Evaluación actual de la amenorrea
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine
Birmingham, Alabama
La amenorrea es la ausencia o el cese anormal de la menstruación. La amenorrea primaria y secundaria describe la
aparición de amenorrea antes y después de la menarca, respectivamente. (Fertil Steril® 2008; 90: S219-25. © 2008 por
la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.)
Amenorrea es la ausencia o cese anormal de la menstruación (1). La
amenorrea primaria o secundaria describe la presencia de amenorrea antes
y después de la menarquia, respectivamente. La mayoría de las causas de
las amenorreas primarias y secundarias son similares. Al momento de la
evaluación de la amenorrea, se reconoce la tendencia a la edad temprana
en la menarca y por tanto se indica cuando ha habido un fallo en la
menstruación antes de los 15 años en presencia normal de los caracteres
sexuales secundarios (dos desviaciones estándar por encima de la media
de 13 años), o dentro de los cinco años después del desarrollo de los
senos, si esto ocurre antes de los diez años (2). La falta de inicio del
desarrollo mamario a los 13 años (dos desviaciones estándar por encima
de la media de 10 años) también requiere investigación (2). En una mujer
con ciclos menstruales regulares, un retraso de la menstruación por tan
poco como una semana puede requerir la exclusión del embarazo; La
amenorrea secundaria que dura tres meses y la oligomenorrea con menos
de nueve ciclos al año requieren investigación.
La prevalencia de amenorrea no debida al embarazo, la lactancia
o la menopausia es aproximadamente del 3% al 4%. Aunque la lista
de causas potenciales de amenorrea es larga, La mayoría de los casos
se explican por cuatro condiciones: síndrome de ovario poliquístico,
amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia y falla ovárica. Otras
causas raras veces se encuentran en una práctica típica de la
medicina reproductiva. En los centros de referencia altamente
especializados, sólo se observaron entre 10 y 15 pacientes por año
con amenorrea primaria y un número similar con amenorrea
secundaria. La Organización Mundial de la Salud ha resumido las
causas: En el grupo I de la Organización Mundial de la Salud no hay
evidencia de producción de estrógenos, niveles normales o bajos de
FSH, niveles normales de prolactina y ausencia de evidencia de
lesión en la región hipotálamo-pituitaria; El grupo II de la OMS está
asociado con evidencia de producción de estrógenos y niveles
normales de prolactina y FSH; Y el grupo III de la OMS implica
elevación de los niveles séricos de FSH que indican insuficiencia
gonadal.
La amenorrea puede ocurrir con ambigüedad sexual o virilización,
pero generalmente en estos casos la amenorrea no es la principal queja.
La ambigüedad sexual o la virilización deben ser evaluadas como
trastornos separados, conscientes de que la amenorrea es un
componente importante de su presentación.
Educational Bulletin
Reviewed June 2008.
Received February 20, 2004; revised and accepted February 20,
2004. No reprints will be available.
Correspondence to: Practice Committee, American Society for
Reproduc tive Medicine, 1209 Montgomery Highway, Birmingham,
Alabama 35216
EVALUACION DEL PACIENTE
La historia, el examen físico y la estimación de la hormona folículo
estimulante (FSH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la
prolactina identificarán las causas más comunes de amenorrea (Fig.
1). La presencia de desarrollo de mama significa que ha habido
acción de estrógeno anterior. La secreción excesiva de testosterona
se sugiere más a menudo por hirsutismo y rara vez por aumento de
la masa muscular u otros signos de virilización. La historia y el
examen físico deben incluir una evaluación completa de los
genitales externos e internos.
El examen genital es anormal en aproximadamente el 15% de las
mujeres con amenorrea primaria. Una vagina ciega o ausente con
desarrollo mamario generalmente indica agenesia de Mulleriana,
tabique vaginal transverso o síndrome de insensibilidad a los
andrógenos. Si un examen genital no es factible, una ecografía
abdominal puede ser útil para confirmar la presencia o ausencia del
útero.
