Caso Clinico - Proceso de Enfermería Agosto 2015

2015
Caso clínico-Proceso de Enfermería.

Clínica de la atención de la mujer y el niño.
Índice
Guía para realizar estudio de caso…………………………………………………………………2 1
Instrucciones……………………………………………………………………………………………2
Competencia a Evaluar………………………………………………………………………………..2
Actividades……………………………………………………………………………………………….3
Planificación……………………………………………………………………...……………………...5
Presentación Escrita……………………………………………………………………………………5
Presentación Oral……………………………………………………………………………………….6
Anexos
Proceso de enfermería en mujer en edad fértil…………….……………..
Proceso de enfermería en lactante menor………………………………..
Proceso de enfermería en mujer embarazada …………………………..

Guía para realizar estudio de caso
Introducción:
El planteamiento de un caso es siempre una oportunidad de aprendizaje significativo y trascendental. Con éste 2
tipo de estrategia se desarrollan habilidades tales como: el análisis, la síntesis y la evaluación de la información.
Además posibilita el desarrollo del pensamiento crítico, el trabajo en equipo, la toma de decisiones, actitudes y
valores como la innovación y la creatividad.
Instrucciones.
Identifica durante la rotación en los servicios un caso clínico que pueda ser expuesto de manera grupal, utiliza el
proceso de enfermería como un método sistemático de solución de problema a través del cual se ofrece cuidado
de enfermería individualizado. Las fases del proceso de enfermería son: valoración, diagnóstico de enfermería,
Objetivos (resultados esperados), planificación, implementación y evaluación.
Competencia a Evaluar:
1. Utiliza el estudio de caso como estrategia en la aplicación del proceso de enfermería.
2. Aplica los principios de comunicación al realizar la valoración de salud.
3. Selecciona el diagnóstico de enfermería utilizando como referencia la taxonomía de diagnósticos de la
NANDA.
4. Identifica los resultados esperados de acuerdo a los diagnósticos de enfermería seleccionados
utilizando la taxonomía NOC.
5. Planifica las acciones de enfermería de acuerdo a los resultados esperados identificados utilizando
la taxonomía NIC.
6. Documenta las intervenciones realizadas y los hallazgos identificados.
7. Evalúa las respuestas de la persona a las intervenciones realizadas para determinar el logro de los 3
resultados esperados.
Actividades:
1. Realiza el historial de salud y examen físico (Instrumento de valoración).

2. Identifica la etapa de crecimiento y desarrollo de la persona y compara los datos obtenidos con la teoría.
3. Presenta un análisis de las pruebas diagnósticas.
4. Incluye un resumen breve del diagnóstico médico (definición, etiología, signos y síntomas y tratamiento)
mediante la revisión de literatura y presentando al menos tres referencias.
5. Realiza estudio farmacológico Ejemplo (ver tabla 1).
Tabla 1
Medicamentos Indicación Efectos Consideracione Relación
(Nombres adversos s de con la
genérico o enfermería Condició
comercial) vía y n del
dosis cliente.
6. Agrupa los datos relevantes del cliente según los patrones funcionales e identifica las variables
(fisiológicas, psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales) Ejemplo (ver tabla 2). Indica en los
datos significativos con la letra (F) para las fortaleza y con la (A) las alteraciones.
Tabla 2
Patrón funcional Variables Datos significativos del
cliente \
Percepción de salud y manejo de Fortaleza(F) 4
salud Alteraciones (A)
Nutrición y metabolismo
Eliminación
Actividad y ejercicio
Descanso y sueño
Sexualidad y reproducción
Perceptual y sensorial
Patrón de autoestima y auto concepto
Patrones de relación de rol
Patrón de conducta de tolerancia al

estrés
Patrones de valores y creencias
7. Planifica el cuidado de acuerdo al formato establecido Ejemplo (ver tabla 3).

8. Selecciona el diagnóstico de enfermería en formato PES y en orden de prioridad utilizando como
referencia la taxonomía de diagnósticos según NANDA.
9. Redacta los resultados esperados de acuerdo al formato establecido
10. Escribe las órdenes de enfermería de acuerdo a los resultados esperados.
11. Escribe el racional científico que justifica cada una de las órdenes de enfermería seleccionada. 5
Tabla 3 Planificación
Patrón Diagnóstico Resultados Acciones de Evaluación

funcional de Esperados enfermería
alterado Enfermería
12. Evidencia la respuesta de la persona en la documentación.

13. Presenta nota de progreso (nota de enfermería) en el formato requerido
14. Presentación escrita
a) Hoja de presentación
b) Tabla de contenido
c) Introducción
d) Contenido
e) Conclusión
f) Referencias bibliográficas (APA)
15. Presentación oral (Diapositivas Power Point)
a) Introducción
b) Contenido
c) Conclusión
d) Uso de material audiovisual 6
e) Referencias bibliográficas
7
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
REGION VERACRUZ
8
Valoración por patrones Datos significativos por Etiqueta diagnóstica Características Problemas por orden de
funcionales patrones funcionales definitorias importancia
Diagnóstico:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Objetivo:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__
ACCION FUNDAMENTACION
9
EVIDENCIA Y
Objetivos de CRITERIO DE DEFICIENTE ACEPTABLE BUENO EXCELENTE
desempeño EVALUACION
Entrega valoración: Entrega valoración: Entrega valoración: Entrega valoración:
El estudiante aplica Entrega valoración Fuera de tiempo En tiempo En tiempo En tiempo 10
la metodología del realizada a la No incluyendo todos establecido establecido establecido
proceso enfermero paciente los patrones Redacción Digitalizado Digitalizado
para atender seleccionada de funcionales coherentemente Coherentemente Totalmente
necesidades de la acuerdo a los Sin coherencia en la aceptable aceptable en su coherente en su
mujer embarazada, criterios redacción Digitalizado Conteniendo contenido
en trabajo de parto y establecidos Digitalizado Conteniendo valoración Incluyendo todos los
puerperio. Entrega planes de No incluyendo datos valoración incluyendo todos los patrones funcionales
cuidados para correspondientes a incluyendo todos los patrones funcionales Conteniendo todos
pacientes en las la etapa gestacional patrones funcionales Conteniendo todos los datos de la etapa
diferentes etapas de Entrega planes de Con algunos datos los datos sobre la gestacional
gestación atención: sobre la etapa etapa gestacional mediante el examen
Fuera de tiempo gestacional mediante el examen físico
En físico mediante el examen físico Entrega planes de
Sin coherencia entre físico Entrega planes de cuidado:
sus principales Entrega planes de cuidado: En tiempo
elementos cuidados: En tiempo establecido
(Diagnóstico, En tiempo establecido Digitalizado
objetivo, acciones, establecido Digitalizado Respetando todas
fundamentación) Digitalizado Respetando algunas las normas
Pocas acciones de Respetando algunas de las normas para establecidas para la
normas para la la redacción de cada redacción de cada
redacción de cada uno de los uno de los
uno de los elementos elementos
elementos Todas las acciones
Algunas acciones
PRINCIPALES ETIQUETAS
Incontinencia urinaria de esfuerzo

Nauseas
Ansiedad
Riesgo de infección urinaria
Riesgo de déficit de líquidos
Alteración de la nutrición por defecto
Insomnio
Disposición para mejorar el proceso de maternidad
Riesgo de anemia
Riesgo de estreñimiento
Riesgo de recargamiento circulatorio en miembros inferiores
Riesgo de incontinencia urinaria al esfuerzo
Disminución del apetito sexual
Riesgo de baja autoestima
Patrón sexual ineficaz
Fatiga
Temor
Deterioro de la movilidad física
Riesgo de caída
Enfermería en la Atención de la Salud Materno infantil
12
Anexos
MCE. Cecilia Capriles Lemus, Dra. Claudia Beatriz Enríquez, MCE. Gloria López Mora, MCE. Graciela López Orozco
13
Proceso de enfermería
en mujer en edad fértil,

mujer embarazada y
lactante de 0 a 5 años
HISTORIA CLINICA
Mujer en edad Fértil
Nombre: Victoria Samira Jiménez Cerda
Edad: 23 años 14
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Preparatoria
Domicilio: Frac. Hacienda Sotavento Veracruz, ver.
Ocupación: Estudiante y trabajadora, tec. En contaduría.
Religión: Católica
Antecedentes familiares
En su familia el principal padecimiento es diabetes la cual la padece su padre y su

abuelo materno tiene hipertensión.
Ginecológicos y obstétricos
El principal problema que más ha presentado es infección en vías urinarias y

recientemente le fue detentado en un estudio de Papanicolaou vaginosis
bacteriana por la bacteria salmonella shigella, además de tener una ulcera en el
cuello uterino.
Medio ambiente
Vive en casa de su hermana en Veracruz, pues estudia en la universidad

veracruzana y a la misma vez trabaja como técnica en contaduría en un despacho.
El hogar es de piso y techo de material, cuenta con dos dormitorios, sala,
comedor, cocina y baño; la cual cuenta con drenaje, agua potable y luz.
Los principales factores de riesgo presentes en su hogar es que las escaleras no

cuentan con barandal y además en la parte trasera de su casa hay un potrero en
el cual hay un insecto llamado chinche besucona, el cual provoca la enfermedad
de Chagas y a veces la muerte.
Día típico
La paciente menciona que por lo regular sus actividades comienzan a partir de las
15
8 am, se alista para asistir a la escuela y posteriormente cuando sale, va al
despacho para realizar 5 horas laborales y después de ello regresa nuevamente a
su casa a realizar adelantos de su tesis y aproximadamente a las 11:00 poder
dormir.
Hábitos higiénicos
La paciente refiere tomar uno o dos baños diarios, así como de realizar limpieza
de su hogar una vez por semana.
Cabeza
Cabello ondulado corto, reseco, color castaño claro por decoloración.
Cara
Afilada sin deformidades.
Ojos
Ojos simétricos, color verde, pestañas rizadas, cejas depiladas, conjuntiva, limpia,
nariz, senos paranasales, nariz normal y buena ventilación.
Oídos
No hay problemas auditivos
Cavidad oral
Piezas dentales integras, sin caries.
Cuello
Corto normal
Respiratorio
Caja torácica normal
Desarrollo de la información organizada por patrones funcionales

16
Paciente originaria de Lerdo de tejada, Veracruz. Menciona que no ha tenido
ningún embarazo, ni aborto. Las enfermedades que ha presentado a lo largo de su
vida han sido varicela, gripe, diarrea y dengue.
Patrón I percepción/mantenimiento de la salud:
Refiere tener una salud regular ya que constantemente presenta cuadros agudos
de diarrea, además de tener una ulcera en el cuello uterino el cual está siendo
tratado con la utilización de óvulos.
Dentro de los últimos seis meses ha acudido dos veces al médico, así mismo
dentro de ese lapso de tiempo ha recibido pláticas y folletos sobre VIH, Sida y
CaCu.
Patrón ll nutricional/metabólico:
Peso 53kg Talla 1.52 m IMC 21.11
La alimentación que por lo regular lleva es de verduras, frutas, carnes, pollo,

pastas, así como comida sintética como sopas nissin, ensaladas y pan. Los
líquidos que ingiere con mayor frecuencia son agua aproximadamente litro y ½ y
en menor cantidad refrescos, así como bebidas alcohólicas como cerveza, tequila
y whisky. El número de comidas que realiza al día son dos y dos entre comidas.
Patrón lll Eliminación:
Su apariencia física es delgada, y no realiza ningún tipo de ejercicio ni actividad

deportiva.
Dentro de la eliminación de desechos, menciona que su orina es amarillo claro un

poco turbia y heces blandas color café claro. Además su excreción de sudor es
normal sin olor desagradable.
Refiere tener problemas para evacuar, como estreñimiento por lo regular 1 o 2

veces al mes. Presenta flatulencias y distención abdominal.
Dentro de sus últimos exámenes de gabinete presento anemia, los cuales se

17
realizaron en el mes de noviembre del año 2012.
Patrón lV actividad/ejercicio:
FC 81 p/min FR 22 r/min T/A 110/90 temperatura 36°c
Patrón V reposo/sueño:
Físicamente puede observarse signos cansancio como ojeras y bostezos.

