UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

KELOMPOK 24:
Ahmad Deni Handoko/ N 111 17 116
I Made Sandi Prawira/ N 111 17 133
Adelia Nur Fitriana/ N 111 17 099
Mardatillah Wiranata/ N 111 17 152
Diah Puspitasari/ N 111 17 161

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :-
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register : -
STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. S Tgl Pemeriksaan : 17 Januari 2018

Umur : 35 thn dr. Pembimbing : dr. Nurfaisah, Sp.S
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar : Kutilang RSU Anutapura Palu
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 13/01/2018 Jam 19.20
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl....................jam........
Alamat : Ds. Loli oge, Kec. Banawa Meninggal Tgl....................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : lemah anggota gerak pada bagian kiri
2. Anamnese Terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien laki-laki 35 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan lemah anggota gerak kiri
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Kelemahan dirasakan tiba-tiba pada pagi hari saat bangun
ke kamar mandi. Kelemahan baru pertama kali dirasakan. Pertama kali masuk RS tekanan
darah pasien 130/80 mmHg. Kelemahan disertai dengan dengan muntah, rasa pusing, dan
sesak napas dan tidak disertai dengan penurunan kesadaran. BAB dan BAK lancar

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Riwayat hipertensi (+), DM (-), Maag (+), Jantung (-), stroke (-). Riwayat trauma tidak
diketahui.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja di pertamina sebagai supir truk bensin

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 160/90 mmHg - Anemi : (+/+)
- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi : 80x/menit - Ikterus : (-/-)
- Gizi : baik - Suhu : 36,7°C - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 20x/menit
TORAKS : - Inspeksi : simetris bilateral
- Palpasi : Vokal Fremitus kiri=kanan, tidak ada massa
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 - Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung: dalam batas normal
- Auskultasi : BJ SI & SII murni regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephalus
- Penonjolan : (-)
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk 2 mm/Bulat 2 mm/Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
+ - N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) :Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal
- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
 - Gerakan mimik : simetris normal simetris
- Istirahat : simetris normal paralisis kiri
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bradikardi :-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu :-|+

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : (-)
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)
* Disartria : (-)

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-)
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vetebralis :
 - inspeksi : Lurus - palpasi : Massa (-)
- pergerakan : Bebas - perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan B BT B BT
 Kekuatan 5 1 5 1
 Tonus otot Normal Menurun Normal Menurun
 Bentuk otot Eutrofi Atrofi Eutrofi Atrofi
- Otot yang terganggu : - -
- Refleks fisiologis :
 Biceps +++ +++ KPR ++ ++
 Triceps +++ +++ APR ++ ++
 Radius +++ +++
 Ulna ++ ++
- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/+
Tromner : -/- Chaddock : -/+
Gordon : -/+
Schaefer : -/+
Oppenheim: -/+
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
 Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- Stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : Normal
- tes tumit : Normal
- tes pronasi-supinasi : Normal
- tes pegang jari : Normal
9. Gangguan keseimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : baik
- fungsi bicara : baik
- intelegensia : baik - fungsi psikomotorik (praksia) : baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : GDS = 238

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN -

V. RESUME :
Tn. S, 35 th masuk rumah sakit dengan hemiparese sinistra sejak 3 hari yang lalu.
Hemiparese dirasakan tiba-tiba pada pagi hari saat hendak ke kamar mandi. Hemiparese baru
pertama kali dirasakan dan disertai dengan vomitus, cephalgia, dan dispnea dan tidak disertai
penurunan kesadaran. BAB dan BAK lancar. Riwayat trauma tidak diketahui, DM (-), Hipertensi
(-), Jantung (-), Stroke (-), Maag (+).TD: 130/80 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu: 36,7°, pernafasan:
20x/menit. Pemeriksaan neurologis: GCS E4V5M6; FKL: dbn; RM: KK (-), KS (-); Nn. Craniales:
pupil bundar isokor, diameter 2 mm dengan RCL +/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales lain: deficit
nervus VII dan nervus XI. Motorik: ekstremitas superior P = B/BT, T = Hipotonus/Hipotonus, K =
5/1, RF = +++/+++, RP = -/-. Ekstremitas inferior: P = B/BT, T = Hipotonus/Hipotonus, K = 5/1,
RF = ++/++, RP = -/+, Babinski (+).

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Hemiparese sinistra
- Diagnosa topis : hemisfer cerebri dextra
- Diagnosa etiologi : suspect non hemorrhagic stroke

VII. DIAGNOSA BANDING : Hemorrhagic stroke

VIII. TERAPI:
 - Kepala dielevasikan 20-300
- Cairan RL 20 tpm
- Neuroprotektan : citicolin 250mg/12 jam IV line + Piracetam 3gr/8jam IV line
- Antasid : Ranitidin 1 amp/12 jam IV line
- Antitrombosit : Tromboaspilet 1x80mg (Pagi)

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad malam
- Qua ad sanationem : dubia ad malam

X. ANJURAN :
- Lab : darah rutin, GDP, GDS, Profil Lipid
- EKG
- CT- SCAN
- Fisioterapi