Enfermedades infecciosas 1 13
con d ispositivos intravascu lares (como vías venosas centrales) o mucositis
intensa (que favorece la bacteriemia por cocos g rampositivos de la cavidad
oral), que hayan recibido profilaxis previa con qu inolonas, o que presenten
cuadros de gravedad (shock séptico). El proceso infeccioso intestinal más
frecuente en pacientes neutropén icos es el absceso perirrectal.
Las cefalospori nas con actividad frente a Pseudomo-
nas aeruginosa son ceftazid ima (de tercera genera-
ción) y cefep ima (de cuarta generac ión) .
Si una vez transcurridos 5-7 días desde el inicio del tratamiento antibió-
tico empírico el paciente continúa febril y los hemocultivos han sido ne-
gativos, se debe asumir que el agente responsab le del cuadro febril es un
microorgan ismo diferente de los que se han tratado, siendo en este caso
lo más frecuente la infección fúngica, sobre todo, por Aspergillus, por lo
que se debe añadir empíricamente una equinocandina (caspofung ina o
anidulafungina), voriconazol o anfotericina B liposomal.
El tratamiento se debe mantener hasta q ue desaparezca la fiebre o el
paciente se recupere de la neutropen ia. La presencia de lesiones suges-
tivas en una TC torácica ("signo del ha lo") o la detección del antígeno de
Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar
al diagnóstico de esta g rave infección fúng ica del paciente neutropénico.
El tratamiento de elección de la asperg ilosis invasora es el voriconazol
(Figura 28).
Figura 28. Aspergilosis pulmonar invasora
En pacientes leucém icos en fase de recuperación de la neutropenia es
típica la cand idiasis hepatoesplénica que prod uce unas lesiones en estos
órganos en forma de "oj o de buey".
13.6. Déficit combinado de varios
sistemas inmunológicos
Síndrome de Wiskott-Aidrich. Asoc iación de eczema cu táneo,
trombocitopenia e infeccio nes de repeti ció n.
13.7. 1nfecciones en el receptor
de trasplante de órgano sólido
o de progenitores hematopoyéticos
Según el t iempo transcurrido desde el trasplante se d istinguen los si-
guientes periodos:
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
los que predominan las infecciones nosocom iales y del neutropé-
nico: bacilos gramnegativos (incluida P aeruginosa), S. aureus y hon-
gos. Además, es característica la reactivación de la infección por virus
Herpes simple.
Segundo a sexto mes post rasplante. En esta etapa es frecuente
la infección por CMV como causa de fiebre. También se producen
infecciones por otros microorgan ismos oportun istas como mico-
bacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxop/asma o Pneumocystis
jiroveci.
Más allá del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
neumococo.
13.8 . Infecciones en el paciente
usuario de drogas por vía parenteral
Globalmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) el ger-
men más frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de
bacteriemias, endocarditis, espond ilod iscitis, artritis, Aebitis o celulitis.
Por tanto, el tratamiento empíri co de estos cuadros deberá incluir una
penicilina antiestafilocócica (Figura 29).
Figura 29. Espondilodiscitis por S. aureus en un paciente UDVP
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Staphylococcus aureus es una bacteri a muy agresi -
va capaz de produci r emboli smo séptico y fo rmación _.._.:.-,.
secundari a de abscesos en diferentes órga nos, tras su Recuerda
diseminación por v ía hematógena.
Entre otros microorga ni smos destacan:
Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
la flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por contam i-
nación de la droga con sa liva. Pueden producir infecc iones de la piel
y partes blandas.
Eikenel/a corrodens: ca usa infección en UDVP que se inyectan de-
baj o de la piel compri midos machacados y solubiliza dos de una
anfeta mina, metil fe nidato. Se prod uce fi ebre y múltiples abscesos
subcutá neos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteri emias y abscesos paravertebrales.
Candida albicans: ocas iona ca nd idiasis loca lizada o diseminada, en
relación con la mezcla de la "heroín a marrón" con zumo de limón,
Ideas clave JiiS
" El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto
por debajo de los 500 neutrófilos y especialmente alto por de-
bajo de 100 neutrófilos por microlitro.
" La neutropenia predi spone a infecciones por bacterias gram-
negativas, cocos grampositivos (en relación con la infección de
catéteres) y hongos.
" En el tratamiento empírico de la neutropenia se debe emplear
antibióticos activos frente a un a bacteria gramnegativa muy fre-
cuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco
grampositivo que produce infección grave en este caso es Sta-
phy/ococcus aureus. La infección fúngica más importante es la
neumonía por Aspergillus.
Casos clínicos
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fie-
bre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración
mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de
venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo iz-
quierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos
en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la con-
ducta más adecuada?
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración.
2) Tratamiento con vancom icina y gentam icina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innecesario
el drenaj e.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
RC: 1
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia
por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500
leucocitos por mm\ con 20% de segmentados, acude al hospital
13 · lnmunodeficiencias e infecciones
dando lugar a una t ríada característica consistente en folicul itis de la
barba y el cuero cabell udo, endofta lmitis (de mal pronóstico, puede
ocasionar pérd ida irreversible de la visión) y osteocond ritis costoes-
tern al.
Clostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.
Mycobacterium tuberculosis.
Infecciones transmitidas por compartir j eringu illas e infecciones de
transmisión sexua l (hepatitis By C. gonococia, sífil is, infección por VIH).
La conducta ante la aparición de fiebre en estos pacientes, si su origen no
es claro, consiste en una actit ud expectante si el paciente no está grave
y ti ene fie bre de menos de 12-24 horas de du rac ión, ya que parte de
las bacteri emias son autolim itadas y la fi ebre puede deberse a pirógenos
presentes en la d roga.
Si el paciente está grave o tiene fi ebre más prolongada, tras la extracción
de hemocult ivos debe comenzarse tratam iento empíri co con cloxacil ina
y genta micina por vía parentera l.
" En el paciente con déficit de inmunoglobulinas o esplenectomi-
zado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias encapsula-
das (neumococo, meningococo y Haemophi/us).
" El tra storno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterís-
tico de la infección por VIH, pero también se produce en otras
situaciones como el tratamiento crónico con esteroides, el alco-
holismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad de Hodgkin
y las edades ext re mas de la vid a.
" Las infecciones en la inmunosupresión de tipo celular se producen
por microorganismos intracelulares: a efectos prácticos, los que se
recuerdan como característicos de los sujetos infectados por VIH.
" En el paciente usuario de drogas por vía parenteral, el agente
causante fund amental de las infecciones es Staphylococcus au-
reus.
porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de
38,5 oc. Señale la conducta más correcta en este caso:
1) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado
antes de dar antibióticos, pues si da mos anti bióticos de entrada,
haremos que una event ual infección sea por gérmenes resisten-
tes.
2) No se debe perder el tiempo explora ndo meticu losamente,
pues prácticamente nu nca encontrarem os el lugar de origen de
la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento con una
asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemocultivos.
3) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocu ltivos, se debe ini-
ciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como
una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina
de tercera generación.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocu ltivos, se debe in i-
ciar tratam iento con una asoci ación de antibiót icos, tal como
penicili na i.v. en la dosis de 20 m illo nes de U/24 horas y estrep-
tomicina i. m. 1 g/24 horas.
RC: 3
 Enfermedades infecciosas 1 13
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trom- 1) Streptococcus pneumoniae.
bocitopénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides 2) Babesia microti.
e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo es- 3) Plasmodium fa lciparum.
plenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de trom- 4) Pasteurel/a m ultocida.
bocitopenia. En relación con la población general, esta pacient e
presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los RC: 4
microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:

eaS e St u dy (~~:/
A 55-year-old woman is receiving carboplatin beca use of an ova-
rían cancer. After three doses she presents severe neutropenia
with less than 500 neutrophils per cubic millimeter. The last dose
was administered ten days ago. She is admitted to the emer-
gency department beca use of fever for two days, wit h no other
symptoms. Which one of the following statement s is NOT TRUE?
1) Since t here are insufficient neut rophils, inflammatory reaction s
in these patients are notas evident as in healthy people are. So,
severe infectious di sea ses could be less symptomatic or asymp-
tomatic until late stages.
2) There is an increased risk of meth ici ll in-res ista nt Staphylococcus
aureus (MRSA) infections in patient s w it h intravascular devices,
such as cent ra l venous cat h et~rs.
3) lf fever does not d isappear seven days after commencing em-
piric treatment, the most suitable proceed ing is to ch oose
another antibiotic, wh ich should cover gram-negative bacteria
efficiently.
4) These patients have a hig h risk of Pseudomonas aeruginosa in-
fections, and em piric antibiotic treatment should incl ude anti-
pseudomon ic drugs, such as piperacill in/tazobactam, cefepime
or meropenem.
RC: 3

Brucella, Nacardia y Actinamyces
Se debe conocer la clínica,
diagnóstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta
La brucelosis es una zoonosis producida por el género Brucella, co-
cobacilos gramnegativos aerobios de crecimiento intrace lular facul-
tativo; el huésped habitual está constituido por numerosos animales
domésticos y salvajes, y cada especie de Brucella tiene un reservo-
río preferente: B. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más fre-
cuencia afecta al ser humano), B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos
y B. canis en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma
indirecta, tras la ingesta de productos lácteos contaminados (leche,
queso), como directa, tras el contacto con animales enfermos (secre-
ciones, inhalación).
Clínica
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los
controles veterin arios. La clínica que produce es muy variab le, tratándose
norma lmente de un cuad ro febril prolongado (patrón de fiebre continua
ondu lante) acompañado de sudoración profusa, asten ia y postración,
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegal ia, adenopatías y otros
síntomas diversos.
Es una de las posibi lidades que siempre hay que tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
Además, produce infección crón ica loca lizada en diferentes sistemas,
siendo los más destacados los cuadros de osteom ielitis (con pred ilección
por la afectación de la columna lumbar), orqu iepididimitis, meningoen-
cefa litis, hepatitis granu lomatosa y endocarditis sobre válvu la aórtica (es
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente ne-
gativos).
...---_nfermedades infecciosas
Diagnóstico
Mediante hemocultivo o cu ltivo de aspirado de médula ósea, en el me-
dio de Ruiz-Castañeda, con un periodo de crecimiento prolongado (cua-
tro semanas aproximadamente).
Ante cuadros neurol ógicos comp lejos, es habitual so-
licitar estudios sero lógicos para descarta r sífili s, bo-
rreliosis de Lyme o brucelosis.
La serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs)
permite realizar un diagnóstico de presunción. Títulos elevados de lgM
indican exposición reciente, títu los elevados de lgG sug ieren infección
activa, mientras que títulos bajos de lgG se pueden ver en sujetos con
exposición previa o infección tratada.
Tratamiento
Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en ci-
clos prolongados (al menos seis semanas). La combinación más eficaz es
doxiciclina con aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina); otros
antibióticos útiles son las fluoroquinolonas o el cotrimoxazol. En caso de
meningoencefalitis y endocarditis debe admin istrarse la asociación de
doxicicl ina, rifampicina y cotrimoxazol durante un mínimo de seis meses,
añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes en caso de endo-
carditis. En niños y mujeres embarazadas, se debe emplea r cotrimoxazol
y rifamp icina .
Profilaxis
La mejor profi laxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado
y la pasteurización de la leche y sus derivados.
14.2. NocardiOSÍS
Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y débilmente
ácido-alcohol resistente, relacionado estructura l y taxonómica mente con
las micobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infección en