Cuando el examen físico es normal (la mayoría de los casos), las
investigaciones iniciales deben excluir el embarazo y estimar las
concentraciones de FSH y prolactina. La estimación de la TSH es
útil para descartar el hipotiroidismo subclínico, incluso en ausencia
de síntomas relacionados con la tiroides. Si hay falla gonadal, se
debe hacer un cariotipo si la mujer tiene menos de 30 años de edad
para identificar anormalidades cromosómicas, incluyendo la
presencia de un cromosoma Y como puede verse en el síndrome de
Turner o el síndrome de Swyer. Si la prolactina sérica es
persistentemente elevada y no hay antecedentes de medicación o uso
de fármacos que puedan elevar la prolactina, se prefiere la
resonancia magnética (MRI) para identificar un tumor pituitario.
Cuando los valores de FSH son normales o bajos, el problema es
más a menudo síndrome de ovario poliquístico o amenorrea
hipotalámica. La tabla 2-3 muestran la distribución de las causas
comunes de amenorrea primaria y secundaria, respectivamente, en
la práctica clínica. (5–7).
CAUSAS DE AMENORREA
Defectos anatómicos
Cuando toda o parte del útero y la vagina están ausentes en presencia
de características sexuales femeninas normales el diagnóstico es la
agenesia Mulleriana generalmente, que representa aproximadamente
el 10% de los casos de amenorrea primaria. La agenesia Mulleriana
se asocia con malformaciones urogenitales tales como agenesia renal
unilateral, riñón pélvico, riñón en herradura, hidronefrosis y
duplicación ureteral. La agenesia Mulleriana se debe distinguir
completa del andrógeno en la sensibilidad ya que la vagina puede estar
ausente o corto en ambos trastornos. Insensibilidad completa del
andrógeno es mediante la medición de testosterona del suero, que está
en el rango masculino normal o superior en la última condición.
TABLA 1 TABLA 1
Clasificación de Amenorrea (No incluye los Continua.
trastornos de la ambigüedad sexual 2. Infección
congénita.) a. Tuberculosis
I. Defectos anatómicos (vía de salida) b. Sífilis
A. agenesia Mülleriana (Síndrome de c. Encefalitis
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) d. Sarcoidosis
3. Enfermedad crónica debilitante
B. Resistencia completa a los Andrógenos 4. Tumores
(Feminización testicular). a. Craneofaringioma
C. Sinéquias intrauterinas (Síndrome de b. Germinoma
Asherman) c. Hamartoma
D. Himen perforado. d. Histiocitosis de células de Langerhans
e. Teratoma
E. Septo vaginal transverso. f. Tumor del seno endodérmico
F. Agenesia Cervical- Aislada. g. Carcinoma metastásico
G. Estenosis Cervical- Iatrogénica. IV. Causas pituitarias
H. Agenesia Vaginal- Aislada. A. Tumores
I. Hipoplasia o aplasia Endometrial- 1. Prolactinomas.
2. Otros tumores hormonales secretados por la
Congénita.
pituitaria (ACTH, TSH, GH, GnH)
II. Hipogonadismo primario a. Mutaciones del receptor de FSH
A. Disgenesia Gonadal. b. Mutaciones del receptor de LH
1. Cariotipo anormal. c. Síndrome X frágil
a. Síndrome de Turner, 45X 3. Enfermedades autoinmunes
b. Mosaico 4. Galactosemia
2. Cariotipo normal.
a. Disgenesia gonadal pura. V. Otras enfermedades de glándulas endocrinas
i. 46,XX
A. Enfermedad adrenal
ii. 46,XY (Síndrome de Swyer)
