Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Psicológicas

Carrera de Psicología Clínica
Cátedra de Diseños de Proyectos de Investigación
Noveno Semestre

Duelo complicado en familiares directos de víctimas de siniestros de

tránsito

Encuesta sociodemográfica, económica y de salud mental

La siguiente encuesta tiene como objetivo recolectar datos sociodemográficos y económicos de
su persona, que contribuyan al enriquecimiento documental de la presente investigación, los
mismos serán manejados de forma confidencial y anónima, utilizándolos únicamente para fines
estadísticos y de investigación. Por favor marque con una X o con un visto ✔ dentro del
paréntesis ( ) que indique la respuesta que más se acerque a su realidad, experiencia o
situación. En muy pocas pregunta deberá registrar manualmente otros datos numéricos o
alfanuméricos.

I. DATOS GENERALES DEL ENCUESTADO

1. Sexo: 1. Masculino ( ) 2. Femenino ( ) 2. Edad: ______

3. Estado civil
1. Soltero/a ( ) 2. Casado/a ( ) 3. Divorciado/a ( ) 4. Viudo/a ( ) 5. Unión libre ( )
4. Nivel de instrucción educativa
1. Primaria completa ( ) 2. Primaria incompleta ( ) 3. Secundaria completa ( )
4. Secundaria incompleta ( ) 5. Superior completa ( ) 6. Superior incompleta ( )
7. Tecnológica ( ) 8. Sin educación formal ( )
5. Ocupación
1. Dirección y gerencia ( ) 2. Finanzas y administración ( ) 3. Salud ( ) 4. Arte y cultura ( )
5. Enseñanza y educación ( ) 6. Estudiante ( ) 7. Ventas y servicios ( )
8. Transporte y oficios ( )

II. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA Y DE VIVIENDA

6. Ciudad: _______________ 7. Sector de la ciudad: 1. Sur ( ) 2. Centro ( ) 3. Norte ( )

8. Barrio y referencias domiciliarias: ________________________________________
9. Tenencia de la vivienda
1. Propia ( ) 2. Alquilada o Rentada ( ) 3. Prestada ( ) 4. Invadida ( ) 5. Otro tipo ( )
10. Tipo de vivienda
1. Casa sola ( ) 2. Departamento ( ) 3. Vecindad ( ) 4. Campamento ( )
5. Albergue ( ) 6. Accesoria ( )

III. INGRESOS ECONÓMICOS (Ingreso mensual)

11. ¿Su situación económica ha cambiado a raíz de la muerte de su familiar?

1. Si ( ) 2. No ( ) 3. No sabe/No responde ( )
(Si su respuesta fue SI pase a la pregunta 12, de lo contrario continúe con la pregunta 13).
12. Indique cómo ha cambiado su situación económica
1. Ha aumentado considerablemente ( ) 2. Ha disminuido considerablemente ( )
3. Ha aumentado ligeramente ( ) 4. Ha disminuido ligeramente ( )
 IV. ESTRUCTURA FAMILIAR Y RELACIONES INTRAFAMILIARES

13. Indique el parentesco con la persona fallecida: _________________________

14. Nivel de relación con la persona fallecida:
1. Muy Buena ( ) 2. Buena ( ) 3. Regular ( ) 4. Mala ( ) 5. Muy mala ( )
15. Indique en la siguiente escala el grado de afectación emocional que experimentó
por la pérdida de su familiar.
0. Ninguna ( ) 1. Poca ( ) 2. Moderada ( ) 3. Grande ( ) 5. Insuperable ( )

16. Seleccione las personas con las que actualmente convive e indique señalando
con una ( X ) si el nivel de relación familiar con los mismos ha aumentado o disminuido
a raíz del fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito.

2. Ha 3. Se ha 4. Ha
Personas con 1. Ha aumentado
aumentado mantenido disminuido
5. Ha disminuido
quien vive considerablemente considerablemente
ligeramente igual ligeramente
1. Ambos
padres
2. Sólo
padre
3. Sólo
madre
4. Sólo
hermanos
5. Tíos
6.
Abuelos
7. Sólo/a
8.
Esposo/a
e hijos
9.Sólo
esposa/o
10. Sólo
hijos
11.
Padrastro
o
madrastra
12. Otros
familiares
13. Otras
personas

V. CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS AL PROCESO DE DUELO Y

EXPERIENCIAS PREVIAS

17. ¿Evitó ir al funeral o visitar la tumba de su familiar fallecido/a en el siniestro

de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
18. Cuando sucedió el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, ¿cuál
considera fue el nivel de apoyo familiar?
1. Muy Bueno ( ) 2. Bueno ( ) 3. Regular ( ) 4. Malo ( ) 5. Muy malo ( )
19. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, usted
considera que los conflictos o problemas familiares se han incrementado?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. Se ha mantenido igual ( ) 4. No sabe/No responde ( )
20. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, usted
considera que los problemas económicos en la familia se han incrementado?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. Se ha mantenido igual ( ) 4. No sabe/No responde ( )
21. ¿En la actualidad su familia habla o se expresa libremente acerca del
fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
22. ¿Cuál considera fue su reacción en el momento preciso de enterarse del
fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito?
1. Shock, aturdimiento, no reaccionó ( ) 2. Negación del fallecimiento ( )
3. Reacciones hostiles o de agresividad ( ) 4. Culpa ( ) 5. Tristeza ( ) 6. Desmayo ( )
7. Deseo de que el fallecido fuera yo ( )
23. ¿Ha recibido usted algún tipo de tratamiento o asesoría psicológica a raíz del
fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
24. ¿Ha recibido usted algún tipo de asesoría legal a raíz del fallecimiento de su
familiar en el siniestro de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
25. ¿Al momento actual usted toma medicación que tenga relación o cuya causa
fue el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
26. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, usted ha
iniciado / incrementado su consumo de alcohol?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. Se ha mantenido igual ( ) 4. No sabe/No responde ( )
27. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, usted ha
iniciado / incrementado su consumo de tabaco?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. Se ha mantenido igual ( ) 4. No sabe/No responde ( )
28. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, usted
empezó a consumir o ha incrementado el consumo de algún tipo de droga ilegal?
(marihuana, cocaína, heroína, etc).
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. Se ha mantenido igual ( ) 4. No sabe/No responde ( )
29. ¿Siente usted miedo o temor de fallecer en un siniestro de tránsito?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
30. Si usted antes conducía, ¿a raíz del fallecimiento de su familiar en el siniestro
de tránsito, ha dejado de conducir?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No conducía ( )
31. ¿Desde el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito, toma usted
especiales precauciones cuando conduce o cómo peatón?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No conduzco ( )
32. ¿Posee usted otras experiencias de duelo que podría considerar
complicadas?
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
33. ¿Cuál es el número de pérdidas familiares que usted ha experimentado desde
el fallecimiento de su familiar en el siniestro de tránsito?
1. Una ( ) 2. Dos ( ) 3. Tres ( ) 4. Cuatro o más ( ) 5. No he sufrido pérdidas familiares
34. A raíz de la muerte de su familiar en el siniestro de tránsito pensó en ese
momento que la vida no volvería a ser igual
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )
35. A raíz del siniestro de transito desarrolló sintomatología que se ha mantenido
o alguna enfermedad física.
1. SI ( ) 2. NO ( ) 3. No sabe/No responde ( )

Fecha De Aplicación

Día Mes Año

Gracias por su colaboración, que tenga un excelente día