Menciona tomar siestas 1 vez al día cuando el tiempo le es suficiente y por lo
regular duerme 7 hrs por la noche. Por consiguiente en un promedio sus horas de
sueño semanal son de 49 hrs y quincenal de 108 hrs. Tiene un déficit de sueño
semanal de 7 hrs y quincenal de 14 hrs.
Patrón Vl cognitivo perceptual:
Presenta cefaleas constantemente, así como dilatación en sus pupilas.
Patrón Vll autoimagen/autoconcepto:
La paciente refiere tener un embarazo en planes de por lo menos 2 años, espera

tener en total dos hijos con diferencia de edad en ellos de 3 años. Asi mismo le
preocupa que en algún embarazo existan complicaciones.
Patrón Vlll Rol/relaciones:
La relación que mantiene con su familia y pareja es buena y no tiene ninguna

dificultad para realizar sus labores como estudiante o trabajadora.
Patrón lX sexualidad reproducción:
Su primera menstruación se presento a los 14 años, y la fecha de su última regla

fue el 02 de abril del 2013, en la cual presenta dismenorrea los primeros 2 días de
menstruación. Su vida sexual activa comenzó a los 17 años, con una pareja con la
cual demoro 2 años. Con su pareja actual lleva 5 meses. Ella espera
embarazarse en un tiempo de 1 año.
18
Patrón X afrontamiento al estrés:
Cuando presenta un problema ya sea familiar o con alguna persona ajena a ella
su respuesta es un tanto agresiva así también tiene tendencia a gritar o
desesperarse. Las soluciones a dichos problemas es el no contestar a esa
persona.
Patrón Xl valores creencias:
No acude con frecuencia a la iglesia y por ello mismo no existen problemas o

conflictos sobre creencias espirituales ya que se considera firmemente católica.
Factores de riesgo determinantes:
 Edad de la madre: 23 años

 Peso relacionado con la talla IMC: 21.11
 Tipo de sangre y RH sanguíneo de la madre: O Rh positivo
Factores de tipo alimenticio Factores de tipo hábitos y costumbres

 Déficit de algunos elementos  Ingesta de alcohol: Si
nutricios: No Especificar cantidad y periodos de 19
Especificar: ingestión: cada 15 días
 Exceso de algunos elementos  Fuma cigarrillos: No
nutricios: No No. De cigarrillos al día:
Especificar: Ninguno  Fuma otras sustancias ilícitas:
 Trastornos alimenticios: No
Bulimia: No  Especificar cuál y cada cuanto
Anorexia: No tiempo:
Ortorexia (solo alimentos que Ninguna
considera saludables): No
Diabulemia (diabetes con bulimia):
No
Pica (ingestión de alimentos no
comestibles): No
 Ingesta de cafeína diario y
varias veces al día: No
Factores de riesgo por infecciones Factores de riesgo aunados al
padecimiento actual
 Citomegalovirus: No  Diabetes: No
 Parvovirus: No  Hipertensión: No
 Rubeola: No  Insuficiencia renal: No
 Sífilis: No  Epilepsia: No
 Toxoplasma: No  Anemia crónica: No
 Otros: infección por chagas  Cardiopatías: No
 Cáncer: No
 Otros:
Factores de riesgo ambiental:
 Sustancias teratogenas solventes, pinturas, etc.: No

 Químicos que contaminan agua y suelo (pesticidas o sustancias para
fumigación): Ninguno
 Exposición a radiaciones: No
DATOS ANALISIS Y IDENTIFICACION DX DE ASIGNACION DE LA

SIGNIFICATIVOS POR AGRUPAMIENTO DE ENFERMERIA CATEGORIA DIAGNOSTICA
PATRONES DATOS PROBLEMA O PROBLEMA
INTERDEPENDIENTES
FUNCIONALES INTERDEPENDIENTE
Patrón I
percepción/mantenimient
o de la salud:
- Ingiere comida sintética
-por lo regular presenta
como sopa nissin. Estreñimiento R/C : hábitos de
muy seguido cuadros - Bebe 1 ½ de agua al día. defecación irregulares, actividad
-Distención abdominal. física e ingesta de agua
agudos de diarrea.
Dx. De enfermería insuficiente. M/P ruidos
-No realiza ejercicio.
-ulcera en el cuello uterino. abdominales y distención
-Dismenorrea. abdominal.
20
Patrón ll
nutricional/metabólico:
-Peso 53kg
-Talla 1.52 m
-IMC 21.11
-Ingiere comida sintética
como sopa nissin.
-Ingiere bebidas alcohólicas
-Bebe 1 ½ de agua al día.
-estreñimiento.
-Distención abdominal.
Patrón lV
actividad/ejercicio:
-FC 81 p/min
-FR 22 r/min
-T/A 110/90
-temperatura 36°c
-No realiza ejercicio
-bostezos.
-bostezos.
Dx. De enfermería Deterioro del patrón del sueño
-ojeras.
-ojeras. relacionado con déficit de sueño,
-déficit de sueño semanal cefalea, manifestado por ojeras
-déficit de sueño semanal
y bostezos.
de 7 hrs y quincenal de 14
de 7 hrs y quincenal de 14
hrs.
hrs.
Patrón Vl cognitivo
-cefalea constante.
perceptual:
-cefalea constante.
-Dilatación de pupila.
Patrón lX sexualidad
reproducción:
-Dismenorrea.
Patrón X afrontamiento al
estrés:
-desesperación o gritos
ante situación estresante.
HISTORIA CLÍNICA
Lactante Menor
Nombre: Alexander Zamorano Hernández
Fecha de Nacimiento: 8 enero 2013
Edad: 5 meses
Nombre del responsable: Juana Hernández Tadeo 21
Ocupación: Ama de casa
Ingreso económico familiar mensual: $900.00
Antecedentes Familiares
Obesidad.
Características de la vivienda
Cuenta con luz, agua potable y drenaje. Tiene una recamara amplia misma en la
que también parte de ella es cocina y comedor. Cuenta con un baño. Casa de
material con piso de cemento. Realizan la limpieza tres o cuatro veces por
semana.
Medio ambiente
El menor vive con su mama, papa y hermano de 7 años de edad, diariamente

