CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DE BRASÍLIA

CENTRO UNIVERSITÁRIO INSTITUTO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DE BRASÍLIA

CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM ESTÉTICA E COSMÉTICA
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FICHA DE ANAMNESE DERMOPIGMENTAÇÃO

Data: ____/____/_____

1. Identificação Pessoal:

Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: (___)___________ Celular: (___)___________ E-mail: _______________________
Nascimento: ____/____/______ Idade: _________ Estado Civil: ________________________
Profissão: ____________________________________
Contatos em caso de emergência: ________________________________________________

2. Queixa Principal:
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3. Hábitos de Vida Diária:

Estilo de vida: ( ) sedentário ( ) ativo Frequência Semanal: _________________

Fumante: ( ) sim ( ) não
Etilista: ( ) sim ( ) não
Trabalha: ( ) em pé ( ) sentada
Qualidade do Sono: ( ) Bom ( ) Ruim
Funcionamento Intestinal: ( ) Bom ( ) Ruim
Gestante: ( ) sim ( ) não Período Gestacional: _________________
Lactante: ( ) sim ( ) não
Gravidez anterior: ( ) sim ( ) não Tipo de parto: _______________________
Ciclo menstrual: ( ) regular ( ) irregular ( ) menopausa ( ) reposição hormonal
D.U.M: ____/____/_______
Está Menstruada: ( ) sim ( ) não
Uso de Anovulatório: ( ) sim ( ) não
Alimentação: ____________________________________________________________________________
Ingestão de água diária: ___________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________________________
Faz uso de Aspirina ou qualquer outro medicamento que contém Ácido Acetil Salicílico: ________________
Tratamento Estético Anterior: _______________________________________________________________
Já fez tatuagem: _________________________________________________________________________
Tem tendências a apresentar quelóides: ______________________________________________________
Foi injetado algum produto na área a ser pigmentada nos últimos meses: ____________________________
Exposição ao sol: ( ) diária ( ) esporádica
Uso de Filtro Solar: ( ) sim ( ) não Frequência diária: _______________________
Utilização de cosméticos: ( ) sim ( ) não Quais: _________________________________

4. Antecedentes Sistêmicos:

( ) Hepatite ( ) Obesidade
( ) Doenças Infectocontagiosas (Herpes, HIV) ( ) Diabetes
( ) Hipotensão ( ) Hipotiroidismo
( ) Hipertensão ( ) Hipertiroidismo
( ) Circulatório (anemia, hemofilia) ( ) Ginecológico
( ) Cardiológico ( ) Alergia
( ) Marca-passo ( ) Dermatológico
( ) Epilepsia ou Convulsões ( ) Psicológico (depressão, ansiedade)
( ) Implantes Dentários ( ) Estresse
( ) Glaucoma ( ) Problemas renais
( ) Prótese Metálica? __________________________________________________________________
( ) Cirurgias? _________________________________________________________________________
( ) Cirurgia Plástica? ___________________________________________________________________
( ) Antecedente Oncológico. Qual? _______________________________________________________
( ) Outros: ___________________________________________________________________________

5. Tratamento Proposto:

( ) Sobrancelhas ( ) Olhos ( ) Lábios

Formato da Sobrancelha: ______________________________________________________________

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Pigmento Utilizado: ___________________________________________________________________

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Técnica Realizada: ___________________________________________________________________

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Protocolo: __________________________________________________________________________
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6. Objetivo do Tratamento Proposto:

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8. Manutenção Indicada:

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Termo de Responsabilidade:

Eu, _____________________________________________________________ declaro serem

verdadeiras todas as informações fornecidas por mim que foram necessárias para o
procedimento do prontuário descrito. Declaro também, estar ciente de que serei atendido (a)
por aluno em fase de aprendizagem, sob supervisão de um docente, autorizando-o a realizar o
procedimento proposto e isentando o aluno, o docente e a instituição, de qualquer
responsabilidade. Fui orientada e estou ciente das possíveis reações pós-procedimento e me
disponho a informar ao responsável quaisquer alterações anormais além destas.
O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou
ciente das minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o
estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu
venha apresentar.
Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infecto-
contagiosa, não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente
de álcool ou drogas. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós - dermopigmentação,
pois afirmo que seguirei as instruções.
Renuncio por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade,
estando eu ciente que por este ato assumo total responsabilidade a alguma reação que minha
pele poderá vir a sofrer.
Certifico que todos os itens acima me foram expostos e esclarecidos e que não restou
nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente
autorização.

Brasília, _____ de __________________ de _________

Aluna: ________________________________ Voluntária: _____________________________

Acompanhamento

Protocolo Desenvolvido e Intercorrências

Data:
____| ____

Assinatura do Voluntário:
Protocolo Desenvolvido e Intercorrências

Data:
____| ____

Assinatura do Voluntário:
Protocolo Desenvolvido e Intercorrências

Data:
____| ____

Assinatura do Voluntário: