I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 35 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Karangdowo, Klaten Tgl Masuk RS : 14 Desember 2016

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 14 Desember
2016 pukul 14.00 WIB di bangsal Prabu Kresna dan didukung oleh catatan
medik pasien.

Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. P datang ke poli bedah umum RSUD Kota Semarang, dengan keluhan
benjolan pada payudara kiri yang disadarinya sejak kurang lebih 3 minggu
yang lalu. Pasien mengaku benjolannya mucul tiba-tiba, dan tidak
disadari. Pasien mengeteahui pertama kali saat sedang menyusui anaknya
yang berusia 2 tahun. Benjolan tetap ada saat pasien sedang tidak haid,
maupun saat haid. Pada saat haid, pasien mengatakan tidak ada perubahan
ukuran pada benjolan di payudaranya dan tidak merasakan nyeri pada
benjolan, namun pasien merasa kurang nyaman karena ukuran cukup
besar.
Pasien mengatakan berat badannya susah naik dan merasa
badannya kurus. Berat badannya telah turun 3kg dalam 1 bulan terakhir.
Pasien tidak merasa lemas, pusing -, keluhan lainnya seperti nyeri badan,
nyeri perut bagian atas, ataupun sesak nafas disangkal.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat
penyakit kencing manis (DM) disangkal, riwayat penyakit tekanan darah
tinggi(hipertensi) disangkal. Riwayat penyakit batuk lama disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien,
yaitu keponakan pasien.Riwayat penyakit kencing manis (DM) pada
keluarga disangkal.Riwayat penyakit darah tinggi (hipertensi) pada
keluarga disangkal. Riwayat penyakit keluarga batuk lama disangkal.

Riwayat Haid dan obstetric

Haid pertama pasien pada usia 12 tahun. Hari pertama haid terakhir pasien
pada tanggal 14 Desember 2016 (saat pemeriksaan pasien sedang haid).
Pasien mengaku memiliki siklus haid teratur setiap 30 hari . Lama haid
selama 6-7 hari. Ketika haid pasien mengaku tidak merasa nyeri pada
payudara maupun perut. Pasien sudah menikah, memiliki 2 anak yang
berumur 12 tahun & 2 tahun. Pasien pernah menggunakan KB suntik 3
bulan selama 7 tahun.

Kebiasaan
Pasien mengaku sering mengkonsumsi gorengan, makanan berlemak,
jerohan, makanan instan dan makanan dengan pengawet, seperti mie
instan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
2
 - Suhu : 36,8C
- Pernapasan : 18 kali/menit
 Berat Badan : 45 kg
 Tinggi Badan : 158 cm
 IMT(BB/TB2) : 18,03 kg/m2
o Kepala
Normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi
merata, warna warna hitam, kulit kepala tidak ada kelainan.
o Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak
edem/cekung ; Konjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) ;
Injeksi Konjungtiva (-/-) ; Kornea jernih ; Lensa jernih ; Pupil
bulat, isokor, ө 3 mm ; Refleks Cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+).
o Telinga
Bentuk normal ; Nyeri tekan tragus (-/-) ; Nyeri tarik
aurikel (-/-) ; Kelenjar getah bening pre dan retro aurikuler dextra
et sinistra tidak teraba membesar ; Liang telinga dextra et sinistra
lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret.
o Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum ; Mukosa
hidung tidak pucat dan tidak hiperemis, tidak ada sekret.

o Tenggorok
Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil
T1/T1 tidak hiperemis.

o Gigi dan mulut

Bibir tidak sianosis dan tidak sumbing ; atrofi papil lidah -;
stomatitis angularis -.

3
 o Leher
Trakea di tengah ; Kelenjar tiroid tidak teraba membesar ;
KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba
membesar.
 Thoraks
o Paru
Inspeksi :
Bentuk normal, simetris saat istirahat dan bernafas, tidak
tampak retraksi dinding dada.
Palpasi :
Stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat.
Perkusi :
Terdengar sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi :
Suara pernafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.
o Jantung
Inspeksi :
Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi :
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis
dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para sternalis
dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para sternalis
dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi :
Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-).