1. Hiperplasia suprarrenal de inicio en el adulto
B. Agenesia gonadal.
2. Síndrome de Cushing
C. Deficiencia enzimática.
1. Deficiencia de 17 alfa-Hidroxilasa
B. Enfermedad de la tiroides
2. Deficiencia de 17, 20 Liasa 1. Hipertiroidismo
3. Deficiencia de aromatasa 2. Hipotiroidismo
D. Insuficiencia ovárica prematura C. Tumores de ovario
1. Idiopática 1. Células tumorales de la granulosa y la teca
2. Lesión 2. Tumores de Brenner
a. Quimioterapia 3. Teratomas císticos
b. Radiación 4. Cistoadenomas mucosos / serosos
c. Oftalmitis de paperas 5. Tumores de Krukenberg
3. Síndrome de ovario resistente 6. Tumores no funcionales
a. Idiopática. 7. Carcinoma metastásico
III. Causas hipotalamicas D. Lesiones en los compartimientos
A. Disfuncionales 1. Silla vacía
1. Estrés 2. Aneurisma arterial
2. Ejercicio
E. Necrosis
3. Relacionado a la nutrición
a. Perdida de peso, dieta,
1. Síndrome de Sheehan
malnutrición. 2. Panhipopituitarismo
b. Desordenes alimenticios (anorexia F. Inflamatorio / Infiltrativo
nerviosa, bulimia) 1. Sarcoidosis
4. Falso embarazo 2. Hemocromatosis
B. Otras enfermedades 3. Hipofisitis linfocítica
1. Deficiencia de gonadotropina aislada E, Mutaciones en la Gonadotropina
a. Síndrome de Kallmann VI. Causas Multifactoriales
b. Hipogonadismo hipogonadotrópico A. Síndrome de ovario poliquístico

ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.

ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.

Iinsensibilidad completa del andrógeno es sugerida por historia
familiar, la ausencia de vello púbico y la presencia ocasional de
masas inguinales. El diagnostico puede confirmarse por un 46,
cariotipo XY. La incidencia de la malignidad gonadal es 22%, pero
rara vez ocurre antes de los 20 años. Debe establecer un plan para el
retiro oportuno de las gónadas tras el desarrollo de las mamas y la
realización de la estatura baja.
Otros efectos anatómicos incluyen himen imperforado (1 en 1.000
mujeres), septo vaginal transversal (1 en 80.000 mujeres) y la
ausencia aislada de la vagina o cuello uterino (13). Estas condiciones
son más propensas a presentar con dolor cíclico y una acumulación
de sangre detrás de la obstrucción que puede conducir a
endometriosis y adherencias pélvicas. Amenorrea después de un
episodio de endometritis postparto o de un procedimiento operativo
del útero, particularmente el legrado para la hemorragia postparto,
aborto electivo o una pérdida de sangre o una perdida. El aborto, es
generalmente debido a sinequias intrauterinas. Si la abertura vaginal
es patente y el cuello uterino se visualiza con un especulo, un sonido
o sondo puede confirmar la presencia o ausencia de estenosis
cervical o marcar con una cicatriz. (9). Para evaluar la sinequia
intrauterina, está indicado un procedimiento imagenológico
(histerosalpingogafria, sonohisterograma o histeroscopia).
Niveles elevados de FSH
Falta de función gonadal se caracteriza por altos niveles de FSH.
Insuficiencia gonadal puede ocurrir a cualquier edad, incluso en el
útero, cuando generalmente es el resultado de agenesia gonadal o
disgenesia gonadal.
Insuficiencia gonadal en individuos XX genéticamente es
insuficiencia ovárica; cuando esto ocurre en cualquier momento
antes del inicio de la maduración sexual, habrá amenorrea primaria
y desarrollo incompleto de la mama.
Genéticamente los individuos con insuficiencia gonadal XY
tendrá genitales femeninos porque Mulleriana inhibe el factor y la
testosterona no se producirán. Los tumores gonadales se presentan
en un 25% de las mujeres con un cromosoma Y; a diferencia de la
insensibilidad completa del andrógeno, estas gónadas no secretan
las hormonas y deben eliminarse en el momento del diagnóstico
(14).
Disgenesia gonadal (Gónadas racha) puede ocurrir con los
cariotipos normales de XX y XY y en una gran variedad de
cariotipos anormales, más 45, X (síndrome de Turner), en que
ovocitos se acelera la pérdida de 18 semanas en el útero (15, 16).
Síndrome de Turner a menudo se diagnostica en la infancia debido
a las características fenotípicas conocidas (baja estatura, cuello
palmeado y línea baja del cabello) y por lo tanto muchos pacientes
no presentan para la evaluación de la amenorrea primaria. Causas
infrecuentes de insuficiencia ovárica incluyen las mutaciones del
receptor FSH o LH (17,18), galactosemia, 17 (A) hidroxilasa o
17,20-liasa y deficiencia de aromatasa (19-21).
En la insuficiencia ovárica prematura (POF) la amenorrea, la
deficiencia persistente de estrógenos y los niveles elevados de FSH
ocurren antes de la edad de 40 años, y esta afección afecta del 1-5%
de las mujeres (22, 23). Las causas iatrogénicas de (POF), como la
quimioterapia y la radioterapia para malignidad, tiene un potencial
de recuperación. La función ovárica puede fluctuar, con ciclos
menstruales cada vez más irregulares antes del agotamiento final de
los ovocitos y la insuficiencia ovárica permanente. La fluctuación
resultante en los niveles de gonadotropina explica la falta de
precisión asociada con un único valor de FSH (24).
La insuficiencia ovárica se confirma mediante la documentación
de un nivel de FSH persistente en la escala de la menopausia. En
mujeres menores de 30 años con (POF), se debe obtener un cariotipo
para descartar la translocación del cromosoma sexual, la delección
del brazo corto, o la presencia de un cromosoma Y oculto, que está
asociado con mayor riesgo a tumores gonadales Cerca de 16% de las
mujeres que son portadores de la permutación del síndrome X frágil
experimentan menopausia prematura (19). Se debe tener
antecendentes familiares completos debido a que se han asociado
varios trastornos autosómicos con fallo ovárico, incluyendo
mutaciones del gen de la fosfomannomutasa 2 (PMM2), del gen
galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), del gen (FSHR), El
cromosoma 3Q que contiene el gen de Blefarofimosis y el regulador
autoinmune (AIRE) gen responsable de la poliendocrinopatia-
candidiasis-distrofia ectodérmica (25). Otra indicación para el
cariotipo y la investigación genética es que alguns pacientes con
POF tienen hijos para quienes la información genética puede ser útil.
 Elevados niveles de prolactina
TABLE 2 La hiperprolactinemia está asociada con una disminución de la
Causas comunes de amenorrea primaria (4, 6). concentración de estradiol y amenorrea u oligoamenorrea. Las
concentraciones de prolactina son mayores en mujeres con amenorrea que
Frecuencia en aquellas con oligomenorrea (30). Con hiperprolactinemia persistente,
Categoria aproximada (%) después de descartar el hipotiroidismo primario, Se indica la resonancia
magnética (MRI) de la hipófisis. Los niveles de prolactina ligeramente
Desarrollo de las mamas 30 elevados pueden ser un signo de otra lesión orgánica del sistema nervioso
Agenesia Mulleriana 10 central, como la estenosis del acueducto congénito, adenomas que no
Insensibilidad a los andrógenos 9 funcionales o cualquier condición que cause irritabilidad del tallo
Septum Vaginal 2 pituitario. Los niveles ligeramente elevados de prolactina pueden ser un
signo de otra lesión orgánica del sistema nervioso central, como la
Himen imperforado 1
estenosis del acueducto congénito, adenomas que no funcionan o
Retraso Constitucional 8 cualquier condición que cause irritabilidad del tallo pituitario. En mujeres
Sin desarrollo de las mamas: FSH alta 40 con hiperprolactinemia, la prevalencia de un tumor pituitario es del 50%
46 XX 15 al 60% (31). La probabilidad de un tumor pituitario no estaba relacionada
46 XY 5 con el nivel de prolactina (31), y sólo el 16% de la variabilidad en el
anormal 20 tamaño del tumor estaba asociado con el nivel de prolactina (r¼0.40, p
Sin desarrollo de las mamas: FSH baja 30 <0,001) (32).
Retraso constitucional 10 Sin embargo, usualmente, La pobre correlación entre la presencia de
Prolactinomas 5 tumor y el nivel de prolactina indica que la resonancia magnética (MRI)
Síndrome de Kallmann 2 se debe realizar siempre que los niveles de prolactina sean elevados de
Otro CNS 3 forma persistente. En la mayoría de las mujeres amenorreicas con
Estrés, pérdida de peso y anorexia 3 hiperprolactinemia, los niveles de prolactina no disminuyen sin
PCOS 3 tratamiento, y la amenorrea no se resuelve mientras los niveles de
Hiperplasia suprarrenal congénita 3 prolactina permanezcan elevados (30, 32). En ausencia de otra condición
Otro 1 orgánica, los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento preferido de la
hiperprolactinemia con o sin un tumor pituitario.
ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.

Elevados niveles de prolactina

La hiperprolactinemia está asociada con una disminución de la
concentración de estradiol y amenorrea u oligoamenorrea. Las
Hasta el 40% de las mujeres con POF pueden tener anomalías
concentraciones de prolactina son mayores en mujeres con amenorrea
autoinmunes, más comúnmente tiroiditis autoinmune (26, 27). POF
que en aquellas con oligomenorrea (30). Con hiperprolactinemia
es ligeramente más común en mujeres con diabetes mellitus
persistente, después de descartar el hipotiroidismo primario, Se indica
insulinodependiente, miastenia gravis y enfermedad paratiroidea que
la resonancia magnética (MRI) de la hipófisis. Los niveles de
en mujeres sanas (28). La ooforitis linfocítica autoinmune puede
prolactina ligeramente elevados pueden ser un signo de otra lesión
observarse en la enfermedad de Addison, en la cual 10% a 60% de
los casos pueden presentar insuficiencia ovárica, pero esta afección TABLE 3
es extremadamente rara (1 por millón de mujeres). La biopsia
ovárica no está indicada en la práctica clínica, pero debido a que la Causas comunes de amenorrea secundaria (5).
POF autoinmune podría ser un componente de un síndrome
Frecuencia
poliglandular, los pacientes pueden ser examinados para detectar
Categoría aproximada (%)
otras anomalías mediante TSH, autoanticuerpos tiroideos, glucosa
en ayunas y electrolitos (29). Los autoanticuerpos de la tiroides FSH bajo o normal 66
pueden aumentar la capacidad de identificar individuos que puedan
Pérdida de peso/anorexia
desarrollar un hipotiroidismo primario posterior. Ningún marcador
de anticuerpos séricos validados actualmente puede confirmar un No específico del hipotálamo
diagnóstico clínico de insuficiencia ovárica prematura autoinmune. Anovulación crónica incluyendo
Además, en este momento, ninguna terapia para pacientes infértiles PCOS
con insuficiencia ovárica autoinmune ha demostrado ser eficaz en Hipotiroidismo
un estudio prospectivo controlado. Síndrome de Cushing
Los pacientes con insuficiencia ovárica deben recibir tratamiento con Tumor pituitario, silla turca vacía,
estrógeno y progestina para promover y mantener las características Síndrome de Sheehan
sexuales secundarias y reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis. En Fracaso gonadal: FSH alto 12
adolescentes con insuficiencia gonadal, el objetivo es imitar el 46 XX
desarrollo puberal con dosis bajas de estrógenos, aumentando Cariotipo anormal
gradualmente para aumentar el desarrollo de los senos, evitando la Prolactina alta 13
progestina hasta que el montículo mamario y la areola se hayan
Anatómico 7
desarrollado. En raras ocasiones, algunos folículos ováricos
permanecen en mujeres con insuficiencia ovárica, por lo que es posible
Síndrome de Asherman
la ovulación espontánea y la concepción, incluso en mujeres que toman Estados de hiperandrogenia 2
estrógenos exógenos con o sin progesterone (29). Tumor ovárico
CAH no clásico
Sin diagnosticar
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orgánica del sistema nervioso central, como la estenosis del
acueducto congénito, adenomas que no funcionales o cualquier
condición que cause irritabilidad del tallo pituitario. Los niveles
ligeramente elevados de prolactina pueden ser un signo de otra
lesión orgánica del sistema nervioso central, como la estenosis del
acueducto congénito, adenomas que no funcionan o cualquier
condición que cause irritabilidad del tallo pituitario. En mujeres con
hiperprolactinemia, la prevalencia de un tumor pituitario es del 50%
al 60% (31). La probabilidad de un tumor pituitario no estaba
relacionada con el nivel de prolactina (31), y sólo el 16% de la
variabilidad en el tamaño del tumor estaba asociado con el nivel de
prolactina (r¼0.40, p <0,001) (32).
Sin embargo, usualmente, La pobre correlación entre la presencia
de tumor y el nivel de prolactina indica que la resonancia magnética
(MRI) se debe realizar siempre que los niveles de prolactina sean
elevados de forma persistente. En la mayoría de las mujeres amenorreicas
con hiperprolactinemia, los niveles de prolactina no disminuyen sin tratamiento,
y la amenorrea no se resuelve mientras los niveles de prolactina permanezcan
elevados (30, 32). En ausencia de otra condición orgánica, los agonistas
dopaminérgicos son el tratamiento preferido de la hiperprolactinemia con o sin
un tumor pituitario.
Niveles normales o bajos de FSH
La amenorrea asociada con valores normales o bajos de FSH y
anovulación crónica con frecuencia es inexplicable. Las categorías
diagnósticas más comunes son la amenorrea hipotalámica y el
síndrome de ovario poliquístico, y en cada caso similar deben
excluirse condiciones menos comunes. La amenorrea hipotalámica
se caracteriza por un manejo inconsistente de la GnRH, mientras que
en el síndrome de ovario poliquístico las pulsaciones de GnRH son
persistentemente rápidas o aumentadas, conduce a la síntesis
excesiva LH, hiperandrogenismo, y alteración de la maduración
folicular (33).
La diferenciación de la amenorrea hipotalámica del síndrome de
ovario poliquístico depende del juicio clínico ayudado por la
presencia de obesidad y androgenización, características típicas del
síndrome de ovario poliquístico. Este juicio también es relevante
para el pronóstico, ya que la obesidad y la androgenización tienden
a reducir la probabilidad de concepción (34).
La concentración de estradiol no distingue eficazmente entre la
amenorrea hipotalámica y el síndrome de ovario poliquístico.
Aunque la amenorrea hipotalámica implica que los niveles de
estradiol deben ser bajos, mientras que los niveles normales de
estradiol se esperan con el síndrome de ovario poliquístico, las
concentraciones de estradiol tienden a fluctuar y cada condición está
asociada con la producción normal y baja de estrógenos.
Como una indicación de los niveles endógenos de estrógenos, la
duración de la amenorrea y las características clínicas son más
importantes que la medición de estradiol, la prueba de desafío de
progesterona, o la presencia de moco cervical. Aunque la prueba de
desafío de progesterona podría parecen caracterizar la producción
de estrógenos, la hemorragia por extracción se correlaciona mal con
el estrógeno y la prueba impone un retraso en el proceso de
diagnóstico.
La tasa de falsos positivos es alta: hasta el 20% de las mujeres con
oligomenorrea o amenorrea en las que el estrógeno está presente no
hay hemorragia por deprivación (35). La tasa de falsos negativos
también es alta; La hemorragia de privación se produce en hasta un
40% de las mujeres con amenorrea debido al estrés, pérdida de peso,
ejercicio o hiperprolactinemia, donde la producción de estrógeno
suele ser reducida (36) y en hasta el 50% de las mujeres con
insuficiencia ovárica (29).
Amenorrea Hipotalámica
Los trastornos funcionales del hipotálamo o centros superiores son
la razón más común para la anovulación crónica. El estrés
psicogénico, los cambios de peso, la desnutrición y el ejercicio
excesivo se asocian frecuentemente con la amenorrea hipotalámica
funcional, pero los mecanismos fisiopatológicos no están claros.