sujetos con algún tipo de in munodepresión celular (infección por VIH,
corticoterapia, trasplantados, oncológicos). También puede aparecer en
la enfermedad granulomatosa crónica (es una bacteria cata/asa positiva).
Es un germen débilmente ácido-alcoho l res istente y
ramificado.
Clínica
La afectación característica es la pulmonar y la del sistema nervioso centra l:
En el primer caso, en forma de neumonía necrotizante o absceso
pulmonar de evolución subaguda y oscilante.
La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también
evolucionan de forma insidiosa. La presentación conju nta de abscesos
pulmonares y cerebrales es muy típica de la infección por Nocardia.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza med iante la visua lización de estas
bacterias filamentosas, que en su forma más característica son débilmen-
te ácido-alcohol resistentes, y se confirma mediante cu ltivo.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratam iento durante 6 a 12
meses, según las formas clínicas); en caso de absceso cerebra l puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem.
14.3. Actinomicosis
La actinomicosis es una infección crón ica causada por bacterias del género
Actinomyces, las cuales son un grupo de bacilos Gramposit ivos, filamento-
sos, anaerobios estrictos o microerófi/os, ram ificados, no esporu lados y ca-
ta/asa negativos. Forman parte de la flora habitua l de la orofaringe funda-
mentalmente, pero también del resto del tracto gastrointestinal y del tracto
genital femenino. Son gérmenes de baja patogenicidad. En su forma pató-
gena afecta de manera típica a diversos tejidos originando fib rosis, abscesos
y fístulas. Puede dejar secuelas y llegar incluso hasta la muerte (Figura 30).
Figura 30. Formas filamentosas grampositiva s correspo ndientes
a Actinomyces israe/ii
Enfermedades infecciosas 1 14
Los factores de riesgo para acti nomicosis son: diabetes, estados inmun-
deprimidos (VIH, desnutrición, terapia inmunosupresora), enfermedad in-
flamatoria pélvica por uso prolongado de DI U, cirugía abdominal, trauma
local, historia previa de enfermedad digestiva, edad mayor o sexo feme-
nino, lesiones previas en piel o mucosas, cuerpos extraños en vías respi-
ratorias, uso de antibióticos y ca ries. No obstante, en el 20% de los casos
no se identifica ningún factor de ri esgo.
La actinomi cos is no responde a metronidazo l.
La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos
de evolución subaguda a nivel de la región cervicofacial (la localización
más frecuente es el área peri mandibular) torácica (en forma de neumonía
cavitada o empiema), abdominal (en ocasiones secundaria a apendicitis
perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DI U). En cualquiera de las
localizaciones es característica la tendencia a fistu lizar hacia el exterior,
drenando un materia l puru lento en forma de "gránulos de azufre" (ma-
crocolonias de Actinomyces) cuya demostración no debe ser considerada
como patognomónica (Figura 31 ).
Figura 31 . "Gránulos de azufre" por Actinomyces israelii
Actinomicosis torácica (AT): la AT puede involucrar pu lmones,
pleura, media stino o pared torácica.
Los mecanismos de infecc ión incluyen aspiración de secreciones
orofaríngeas o de contenido gástrico, extensión directa hacia el me-
diastino por la infección de l su rco cérvico-facia l a través de la fascia
profunda del cue llo o extensión abdominal por vía transdiafragmá-
tica o retroperitoneal. De forma rara, puede existir d iseminación he-
matógena.
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran la
tos crónica (el más frecuente) en accesos, in icialmente seca y des-
pués purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, absceso pulmo-
na r o empiema, destrucción de costillas, esternón, hombro involu-
crando músculos y tejidos torácicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
También es posible encontrar manifestaciones sistémicas como pér-
dida de peso, ma lestar general y sudoración nocturna. Asimismo, un
6% de los pacientes pueden encontrarse asintomáticos.
Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez diversas formas
clínicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdomino-
pélvica (AAP).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
La actinomicosis de pared abdominal es la más frecuente
usualmente se manifiesta de manera crónica, de aparición insidio-
sa de meses a años de evolución y se tarda mucho t iempo hasta-
que se llega a su diagnóstico. El signo más frecuente de encontrar
es un tumor palpable en el área afectada (d ura y dolorosa). Otros
signos o síntomas son fiebre, meteorismo, náuseas o vóm itos o
dolor abdom inal sin datos de peritonismo. En la radiografía se
puede observar un aumento de densidad que en la TAC se co-
rresponderá con una masa de bordes infiltrativos (en ecografía se
puede observar una zona de ecogenicidad heterogénea).
La localización más frecuente es el cuadrante inferior izqu ierdo.
La AGI puede afecta r a cua lqui er parte del tracto gastrointesti-
nal. Tiene pred ilección por la mucosa de la reg ión il eoceca l, por
