Dr. Juan Lino Fernández González, Pediatra.

Universidad Autónoma de Nuevo León, Post Graduado en el Centro Médico Nacional del Noreste IMSS UMAE 25
Ced. Prof. 3807771, Ced. Prof. Esp. 4892358 Certificado 13795 por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría

Consentimiento Informado para Lactancia Artificial

Este documento es propiedad intelectual del Dr. Juan Lino Fernández González, (Dr. Lino, Pediatra) y ha sido entregado con
recomendaciones para a los padres de un bebé que he asistido en su nacimiento. Puede dejarse copia en el expediente o

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Edad CURP CEDULA

Ant. Ginecoobstétricos E:___P:___C:___A:__ Del Bebé: Peso:___Talla :___ Corte Umbilical tras:____ Minutos. Edad Gestacional: ____
semanas
Voluntaria consiento en que en el Hospital( ) Consultorio ( ) Otro ( )

Se administre a mi bebé de leche artificial reconstituida de polvo debido a:

documentación hospitalaria, además de una copia para los padres y/o familia

Justificación Médica: SI NO Decisión de la Madre SI NO

Entiendo que se pretende usar un producto elaborado a base de leche de vaca y que al introducir un alimento diferente a la leche
materna, mediante el uso de un vaso/taza/cuchara, se pretende cubrir las necesidades alimentarias del bebé en el contexto de la
incapacidad del equipo, personal y familia para proveer lactancia materna de acuerdo a la normatividad vigente*

Se proveerá aproximadamente el 1% del peso del bebé en el volumen correspondiente de líquido reconstituido después de haber
hervido el agua al menos 3 minutos y diluído el polvo de acuerdo a las especificaciones de la formulación usada, que se colocará en un
vasito para alimentarle aproximadamente cada 3 a 4 horas, vigilando la aceptación y tolerancia al alimento provisto. Dependiendo del
caso, podrá ser necesario administrar mediante cuchara, gotero, o hasta mediante una sonda orogástrica (manguera plástica introducida
por la boca hasta el estómago). Esta intervención no garantiza una correcta alimentación, ni evita la posibilidad de que aparezcan
complicaciones por el tipo de alimentación que puede representar razón de malestar y llanto para el bebé durante semanas. Se me ha
explicado y entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina aunque científica, no abarca todas las variables que
pueden influir en el resultado.

Entiendo también que existen otras opciones como: Relactancia, Técnica de Suplementador, Extracción Manual, Extracción mecánica-
eléctrica, Leche donada de Banco de Leche, Leche donada de otra madre lactando, los cuales no acepto y voluntariamente, con la
información que se me ha provisto, he elegido leche artificial. Entiendo que como en toda intervención artificial y por causas
independientes del actuar y buena voluntad de mis médicos se pueden presentar una o varias de las complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, tales como: Náuseas,
Vómito, Reflujo, Regurgitación, Dolor, Llanto, Cólicos, Inflamación, distensión abdominal, Enterocolitis Necrosante, Perforación Intestinal,
Estenosis Pilórica Hipertrófica (de resolución quirúrgica) Estreñimiento, Fisuras Anales, Intolerancia a Lactosa, Alergia a las Proteínas de la
Leche de Vaca, Enterocolitis Eosinofílica, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Obesidad, Malnutrición, Infecciones con posible evolución
febril (digestivas por defectos en la preparación del líquido), Amebiasis u otras Parasitosis, Irritación Perianal, Anemia, Dermatitis Atópica,
Dermatitis Seborreica, Eczema, Acrodermatitis Enteropática. También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como
Peritonitis, que aunque poco frecuente representa un riesgo excepcional de perder la vida derivado de la perforación del intestino y
contaminación del área abdominal que requeriría un acto quirúrgico como Colostomía y meses después reconectar intestino, para asistir
en la recuperación del paciente y los riesgos inherentes. En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado los siguientes riesgos
adicionales:
_________________________________________________________________________________________
Entiendo que al estar bajo un protocolo de alimentación artificial, la normatividad vigente marca un control por consulta con el médico
para evaluar el progreso de mi hijo dentro del programa de “Control de Niño Sano” siendo mi deber llevar a mi bebé a esas citas de
seguimiento preventivo. He entendido sobre las condiciones y objetivos de la alimentación artificial, los cuidados que debo tener antes, y
estoy satisfecha con la información recibida del médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la
oportunidad de preguntar y resolver todas mis dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos que aquí
autorizo. En tales condiciones consiento que a mi bebé se alimente con leche artificial.
Nombre Completo: Firma y/o Huella

Informa : ___/___/____ ____:____ horas

Nombre y Clave del Médico Firma Fecha Hora
*NOM-007-SSA2-1993, 5.7; 5.5.1.3; 5.5.1.7; 5.5.1.9; 5.6.2; 5.6.4; 5.7, 5.7.1, 5.7.2, 5.7.3, 5.7.4, 5.7.5, 5.7.6, 5.7.9; 5.10.1.4; 5.10.1.5 Atención De La Mujer Durante El Embarazo, Parto Y
Puerperio Y Del Recién Nacido; NOM-131-SSA1-1995, Bienes y servicios. Alimentos para lactantes y niños de corta edad. Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales;
NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño; NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para
brindar orientación.; NOM-155-SCFI-2003. Leche, fórmula láctea y producto lácteo combinado-Denominaciones, especificaciones fisicoquímicas, información comercial y métodos de
prueba; NOM-243-SSA1-2010, Productos y servicios. Leche, fórmula láctea, producto lácteo combinado y derivados lácteos. Disposiciones y especificaciones sanitarias. Métodos de
prueba.

Plaza Médica Fátima, Veracruz #245, Colonia Rodríguez Reynosa Tamaulipas, 88630 (899) 922-1628,
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