Más casos de amenorrea se asocian con pérdida de peso que con
anorexia, que es rara (15 casos por 100.000 mujeres al año), pero la
amenorrea con anorexia nerviosa es más grave (37, 38). Las mujeres
que participan en competiciones deportivas tienen un riesgo tres
veces mayor de amenorrea primaria o secundaria que otras, y la
mayor prevalencia es entre corredores de larga distancia (39). Con
poca frecuencia, la disfunción hipotalámica ocurre antes de la
menarca y se presenta como amenorrea primaria en
aproximadamente el 3% de los adolescentes; Usualmente las
características sexuales secundarias se desarrollarán y los ciclos
menstruales evolucionarán sin terapia (40).
Las enfermedades crónicas debilitantes, como la diabetes juvenil no
controlada, la enfermedad renal terminal, cáncer, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida o la malabsorción, que son infrecuentes
en las mujeres en edad reproductiva, pueden conducir a la
anovulación ya la amenorrea a través de un mecanismo central.
Otras causas raras de amenorrea hipotalámica incluyen la deficiencia
de gonadotropina aislada. Esto es más a menudo debido al síndrome
de Kallmann, que se asocia con defectos en el desarrollo del bulbo
olfatorio. Por lo tanto, estas mujeres pueden tener anosmia, así como
amenorrea y gonadotropinas bajas debido a la deficiencia de
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (41). Las mutaciones
en los genes receptores de la hormona liberadora de gonadotropina
también pueden estar asociadas con hipogonadismo
hipogonadotrópico (42). Los trastornos hipofisarios que causan la
anovulación incluyen síndrome de Sheehan, necrosis de la glándula
pituitaria y síndrome de silla vacía (43). Cuando la amenorrea
persiste y el estrés, el ejercicio excesivo o la pérdida de peso pueden
ser excluidos con seguridad como causas, la resonancia magnética
(MRI) puede estar indicada para descartar enfermedades orgánicas
en el sistema nervioso central, el hipotálamo o la glándula pituitaria.
Las mujeres con amenorrea hipotalámica son susceptibles al
desarrollo de la osteoporosis (44). A menos que la causa primaria
pueda ser tratada fácilmente, se debe iniciar la terapia cíclica de
estrógeno-progestágeno o píldoras anticonceptivas orales para
prevenir una pérdida ósea excesiva. Si el embarazo se desea, una
buena nutrición y un peso corporal óptimo son objetivos
importantes, pero pueden ser difíciles de lograr. Se debe ofrecer
inducción de la ovulación con citrato de clomifeno, gonadotropinas
exógenas o terapia pulsátil GnRH (45).
Síndrome de Ovario Poliquístico
Cuando la amenorrea está asociada con evidencia de exceso de
andrógenos, el trastorno más común es el síndrome de ovario
poliquístico (PCOS). Menos comúnmente, la amenorrea con
hiperandrogenismo surge de las enfermedades suprarrenales, como la
hiperplasia suprarrenal no clásica y el síndrome de Cushing o de los
tumores productores de andrógenos (46). Otros trastornos que pueden
causar anovulación crónica (Tabla 1) son mucho menos comunes que
los PCOS, y en cada caso es probable que las características especiales
guíen la investigación hacia un diagnóstico específico.
El PCOS se caracteriza por alteraciones menstruales que van desde
sangrado uterino disfuncional hasta oligomenorrea y amenorrea,
hiperandrogenismo e infertilidad. El 75% de las mujeres
norteamericanas con PCOS son obesas (47). Los pacientes con PCOS
son más propensos a presentar oligomenorrea (76%) que amenorrea
(24%) (34, 48). Los síntomas a menudo ocurren primero en la
menarca, pero los signos de exceso de andrógenos pueden no ser
evidentes hasta varios años después y estos signos aumentan con el
tiempo. Los criterios para el PCOS en los Institutos Nacionales de la
Salud de 1990 y el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano (NIH / NICHHD) fueron los siguientes: (1) disfunción
ovulatoria, (2) evidencia clínica de hiperanogenia (hirsutismo, Acné,
alopecia androgénica) y / o hiperandrogenemia, y (3) exclusión de
otros trastornos relacionados como hiperprolactinemia,
anormalidades tiroideas e hiperplasia adrenal no clásica (49).
