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CÓDIGO:
Nonbres y Apellidos:
Preocupacional Periódico
Tipo de examen médico:
Cambio de puesto Reincorporación
N° de Historia Clinica
Conclusiones:
Restricciones:
APTO (Para el puesto en el que trabaja o Uso de lentes correctores
postula) No exponerse a mas de 85 db
No realizar manejo manual de cargas
No exceder los 25 Kg al cargar peso
APTO CON RESTRICCIONES (Para el puesto en el No eponerse a sustancias quimicas
que trabaja o postula) No laborar a más de 2500 msnm
No conducir vehiculos
No manipular cables
NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o No laborar en espacios confinados
postula)
NO APTO (Para el puesto en el que trabaja o
postula) No realizar trabajos en altura (mas 1.8 mts)
Otro:_________________________________
Recomendaciones
CÓDIGO:
Género: M X F
X Retiro
s correctores
e a mas de 85 db
manejo manual de cargas
os 25 Kg al cargar peso
a sustancias quimicas
más de 2500 msnm
n espacios confinados
abajos en altura (mas 1.8 mts)
___________________________
Diagnósticos:
1
2
3
4
Recomendaciones (controles médicos):
1
2
3
4
Restricciones al trabajo:
Uso de lentes correctores No conducir vehículos
No exponerse a más de 85 decibeles No manipular cables eléctricos
No realizar manejo manual de cargas No laborar en espacios confinados
No exceder los 25 Kg al cargar peso No realizar trabajos en altura (más 1.8 mts)
No exponerse a sustancias químicas Otro:______________________________
No laborar a más de 2500 msnm ___________________________________
Sello y Firma:
Los datos a continuación, fueron proporcionados por el trabajador firmante en la parte inferior:
Área o
Fecha de Fecha de Fin Departamento / Actividad / Rubro Departamento Exposición a Riesgo
Empresa de Puesto de Trabajo
Inicio Provincia (químico, fisico, etc)
Trabajo
Firma del Trabajador
Horas de
Exposicion al día Uso de EPP %/Día
Tipo de Riesgo
Firma y sello del Médico Evaluador
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(MAYOR A LOS 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Empleador: ICCGSA
FUNCIONES VITALES:
FC:______ x min. PA:_______/________ mm Hg FR:_____x min. IMC: ______ Kg/m2 Sat 02:______%
Por lo que certifico que EL / LA paciente se encuentra APTO (_____) para ascender a grandes altitudes,
sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso, ni durante su permanencia.
Observaciones: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ULOGIO
V MZ K LT 6 - MARIANO MELGAR
__%
____
_________
______
__________
DO ARIAS
EQUIPA
CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
DATOS PERSONALES
Nonbres y Apellidos: QUISPE CHOQUE VICTOR RAUL
Empleador: ICCGSA
Estimado Postulante:
Con la finalidad de poder eecabar los antecedentes médicos más importantes en usted, le solicitamos leer detenidamente
y responder las siguientes preguntas:
El trabajador presenta:
* Enfermedades neurológicas
* Enfermedades metabólicas
* Epilepsia
* Obesidad (› 90 Kg)
* Alcoholismo
* Enfermedades psiquiátricas
________________________________________________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Género: X M F
OFICIAL
ICCGSA
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
______________________
___________________
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
ras por encima de 1.80 mts.
_______________________________
_______________________________
P: 63529
LOGO
CUESTIONARIO SOBRE ESTRÉS LABORAL DE LA OIT - O
Nombre del trabajador: SARCCO CHOQUECONDO GUMERCINDO
A continuación marque con una "X" la respuesta que más se ajuste a usted. Puede marcar SOLO UNA RESPUESTA
PREGUNTA
1 La gente no comprende la misión y metas de la organización.
2 La forma de rendir informes entre superior y subordinado me hace sentir presionado.
3 No estoy en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo.
4 El equipo disponible para llevar a cabo el trabajo a tiempo es limitado.
5 Mi supervisor no da la cara por mí ante los jefes.
6 Mi supervisor no me respeta.
7 No soy parte de un grupo de trabajo de colaboración estrecha.
8 Mi equipo no respalda mis metas profesionales.
9 Mi equipo no disfruta de estatus o prestigio dentro de la organización.
10 La estrategia de la organización no es bien comprendida.
11 Las políticas generales iniciadas por la gerencia impiden el buen desempeño.
12 Una persona a mi nivel tiene poco control sobre el trabajo.
13 Mi supervisor no se preocupa de mi bienestar personal.
14 No se dispone de conocimiento técnico para seguir siendo competitivo.
15 No se tiene derecho a un espacio privado de trabajo.
16 La estructura formal tiene demasiado papeleo.
17 Mi supervisor no tiene confianza en el desempeño de mi trabajo.
18 Mi equipo se encuentra desorganizado.
19 Mi equipo no me brinda protección en relación con injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes.
N° Items
Clima organizacional 1, 10, 11, 20
Estructura organizacional 2, 12, 16, 24 Bajo Nivel de Estrés
Territorio Organizacional 3, 15, 22 Nivel Intermedio
Tecnología 4, 14, 25 Estrés
Influencia del líder 5, 6, 13, 17 Alto nivel de Estrés
Falta de cohesión 7, 9, 18, 21
Respaldo del grupo 8, 19, 23
Conclusiones:
Frecuentemente
Ocasionalmente
Generalmente
Algunas veces
Rara vez
Siempre
Nunca
1 2 3 4 5 6 7
trés < 90
o 90 - 117
118 - 153
rés > 153