FORMULARIO N° 1495

DECLARACIÓN JURADA DE HABER REALIZADO ACTIVIDADES QUE NO IMPLIQUEN LA

GENERACIÓN DE RENTAS DE FUENTE PERUANA
Base Legal: Tercer párrafo del Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo N°
179-2004-EF y modificatoria

DATOS DEL EXTRANJERO

Apellidos y nombres:

Documento de Identidad:
( )Pasaporte ( )Carnet de Extranjería ( )Otros (especificar):
Número:

Nacionalidad:

Condición Migratoria:

( )Artista ( )Religioso ( )Estudiante

( )Independiente ( )Inmigrante ( )Trabajador
Fecha de ingreso al país:

Fecha de salida del país:

En cumplimiento de lo dispuesto en el tercer párrafo del Artículo 13° del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, declaro que durante mi permanencia
en el Perú, no he realizado actividades que impliquen la generación de rentas de fuente peruana. Para tal efecto, suscribo la presente declaración.

FECHA DE EMISIÓN:

SELLO DE RECEPCIÓN
FIRMA DEL EXTRANJERO
(USO EXCLUSIVO DE AUTORIDADES MIGRATORIAS)