SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO DE SERVIÇOS DE TERCEIROS PESSOA JURÍDICA

À
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Solicitamos por meio deste formulário providenciar o pagamento de

serviços de terceiros pessoa jurídica, referente aos serviços a serem prestados de
(detalhamento dos serviços a serem prestados):

anexando 3 (três) orçamentos e tendo em vista o que segue (motivação da despesa),

conforme Instrução de Serviço PROAF Nº 005/2005):

para deduzir dos recursos oriundos do Programa de Incentivo à Disseminação Científica

(ProDiCi) da Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Estadual de
Londrina, o valor bruto de R$ ________________________________________________
( _____________________________________________________________________ )
.
Dados Cadastrais
Nome Completo da Empresa:
Endereço Completo:
Bairro:
Cep/Cidade/Estado:
CNPJ:
ICM:
Banco:
Agência:
Conta Corrente:

Londrina, ______ de ____________________ de 2005.

Assinatura do Solicitante Assinatura do Chefe de Departamento ou

do Coordenador do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu