Linfoma Hodgkin

Generalidades

Dentro del amplio grupo de los linfomas, el linfoma de Hodgkin es separado de

todas las demás formas, que en conjuntos constituyen al grupo de los Linfomas
No Hodking. El linfoma Hodking es clínica e histopatológicamente distinto de
los linfomas No Hodking. Además, tiene un tratamiento único lo cual confiere
importancia clínica a la diferenciación ente linfoma de Hodking y No Hodking.

Existen varias formas de clasificar las neoplasias linfoides. Entre ellas las más
importantes son la clasificación Working Formulation y la clasificación de la
OMS.

CLASIFICACIÓN DE LA OMS
I.NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS B
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO
II. NEOPLASIA DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS)
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO
LEUCEMIA PROLINFOCITICA
LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO
LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)
LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
PLASMOCITOMA/MIELOMA
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
LINFOMA FOLICULAR (I, II, III)
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL
LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO
LINFOMA BURKITT
III. NEOPLASIA DE PRECURSORES DE CELULAS T
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
IV. NEOPLASIA DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK
LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES
LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA
LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I)
LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)
LINFOMA ENTEROPATICO
LINFOMA HEPATOESPLENICO
PANICULITIS SUBCUTÁNEA
MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY
LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO
LINFOMA T PERIFÉRICO
LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO
LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO
V. LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO
LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO
ESCLEROSIS NODULAR
CELULARIDAD MIXTA
RICO EN LINFOCITOS
DEPLECIÓN LINFOIDE
Conviene resaltar algunos principios aplicables a todas las neoplasias linfoides:

 Se pueden llegar a sospechar por características clínicas, pero el

diagnóstico requiere examen histológico de ganglios linfáticos u otros
tejidos afectados.
 En la mayoría de las neoplasias linfoides el reordenamiento de genes de
receptores de antígeno precede a la transformación; por tanto, las células
hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma
configuración y secuencia de genes de receptores de antígenos, y
sintetizan idénticas proteínas receptoras de antígenos
(inmunoglobulinas o receptores de células T), a diferencia de las
respuestas inmunes normales que son policlonales y por tanto
comprenden poblaciones de linfocitos que expresan muchos receptores
de antígenos diferentes.
 La mayoría de neoplasias linfoides son de células B (80-85%), y la mayor
parte restante son tumores de células T; rara vez se hallan tumores de
Células NK.
 Alteran la arquitectura y función normal del sistema inmune provocando
anomalías en él.
 Las células B y T neoplásicas tienden a recapitular el comportamiento de
sus equivalentes normales.
 El linfoma Hodgkin se extiende de una manera ordena y en consecuencia,
su estadificación tiene importancia para determinar el tratamiento, en
contraste de los linfomas no Hodgkin cuya diseminación es menos
predecible y se asume que en aquellos que los padecen sufren
enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico.
 Epidemiología e Incidencia

Esta enfermedad fue descrita por Thomas Hodkin en 1832. El origen de la

célula que la caracteriza (Reed-Sternberg) no está bien definido. Es una
enfermedad maligna linfoproliferativa que representa el 1% de las neoplasias
malignas que se diagnostican en un año en Estados Unidos, en donde se
diagnostican 7 500 casos anuales. Durante algún tiempo se consideró que
podría tratarse de un proceso infeccioso incluso inmunitario; sin embargo, las
características biológicas de la célula de Reed-Sternberg indican que en
realidad es una célula neoplásica. Sin duda es un proceso maligno que se
origina en los ganglios linfáticos.

La enfermedad de Hodgkin se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, con

frecuencia reaparece después de los 50 años; puede ocurrir a cualquier edad,
pero por regla general no antes de los tres años. ES una enfermedad algo
frecuente entre los 15-39 años, solo superada por las leucemias agudas y
tumores de sistema nervioso central.

Es más frecuente en Varones.

Etiología

La etiología de la enfermedad de Hodgkin se desconoce. Basándose en estudios

epidemiológicos que demuestran una curva bimodal en cuanto a la edad de
presentación, con un primer pico alrededor de los 20 años y otro a partir de los
50, se ha sugerido que la etiología podría ser distinta según la edad de
presentación.

