FORMATO DE EVOLUCIÓN CLÍNICA

Paciente de (EDAD), en su…….día de internación, (tomando como primer día la fecha de ingreso al
Servicio), CON el diagnóstico de (Diagnóstico de Sala o de Internación).*EN PACIENTES NO
OPERADOS

Paciente de (EDAD), en su……día de internación, (tomando en cuenta que el 1er dia post quirúrgico
es transcurridas 24 horas de la misma), DE (Procedimiento quirúrgico que se realizó), POR
(Diagnóstico post-quirúrgico). *EN PACIENTES OPERADOS

Paciente refiere (haber pasado la noche tranquilo / con molestias localizadas a nivel de….de
tipo…….de leve/moderada/gran intensidad, que permiteron / no permitieron conciliar el sueño,
afebril/febril en horas de…..con buena/,mala tolerancia a la dieta. (Se puede añadir algún signo o
síntoma relevante)

PA: mmHG FC: x´ FR: x´ T°: °C

Diuresis: (+/-)* Catarsis: (+/-)* Tránsito: (+/-)*

*: Características si ameritan; EJEMPLO: DIURESIS francamente hematúrica en …oportunidades, en

…..cantidad: CATARSIS: Melénica, en ….cantidad, de color……., en …….oportunidades.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en posición decúbito dorsal/lateral/prono,etc; vigil/obnubilado/soporoso, etc;
orientado/desorientado; con piel y mucosas húmedas/secas/sub-
ictéricas/ictéricas/rosadas/pálidas. Si tiene SNG colocar el tipo de características.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Tórax: Clínicamente estable (si no hay nada relevante); ó si hay patología hacer énfasis en todas
las maniobras semiológicas: Inspección, Palpación, Auscultación y Percusión. Si es paciente
operado de tórax, seguir la misma descripción haciendo énfasis en la herida operatoria.

ABDOMEN: (Inspección): Abdomen plano/globoso/semigloboso/distendido, etc; Si se operó hacer

énfasis en:
Herida operatoria: Tipo de incisión, con/sin signos de flogosis, con/sin signos de infección.
Drenajes, Colecistostomias,Colostomías, Ileostomíoas,etc,haciendo énfasis en: lugar, tipo,
características del drenaje (seroso/serohemático/purulento/seropurulento, etc).
Herida operatoria: Tipo de incisión, con/sin signos de flogosis, con/sin signos de infección.
(Auscultación): RHA normoactivos/hipoactivos/hiperactivos/abolido,etc; Percusión (si es necesaria
para algún signo semiológico)

Extremidades: Tono-trofismo conservado/disminuido, etc; Hacer énfasis si existe alguna patología

como várices, edemas, ulceraciones, etc.

INTERPRETACIÓN
Paciente clínicamente estable/inestable (razón por la cual afirmamos que es inestable como
taquicardia,fiebre, dolor que no permitió el sueño, disnea, etc), con evolución
favorable/desfavorable/estacionaria, etc.