciones Médicas Actualizadas: 1979
Complicaciones

Perforación

Infección

Incompleta

Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España: Elsevier: 2009
Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill, 2010
Conclusiones
• El diagnóstico de esta patología es
mayormente clínico.
• Los estudios de imagen son métodos de apoyo
más no diagnóstico.
• Impacto importante en el desarrollo y
crecimiento por su diagnóstico tardío.
 Bibliografía
1. Kliegman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª edición. Volumen 2. Barcelona España:
Elsevier: 2009
2. Brunicardi C. Schwartz, principios de cirugía. 9ª edición. México D.F: Mc Graw Hill,
2010
3. CENETEC. Guia de Práctica Clínica. Diagnostico y tratamiento de la estenosis
hipertrófica congenita de píloro. México. Secretaría de Salud. 2009
4. Andina M, et al. Manual CTO de medicina y cirugía, Pediatría. México D.F: Grupo CTO,
2014
5. Soto A. Arias G. Hipertrofia congenita de píloro, revisión bibliográfica. Rev Med Costa
Rica, Cirugía pediátrica. LXV (583) 159-162. 2009
6. Tencio A. Gil T. Estenosis hipertrofica de piloro. Rev Med Costa Rica, Cirugía pediátrica.
LXXII (614) 83-83. 2015
7. Straffon O. Cirugía pediátrica. México D.F: Ediciones Médicas Actualizadas: 1979
8. Roldan V. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica de píloro en la infancia.
Rev Gastroenterol Mex. Vol72, N2. 2007