convive con sus abuelos, tios y primos paternos, ya que sus hogares se
encuentran dentro del mismo terreno. Tienen un perro de mascota.
La madre manifiesta que lo baña 1 vez al día dependiendo el calor que exista ese
día, pues suda muchísimo.
Cabeza
Cabello castaño oscuro corto, muy bien cuidado.
Cara
Redonda sin deformidades
Ojos
Ojos simétricos, color café claros, pestañas rizadas, conjuntiva limpia, nariz, senos
paranasales, nariz normal y buena ventilación.
Oídos 22
No hay problemas auditivos.
Cavidad oral
Encías integras rosadas, poco de molestia por el brote de dientes caninos. Tiene
dos dientes en el maxilar inferior.
Respiratorio
Cuello
Corto, normal.
Lactante procedente de lerdo de tejada, Veracruz. Las enfermedades que ha

presentado en sus últimos meses de vida han sido gripe y síndromes febriles.
Patrón l Percepción/mantenimiento de la salud.
Sus antecedentes familiares son obesidad. Nació por cesárea, después de 2

meses de nacido perdió su control médico, por falta de buenos ingresos
económicos. Recibe baño 1 o 2 veces al dia y corte de uñas cada 2 semanas.
Esquema de vacunación
23
Patrón ll Nutricional/metabólico.
Peso 8. 200 kg IMC: 19 Talla 66 cm Perímetro cefálico 43 cm Torácico 41 cm

Abdominal 42 cm
Recibe lactancia artificial, aproximadamente 800 ml en 24 hrs, sus tipos de

alimentación, son sopa, papilla de pollo con verduras, golosinas (paletas)
danonino, pan, cosas fritas, etc.
Patrón lll eliminación
Sus evacuaciones son blandas, color café, con olor fuerte y su orina es Amarillo
claro, por lo regular micciona 5 veces al día. Presenta ruidos intestinales y
distención abdominal.
Patron lV Actividad/ejercicio:
F/C: 96 p/m F/R: 25 r/m T/A: 110-140 Temperatura: 36.7 °c
Patrón V sueño/ descanso
Duerme 8 a 8:30 horas en 24 hrs
Patron Vl cognitivo/perceptual
24
Ante cualquier disgusto llora, además balbucea y vocaliza silabas, dice mama y
papa, sigue objetos con la vista, observa todo, escucha hasta el más mínimo
sonido.
Sonríe y se carcajea mucho, siempre esta alegre y contento.
Patrón lX sexualidad/ reproducción
Rozadura por el pañal, no le pone crema para evitar irritabilidad.

SIGNIFICATIVOS POR AGRUPAMIENTO DE ENFERMERIA CATEGORIA DIAGNOSTICA
PATRONES DATOS PROBLEMA O PROBLEMA
INTERDEPENDIENTES
FUNCIONALES INTERDEPENDIENTE
Patrón I
o de la salud: 00080 Gestión Ineficaz del
-No tiene control medico
Régimen Terapéutico Familiar.
-antecedentes familiares -Esquema de vacunación
R/C esquema de vacunación
obesidad. incompleto.
Dx. De enfermería incompleto en el lactante, y no
-Corte de uñas cada 2
-No tiene control tener control médico. M/P
semanas.
actividades familiares
médico,. Rozadura por el pañal, no
inapropiadas para alcanzar una
-Recibe baño 1 o 2 le pone crema para evitar
buena salud.
veces al día
irritabilidad. 25
-Corte de uñas cada 2
semanas.
-No tiene sus vacunas
completas.
Patrón ll
-Peso 8. 200 kg -IIMC: 19
00003 Riesgo de desequilibrio
-Talla 66 cm -alimentación de sopa,
nutricional: ingesta superior a las
-IIMC: 19 papilla de pollo con
necesidades. R/C la ingesta de
-Perímetro cefálico 43 cm verduras, golosinas
Dx. De enfermería alimentos innecesarios y no
(paletas) danonino, pan,
-Torácico 41 cm saludables para el lactante. M/P
cosas fritas, etc.
-Abdominal 42 cm IMC 19(riesgo de sobrepeso),
-ingiere aprox. 800 ml de
-alimentación de sopa, heces blandas café claro.
leche artificial.
papilla de pollo con
verduras, golosinas
(paletas) danonino, pan,
cosas fritas, etc.
-ingiere aprox. 800 ml de
leche artificial.
-Heces blandas, café con
-Heces blandas, café con
olor fuerte. olor fuerte..
Ruidos intestinales. -Ruidos intestinales.
-Distención abdominal
Distencion abdominal
Duerme aprox 8:30 hrs
diarias.
Patrón Vl cognitivo
perceptual:
Buen desarrollo psicomotor.
Patron Vlll Rol/relaciones:
Sonríe y se carcajea
mucho, siempre esta alegre
y contento
reproducción:
Rozadura por el pañal, no
le pone crema para evitar
irritabilidad.
Historia Clínica
Mujer Embarazada
Índice 26
Historia clínica……………………………………………………………98
Exámenes laboratoriales……………………………………………… 104
Imágenes de maniobras de leopold y toma de fondo uterino………107
Factores de riesgo ambientales… ……………………………………108
Organización de datos significativos por patrones funcionales y