La intervención de virus parece muy verosímil. Por una parte, la etiología vírica
de neoplasias linfoides en animales está bien establecida. Por otra, los
individuos que han padecido una mononucleosis infecciosa presentan un riesgo
de contraer la enfermedad 3 veces más alto que el resto de la población.
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ
con sondas fluorescentes (FISH) es posible demostrar en la mitad de los casos
de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el
tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta. El
papel de otros virus (p. ej., herpesvirus 6), así como el significado de la
t(14;18)(q32;q21) y de la expresión del oncogén bcl-2 que pueden observarse
en algunos casos, está mucho menos claro.

En los enfermos con SIDA la infección por el VEB parece desempeñar un papel
relevante en la aparición de linfomas. Asimismo, se han descrito pequeñas
“epidemias” de enfermedad de Hodgkin, con largos intervalos en la
presentación de los distintos casos, en individuos de determinados colectivos
(p. ej., escolares). Por otra parte, los raros casos familiares de la enfermedad
apoyan la existencia de una base genética que facilitaría su desarrollo.

Origen

El linfoma Hodgkin nace en un solo ganglio o grupo de ganglios y se extiende

primero a los ganglios anatómicamente contiguos. Desde el punto de vista
morfológico se caracteriza por la por la presencia de células gigantes
neoplásicas distintitas llamadas células de Reed-Sternberg, que inducen la
acumulación de linfocitos reactivos, histiocitos (macrófagos) y granulocitos.

Célula de Reed-Sternberg en impronta de adenopatía de un paciente con enfermedad de Hodgkin.

En los casos típicos, las células de Reed-Sternberg neoplásicas constituyen una

fracción menor (1-50% del total de células tumorales), lo que convierte al
Linfoma Hodgkin en más difícil de estudiar que los Linfomas No Hodgkin
típicos. Sin embargo, ahora es claro que en la gran mayoría de los casos, las
células de Reed-Sternberg proceden de células B del centro germinal o
postcentro germinal, lo que indica que la mayoría de los Linfomas Hodgkin son
tumores particulares originados de células B.

Constituye una de las 4 formas más comunes de neoplasia maligna en adultos

jóvenes con un promedio de edad al diagnóstico de 32 años.

Se han hecho grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad las últimas

décadas y ahora en curable en la mayoría de los casos.
La OMS reconoce 5 tipos de Linfoma Hodgkin:

1. Esclerosis Nodular.
2. Celularidad Mixta.
3. Rico en Linfocitos.
4. Con depleción en Linfocitos.
5. Predominio Linfocítico.

Los 4 primeros presentas células de Reed-Sternberg con un inmunofenotipo

similar lo cual los ubica dentro de los Linfomas Hodgkin Clásicos, en tanto que
el LH con predominio linfocítico éstas tienen un inmunofenotipo de células B
característico distinto de los subtipos de LH clásico.

Anatomía Patológica.

La célula de Reed-Sternberg es de gran tamaño (15-45 mm), posee citoplasma

claro, ligeramente basófilo, está dotada de dos o más núcleos de cromatina laxa
o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele
presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie
nuclear. Las células R-S corresponden muy probablemente a linfocitos
activados que pierden los antígenos de diferenciación.

Las células Reed-Sternberg presentan como marcadores el CD15 y el CD30 o Ki-

1.

Las células de Reed-Sternberg no presentan un fenotipo característico, tampoco

desde el punto de vista morfológico son exclusivas de la enfermedad de
Hodgkin. Así, en los linfomas T periféricos, los linfomas cutáneos de células T, la
mononucleosis infecciosa, la adenitis posvacunal o por herpes zoster, entre
otros procesos, pueden observarse células indistinguibles de las de Reed-
Sternberg.

Como variantes de la célula de Reed-Sternberg encontramos la célula de

Hodgkin que es la variante mononuclear de la anterior, y la célula lacunar que
es la variante en la enfermedad tipo esclerosis nodular.

