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Manual AMIR

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Varón de 70 años hipertenso, diabético y sin otros antecedentes de interés. El paciente acude al servicio de urgencias por haber
',éomenzado, hace dos horas, con palpltaciones, y sensación de mareo leve. La exploración física del paciente es anodrna salvo poi'
,frecuencia cardiaca taquicárdica. La TA es de 110/60 mmHg. Se realiza el ECG adjunto. La analítica es rigurosamente normal. ¿Cuá
es su sospecha más probable y la actitud más adecuada?:

1. Taquicardia de QRS ancho con FC aproximada de 250 lpm. Debemos iniciar maniobras de reanimación inmediatamente y des{-
brilár al paciente con un choque eléctrico.
2. Taquicardia de QRS estrecho a aproximada de 150 lpm. El diagnóstico más probable es un flutter auricular por lo que inicrare
tratam¡ento con b-bloqueantes o calcio-antagonistas.
,':3, Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque el diagnóstico más probable es una taquicardla ventricular
ldado que el paciente se encuentra estable hemodinamicamente, administraré al paciente verapamilo a fin de controlar la FC y pode'
'realizar un mejor diagnóstico diferencial con el electrocardiograma.
4. Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque el diagnóstico más probable es una taquicardia ventricular, dadc
, que el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente, administrare al paciente un choque eléctrico inmediato pará rntent;'
cardiovertirle a ritmo sinusal.
5. Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque inicialmente debo actuar como si el paciente sufriera ura taqu -
cardia ventricular, quiero realizar el diagnóstico diferencial con una posible taquicardia supraventricular conducida con aberranci¿
lntentaré "abrir" la taquica'dia para observar mejor el ECG.

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Respuesta correcta: 5

Ver comentario en caso

Casos clínicos
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Respuesfa correcta:3

En la imagen número una taqu¡card¡a regular de QRS ancho a FC aproximada de 140-1 50 lpm (opciones 1 y 2 falsas).
1 observamos
Una taquicardia de QRS ancho podría corresponder a una TV o a una taquicardia supraventr¡cular conducida con aberrancia. En
principio s¡empre debo enfocar mi actitud terapéutica como si fuera una W, por lo que el verapamilo se encuentra contraindicado
(opción 3 incorrecta).
El paciente se encuentra esfab/e hemodinamicamente (opción 4 correcta) por lo que, si tengo dudas diagnósticas, puedo intentar
"abrir" la taquicardia (disminuir la conducción a través del nodo AV) para poder diferenciar mejor la actividad auricular.
En la imagen número 2, tras administrar adenosina, observamos un ritmo auricular con ondas en dientes de sierra típico del flutter
auricular que en este caso se asoc/'a a un trastorno de la conducción ventricular, BCRI.

Casos clínicos
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Electrocardiografía

Mujer de 45 años de edad, con esclerodermia cutánea. que ingresa en el hospital por insuficiencia cardiaca izquier.da, así como
2.'1,.
signos de insuficiencia cardiaca derecha. Entre sus antecedentes medicos destaca que e1 la infancia presentó numerosas faringitis.
Desde hace años presenta disnea de grandes esfuerzos y episodios de palpitaciones, por los cuales no ha consultado. En la explo-
racién fÍsica destaca un soplo diastolico en foco mitral con chasquido de apertura, así como un tercer tono y crepitantes basales en
la,,auscultación pulmonar, con elevación de Ia presión venosa central y hepatomegalia inciolora. Se realiza un ecocardiograma en
el'cual se objetiva una estenosis mitral severa con insuficiencia mitral significativa y calcificación del aparato subvalvular. lngresa en
cardiologia para estudio y tratamiento. Se adjunta el ECG. Se realiza un cateterismo, en el cual las arterias coronarias son normales.
En el cateterismo derecho la presion de enclava'niento pulmonar es de 25 mmHg, la presion sistolica pulmonar de 70 mmHg, y el
área valvular mitral estimada de 0.9 cm2. Con los siguientes datos, señale la correcta:

1'.,,1a paciente presenta una esienosis mitral severa, sintomática, con hipertensión pulmonarsevera secundaria probablemente a su
enfermedad cutáne¿. En el ECG se observa ritmo sinusal.
2. La hipertensión pulmonar es una forrna frecuente de manifesLación sistemica de la esclerodermia, sobre todo en los casos de
esclér:odermia generalizada. En el ECG se observa una fibrilación auricular con FC lenta.
3. La causa más frecuente de hroertension pulmonar es la denominada hipertensión pulmonar arterial idiopárica. En el ECG se
oh§efva una fibrilación auricular con FC controlada.
4.,El,tratamiento diurético. al igual que los anticoagulantes orales, ha demostrado mejorar la supervivencia en casos de hipertensión
pul,rnonar sea cual sea su etiologia. En el ECG se observa una fibrilación auricular con FC controlada.
5..La paciente presenta una estenosis mitral severa, con criterios de cirugía de sustitución valvular. En el ECG se observa una fibri-
lacién auricular con FC controlada.

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Respuesfa correcta: 5

El ECG corresponde a una fibrilación auricular con FC controlada (90 lpm). Observa que es imposible identificar ondas P y que el ritmo
es i rregu la rmente ¡rregu la r.
La respuesta correcta es la 5,dado que como consecuencia de la EM severa, la paciente presenta hipertensión pulmonar severa secun-
daria a elevación de las presiones diastólicas en auilcula izquierda y fibrilación auricular. Como nos describen en el ecocardiograma
que el score de Wilkins es desfavorable (calcificaciones, lM significativa), no sería adecuado plantear una valvuloplastia con balón. En
algunos casos de esclerodermia en su forma localizada (respuesta 2 incorrecta) pueden presentar cirrosis biliar primaria o hipertensión
pulmonar primaria en ausencia de fibrosis pulmonar. No obstante, en este caso la HTP es mucho más probable que sea debida a la
elevación de presiones en la aurícula izquierda debido a la EM severa.

Casos clínicos
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26.Yarón de 60 años que presenta hipertensión, dislipemia y diabetes con retinopatia secundaria y nefropatÍa crónica (Cr. basa :=
2.0 mg/dl). El paciente tiene además antecedentes de infarto agudo de miocardio anterior hace dos años con disfunción ventric- =
moderada (fraccion de eyección del 4OoA¡, en seguimiento en consultas de cardiologÍa. Sigue tratamiento actualmente con adiro '-.
mg/24h, enalapril 10mg/12h, bisoprolol 2.5 mg/24h, seguril 40 mg/12h, espironolacto na 25 mg/24 h e insulina NPH y cristal na se ; -
pauta de su endocrino. Acude a su revisión semesrral refiriendo que en los últimos 4 meses ha empeorado su sintomatologia ::'
disnea de mínimos esfuerzos que limita sus actividades de la vida diaria, ortopnea y episodios diarios de disnea paroxÍstica noctL'-.
Se realiza el ECG adjunto. En el ecocardiograma de control se observa disfunción ventricular severa con FE del 25-30%. ¿Cual s='.
la actitud más apropiada?:

1. El paciente debe ser derivado a una unidad especializada en insuficiencia cardiaca a fin de valorar el transplante cardiaco.
2. Hay que ajustar el tratamiento farmacológico ya que en el momento actual no sigue una pauta óptima. Se debería suspende- .
tratamiento con b-bloqueantes ya que sufre disfunción ventricular severa.
3. El paciente debe ser derivado a una unidad especializada en insuficiencia cardiaca a fin de valorar la implantación de un rei --
cronizador cardiaco.
4. Dado que el paciente se encuentra en fibrilación auricular no estaria indicado plantearse la implantación de un resincroniz¿::
cardiaco.
5. El paciente se encuentra en clase funcional ll con tratamiento óptimo por lo que no es necesario modificar el tratamiento far-,-
cológico. Se realizará revisión con nuevo ECO de control en 6 meses.

,Respuesta correcta: 3

!,i paciente se
encuentra en insuftciencia cardiaca crónica, clase funcional lll de la NYHA (opción 5 falsa) a pesar de tratam¡ento óptir -
con b-bloqueantes, IECAS y diuréticos (opción 2 falsa). En el ECG observamos un ritmo sinusal (opción 4 fatsa) con QRS ensanchac-
,nayar o igual a 0.12 sg.). En esta situación podriamos plantearnos la opción del transplante cardiaco, pero los antecedentes c.
D,abeles mellitus con lesión de órganos diana contraindican tal tratamiento (opción 1 falsa). Por ello en esfa ocasión el tratamien:-
rás adecuado seria un resincronizador cardiaco. Recuerda que las indicaciones del mismo son los pacientes con insuficiencia cardiac¿
:r c/ase funcional lll-lV de la NYHA a pesar de tratam¡ento farmacológico adecuado, en r¡tmo sinusal, con QRS ancho en et ECG .

"o candidatos a transplante cardiaco.

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