etiquetas diagnosticas …………………………………………………109
Plan de cuidados……………………………………………………… .111
HISTORIA CLINICA
Nombre: María Angélica Arredondo Contreras
Edad: 23 años
Estado civil: Casada
Escolaridad: Universidad
Domicilio: Magisterio, Col. Zacatal Lerdo de tejada, ver.
Ocupación: Licenciada en Pedagogía 27
Religión: Católica
Ingreso económico mensual
$3,000.00
Antecedentes familiares
En su familia el principal padecimiento es la obesidad la cual la padecen sus

abuelos maternos y mayormente en la familia materna, como primos y tios.
Medio ambiente
Vive en casa con sus abuelos, pero en ocasiones vive en un cuarto el cual esta
rentando su marido, su profesión por el momento no la está ejerciendo. El hogar
en el que comúnmente habita es de una planta con azulejo, tress recamaras, sala,
comedor, cocina y patio muy amplio con animales como vacas, perros y caballos,
así mismo el hogar cuenta con servicios de drenaje, agua potable, luz, cable-
internet y teléfono.
Los principales factores de riesgo presentes en su hogar es que su dentro de su

hogar el azulejo cuando se encuentre húmedo puede causar algún tipo de
resbalón o caída, así también en el patio hay muchas piedras con las que puede
tropezar.
Día típico
La paciente menciona que por lo regular sus actividades comienzan a partir de las
9 am, para tomar el desayuno con su familia materna, en ocasiones se alista para
asistir realizar algún tipo de mandado cuando necesita algo en el hogar y luego a
ayuda a su abuela, mama y hermana con algunos labores del hogar, los que
puede. En las tardes su esposo va a visitarla y de igual manera pueden salir a
almorzar o a cenar. Por último regularmente concilia el sueño a la 1:00 a.m.
La paciente refiere tomar uno o dos baños diarios, así como de realizar limpieza
28
de su hogar dos veces por semana.
Cabeza
Cabello largo, castaño oscuro, sin utilización de tintes.
Cara
Afilada sin deformidades.
Piel
Moren claro, turgentes, humectada.
Ojos
Ojos simétricos, color café oscuro, pestañas rizadas, cejas depiladas, conjuntiva
limpia, nariz, senos paranasales, nariz normal y buena ventilación.
Oídos
No hay problemas auditivos
Mucosa oral
Húmeda color rosa.
Encías
Integras
Lengua
Normal sin manchas
Labios
Humectados
Faringe
Rojiza
29
Dentadura
Presencia de caries
Cuello
Corto normal
Respiratorio
Paciente originaria de Lerdo de tejada, Veracruz. Menciona que no ha tenido

ningún embarazo, ni aborto. Las enfermedades que ha presentado a lo largo de su
vida han sido gripe, diarrea, tos, cefalea, asma, hepatitis.
Patrón I percepción/mantenimiento de la salud:
Refiere tener una salud regular, así mismo de tener un control prenatal, con un
historial de 10 consultas en los 5 meses de gestación. Su tratamiento actual es
acido fólico y fumarato ferroso, 1 tableta cada 24 horas. Por otro lado, No ha
recibido educación en salud sobre lactancia materna, riesgos materno-fetales o
cuidados del recién nacido.
Patrón ll nutricional/metabólico:
Peso durante el embarazo 68 kg peso actual 74 kg Talla 1.55 m
IMC anterior 28.30 IMC actual 30.80
Temperatura corporal 36.6 °c Fondo uterino 22 cm
Presenta polifagia, polidipsia y regurgitaciones.
La alimentación que por lo regular lleva es de verduras, frutas, carnes, pollo,

pocas chatarras. El líquido que ingiere con mayor frecuencia es agua simple o de
frutas. Aproximadamente ingiere dos y ½ litros de líquidos al día y en menor 30
cantidad refrescos. El número de comidas que realiza al día son tres y tres entre
comidas.
Dentro de la eliminación de desechos, menciona que su orina es amarillo claro un

y heces un poco duras color café oscuro. Además su excreción de sudor es
normal sin olor desagradable.
Refiere tener ligero dolor al evacuar. Presenta flatulencias, poliuria, y en sus

recientes estudios de laboratorio describe que existen indicios a proteinuria.
Patrón lV actividad/ejercicio:
FC 71 p/min FR 17 r/min T/A 100/60 FC materna 120 lat/min FC Fetal 138 lat/min
Pulso: Estaba un tanto lento y no se distinguía mucho.
Ritmo cardiaco: Presenta hipotensión.
Respiración: sus respiraciones eran lentas.
Secreciones broncopulmonares: no hay presencia.
En sus más recientes estudios de laboratorio su nivel de glucosa fue de 90 mg/dL,

tuvo un valor alto de pH de 7.0, además hubo presencia de leucocitos y células
epiteliales en orina. Así como indicios a proteinuria.
Físicamente puede observarse signos cansancio como ojeras y bostezos.

Menciona tomar siestas 1 vez al día cuando el tiempo le es suficiente
aproximadamente de 1 hora. Por lo regular duerme 8 hrs por la noche. Además
refiere tener problemas para conciliar el sueño ya que le da sueño a la 1:00 am y
despierta a las 9:00 am.
31
Patrón Vl cognitivo perceptual:
Por lo regular en ocasiones presenta irritabilidad.
Patrón Vll autoimagen/autoconcepto:
Menciona que su embarazo no fue planeado, pero que ha sido aceptado y sus
únicas preocupaciones son los problemas que puedan surgir a la hora del parto.
Presenta cambios en el estado de ánimo, tristeza y en ocasiones llanto.
La relación que mantiene con su familia y pareja es buena y no tiene ninguna

dificultad para realizar sus labores como esposa ni trabajadora.
Patrón lX sexualidad reproducción:
Tiene 21 semanas de gestación y por lo que ella siente su bebe se encuentra de

su lado izquierdo, además de tener buena salud.
Presenta dolor en las glándulas mamarias. Su primera menstruación se presento

los 14 años y comenzó con su vida sexual a los 16 años. Refiere que es su primer
embarazo por lo cual no ha tenido abortos, cesáreas, partos ni legrados. Su
método de planificación familiar es el implante y no ha tenido enfermedades de
transmisión sexual.
Patrón X afrontamiento al estrés:
En ocasiones se siente inquieta, asi como siente sus manos húmedas. Sus únicos
cambios en su estilo de vida por el embarazo son la forma de vestir. Su respuesta
ante situaciones estresantes es la desesperación.
Patrón Xl valores creencias:
No acude con frecuencia a la iglesia y por ello mismo no existen problemas o

conflictos sobre creencias espirituales ya que se considera firmemente católica.
32
Exámenes Laboratoriales
33
34
35
Imágenes maniobras de Leopold
36
Imágenes
Factores de riesgo determinantes:
 Edad de la madre: 23 años

