Anamneza

Consta in a sta de vorba cu bolnavul despre boala sa si contextul ei.

l Se face in conditii de confort si liniste
l Se saluta, se prezenta, scopul discutiei
l Expresia fetei, tonul, miscarile corpului
l Sa nu-i minimalizam problemele de la inceput
l Sa nu intrerupem brusc discutia
l Sa-i cerem date suplimentare cu tact
Metode in anamneza:
l Interviu a pacientului
- anamneza pasiva (se lasa pacientul sa vorbesca)
- anamneza activa (i-se pun intrebari tintite)
l Se pot folosi bilete de iesire din spital sau alte acte medicale.
Se verifica exactitatea datelor (nu si-a schimbat adresa?)
Sa i se explice de ce sunt necesare informatiile.

1. Datele personale
Se consemneaza:
l Data si ora
l Numele, data nasterii, adresa, numar de telefon, cod numeric personal,
(religie)
l Profesia, locul de munca/pensionar.
l Asigurarea medicala, numele medicului de familie.
l Daca pacientul nu poate comunica, se iau date de la persoana care il
insoteste.
l Se observa acuratetea si obiectivitatea pacientului.

2. Motivele internarii
l Sunt problemele pentru care pacientul s-a prezentat la spital, cabinet.
l Sa se identifice care este problema cea mai importanta.
l Sunt simptome sau semne.
l Cum priveste pacientul aceasta problema ? (frica, vinovatie, nepasare).

Intrebari potrivite
"ASA DA"
l Cu ce va pot ajuta?
l Pentru ce motiv ati venit la spital
"ASA NU"
Ce v-a adus aici ? (autobusul)
De ce esti aici ? (il dai afara)
l De cit timp are simptomele ?
"Ai simtit aceasta si acum 6 luni sau 2 ani ?"
l Sa-l lasam sa vorbeasca liber, sa nu-l influentam.
l Se noteaza ce a spus pacientul si cuvintele lui se pun in ghilimele.
"am simtit ca ma strangea o gheara in piept

3. Antecedente personale fiziologice

La femei
l ciclul menstrual: la ce vârsta s-a instalat (menarha), daca este regulat sau
nu, daca este abundent
l avorturi: câte, daca au fost provocate (la cerere) sau spontane (în
toxoplasmoza).
l sarcini - câte, daca au evoluat cu probleme (disgravidie)
l greutatea fatului la nastere: daca a fost >4 kg.: mama poate fi diabetica.
l daca consuma anticonceptionale orale: risc de boala coronariana,
tromboze, embolii pulmonare.
l menopauza: la ce vârsta s-a instalat.

La barbati:
l tulburari de dinamica (orientare) sexuala
l andropauza

4. Antecedente heredocolaterale
Ce boli au membrii familiei ?
Sunt boli cu predispozitie genetica:
l HTA, accident vascular cerebral, diabet, guta, obezitate
l litiaza renala, boli ale tiroidei
l astm, alergii, neoplasme
l epilepsie, boli psihice, boli reumatice
l alcoolism, hemofilie.

5. Antecedente personale patologice

Ce boli si cind le-a avut ?
l Boli infectioase: varicela, rujeola, tuse convulsiva, parotidita epidemica,
pneumonii, TBC, scarlatina, amigdalite, RAA, hepatite, boli venerice, boli
parazitare, tropicale.
l Alergii: polen, alimente, medicamente.
l Bolii psihice, tratament la psihiatru sau psiholog
l Operatii, daca au fost complicatii
l Boli cronice-a avut alte internari, cu ce diagnostic?

6. Conditii de viata si munca

l conditiile de locuit necorespunzatoare (igrasie, frig, aglomeratie,
alimentarea cu apa de la fântâni necontrolate)
l conditiile de alimentatie: carente alimentare, dezechilibre alimentare
(vegetarieni), excese alimentare.
l somajul
l starea civila: casatorit, vaduv, divortat.
l la batrâni: daca au familie sau sunt singuri

Factori de risc profesionali:

l frigul, umezeala, zgomotul, trepidatiile
l stresul psihic
l toxice la locul de munca: favorizeaza bolile profesionale (silicoza)
l Alcoolul: creste riscul pentru hepatita cronica si ciroza hepatica, TBC
pulmonar (prin carente alimentare), cardiomiopatie alcoolica si boli
neurologice.

Pacientii pot fii:

l neconsumatori
l consumatori ocazionali
l consumatori "sociali": consuma zilnic cantitati mici, fara a se îmbata.
l consumatori mari: consuma zilnic >100 g alcool.
l Fumatul: creste de 5x riscul pentru boala coronariana, ulcer si pentru cancer
pulmonar, laringian,gastric, pancreatic.

Utilizarea de lunga durata a anumitor medicamente:

l Antinevralgice (toxic renal si hematologic).
l Contraceptive orale
l Antireumatice cresc TA si riscul cardiovascular
l Droguri: morfina, cocaina, heroina etc.

7. Istoricul bolii
l Este o detaliere cronologica: debutul bolii, evolutia simptomelor,
tratamentul.
l Se reiau motivele internarii si se dezvolta, se leaga de alte simptome.
l Simptomele se descriu amanuntit:
- calitatea - durerea: intepatura sau surda
- durata - in angina 5-20 min, in infarct - ore sau zile.
- localizarea si zona de iradiere a durerii
- conditii de agravare, ameliorare
- simptome asociate - la durerea din infarctul miocardic pot fi asociate
transpiratii, anxietate, palpitatii.