lo que se han reportado más casos en pacientes VIH positivos.La
forma esofágica se manifiesta por od inofagia severa, úlceras o
aftas ora les y esofágicas. La form a anorrecta l se manifiesta como
una estenosis, absceso o fístula rectal/perirrectal.
La actinomicosis abdómino-pélvica o ginecológica es tam-
bién de difícil diagnóstico. Los principales datos de sospecha
son el antecedente de ser portadora de DIU (mayor incidencia
a más tiempo de uso) y la presencia de síntomas de enferme-
dad infl amatoria pélvica (do lor pélvico abdom inal, dispareunia,
tumor abdómino-pélvico (el ovario es el más frecuentemente
afectado) o vagina l de cons istencia pétrea, "pelvis congelada';
fistulizaciones, metrorragia, síntom as urinarios crón icos con rea -
gudizaciones frecuentes o abscesos, los cuales están compues-
tos por un tej ido fibroso denso y de granulación rodeado de in-
filtrado inflamatorio crónico, pudiendo presentar cavitaciones.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tubercu-
losis son los principa les diagnósticos diferenciales.
Diagnóstico y tratamiento
La actinomicosis es una de las pocas enferm edades infecciosas bacteria-
nas que pueden ser diagnosticadas a través de los hallazgos anátomo-
patológ icos, aun en ausencia de cu ltivos positivos. Est e estudio histológi-
ca ofrece el diagnóstico de confirm ación. Toda secreción aspirada, tejido
o fluidos corporales o de un absceso, debe ser estud iado a través de tin-
ción de Gram, observación en fresco y cu ltivos especiales (Figura 32).
Igua lmente, previo al estud io, para hacer el diagnóstico diferencia l, se
cuenta con otras pruebas como estud io citológico ginecológ ico, etcétera.
Ideas clave PS
" El cuadro típico de brucelosis consiste en fiebre con esp lenome-
galia y espondilitis.
" Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se
deben conocer:
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis,
mielitis, Guillain-Barré, procesos desmielinizantes ... ); el LCR
muestra celularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con más frecuencia a la válvu la aórtica.
Granulomas hepáticos y en médula ósea.
" El diagnóstico de brucelosis se realiza por cultivo del germen:
hemocultivo en medios especiales, o cu ltivo del aspirado de
y La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos con t inciones
de Gram, plata-metenamina, Grocott-Gomory (técnica confirmatoria)
muestra el diagnóstico.
El cu ltivo de Actinomyces también puede ser de utilidad.
En lo referente al tratamiento, existen dos grandes pi lares. Por un lado,
las medidas no farmacológicas consistentes en retirar DIU en caso de ser
portadora y en no permitir el uso del mismo por más de cinco años.
Fuente: Lois Carmen G. y cols. Congreso virtua l hispa noamericano
de Anatomía Patológica. Año 2000
Figura 32. Colo nia con fo rm a de "g rano de azufre" rodeada
por el exudado neutrofílico (HE, X25) de actin o micos is
Por otro lado, el tratamiento antibiótico es también necesario para abor-
dar esta pato logía.
De elección son los betalactámicos ya sea en forma parentera l u ora l (penici-
lina G benzatínicas, amoxicilina, penicilina oral o ampici lina) lo que también
se puede utilizar, en pacientes alérgicos, los macrólidos (eritromicina y azi-
tromicina), lincosaminas (clindamicina) o tetraciclinas, como la doxiciclina.
El t iempo de duración del tratamiento antibiótico debe ser prolongado
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros días parenteral y, posterior-
mente, cambiar a vía ora l. No obstante, en pacientes con una enferme-
dad severa desde el punto de vista clín ico es recomendable la terapia
intravenosa, la cua l se deberá realizar en forma hospitalaria.
En casos de sospecha de infecciones NO es recomendado el uso de anti-
bióticos hasta obtener muestra con el fin de aislar el agente causal.
médula ósea. En espera del cultivo, la serología sirve como diag-
nóstico de presunción que permite iniciar tratamiento.
" El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de abs-
ceso cerebral y neumonía cavitada en un paciente inmunode-
primido (enfermedad neoplásica, corticoterapia, trasplante ... ).
" La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o
abdomen, que en su forma más característica fi stul izan y drenan
un material con "gránulos de azufre". Los "g ránulos de azufre"
son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO son patognomó-
nicas; se pueden observar en otras infecciones. El diagnóstico
se realiza por visualización (Gram, tinción de plata metenami-
na), o cultivo de los Actinomyces en el pus.
 Enfermedades infecciosas 1 14
1) Prueba de la t uberculi na.
Casos clínicos 2) Tinciones de m icobacterias en esput o y orina.
3) Prueba del Rosa de Benga la.
4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo.
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalo-
fríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres RC: 3
días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca
un viaje a la península Arábiga hace tres semanas donde consu-
mieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la
infección sospechada es:

1) lnitially, tuberculosis was the supposed diagnosis.

Case Study
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hos-
pital for diagnosis. She reports chronic cough, which initially was
non-product ive but now there is also yellowish sputum and occa-
sionally slight hemoptysis. On examination there were fine inspi-
ratory crackles in both lungs. Chest x-ray findings were suggestive
of cavitated pneumonia. Although one provisional d iagnosis is
supposed, microbiological tests do not confirm it. Thoracic CT and
transbronchial biopsy are performed. On optical microscopy view
with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found.
Please indicate the INCORRECT option about this episode:
2) There are no other manifestations of actinomycosis, which on ly
produces respirat ory symptoms.
3) In t he upper res piratory tract (i.e. perimand ibu lar and cervi ca l
reg ion) t hese bacteria ! infection s are ch aracterized by abscess
formation and fi stu lizatio n.
4) Antib iotic treatme nt with penic ill in Gi s ind icated, but sorne-
times percutaneous or surg ical dra inage is also necessary.
Correct answer: 2
 1
Enfermedades infecciosas

Enfermedades por Rickettsias

y gérmenes históricamente
relacionados

01111NfACION Las dos enfermedades más relevantes son la fiebre botonosa y la fiebre Q, de las que se debe
ENARM conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.

15.1. Taxonomía
Dentro de la familia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo
heterogéneo de cocobacilos gramnegativos, parásitos intracelulares, que
se tiñen con Giemsa o mediante la t inción de Giménez, y en su mayor
parte transmitidos por artrópodos. La fam ilia Rickettsiaceae incluía los gé-
neros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bar tonel/a.
El desarrollo del aná lisis de ADN ha mod ificado radicalmente esta anti-
gua clasificación basada en características exclusivamente fenotípicas.
De este modo, el grupo se ha reorganizado rec ientemente en base a sus
características filogenéticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes:
Orden Rickettsiales, que agrupa a su vez las siguientes fam ilias:
Familia Rickettsiaceae, con los géneros Rickettsia y Orientia (aso-
ciados a artrópodos).
Familia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichia y Anaplasma
(asociados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos),
Wolbachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contri bu ir
al cuadro clínico de algunas fi lari asis).
Orden Rhizobiales, que incluye la familia Bartonellaceae, donde se lo-
caliza el género Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actualidad el
género Coxiella, por tanto muy alejado filogenéticamente del orden Ric-
kettsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan
igualmente los géneros Legionella, Vibrio y Francisella, entre otros).
15.2. Fiebres manchadas y tifus
Las principales rickettsiosis en México son el tifo epidémico (R. prowa-
zekii), tifo murino (R. felis, R.typhi) y fiebre manchada de las montañas ro-
cosas (R. ricketsii transm it ida por garrapatas de los géneros Dermacentor,
Amblyomma y Rhipicephalus sanguineus con reservorio en perros y roe-
dores silvestres).
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de
los géneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fie-
bres manchadas endémicas en todos los continentes, cada una trans-
mitida por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una
garrapata, es endémica en todo el continente americano y provoca
la denominada "fiebre manchada de las Montañas Rocosas". R. akari,
transmitida por un ácaro del ratón, de distribución mund ial, cursa con
un exantema varioliforme. R. austra/is, endém ica de Austral ia, R. sibirica,
endémica de Siberia, o R. helvetica, observada en Escand inavia, figu ran
igua lmente entre muchas otras especies endém icas en diversas áreas
(Tabla 27).
Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii
Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii
Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi
Rickettsiosis pustulosa Rickettsia akari
Tifus exantemático endémico Rickettsia typhi
Tifus exantemático epidémico Rickettsia prowazekii
Erliquiosis monocitica Ehrlichia chaffeensis
Erliquiosis granulocitica Ehrlichia ewingii
Tabla 27. Cuadros producidos por bacteria s del ord en Rickettsiales
A pesa r de no se r tan frecuente en México, resulta característica la
fiebre botonosa med iterrá nea, endém ica en la cuenca med iterránea,
producida por R. conorii y t ra nsm it ida por la ga rrapata del pe rro (Rhi-
picepha/us sanguineus), que produce una les ió n cutánea característi-
ca en el punto de inocu lación, la llamada "mancha negra" (tache noir)
(Figura 33). Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres
enfermedades:

Lesión de inoculación
(mancha negra)
Exantema
macu lopapuloso
generalizado
Adenopatías
regionales
Figura 33. Fiebre botonosa mediterránea
La fiebre botonosa mediterránea, producida por R.
conorii, es transmitida por la garrapata del perro y
produce una lesión típi ca, la mancha negra . Recuerda
Tifus endémico o murino, prod ucido por R. typhi y t ra nsm it ido por
la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
Tifus epidémico, producido por R. prowazekii y transmiti do por el
piojo huma no (Pediculus humanus corporis).
Enfermedad de Briii-Zinsser, q ue consiste en una reactivación tar-
día del tifus epidémico, t ras quedar acantonada la Rickettsia durante
largo tiempo en los ganglios linfáticos.
La enferm edad de Briii -Zinsser es una reacti vac ión:
aparecen anti cuerpos lgG.
El cuadro cl ínico es muy similar en todas las enfermedades ant eriores: fie-
bre, ma lestar general, mialgias ge neralizada s, cefal ea intensa y, ca racterís-
ticamente, lesiones cutáneas eritemat osas q ue afectan a pa lmas y plantas
(no es habit ual en los exa ntemas infecciosos, con algunas excepciones,
como en este caso, la sífil is secundaria o la fi ebre por mordedu ra de rata).
Cuando el cuadro clín ico es sugestivo, es necesa ri o indaga r sobre el an-
tecedente epidemiológico de contact o; en el caso de la fiebre botonosa,
busca r la mancha negra. El género Rickettsia t iene tropismo por el en-
dotel io vascular; esta circu nsta ncia justifica otras manifest aciones que se
producen en caso de infecc iones m uy graves, como edemas generaliza-
dos, hemorrag ias graves, fracaso rena l prerrena l por hipovolem ia, edema
pu lmonar no cardiogénico por lesión del endot el io de los vasos pu lmo-
na res o encefalopatía por edema cerebra l (tifus es una pa labra derivada
del griego que sign ifi ca "estu por").
Enfermedades infecciosas 1 15
El diag nóstico de estas enfermedades es serológico. Antiguamente se
empleaba la reacción de Weii-Felix, positiva en ambas fi ebres ma ncha-
das y en el t ifus endémico y epidémico, y negativa en la enfermedad de
Briii-Zi nsser y en la fieb re Q. El trata mient o de elección es la doxicicli na
asociada a cort icoides en las fo rmas graves.
La enfermedad de Briii-Zinser se t rata ig ual que la infección aguda .
1 5.3. Erliquiosis humanas
Erliquiosis monocít ica. Producida por E. chaffeensis, tra nsmitida por
picad ura de la ga rrapata . Ocasiona un cuadro clín ico sim ilar a las ric-
kettsiosis, que en las fo rmas graves cursa con infiltra dos pul monares,
afección neurológ ica e insufi ciencia renal, alteración bioq uímica he-
pática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
Erliquiosis granulocítica. Prod ucida por Anap/asma phagocytophi-
/a y también tra nsmitida por ga rrapatas. El cuadro clínico es pseudo-
gripa l, con citopenias.
El diag nóstico de ambas es serológ ico, media nte PCR o visua lización del
germen ("móru las") en el citoplasma de los neutrófil os o de los monoci-
tos en una extensión de sa ngre periféri ca. El trata miento se rea liza con
tetracicli nas.
1 5.4. Fiebre Q
El age nte ca usa l es Coxiella burnetii; que se t ransm ite al ser huma no por
contacto directo con su huésped habitual (norma lmente vacas, ovejas
o cabras), o por inhalación de esporas, sin que exist a vector intermedio.
Tampoco se trasm ite de persona a persona. Clínicamente se pueden dis-
tingui r dos fases : la fase aguda se ca racteriza por un cuadro de fiebre,
asten ia, cefa lea y trom bopen ia, sin lesiones cutáneas, y típicamente con
afectación pul mona r (en fo rma de neumonía q ue, radio lógica mente, pre-
senta múlt iples opacidades redondeadas) y hepá ti ca, con la formación
de granulomas "en rosq uill a" (hast a un tercio d e los casos se puede com-
plicar con hepatiti s). La lesión ca racterística de la fase crónica es la endo-
ca rdit is (con hemocu lti vos negativos), que afecta de forma preferente a
la vál vula aórt ica.
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar
en las endocarditis con hemocultivos negativos.
La fiebre Q se produce por la inhalac ión de pseu-
doesporas de Coxiel/a burnetii, sin que medie ningún
vec tor.
El diag nóstico es se ro lóg ico, con la pec uliaridad de que la Coxiella bur-
netii t iene dos formas anti géni cas, fase 1y fase 11, que varían según el
estadio de la enfer m edad; si el paciente presenta un cuadro clínico
compatib le con la fase aguda, el d iagnósti co se con fi rma mediante
la detecc ió n de anticuerpos contra antígenos de la fase 11, m ientras
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Especies de Rickettsia Enfermedad Vector Hospedero Distribución geográfica