Además de estas células, en la biopsia se hallan linfocitos reactivos, histiocitos,

células plasmáticas, leucocitos, Neutrófilos y eosinófilos.

Esclerosis nodular: Esta es la forma más frecuente, representa del 65-70% de

todos los casos. Sus características más importantes son el hallazgo de bandas
de fibrosis colágena que atraviesan la arquitectura ganglionar delimitándola a
modo de nódulos, y la presencia de células equivalentes a las de Reed-
Sternberg, conocidas con el nombre de células lacunares. Las células lacunares
son elementos mononucleados o multinucleados en los que el citoplasma es
muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que hace que
quede un espacio claro (laguna) a su alrededor.
Se distinguen tres formas de acuerdo con al grado de fibrosis: a) forma
macroscópica, en la que los nódulos delimitados por las bandas fibróticas
pueden distinguirse a simple vista mirando la preparación a trasluz; b) forma
microscópica, en la que las bandas colágenas sólo se distinguen con el
microscopio, y c) forma celular, en la que la fibrosis es muy escasa o falta del
todo y predominan las células lacunares.

Celularidad mixta: En ella se hallan linfocitos, histiocitos, células plasmáticas,

eosinófilos y una cantidad notable de células de Reed-Sternberg cuya
infiltración causa borramiento difuso de la estructura ganglionar. Son
numerosos también los“histiocitos” atípicos (células de Hodgkin). Puede haber
focosde necrosis. Representa del 20 al 25% de los casos.

Rico en Linfocitos: Forma infrecuente de LH clásico en la que los linfocitos

reactivos constituyen la mayoría del infiltrado celular. Se asocia con el Virus del
Ebstein Barr y su pronóstico es entre muy bueno y excelente.

Depleción linfocítica: Representa menos del 5% de los casos. En esta variedad

todo el ganglio se ve invadido por células de Reed-Sternberg de aspecto extraño
y pleomórfico a las que acompañan “histiocitos” atípicos y escasos linfocitos.
Pueden distinguirse dos tipos: la fibrosis difusa, de escasa celularidad y
abundante depósito de colágeno, y la forma reticular, en la que hay gran
celularidad con numerosas células de Reed-Sternberg de aspecto extraño, y
frecuente necrosis.

Predominio linfocítico: Variante infrecuente (5% de los casos). El corte

ganglionar aparece total o parcialmente invadido por linfocitos y/o histiocitos
de aspecto normal. Cuando la afectación es focal, ésta se encuentra en las zonas
paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observación de células de
R-S puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios cortes.
Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.
A. Predominio linfocítico. Adviértase una célula de Reed-Sternberg en el seno de una proliferación linfoide (flecha) (hematoxilina-eosina,
300.) B. Esclerosis nodular. Se observan varios nódulos de tejido hodgkiniano rodeados por bandas de fibrosis (hematoxilina-eosina, 30.)
C. Celularidad mixta. En el seno de una variada proliferación celular se observan algunas
células de Reed-Sternberg (hematoxilina-eosina 300.) D. Depleción linfocítica. Proliferación muy anaplásica de aspecto sarcomatoso.
(Hematoxilina-eosina, 75.)

Patogenia en Acumulación de Células Reactivas

La reacción de acumulación de células reactivas ocurre en respuesta a citocinas

segregadas por las células Reed-Sternberg como IL-5, IL-6. IL-13, FNT y GM-
CSF. Una vez atraído por las citocinas, el infiltrado reactivo proporciona soporte
al crecimiento y supervivencia de las células tumorales.
 Cuadro clínico

Adenopatías. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de

adenopatías, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las
regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los
territorios afectados con mayor frecuencia. En cambio, los ganglios
epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer prácticamente
nunca se afectan. En ocasiones
se hallan mazacotes de adenopatías de distinto tamaño. En dos tercios de los
enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre todo paratraqueales y
mucho más rara vez hiliares. Las adenopatías mediastínicas no están
calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido tratado. La
combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico
por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad
de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatías retroperitoneales. Entre
las características físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e
indoloro; en ocasiones, los ganglios experimentan variaciones espontáneas en
su tamaño. Más rara vez se observan problemas por compresión de las
estructuras próximas a los ganglios (p. ej., síndrome de obstrucción de la vena
cava superior, linfedemas, invasión del esternón). Recibe el nombre de signo de
Hoster el dolor que se experimentaen las adenopatías en relación con la
ingestión de bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y
característico, pero no específico, de la enfermedad.