Una conferencia de consenso internacional celebrada en 2003
concluyó que el síndrome "abarca un espectro más amplio de signos
y síntomas de disfunción ovárica que los definidos por los criterios
diagnósticos originales" (50). Por lo tanto, los participantes
concluyeron que las personas deben tener dos de cada tres de las
siguientes características para ser clasificadas como teniendo PCOS:
1. Oligo- y / o anovulación.
2. Signos clínicos y / o bioquímicos del hiperandrogenismo.
3. Evidencia de ultrasonido de ovarios poliquísticos.
Además, deben excluirse otras etiologías como la hiperplasia
suprarrenal congénita, los tumores secretores de andrógenos y el
síndrome de Cushing. Esta definición es desafiable porque al menos
un estudio ha observado que los criterios ultrasonográficos para el
diagnóstico de PCOS no son útiles porque una quinta parte de las
mujeres con ciclos regulares tienen ovarios que aparecen
poliquísticos (51). Muchos de los participantes de la conferencia
argumentaron que las mujeres hiperandrogénicas con PCOS pueden
tener ciclos menstruales regulares. Sin duda, la definición seguirá
evolucionando con los nuevos hallazgos de la investigación.
Aunque varias anomalías endocrinas están asociadas con PCOS, no
existe una definición universalmente aceptada basada en criterios
hormonales. Los niveles séricos de andrógenos oscilan generalmente
entre la normalidad superior y el doble de la normal en las mujeres con
PCOS. Los niveles de prolactina están ligeramente elevados en el 10%
al 25% de las mujeres con SOP. La relación LH / FSH puede ser mayor
que 2, pero los valores de gonadotropina no son útiles para confirmar
el diagnóstico (47, 49-51).
Las mujeres con PCOS son con frecuencia resistentes a la insulina;
La sensibilidad a la insulina se reduce en un 30% a 40%, lo que conduce
a hiperinsulinemia, pero la respuesta a la insulina puede ser inadecuada
debido a la disfunción de las células beta. Así, los pacientes con PCOS
son predispuestos a intolerancia a la glucosa (52). La tolerancia a la
glucosa deteriorada ocurre en el 31% de los pacientes con PCOS, pero
la glucemia en ayunas está elevada en sólo el 7,5%. Se puede
argumentar que las mujeres con PCOS deben ser examinadas para
detectar la diabetes tipo 2 (52, 53). La obesidad exacerba aún más la
resistencia a la insulina, y las mayores concentraciones de insulina se
asocian con mayores niveles de andrógenos (34).
CONCLUSIONES
 La amenorrea es una presentación poco común en medicina
reproductiva.
 Las causas más frecuentes son el síndrome de Ovario
Poliquístico, la amenorrea hipotalámica, la insuficiencia
ovárica y la hiperprolactinemia.
 Las pruebas de laboratorio útiles iniciales son FSH, TSH y
prolactina.
 Diferenciar la amenorrea hipotalámica del síndrome de
ovario poliquístico depende del juicio clínico, ayudado por
la presencia o ausencia de androgenización.
Reconocimiento: Este informe fue desarrollado bajo la dirección del Comité de
Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva como un servicio
para sus miembros y otros clínicos practicantes. Si bien este documento refleja
el manejo adecuado de un problema encontrado en la práctica de la medicina
reproductiva, no pretende ser el único estándar de práctica aprobado o dictar un
tratamiento exclusivo. Otros planes de manejo pueden ser apropiados, teniendo
en cuenta las necesidades del paciente individual, los recursos disponibles y las
limitaciones de la práctica institucional o clínica. Este informe fue aprobado por
la Junta Directiva de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva en enero
de 2004.
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