UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA

INSTRUMENTO DE HISTORIA CLÍNICA EN LA INFANCIA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre (Iniciales): _________________________________________
Dirección:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Edad: __________________
Fecha nacimiento:____________________
Genero: __________ Religión:___________________
Nacionalidad: __________________________
Informante:____________________________________________________________
Fecha de elaboración de la historia clínica:___________________

II. SÍNTOMAS PRINCIPALES:

III. PADECIMIENTO ACTUAL:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

IV. ANTECEDENTES:
1. Embarazo:

2. Trabajo de parto y parto:

3. Periodo Perinatal:

4. Enfermedades, operaciones o heridas previas:

5. Alergias:

6. Medicamentos que recibe a la fecha:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

7. Inmunizaciones:

8. Crecimiento y Desarrollo:
8.1 Peso al nacer, a los seis meses, al año y actual

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

8.2 Dentición:
Desarrollo dental infantil Dentición permanente

8.3 Edad a la que sostuvo la cabeza, sentarse sin apoyo, gateo, marcha, primeras
palabras:

8.4 Grado escolar actual, logros escolares:

8.5 Interacción con compañeros y adultos:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

8.6 Participación en actividades organizadas, como los exploradores, deportes

9. Hábitos

V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A. Estado General:

B. Piel y anexos:

C. Cabeza:

D. Ojos:

E. Nariz:

F. Oídos:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

G. Boca:

H. Faringe:

I: Cuello:

J. Tórax:

K. Aparato Respiratorio:

L. Aparato Cardiovascular:

M. Tubo digestivo:

N. Aparato genitourinario:

O. Antecedentes Ginecológicos:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

P: Musculoesquelético:

Q: Neurológico:

R. Endocrino:

S. Linfático:

VI. LABORATORIO Y GABINETE

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

VII. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
T/A:
Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria:
Temperatura:
Saturación de Oxigeno:

Somatometría:
Peso:
Talla:
Perímetro Cefálico:
Perímetro Torácico:
Perímetro Abdominal:

Aspecto general:

Piel:

Cabeza:

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca y faringe:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

Cuello:

Tórax Anterior:

Tórax Posterior:

Abdomen:

Genitales:

Recto:

Extremidades:

Neuromuscular:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza

CONCLUSIONES:

Elaboró: Mtra. Adriana Morales Maza