Síntomas generales. Alrededor de un tercio de los enfermos presentan síntomas

de tipo general (fiebre, sudación, pérdida de peso) en el momento del
diagnóstico. La fiebre no suele tener un patrón bien definido. La fiebre de Pel-
Ebstein, consistente en períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos
por intervalos de apirexia de similar duración, es poco frecuente. En ocasiones
la fiebre es la única
manifestación de la enfermedad (formas abdominales), por lo que la
posibilidad de una enfermedad de Hodgkin ha de tenerse siempre en cuenta
cuando se investiga un síndrome febril prolongado de origen desconocido. La
sudación suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa.
Por último, una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden
al diagnóstico es otro dato de actividad
de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudación,
pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y
tiene interés pronóstico.
En el 10-15% de los casos puede haber prurito, sobre todo en las extremidades,
de intensidad variable. Otras lesiones cutáneas que de forma inespecífica
pueden aparecer son, entre otras, ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecia
mucinosa. La invasión de la piel por tejido hodgkiniano es excepcional.

Afectación hepática. El hígado se halla afectado en el 5-15% de los casos al

inicio de la enfermedad. La afección hepática es poco probable cuando el bazo
no se palpa (5% de los casos), aumentando las posibilidades cuando hay
afectación esplénica (50% de los casos). Como norma, cuando el bazo no está
afectado, el hígado tampoco lo está. La hepatomegalia, la modificación de las
pruebas hepáticas
o la presencia de alteraciones gammagráficas no son específicas de la
enfermedad. Así, por ejemplo, puede haber incrementos inespecíficos de la
fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y
con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. Mediante ecografía
y/o TC pueden observarse imágenes compatibles con invasión linfomatosa del
hígado, aunque las lesiones suelen ser
de carácter mínimo y focal y, por tanto, no se detectan en general con estas
exploraciones. El único medio para diagnosticar la infiltración hodgkiniana del
hígado es la biopsia. La aparición de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin
plantea diversas posibilidades diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los
casos); b) compresión de las vías biliares por adenopatías; c) hepatitis; d)
hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin infiltración linfomatosa.
De forma excepcional, se afecta exclusivamente el hígado,en cuyo caso la
enfermedad puede manifestarse en forma de insuficiencia hepática
rápidamente progresiva o hepatitis aguda, cuyo diagnóstico se establece en la
autopsia o, de forma inesperada, al efectuar una biopsia de hígado. Si el
diagnóstico se realiza en vida del enfermo, el tratamiento quimioterápico
propio de la enfermedad de Hodgkin puede resolver el cuadro en pocos días.

Afectación esplénica. Es raro palpar un bazo aumentado de tamaño en el

momento del diagnóstico. Sin embargo, el 30-60% de los enfermos presentan
infiltración del bazo, sobre todo cuando hay manifestaciones de tipo general. En
las fases más avanzadas del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-
80% de los enfermos. La palpación del bazo no significa necesariamente que
éste se halle afectado. Así, en
el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el
contrario, en el 30% de los casos en los que no está aumentado de tamaño
existe infiltración del bazo. Cuanto mayor es su peso, más posibilidades hay de
que esté infiltrado. Cuando el bazo pesa más de 400 g, la invasión hodgkiniana
es prácticamente segura. Salvo raras excepciones, siempre que el hígado está
afectado, el bazo también lo está.
Médula ósea. Al igual que la afectación hepática, la infiltración de la médula ósea
sólo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los
casos. Es más frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las
formas avanzadas, con síntomas B e histologías desfavorables. Habitualmente,
la infiltración de la médula ósea no ocasiona síntomas, si bien cabe sospecharla
en pacientes con profunda citopenia hemoperiférica. La RM puede ser útil para
su detección, aun en ausencia de lesión esquelética.

