Inotuzumab ozogamicin（Besponsa™, by Pfizer）

報告成員：B04403004 周詩耘、B04403005 陳頡、B04403013 鄭宇揚、B04403047 魏梓媛、

B04403053 薛文惠、B04B01016 吳宇涵

Introduction and Structure of Inotuzumab ozogamicin

Inotuzumab ozogamicin（CMC-544，商品名 BESPONSA）是由 Pfizer（輝瑞）的子公司，
Wyeth（惠氏）所研發出的 Antibody-drug conjugates（抗體藥物複合體，後稱 ADC）抗癌
藥物。並於 2017 年 8 月 17 日由美國食品藥品監督管理局（FDA）核可上市。用以治療患
有復發（relapsed）或難治性（refractory）前體 B 細胞急性淋巴性白血病（B-ALL，B-cell
precursor acute lymphoblastic leukemia）的患者。1,2

Inotuzumab ozogamicin（如上圖3），身為一個 ADC，其基本組成可以分為幾個部份：

1. Antibody：Humanized IgG4 單株抗體，G544，可辨識人類 B 細胞表面的跨膜蛋白
CD22（Siglec-2）4，為本藥物之所以有著 high specificity 的原因。
2. Drug：NAc ɣ-calicheamicin DMH（N-acetyl ɣ-calicheamicin 1, 2-dimethyl hydrazine
，為胞毒性抗生素 Calicheamicin 的衍生物，提供了 potent cytotoxicity。
dichloride）
其比傳統化療藥物更為強效，但也有著更強的毒性。5,6
3. Linker：Acetyl butyrate linker，並含有 hydrazone group。一端和 Antibody 的 lysine
residues 連接，另一邊連接胞毒性物質。在生理 pH 值（7.4）下穩定，進入到細胞內並
遇到 lysosomes 之後，會因 pH 值下降而被水解，釋出 NAc ɣ-calicheamicin DMH。7
通常一個 antibody 上面會以 linker 接有 2 至 4 個 NAc ɣ-calicheamicin DMH。
以上介紹的 3 個部份在藥物中各自扮演了不同的角色，也影響了 Inotuzumab ozogamicin 這
個藥物的 pharmaceutical properties。
Mechanism of Inotuzumab ozogamicin

首先 Inotuzumab ozogamicin 以其結構中的 IgG4 antibody 端與 B cell 表面的 CD22 以專一性

結合接上，兩者結合的 complex 利用胞吞作用進入到 B cell 當中（internalization）8，並形
成 endosome。而這些含有 CD22-ADC complex 的 endosome 會與目標細胞中作為清除外來
物角色的 lysosome 融合在一起，使得整體內部的 pH 值從原先的 6.5 因此而降至 4.5，使得
含有 hydrazone group 的 linker 在此偏酸性的環境下被水解9，原先和 IgG4 antibody 連接在
一起的 NAc ɣ-calicheamicin DMH 便被釋放到細胞質當中（上圖為 mechanism 圖解10）。
此時的 calicheamicin 仍未具活性，需經目標細胞內的 GSH 進行親核基取代還原 disulfide
bond，並 rearrangement 成 bi-radical 的形式才具有活性11。一旦穿透進細胞核之後，便會和
DNA 的次溝槽（minor groove，也就是雙螺旋結構中開口較小的凹槽）中的特定序列結
合，使 DNA 的雙股螺旋斷裂12，造成不可修復的損傷，並使 B 細胞凋亡。
結合前面提到的 structure，從藥物中個別結構來看整體作用可以發現造成細胞凋亡的原因
是 GSH 活化 calicheamicin 而引發的後續胞毒性反應；IgG4 antibody 則是透過專一性結合的
方式，將 NAc ɣ-calicheamicin DMH 運送到呈現腫瘤相關抗原的目標細胞裏頭，和細胞凋亡
完全沒有任何關係。故 Inotuzumab ozogamicin 雖有著 antibody，但依其 mechanism 應被歸
為標靶性的化學治療藥物而非免疫治療藥物。