 Peso relacionado con la talla IMC: 30.80
 Tipo de sangre y RH sanguíneo de la madre: O “Rh” positivo
Factores de tipo alimenticio Factores de tipo hábitos y

costumbres
 Déficit de algunos elementos  Ingesta de alcohol: No 37
nutricios: No Especificar cantidad y periodos de
Especificar: ingestión:
 Exceso de algunos elementos  Fuma cigarrillos: No
nutricios: No No. De cigarrillos al día:
Especificar: Ninguno  Fuma otras sustancias ilícitas:
 Trastornos alimenticios: No
Bulimia: No  Especificar cuál y cada cuanto
Anorexia: No tiempo:
Ortorexia (solo alimentos que Ninguna
considera saludables): No
Diabulemia (diabetes con bulimia):
No
Pica (ingestión de alimentos no
comestibles): No
 Ingesta de cafeína diario y
varias veces al día: No
Factores de riesgo por infecciones Factores de riesgo aunados al
padecimiento actual
 Citomegalovirus: No  Diabetes: No
 Parvovirus: No  Hipertensión: No
 Rubeola: No  Insuficiencia renal: No
 Sífilis: No  Epilepsia: No
 Toxoplasma: No  Anemia crónica: No
 Otros: ninguno  Cardiopatías: No
 Cáncer: No
 Otros: Obesidad
Factores de riesgo ambiental:
 Sustancias teratogenas solventes, pinturas, etc.: No

 Químicos que contaminan agua y suelo (pesticidas o sustancias para
fumigación): Ninguno
 Exposición a radiaciones: No

SIGNIFICATIVOS POR AGRUPAMIENTO DE ENFERMERIA CATEGORIA
PATRONES DATOS PROBLEMA DIAGNOSTICA O
INTERDEPENDIENTES
FUNCIONALES PROBLEMA
INTERDEPENDIENTE
Patrón I
o de la salud: 00027 Déficit de volumen de
líquidos: R/C Perdida activa del
-No ha recibido educación
- Bebe 2 ½ de agua al día. volumen de líquidos como
en salud sobre lactancia -Poliuria. Dx. De enfermería poliuria, M/P Disminución en la 38
-Presenta polidipsia. presión del pulso, disminución
materna, riesgos materno-
-FC 71p/min de la presión arterial, polidipsia.
fetales o cuidados del -T/A 110/60
recién nacido.
-Tratamiento actual es
acido fólico y fumarato
ferroso
Patrón ll
-No realiza ejercicio. 00003 Riesgo de desequilibrio
-Peso 74kg
nutricional: ingesta superior a las
-IMC: 30.80.
-Talla 1.55 m necesidades. R/C, IMC: 30.80,
-Presenta polifagia. sobrepeso al inicio del
-IMC 30.80
embarazo, sedentarismo. M/P
- Presenta inquietud y
-Bebe 2 ½ de agua al día. Dx. De enfermería polifagia, en momentos de
manos húmedas. ansiedad.
-Presenta polifagia y
polidipsia.
00011 Estreñimiento. R/C
-Poliuria. factores psicológicos: Depresión,
farmacológicos: Sales de hierro,
-Heces duras.
como fumarato ferroso, además
-Dolor al evacuar. Dx. De enfermería acido fólico. Mecánicos:
-Tratamiento con fumarato obesidad y embarazo. M/P
-Presenta poliuria, indicios
Eliminación de heces duras,
ferroso y acido folico.
a proteinuria y flatulencias. secas y formadas, dolor al
-Dolor al evacuar. evacuar.
-PH 7.0 elevado en orina.
-Heces duras.
Patrón lV
-IMC: 30.80: Obesidad
actividad/ejercicio:
-Tiene cambios en el
-FC 76p/min
estado de ánimo, tristeza y
-FR 17 r/min
en ocasiones llanto.
-T/A 110/60
-No realiza ejercicio.
Patrón V reposo/sueño: -bostezos.
-bostezos. -ojeras.
00095 insomnio: R/C Siestas
-ojeras. -Cansancio. Dx. Enfermería durante el día M/P Cambios de
humor, dificultad para conciliar el
-Cansancio. -Problemas para conciliar el
sueño, cansancio, ojeras,
-Problemas para conciliar el sueño. bostezos.
sueño. -Tiene cambios en el
-Toma una siesta en el día. estado de ánimo, tristeza y
Patrón Vlll rol/relaciones: en ocasiones llanto
-Tiene cambios en el
estado de ánimo, tristeza y
en ocasiones llanto.
reproducción:
-Dolor en glándulas
mamarias.
Patrón X afrontamiento al
estrés:
-Presenta inquietud y
manos húmedas. 39
Etapa de diagnostico de enfermería: Déficit de volumen de líquidos: R/C Perdida

activa del volumen de líquidos como poliuria, M/P Disminución en la presión del
pulso, disminución de la presión arterial, polidipsia.
lll. Etapa de planeación
PLAN DE CUIDADOS
OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTACIÓN DE LA