Esqueleto. La invasión del esqueleto puede producirse por vía hematógena o

por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo nocturnos, e incrementos
de la fosfatasa alcalina sérica. Es más frecuente en los varones (2/1) entre los
30 y los 50 años. La EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce
este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las costillas y las
vértebras. En estas
últimas la lesión linfomatosa respeta el disco intervertebral, dando lugar a las
típicas vértebras de marfil o aplastamientos vertebrales. Radiológicamente, las
lesiones pueden ser osteosclerosas, osteolíticas o mixtas. La forma
osteosclerosa es la más común. El hallazgo en el estudio radiológico de masas
fusiformes paravertebrales apoya la invasión por contigüidad a partir de
adenopatías. La gammagrafía con 99Tc puede demostrar focos de
hipercaptación cuando la radiología convencional no demuestra imágenes
patológicas. El número de falsos positivos, sin embargo, es alto. En la
actualidad, la RM se está empleando en la valoración de las lesiones óseas enlos
linfomas.

Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20% de los enfermos presentan

afectación pulmonar. La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi
siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son muy
variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o
múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las
diseminaciones hematógenas de la
enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse derrame pleural en
el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S. La
incorporación de la TC torácica al estudio de los pacientes con enfermedad de
Hodgkin permite poner de relieve no sólo adenopatías que han escapado al
estudio radiológico convencional, sino también la participación esporádica
pulmonar, pleural o, incluso,
pericárdica en el proceso. La gammagrafía con Galio es útil para confirmar el
carácter hodgkiniano de lesiones mediastinicopulmonares de naturaleza
dudosa.
Otras manifestaciones. Aunque de forma mucho menos frecuente que las
mencionadas, la enfermedad de Hodgkin puede acompañarse de otras
manifestaciones. Así, puede asociarse un síndrome nefrótico, por depósito de
inmunocomplejos,amiloidosis o cambios mínimos. La forma más frecuente es la
debida a cambios mínimos y suele resolverse cuando la enfermedad responde
al tratamiento. Las adenopatías retroperitoneales, cuando son de gran tamaño,
pueden comprimir los uréteres y ocasionar hidronefrosis. Entre las
complicaciones neurológicas, la compresión de la médula espinal, por invasión
del espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar
signos de paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento
quirúrgico y/o radioterápico urgente. La meningosis es sumamente rara. En los
pocos casos registrados se trataba de enfermos con invasión del área linfática
de Waldeyer. Entre los trastornos neurológicos cabe citar también una serie de
manifestaciones paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal progresiva,
síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda, entre otras. Las
complicaciones por amiloidosis, muy frecuentes cuando no existían
tratamientos eficaces para la enfermedad de Hodgkin, prácticamente han
desaparecido en la actualidad.

