9

8
7
6
5
4
3
2
1
N°
Fecha:

FIRMA:
FIRMA:
LOCAL:

FECHA:
FECHA:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:

UBICACIÓN
Revisión mensual
Botella en buen estado
S: SI

(sin abolladuras ni grietas)

PREVENCIÓN DE RIESGOS
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen
(fisuras, cortes, deterioro)
Fecha:

Boquilla en buen estado

(deja salir elemento ext.)
Revisado por:

Peso corresponde
REALIZADO POR

(no haya sido utilizado)

FIRMA:
NA: NO APLICA
CARGO:
NOMBRE:

Manómetro área verde

INSPECCIÓN L EXTINTORES

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
Fecha:

Ubicado sobre soporte

Extintor límpio
Aprobado por:

(botella, manómetro, etc.)

Ubicado área despejada
(sin obstáculos)

Señalizádo