ACCION 40
-La paciente no -Se realizara un registro -El agua es el componente más
excederá la ingesta preciso de la ingesta y abundante del cuerpo; se distribuye a
de líquidos eliminación de líquidos. través de las células, líquidos
necesarios en el extracelulares y las estructuras de
cuerpo, así como sostén.
disminuirá la El balance de agua y electrolitos está
frecuencia en la determinado por el volumen de agua
diuresis. ingerida y el volumen de agua
excretado. Las fuentes de ingesta de
agua incluyen el agua consumida, los
alimentos ricos en agua, como las
frutas, así como el agua que genera
el metabolismo oxidativo. Llevar un
chequeo, ayudara a mantener un
control de líquidos.
-Se regulara la -Se realizara un chequeo - Los signos Vitales constituyen una
frecuencia cardiaca, constante de signos herramienta valiosa como
tensión arterial y vitales. indicadores que son del estado
respiración de la funcional del paciente. Así como para
paciente. saber sobre la buena circulación y
retornovenoso de acuerdo a los
líquidos.
Evaluación:
 Se ha realizado un chequeo diario de los signos vitales y se trata de
reducir la ingesta de líquidos y mas el aporte de líquidos de frutas. Por lo
que la paciente manifiesta no tener poliuria y normalizar su tensión arterial
y presión arterial.
Etapa de diagnostico de enfermería: Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta

superior a las necesidades. R/C, obesidad parental, IMC: 30.80, sobrepeso al
inicio del embarazo, sedentarismo. M/P polifagia, en momentos de ansiedad.
lll. Etapa de planeación.
PLAN DE CUIDADOS

ACCION 41
-La paciente -Determinar el Una dieta saludable durante los
disminuirá la conocimiento por parte primeros meses del embarazo se
ingesta de del paciente debe caracterizar por lo siguiente:
alimentos, así como de los cuatro grupos
conocerá los alimenticios básicos, así - Variedad de alimentos
alimentos que como la - Tomar suficiente líquido
pueden ser de Percepción de la - Coma regularmente
mayor beneficio necesaria modificación - Suplementos de vitaminas y
durante el de la dieta. minerales
embarazo.
Los 4 grupos alimenticios son:
- Leches y sus derivados.

- Carnes
- Frutas y verduras.
- Panes y cereales.
-La paciente -La paciente realizara -Caminar no entraña ningún riesgo y
realizara caminatas caminatas de 15 min es una de las prácticas más
de 15 min diarias. saludables y recomendadas. Caminar
es el ejercicio ideal para todas las
mujeres, embarazadas o no, sobre
todo para aquellas que por el avance
del embarazado no puedan realizar
determinados ejercicios.
-Caminando se trabajan grandes

grupos musculares, desde las
piernas hasta los músculos del
vientre o de la espalda. Éstos son
fundamentales para poder cargar con
el peso del bebé a medida que el
embarazo progresa.
Evaluación:
 La paciente aumento más el consumo de alimentos saludables y realiza
todas las tardes caminatas de 10 a 15 minutos junto con su marido. Así
como realizamos técnicas de relajación y oxigenación para el bebe,
mismas que realiza todas las noches antes de dormir.
ALIMENTOS QUE NO PUEDEN FALTAR EN SU DIETA
Fuentes de calcio:
La leche y sus derivados tales como el yogur, el queso, la mantequilla contienen

una forma de calcio que el cuerpo puede absorber fácilmente. La vitamina D se
necesita para ayudarle al cuerpo a usar el calcio, razón por la cual se fortifica la
leche con esta vitamina.
Las hortalizas de hojas verdes como el brócoli, la col rizada, la berza común, la
mostaza y los nabos. 42
Otras fuentes de calcio que pueden ayudar a satisfacer las necesidades del
cuerpo son: el salmón y las sardinas enlatadas con sus huesos blandos; las
almendras, las nueces de Brasil, las semillas de girasol.
Fuentes de hierro:
- Huevos (especialmente las yemas)

- Carne roja y magra (especialmente la carne de res)
- Carne de aves
- Pescado: Salmón, Atún
- Granos enteros: trigo, avena, arroz integral
Leguminosas:
- frijoles, lentejas, garbanzos

- semillas de soya (soja)
- arvejas (guisantes)
Semillas:
- almendras
- nueces de Brasil
Verduras como:
- brócoli
- espinaca
- col rizada
- coles
- espárragos
Fuentes de ácido fólico:
- Vegetales de hojas verdes y oscuras (brócoli, espinacas, acelga)
- Frijoles y guisantes
- Frutas y jugos de cítricos
- Cereales fortificados con ácido fólico
- Fuentes de vitaminas del complejo B
- Huevos
- Aves
- Carne
- Mariscos
- Leche
- Cereales integrales. 43
- Cereales fortificados
- Frutos secos
Fuentes de vitamina A
Origen animal: los productos lácteos, la yema de huevo y el aceite de hígado de

pescado.
Origen vegetal: los vegetales amarillos a rojos, o verdes oscuros; zanahoria,

camote, calabaza, zapallo, chile, espinacas, lechuga, brócoli, coles de Bruselas,
tomate, espárrago.
En las frutas: durazno, melón, papaya, mango.
Etapa de diagnóstico de enfermería: Estreñimiento. R/C factores psicológicos:

Depresión, farmacológicos: Sales de hierro, como fumarato ferroso, además ácido
fólico. Mecánicos: obesidad y embarazo. M/P Eliminación de heces duras, secas y
formadas, dolor al evacuar.
PLAN DE CUIDADOS
44
ACCION
-La paciente -Se fomentara en la La fibra, tanto la dietética como la no
manifestara el no paciente una dieta rica dietética, tiene efectos positivos en el
tener dolor al en fibras y magnesio, trabajo intestinal. Ambas son
evacuar, así como el para fomentar la buena necesarias y ninguna debe ser
reblandecimiento de digestión. consumida en exceso, por lo que es
las heces. mejor limitarse a fuentes naturales,
que contienen ambas.
Las frutas son especialmente ricas

en fibras y tienen combinaciones que
benefician el tránsito intestinal. Come
albaricoques, ciruelas, duraznos,
higos, papaya, piña y peras.
El magnesio es importante para la

salud de los músculos, y entre ellos,
de los músculos peristálticos que
ayudan a ir al baño.
Son ricos en magnesio: las

almendras, el germen de trigo, la
levadura de cerveza, el cacao, el
perejil y el arroz integral.
Además este tipo de alimentos no

son dañinos en el embarazo y en
cambio ayudaran a la buena
digestión.
Evaluación:
 Al incrementar la ingesta de verduras, frutas y fibra principalmente, se han
reducido las molestias al evacuar.
Etapa de diagnóstico de enfermería: insomnio: R/C Siestas durante el día M/P

Cambios de humor, dificultad para conciliar el sueño, cansancio, ojeras, bostezos
PLAN DE CUIDADOS

ACCION
-La paciente -Se fomentara el uso de Tomar un baño caliente es una forma
45
tendrá tiempo remedios caseros para excelente de relajar su cuerpo y su
completo de 8 mejorar el insomnio, mente. Es importante que el agua no
horas de como un baño caliente esté demasiado caliente solo agua
descanso, antes de dormir y templada que ayude a relajarse.
pudiendo masaje, para así no
conciliar el sueño afectar el estado del Puede utilizar sales de baños especiales
en horas embarazo. para la relajación. Las sales de lavanda
tempranas de la son los mejores, representan un
noche. remedio natural contra el estrés y
además ayuda a eliminar las toxinas de
su cuerpo. Si quiere, ponga música
clásica y encienda unas velas para que
el ambiente acompañe su deseo de
relajación.
Un masaje relajante puede ayudarle a

tranquilizarse y evitar el trastorno de no
poder dormirse. Si tiene la suerte de
estar acompañado por la noche, digale
a su pareja que le haga un masaje
relajante. Es importante que la persona
encargada de hacerle el masaje se
centre en su espalda, su nuca y su
cabeza En estas zonas, debe hacer un
masaje suave, lento, sensible y firme
con el fin de sacar la tensión de sus
músculos y tranquilizarle.
Evaluación:
 Después de realizar la caminata y las técnicas de oxigenación y relajación,
la paciente toma un baño con agua templada y en ocasiones cuando su
marido tiene el tiempo suficiente le proporciona masaje en partes de la
columna y piernas, por lo que menciona dormirse no tan tarde como
anteriormente y sigue despertando a la misma hora, es decir aumento
aproximadamente 1 hora su sueño al día.

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2015

Caso clínico-Proceso de Enfermería.

Proceso de enfermería en mujer en edad fértil…………….……………..

Proceso de enfermería en lactante menor………………………………..

Proceso de enfermería en mujer embarazada …………………………..

1. Realiza el historial de salud y examen físico (Instrumento de valoración).

Patrón de autoestima y auto concepto

Patrones de relación de rol

Patrón de conducta de tolerancia al

7. Planifica el cuidado de acuerdo al formato establecido Ejemplo (ver tabla 3).

Patrón Diagnóstico Resultados Acciones de Evaluación

12. Evidencia la respuesta de la persona en la documentación.

Incontinencia urinaria de esfuerzo

en mujer en edad fértil,

En su familia el principal padecimiento es diabetes la cual la padece su padre y su

El principal problema que más ha presentado es infección en vías urinarias y

Vive en casa de su hermana en Veracruz, pues estudia en la universidad

Los principales factores de riesgo presentes en su hogar es que las escaleras no

Cabello ondulado corto, reseco, color castaño claro por decoloración.

Afilada sin deformidades.

No hay problemas auditivos

Piezas dentales integras, sin caries.

Caja torácica normal

Desarrollo de la información organizada por patrones funcionales

Patrón I percepción/mantenimiento de la salud:

Peso 53kg Talla 1.52 m IMC 21.11

La alimentación que por lo regular lleva es de verduras, frutas, carnes, pollo,

Patrón lll Eliminación:

Su apariencia física es delgada, y no realiza ningún tipo de ejercicio ni actividad

Dentro de la eliminación de desechos, menciona que su orina es amarillo claro un

Refiere tener problemas para evacuar, como estreñimiento por lo regular 1 o 2

Dentro de sus últimos exámenes de gabinete presento anemia, los cuales se

FC 81 p/min FR 22 r/min T/A 110/90 temperatura 36°c

Físicamente puede observarse signos cansancio como ojeras y bostezos.

Patrón Vl cognitivo perceptual:

Presenta cefaleas constantemente, así como dilatación en sus pupilas.

Patrón Vll autoimagen/autoconcepto:

La paciente refiere tener un embarazo en planes de por lo menos 2 años, espera

Patrón Vlll Rol/relaciones:

La relación que mantiene con su familia y pareja es buena y no tiene ninguna

Patrón lX sexualidad reproducción:

Su primera menstruación se presento a los 14 años, y la fecha de su última regla

Patrón Xl valores creencias:

No acude con frecuencia a la iglesia y por ello mismo no existen problemas o

Factores de riesgo determinantes:

 Edad de la madre: 23 años

Factores de tipo alimenticio Factores de tipo hábitos y costumbres

Factores de riesgo ambiental:

 Sustancias teratogenas solventes, pinturas, etc.: No

DATOS ANALISIS Y IDENTIFICACION DX DE ASIGNACION DE LA

El menor vive con su mama, papa y hermano de 7 años de edad, diariamente

Cabello castaño oscuro corto, muy bien cuidado.

Redonda sin deformidades

No hay problemas auditivos.

Caja torácica normal

Desarrollo de la información organizada por patrones funcionales

Lactante procedente de lerdo de tejada, Veracruz. Las enfermedades que ha

Patrón l Percepción/mantenimiento de la salud.

Sus antecedentes familiares son obesidad. Nació por cesárea, después de 2

Peso 8. 200 kg IMC: 19 Talla 66 cm Perímetro cefálico 43 cm Torácico 41 cm

Recibe lactancia artificial, aproximadamente 800 ml en 24 hrs, sus tipos de

Patrón lll eliminación

F/C: 96 p/m F/R: 25 r/m T/A: 110-140 Temperatura: 36.7 °c