SOLICITUD DE DERIVACIÓN

Día Mes Año

FECHA DE
INFORME

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Historia Clínica:
Rut: Fecha de Nacimiento: 24/08/1959
Domicilio: Los Avellanos #1186 Comuna de Residencia: Coyhaique
Teléfono1: 958220788 Rosamel Gallardo Hermano Teléfono2: 966403006 Dominga (Madre)
Correo Electrónico:
Escolaridad: 7mo Básico
Habilidades de lectoescritura (Si/No): Si

ORIGEN DE INGRESO
x Consulta Otro Centro APS Red de salud
Espontanea Privado
Red de Salud Juzgado de Juzgado de Fiscalía
pública Familia garantía
Previene Trabajo Establecimiento Otro
Educacional

DATOS CLÍNICOS
Centro Derivador (favor indicar si es que usuario se encuentra hospitalizado, cursando
desintoxicación, cantidad de días):

Ingresa el día 28 de Marzo por demanda espontánea a las 00.24 horas, debido a que siente
ruidos en la cabeza y no puede dormir. Es diagnosticado por dependencia OH con cuadros
psicóticos por consumo de OH y abstinencia, además de hipoacusia.
Motivo de consulta y/o derivación:

Ingreso a plan Residencial por dependencia OH

Estadio Motivacional para el cambio:

Pre-contemplativo

Antecedentes personales:

Usuario de 57 años, soltero, una hija de 18 años con quien mantiene escasa relación debido a
que vive en la Ciudad de Chile Chico. En la actualidad vive junto a su progenitora la Sra.
Dominga Andrade de 89 años de edad. Tiene estrecha relación con un hermano por línea
materna Don Rosamel Gallardo Andrade.
Antecedentes Legales:

No indica

Medida cautelar (vigente/no vigente), cuál?:

No vigente

Diagnóstico por eje Multiaxial:

I- Dependencia OH
II- …….
III- Hipoacusia, DOC por OH, Daño hepático crónico
IV-
Tratamiento Farmacológico actual (al ingreso debe venir con indicación farmacológica mínima de
15 días):

- Haldol 5 mg 0-0-1/2 v/o

- Diazepam 10 mg 0-0-1 v/o
- Sos idem

Comentarios:

PATRON DE CONSUMO REFERENTE A ADICCIÓN/ES

Tipo de sustancia Cerveza

Dosis 1 litro o mas

Frecuencia de Casi todos los dias

consumo

Inicio de 20 años
consumo
Contexto de
consumo En espacios no familiares
Situaciones que Reuniones con amigos.
rodean el
consumo

Tiempo máximo Muy escaso, días, presenta síntomas psicóticos en abstinencia.

de abstinencia
logrado, indicar
fecha y
motivación

Tratamientos Refiere haber tomado medicamentos para dejar el alcohol.

previos
SITUACION FAMILIAR

Calidad de las Relaciones adecuadas con grupo familiar, específicamente

relaciones al interior progenitora y hermano por línea materna.
del grupo de
referencia

Actitud de la familia -Apoyan completamente el tratamiento.

para apoyarle en
tratamiento
(ej: dispuestos/no
dispuestos/ausentes)

No refiere
Actitud de cercanos
en relación al
consumo

En caso de no contar
con red de apoyo
familiar indicar:

SITUACIÓN OCUPACIONAL

Fue maestro de cocina, cesante hace 5 meses.

Laboral

Estudio 7mo básico

Tiempo Libre Comparte con amistades.