Factors related to pharmaceutical properties of Inotuzumab ozogamicin

Antibody 與 Cytotoxic agent 兩者共同作用分別提升藥物的 selectivity 和 potency。接著將以
SAR 及 Mechanism 為基礎討論 Inotuzumab ozogamicin 這個藥物其之所以如此設計的原因。
1. 選擇 CD22 作為藥物標靶的原因
除了成熟 B cell 之外，CD22 不存在於人體其他的細胞表面。實驗並發現在 B-ALL 患
者的惡性 B cell 上，CD22 的密度遠大於正常的 B cell13,14，故使用 IgG4 能提供良好的
selectivity，並有效減少正常 B cell 及一般組織暴露於 calicheamicin 當中，藉此降低
toxicity。惡性 B cell 表面通常以 CD19 及 CD22 兩種表面抗原最為顯著15，故都可作為
專一性結合的 antigen，有實驗就以作用於不同 antigen 的兩種免疫毒素
 FMC63(Fv)-PE38（targeting CD19）和 RFB4(Fv)-PE38（BL22，targeting CD22）證實
兩者的差距16。實驗的結果發現，於多種淋巴瘤細胞系中，雖然 CD19 的表面密度為
CD22 的 4～9 倍，但在 affinity 相近的情況下，BL22 的 activity 卻比 FMC63(Fv)-PE38
還高上許多，可以知道 antigen 的表面密度不是決定 activity 的因素。進一步的研究顯
示，CD22 與受體結合後 internalization 的效率較 CD19 為高17，使其成為一個更佳的治
療 target。且當細胞膜上之 CD22 與受體結合後，會引發細胞內的 CD22 快速移動到細
胞膜上與額外的 antibody 結合18，有助於目標細胞內 ADC 濃度的累積。
Inotuzumab ozogamicin 結構裡的 G544 便是利用了 CD22 高度特定的呈現於惡性 B cell
表面以及快速 internalization 的特性，提升 selectivity、使 therapeutic index 有效提高。
2. NAc ɣ-calicheamicin DMH 結構的改進及其角色
從前面的 mechanism 中可以知道 calicheamicin 為整體 activity 的來源，本藥物進一步將
其和 amino sugar 進行 acetylation 並引進了 disulfide bond，這樣做的目的在於穩定整體
的結構並提升藥物安定性。NAc ɣ-calicheamicin DMH 雖然胞毒性較原生性的
calicheamicin 弱，但相較於傳統的胞毒性物質（如 mitomycin C、doxorubicin 等），
NAc ɣ-calicheamicin 還是較為 potent。19因此 NAc ɣ-calicheamicin 為一個 toxicity 較
低，但比起傳統化療藥物較 potent 的選擇。
3. AcBut linker 適時適地的分解及其他作用
Inotuzumab ozogamicin 的 linker 有著兩個作用（bifunctional linker），都和 functional
group 有關。其中一個是前面提到的 hydrazone group，進入到細胞內因 pH 值下降而被
hydrolysis 並釋放出主要作用的胞毒性物質；另一個則是在 disulfide bond 旁的兩個
methyl group20，用以穩定 disulfide bond 避免胞毒性物質的提前釋放，以降低對其他組
織的 side effect。在新藥開發的階段，曾有實驗用同樣可被 hydrolysis 的 amide group 來
代替 hydrazone group7，所得到的 potency 遠低於原先的結構，甚至難以對 B-ALL 有所
療效，可以看出穩定 disulfide bond 是不夠的，還得要有一個適當有效率可供 hydrolysis
的媒介。因此即使有著 antibody 的專一性結合與 potent 的胞毒性媒介，linker 的選擇與
設計對於後續的反應依舊有著重要的影響，作為 target 的細胞種類不同，linker 的選擇
也會有些許不同，linker 的設計常常也是新藥的專利所在。
4. Antibody 所攜帶的胞毒性媒介的當量數
由於一個 G544 antibody 能同時攜帶多個 NAc ɣ-calicheamicin，故能夠以較低劑量的藥
物而達到相同當量 NAc ɣ-calicheamicin 的效用。
5. Inotuzumab ozogamicin 整體的 effect 的探討
由 FDA 發布的資料中，可以見得 Inotuzumab ozogamicin 對於 B-ALL 患者症狀的緩解
能力較傳統化療藥物來的高，其總體存活率也有著顯著的差異。21也有實驗比較了單一
 G544 antibody、calicheamicin、和 Inotuzumab ozogamicin（CMC-544）抑制腫瘤細胞的
能力。可以發現單一 calicheamicin 抑或是同時使用 G544 antibody 和 calicheamicin 都沒
有顯著的 activity22。可能原因在於 IgG4 antibody 雖然有著最長的 circulating half-life，
但幾乎沒有 complement fixation，以致於失去了 complement dependent cytotoxicity 和
antibody dependent cellular cytotoxicity 這兩個內生性的免疫作用23。
以上幾個設計都使得 Inotuzumab ozogamicin 更為一理想的抗 B-ALL 藥物。假如我們欲改善
藥效或設計新藥，也可以由基本結構著手。例如修飾 Antibody 結構或尋找與 CD22 親和力
更高的抗體，或是找尋比 CD22 更具代表性的 antigen；胞毒性抗生素可以由其它同樣有胞
殺作用的物質所取代24；也可以修飾或尋找針對目標細胞更有效率被 hydrolysis 釋出胞毒性
抗生素的 linker。

Summary
做為一個典型的 ADC 抗癌藥物，Inotuzumab ozogamicin 有著 antibody 中最長 half life 的
IgG4 antibody 以延長藥物在體內的時間，減少投藥次數，而且藉由此方法提升 specificity。
並結合胞毒性抗生素以彌補 IgG4 antibody 在免疫層面的不足，只利用其作為傳遞胞毒性物
質 NAc ɣ-calicheamicin 的媒介。除了不需經層層活化免疫機制這個過程，不走一般免疫反
應機制也可提高藥物作用的 selectivity，降低對於其他細胞之傷害。雖然仍有些因 NAc ɣ-
calicheamicin 帶來的 side effect，但透過單一 antibody 結合多個胞毒性物質以降低用藥劑量
及前文不斷提及的 specificity、high potency 的藥理性質，其 side effect 已經遠小於非標靶性
的傳統化療抗癌藥物。整體來看，Inotuzumab ozogamicin 可說是汲取了各個結構的長處以
有著比傳統藥物更高的 therapeutic index 與更為顯著的 effect。未來關於 ADC 的相關研究與
發展想必也會越來越多。
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