Formas histológicas y formas de presentación. Las distintas formas histológicas

de la enfermedad suelen originar cuadros clínicos relativamente característicos
en su forma de presentación.
El PL variedad nodular suele adoptar un curso clínico benigno, con buena
respuesta al tratamiento, recaídas frecuentes y evolución a linfoma de alta
malignidad en alrededor del 10% de los casos. Como ya se ha mencionado,
dicha forma histológica corresponde más a un linfoma no hodgkiniano que a
una auténtica enfermedad de Hodgkin.
El PL variedad difusa suele afectar a individuos jóvenes, sobre todo varones.
Cursa con adenopatías laterocervicales altas. El mediastino y el abdomen no se
hallan afectados. No causa síntomas B. Son formas de excelente pronóstico y
curables en su mayoría con radioterapia sobre la zona afectada.
La EN afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Las adenopatías mediastínicas son
muy frecuentes, sin que la enfermedad suela extenderse a los territorios
infradiafragmáticos. A veces invade los huesos y las partes blandas.
La CM afecta sobre todo a varones de mediana edad. Suele dar lugar a formas
muy sintomáticas, con fiebre, sudación
y pérdida de peso. La afectación abdominal y de la médula ósea es frecuente. En
cambio, es posible que haya pocas adenopatías periféricas o que éstas falten del
todo. La DL se diagnostica en individuos de edad avanzada. Da lugar a formas
diseminadas de la enfermedad, con frecuente afectación de la médula ósea,
pancitopenia, hepatomegalia, ictericia y fiebre. El diagnóstico diferencial con
los linfomas no hodgkinianos de alto grado de malignidad puede ser
sumamente difícil.
Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa con un
trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad
humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen
alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad
y son tanto más acusadas cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado
de afectación.
Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial
predisposición a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que
presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las
causadas por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles
las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus
(varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también son frecuentes,
particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las series). Los
hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar
lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos,
la toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad
de Hodgkin.

Diferencias clínicas entre Linfomas Hodgkin y No Hodgkin

Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin

Localizado con más frecuencia en un grupo axial
de ganglios (cervicales, mediastínicos y
paraórticos).
Extensión Ordenada por contigüidad.
Rara vez se afectan los ganglios mesentéricos y
el anillo de Waldeyer.
Es infrecuente la afectación extraganglionar.
Afectación más frecuente de múltiples ganglios
periféricos.
Extensión No contigua.
Se afectan con Frecuencia el anillo de Waldeyer
y ganglios mesentéricos.
Afectación extraganglionar frecuente.
 Clasificación de Ann Arbor, Estadíos para Linfomas Hodgkin y No
Hodgkin.

Estadío Distribución de la Enfermedad

Afectación de una única región ganglionar (I) o de un
I único sitio u órgano extraganglionar (I-E).
Afectación de dos o más regiones ganglionares en el
II mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada
de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o
más regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma.
Afectación de regiones linfáticas ganglionares a
III ambos lados del diafragma (III), que pueden estar
acompañadas por afectación localizada de un sitio u
órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de
ambas (III-ES)
afectación de regiones linfáticas ganglionares a
IV ambos lados del diafragma (III), que pueden estar
acompañadas por afectación localizada de un sitio u
órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de
ambas (III-ES)
A: Sin Sintomas, B: Síntomas= fiebre, sudoración nocturna, pérdida >10% de peso corporal en 6 meses previos.

Laboratoriales

La VSG acelerada no sólo constituye un magnífico parámetro de actividad de la

enfermedad sino que también tiene valor pronóstico. En los pacientes en
remisión, el incremento de la VSG hará sospechar una recaída de la
enfermedad. Puede haber anemia normocrómica y normocítica con las
características propias de las enfermedades crónicas.
A lo largo de la evolución de la enfermedad, alrededor de un 5% de los
enfermos presentan una prueba de Coombs positiva. En las fases avanzadas de
la enfermedad puede observarse anemia hemolítica autoinmune, sobre todo en
el curso de recaídas febriles. La cifra de leucocitos puede ser normal o alta. Las
reacciones leucemoides y el síndrome leucoeritroblástico, aunque posibles, son
excepcionales.
Pese a su reputación como hallazgos clásicos, la eosinofilia y la neutrofilia no
son demasiado frecuentes. En cambio, la linfopenia (menos de 1 ´ 109/L) se
observa en las fasesavanzadas y es signo de mal pronóstico. A veces se
registramonocitosis y la cifra de plaquetas puede ser alta o baja. La
trombocitopenia algunas veces es de origen inmune y está relacionada con la
actividad de la enfermedad. También se
han descrito, aunque son mucho más raras, granulocitopenias de origen
inmune. Entre los datos bioquímicos, las tasas de a2-globulina,
gammaglobulina, ferritina, fibrinógeno y otros reactantes de fase aguda, así
como el receptor soluble de la interleucina 2 (IL-2) (CD25) pueden
incrementarse. Sin embargo, ninguno de estos parámetros es tan fiable ni tiene
tanto valor como la
VSG. El descenso de la albúmina ha demostrado tener valor (LDH) puede
elevarse. Asimismo, es posible comprobar incrementos de la fosfatasa alcalina
sérica debido a infiltración ósea o hepática, pero también de forma inespecífica.
La hipercalcemia es mucho más propia de los linfomas no hodgkinianos que de
la enfermedad de Hodgkin. Aún más raro es el hallazgo de secreción
inadecuada de ADH, hipoglucemia
o acidosis láctica.

