Acadêmico(a): __________________________________________________________________ Período: __________________

Local: ____________________________________________ Data: ___/___/____ Horário: _______________

IDENTIFICAÇÃO
Nome (social) : Idade: Data de Nascimento: ___/___/___
Sexo: M( ) / F( ) Profissão/Ocupação: Escolaridade:
Naturalidade: Estado civil:
Procedência: Religião:
Residência: Cor (etnia):
Nome da mãe Plano de saúde:
Nome do responsável: Confiabilidade:
QUEIXA PRINCIPAL (QP)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

1. SINTOMA – GUIA (QP)
2. INÍCIO
3. LOCALIZAÇÃO
4. IRRADIAÇÃO
5. TIPO
6. INTENSIDADE
7. DURAÇÃO / FREQÜÊNCIA
8. EVOLUÇÃO
9. FUNÇÕES ORGÂNICAS
10. AGRAVANTES /
DESENCADEANTES
11. ATENUANTES
12. MANIFESTAÇÕES
ASSOCIADOS
A) Outros sintomas
B) Nutrição (apetite) / peso
C) Psicológico
13. REVER DESTINO DA HDA:
A. Necessidade de reformular
sintoma guia
14. TRATAMENTOS FEITOS
(RESULTADOS)
15. ESTADO ATUAL
(SINTOMAS)
16. MEDICAMENTOS EM USO

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

Doenças da infância: Caxumba( ), Sarampo( ), Coqueluche( ), Rubéola( ), Varicela( ), Febre Reumática( ),
Poliomielite( ), Outros______________________________________________________________________.
Doenças Clínicas: HAS( ), DM( ),Anemia( )____________, Hepatite( ) ____, Malária( )_____, TB( ),
Toxoplasmose( ), Parasitoses( ) ____________, Chagas( ), Doenças Pulmonares( ) ____________, Renal( ),
Reumato( ), Epilepsia( ), Outros______________________________________________.
Medicamentos em uso: ______________Alergias: Asma( ), Rinite, Urticárias( ), Eczemas( ), Alergia a
medicamento( ) ____________.Internações( )_____Traumas e cirurgias( )_______.Transfusões( )______
Imunizações: Não sabe informar ( ). Cartão vacinal completo ( ), Faltam:_____________________________
Exames Recentes: HC( ), Glicemia( ),RX( ), TC ( )Culturas ( )____________________________________
 HISTÓRIA OBSTETRICA E PÓS-NATAL (FISIOLÓGICA - HPF) E SOCIAL (HPS)
Nº de CPN_____IG:_____Gestação: Normal( ) ou Complicada( ) ,Motivo:________, Local do parto:________
Uso de medicamentos :__________________. Parto Normal ( ), Cesariana( ) ; Estado ao nascer: BOM( ),
Regular ( ), Ruim( ), Peso ao nascer ____________, Número de irmãos: ______Ordem:_____.
Dentição_____________. Sentou_________, Engatinhar e Andar _______________.Fala________. Controle
dos Esfíncteres: _______.Desenvolvimento sexual: Puberdade_____, Menarca____, Sexarca____. Nº de
parceiros____. Uso de contraceptivos_________História obstétrica materna: P____. G: ___,
A:____,Vaginal____, Cesárea_____, Natimorto_____.Alimentação: Boa( ), Regular( ), Ruim(
)_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

HISTÓRIA FAMILIAR (HF)

Pai: Vivo( ) Falecido( ); HAS( ), DM( ),Câncer( ) _________, Renal( ), Epilepsia ( ), TB( ), AVE( )
Outros( )__________Mãe: Vivo( ) Falecido( ); HAS( ), DM( ), Câncer( ) ____________, Renal( ),
Epilepsia ( ), TB( ), AVE( ) Outros( )____________Irmãos___ Vivos____ Falecidos_____; HAS( ), DM(
), Câncer( ) ____________, Renal( ), Epilepsia ( ), TB( ), Outros( )____________Alguém já esteve ou está
com os mesmos sintomas que você?___________________________________________________________

HISTORIA SOCIAL E AMBIENTAL

Habitação: Zn Rural( ), cidade( ), Casa: alvenaria( ), madeira( ), outros( )_____________,Nº de cômodos_______.

Presença de banheiro: sim ( ), não( ). Água: Encanada( ), Poço( ), Poço artesiano( ), Mina( ), Galão( ), Rio( ),
Água foi tratada: sim( ), não( ) Saneamento básico: Esgoto( ), fossa séptica( ), ao céu aberto( ), Lixo: céu aberto(
), queimado( ), coleta( ), enterrado( ), outros___________. Animais domésticos: Cão( )______, Gato( )_________,
outros ( )_________.Situação profissional dos pais: _________________ Trabalhando: formal( ), informal( ),
desempregado( ), rendimento mensal R$___________, Dependência econômica: sim( ), não( ),
quem________________Contato com pessoas ou animais doentes? sim( ), não( )_____________________________

1. GERAIS: Astenia, fraqueza, tonturas; alteração no humor, peso,
temperatura, sono.
2. PELE: Alterações nos fâneros, ardência, cianose, coloração
anormal, equimoses, lesões, palidez, petéquias, prurido, rubicundez,
secura.
3. SUBCUTÂNEO: Edema, nódulos.
4. MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Dor, calor, rubor em articulações
ou músculos, parestesias ou paralisias de grupos musculares especiais.
5. CABEÇA: Cefaléia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos,
lacrimejamento, uso de lente corretiva, vermelhidão nos olhos, visão
dupla, audição, otalgia, otorréia, zumbidos, condições dos dentes e
gengivas.
6. RESPIRATÓRIO: Dor torácica ventilatório-dependente, dispnéia,
epistaxe, espirros, hemoptise, obstrução nasal, prurido nasal, rinorréia,
rouquidão, sibilância, tosse.
7. CARDIOVASCULAR: Alteração do ritmo cardíaco, cianose,
dispnéia, palpitações, sopros.
8. DIGESTIVO: Vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor
abdominal, constipação, diarréia, eliminação de vermes, encoprese,
sangramento digestivo, tenesmo.
9. GENITOURINÁRIO: Alteração da cor da urina, alteração do jato
urinário, alterações menstruais, corrimento vaginal ou uretral, dor ou
massas testiculares, disúria, enurese, incontinência, polaciúria,
hematúria, hérnias, nictúria, poliúria.
10. NEUROLÓGICO: Alteração da marcha ou do equilíbrio,
cefaléia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias, paresias,
parestesias, perda de memória, vertigens.
11. ENDÓCRINO: Bócio, fome ou sede excessivas, instabilidade ao
calor ou frio, sudorese excessiva.
12. PSIQUIÁTRICO: Agitação, alteração do humor, ansiedade,
depressão, nervosismo, tensão.
13. PERSONALIDADE: Desobediência, hiperatividade,
irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou destrutivo,
timidez, tristeza.
14. COMPORTAMENTO: Chupar dedo, dificuldade de
relacionamento, enurese, encoprese, fobia escolar, gagueira,
masturbação, perversão do apetite, problemas de sono, problemas
sexuais, roubo, uso de drogas (álcool, tabaco, outras drogas).