Grupo del tifo
Rickettsia prowasekii Tifo epidémico Piojos humanos Humanos Mund ial
Tifo recru descente Ninguno Humanos Mu ndial
Tifo murino Piojos, pulgas Roedores, comadreja Mundial
R. felis Tifo tipo muri no Pulgas Comadreja EE.UU., México
Grupo de la fiebre manchada
R. rickettsii Fiebre manchada Garrapata Mam ífe ros pequeños, Norte y Sudamérica
de las montañas rocosas perros, conejos, pájaros
R.conorii Fiebre botonosa Garrapata Roedores, perros África, sur de Europa, India
R. sibirica Tifo de la garrapata Ga rrapata Roedores Asia, Europa
del norte de Asia
R.japonica Fiebre manchada japonesa Ga rrapata Roedores, perros Japón
R. australis Tifo de la garrapata Garrapata Roedores Australia
de Queensland
R. akari Rickettsia exantemática Garrapata Ratas y ratones Mundia l
M en C. Carina Berenice Brito Lorán, laboratorio de Entomología
última modificación, lunes 04 de junio de 2012 por lnDRE

Tabla 28. Tipos de rickettsias y vectores asociados

que en la cró ni ca se detectan además ant icuerpos co ntra antígenos
de fase l. El t ratam iento de elecció n es la doxicicli na, a la q ue debe-
rá asociarse una q ui nolo na (levofloxacino) o cotri moxazol en caso de
endoca rditis.
1 S.S. Infecciones por Bartonella
Las tres especies de Bartonella más re levantes son B. quintana, B. henselae
y B. baci/liformis. Son gérm enes de lento crec imiento, que req uieren me-
dios especiales pa ra su aislamiento.
B. quintana, t ransm itida por pi oj os, ca usa la d eno minada "fi ebre q uin-
tana o de las t rincheras" (descrita inicialmente en la Prim era Guerra
Mund ial), endoca rd itis y, en personas co n inmunod epresión ce lular,
ang io matosis bacilar.
B. henselae ca usa ang iom atosis bacilar en pacientes co n inmunode-
presión celu lar (la loca lización hepática de estas lesio nes vasc ulares
se denomina peliosis hepática), y la "enfermedad por ara ñazo de
gato" en inmu nocom petentes.
B. baci/liformis, t ra nsmitida por un m osq uito del género Lutzomyia,
endém ica en reg iones and inas de Perú, Colo m b ia y Ecuador, causa
la fi ebre de Oroya (enfermedad de Ca rrión) y la verruga peruana.
La fiebre de Oroya es la man ifestac ión in icial de la infección por B.
bacil lifo rm is, cu rsa con anemia hemolítica; en el peri odo de conva-
lecencia, semanas o meses después de la resolución de la infección
aguda, los pacientes desarrollan las lesiones cutáneas de la verru -
ga peruana (lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis
bacila r).
Fi ebre y anemia hemo líti ca, en paciente que provi ene
de área endémi ca, sugiere B. bacilliformis.
El d iag nóstico se rea liza habit ualmente por visualización de los gér-
menes en las lesiones (con la t inció n argént ica de Wa rt hin-Starry),
serología o PCR. El trata miento de las infecc io nes por Bartonella se
rea liza co n erit rom ici na.

Se puede tener neumonía por Coxiel/a burnetii sin vivir en am-

Ideas clave --~ b iente rura l.
La asociación de neumonía y afectación hepática sugiere fiebre Q.
" Por lo general, la asociación de fiebre, exantema y una escara La fiebre Q NO cursa con exantema.
negra es muy sugestiva d e infección por Rickettsia conorii (fiebre El diagnóstico de fiebre Q se realiza por serología.

"
botonosa mediterránea) .