Diagnóstico

Bases:

 Linfadenopatía Indolora.
 Síntomas constitucionales.
 Diagnóstico Histopatológico por medio de biopsia de ganglio linfático.

Diagnóstico Diferencial

Linfoma linfocítico decélulas pequeñas (con enfermedad de Hodgkin tipo

predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o
linfomas T periféricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o
depleción linfocítica).

Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que clínicamente
pueden sugerir el diagnóstico de lesiones hodgkinianas, las más frecuentes son:
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis.

Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis, lupus

eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y linfadenopatía
angioinmunoblástica. La aparición de una adenopatía supraclavicular puede ser
la primera manifestación de un adenocarcinoma.

Tratamiento

Aproximadamente del 70-80% de pacientes sobreviven 10 años o más con un

adecuado tratamiento.

Hay 2 modalidades de tratamiento: Radioterapia y terapia combinada.

La radioterapia regional cura estadíos I y II y la terapia combinada se aplica

para estadíos III y IV.

Se administra quimioterapia combinada para tratar recaídas después de

radioterapia.

Los esquemas de quimioterapia son:

MOPP= mostaza nitrogenada, vincristina, prednisona y procarbacina.

ABVD= doxorrubicina, bleomicina, vimblastina y dacarbacina.

Ch/VPP= Clorambucilo, vimblastina, prednisona y procarbacina.

6 meses de tratamiento mínimo.

El mejor y más usado es el ABVD.

Es necesario tener en cuenta que el tratamiento deberá de modificarse de

acuerdo al tipo de paciente, debiendo de aplicarse tratamientos especiales en
mayores de 70 años, en adultos jóvenes en edad reproductiva que aún deseen
seguir procreando (ABVD afecta menos las gónadas) y en niños en quienes no
se recomienda el uso de radiación.

Otra opción de tratamiento es el trasplante de células hematopoyéticas,

indicado en recaídas tempranas o fracaso a quimioterapia convencional.
 Esquema ABVD

Dexorrubicina: 25 mg/m2 IV días 1 y 15.

Bleomicina: 10 mg/m2 IV días 1 y 15.
Vimblastina: 6 mg/m2 IV días 1 y 15.
Dacarbacina: 375 mg/m2 IV días 1 y 15.

Pronóstico

Todos los pacientes con enfermedad, ya sea circunscrita o diseminada, deben

tratarse con intención de curarlos. El pronóstico de los pacientes con
enfermedad en etapas IA o IIA tratados con radioterapia es excelente, con tasas
de supervivencia a 10 años superiores al 80%. Los pacientes con enfermedad
diseminada (IIIB-IV) muestran tasas de supervivencia a 5 años del 50-60%. Se
observan peores resultados en pacientes de mayor edad, quienes presentan
enfermedad voluminosa y en quienes se observa depleción linfocitaria o
celularidad mixta al examen histopatológico. Pacientes con recurrencias
después de radioterapia aun se pueden curar con quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA

 Hematología. La sangra y sus enfermedades. Editorial McGraw Hill 1ª edición. José C.

Jaime Pérez y David Gómez A.
 Diagnóstico Clínicio y Tratamiento . Manual Moderno. 36ª Edición. Lawrence M.
Tierney y colaboradores.
 Patología Estructural y Funcional, Robbins y Cottran. 7ª Edición. Kumar, Abbas,
Fausto.
 Manual CTO, Editorial McGraw Hill.
 Medicina Interna Farreras, 13ª Edición en CD Room.
 www.linfomaymieloma.com