La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde

" La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmuno-
depresión celular (particularmente infección por VIH ... ). Pue-
mordió la garrapata. La escara negra es frecuente, pero en oca- den causarla Bartonella henselae y, menos frecuente, B. quin-
siones no apa rece. tana.
B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos ne-
" El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alter- gativos, descrita en alcohólicos indigentes (transmitida por
nativa ciprofloxacino. piojos).
B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemolíti-

" Coxiella burnetii NO t iene vector, se adquiere por inha lación.

ca (fiebre de Oroya), y en el periodo de conva lecencia, lesiones
cutáneas de aspecto vascu lar (verruga peruana).

15 · Enfermedades por Rickettsias y gérmenes

históricamente relacionados
 Enfermedades infecciosas 1 15
1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
Casos clínicos 2) Ka la-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
3)
Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hos- 4) Fiebre Q, Coxie/la burnetii: doxiciclina.
pital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generali-
zado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo RC: 1
con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale
la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el trata-
miento adecuado:

1) Rickettsia rickettsia. Doxycycline.

Case Study 2) Rickettsia conorii (Mediterranean fever). Doxycycline.
3) Epidemic typhus. Doxycycline.
A 32-year-old patient is admitted to the emergency department 4) Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic typhus
beca use of high fever up to 38.5°( and maculo-papular exanthe- and endemic typhus are possible ric kettsiosis in Mexico.
ma including hand palms and foot soles. He lives with dogs.
Which is the most probable germ in Mexico and its treatment? Correct answer: 4

Enfermedades por virus
En este tema, lo más significativo ha sido el síndrome mononucleósico (en especial,
ORIENTACIÓN el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos
ENARM que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico
característico de estos virus. Préstese atención al virus del dengue y su tratamiento.
16.1. Características generales
de los virus
Conceptos
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que
contienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma,
así como una cáps ide y, de forma optativa, una cub ierta.
Cápside. Cubierta proteica que envue lve el ácido nucleico. Las cápsides
vacías pueden ser productos intermedios de la replicación de virus con
simetría icosaédrica. El conjunto de cápside y ácido nucleico se deno-
mina nucleocá pside. Los ca psómeros son unidades morfológicas vistas
por microscopía electrónica en la superficie de las partículas virales con
simetría icosaéd rica; está n constit uidos por polipéptidos agrupados,
pero las unidades morfológicas (capsómeros) no necesariamente seco-
rresponden con unidades estruct ural es químicame nte definidas.
Cubierta. Membran a de natura leza lipídica que poseen algunos ti-
pos de viru s. Se adquiere durante la maduración viral por evag ina-
ción a través de la membrana citop lásm ica de la célula.
La rep licación o mu lt iplicación viral ocurre solament e en cé lulas vivas; los
virus son inertes en el med io extracelular.
Estructura y morfología
Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son
icosaedros (20 caras triangu lares), con una distribución de los capsó-
meros perfect amente conoc ida (como es el caso de los adenovi ru s).
Simetría helicoidal. La s proteínas de la cáps ide se disponen rodean-
do al ADN de forma periód ica, a modo de hélice. La nucleocápside
está incl uida en una cubierta li píd ica (por ejemplo, los orthomixovirus).
Simetría compleja. No manifiesta n ning una de las anteriores es-
t ru cturas (por ejemplo, los poxvirus).
• Enfermedades infecciosas
Composición
Proteínas:
La s proteín as estructura les t ienen varias mi siones: perm iten la
transferencia del material genético viral de una cé lula a otra, de-
term inan propiedades ant igénicas, protegen el genoma viral de
la inactivación por nucleasas, etc.
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del ciclo de re-
pl icació n viral: ARN-po limerasa pa ra sintetiza r ARN en vi ru s con
AR N en sentid o negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inve rsa
o ADN-polimera sa-ARN depend iente, que copia el ARN genó-
mico en ADN (Retrovirus).
Ácido nucleico viral. Los viru s co ntienen un solo t ipo de ácido
nucleico, ADN o AR N, que cod ifi ca la info rma ción genética nece-
saria para la replicac ión viral. La m ayo ría de los virus ADN tiene una
mo lécu la ún ica de ADN lineal o ci rcular (que suele ser en ambos
casos b icat enario, sa lvo Parvoviridae) . En los viru s ARN, Este pue-
de ser de cadena ún ica lin ea l (Picornavirus) o frag m entado (Or-
thomyxovirus).
El AR N aislado de un virus puede ser infecta nte, funcionando como
AR Nm en la cé lula infectada; en ese caso, se denomina ARN en sen-
tido positivo. En camb io, se co nsidera AR N en sentido negativo si el
ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita una
ARN- po limerasa q ue tran scribe en la cé lula infectada el ARN genó-
m ico viral a ARNm comp lementario que sí puede ser trad ucido a
proteínas víricas.
Lípidos virales. El componente li píd ico es adquirido durante la ex-
trusión de la nucleocáps ide a través de la membrana en la cé lula
huésped. Los virus con cubierta lipídica son sensibles al tratamiento
con éter.
Hidratos de carbono. La s cubiertas vira les pueden contener gluco-
proteínas que est án cod ificadas por el viru s; fij an la partícu la viral a
una cé lula blanco.