4
 o Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada kelainan kulit,
Auskultasi : Bising usus (+).
Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (-) ; Hepar, ginjal, dan lien
tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
 Anus dan genitalia : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Akral teraba hangat, koilonichia -
 Kulit: Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening: Teraba pembesaran kelejar getah
bening pada aksila sinistra.

B. Status Lokalis
Payudara kiri :
- Inspeksi
 Payudara kanan dan kiri tidak simetris
 Warna : sama dengan kulit sekitar
 Kontur : benjolan (+), dimpling (-)
 Puting susu : retraksi (-)
 Peau d’orange : (-)
 Ulserasi : (-)
 Ulkus : (-)
 Hiperemis : (-)
 Venektasi : (-)
- Palpasi
 Teraba benjolan berukuran ± Ø 5 cm pada payudara kiri
 Lokasi : pada arah jam 3
 sekitar 2 cm dari puting
 Bentuk : bulat
 Batas : tegas
 Konsistensi : padat

5
  Mobilitas : mobile
 Permukaan : berbenjol
 Tepi ireguler
 Fluktuasi : (-)
 Nyeri : (-)
 Suhu : sama dengan kulit sekitar
 Pulsatif : (-)
 Discharge puting : (-)
 Indurasi : (-)
 Bruit : (-)

Aksila :

- Inspeksi
 Hiperemis (-)
 Ulkus (-)
 Benjolan (-)
 Warna kulit sama dengan sekitar
- Palpasi
- Teraba benjolan berukuran ± Ø 1 cm pada KGB aksila kiri
- Bentuk : bulat
- Batas : tegas
- Konsistensi : padat
- Mobilitas : mobile
- Permukaan : licin
- Tepi reguler
- Fluktuasi : (-)
- Nyeri : (-)
- Warna kulit sama dengan kulit sekitar
- Suhu : sama dengan kulit sekitar
- Pulsatif : (-)
- Bruit : (-)

6
 KGB supraklavikuladan subklavikula: tidak teraba pembesaran
KGB
Skala Nyeri : 0

Staging Tumor :
T : T2 (tumor 2 cm- 5cm)
N : N1 ( pembesaran lymphonodi axila)
M : M0 (tidak ada bukti radiografik metastase jauh ke organ lain)
Stage II A: T2 N1 M0

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

V. RESUME
Ny. P datang ke poli bedah umum RSUD Kota Semarang, dengan keluhan
benjolan pada payudara kiri yang disadarinya sejak kurang lebih 3 minggu
yang lalu. Pasien mengaku benjolannya mucul tiba-tiba, dan tidak
disadari. Pasien mengeteahui pertama kali saat sedang menyusui anaknya
yang berusia 2 tahun. Benjolan tetap ada saat pasien sedang tidak haid,
maupun saat haid. Pada saat haid, pasien mengatakan tidak ada perubahan
ukuran pada benjolan di payudaranya dan tidak merasakan nyeri pada
benjolan, namun pasien merasa kurang nyaman karena ukuran cukup
besar.

7
 Haid pertama pasien pada usia 12 tahun. Hari pertama haid terakhir pasien
pada tanggal 14 Desember 2016 (saat pemeriksaan pasien sedang haid).
Pasien mengaku memiliki siklus haid teratur setiap 30 hari . Lama haid
selama 6-7 hari. Ketika haid pasien mengaku tidak merasa nyeri pada
payudara maupun perut.
Pasien sudah menikah, memiliki 2 anak yang berumur 12 tahun & 2 tahun.
Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 7 tahun.

 Pemeriksaan fisik :
Status Generalis
 IMT(BB/TB2) : 18,03 kg/m2
Status Lokalis
Payudara kiri :
Inspeksi
 Kontur : benjolan (+)

Palpasi

Teraba benjolan berukuran ± Ø 5 cm pada payudara kiri

Lokasi : pada arah jam 3 sekitar 2 cm dari puting

Bentuk : bulat

Batas : tegas

Konsistensi : padat

Mobilitas : mobile

Permukaan : berbenjol

Tepi ireguler

Skala Nyeri : 0

Staging Tumor :
8
 - T : T2 (tumor 2 cm- 5cm)
- N : N1 (pembesaran lymphonodi axilla)
- M : M0 (tidak ada bukti radiografik metastase jauh
ke organ lain)
- Stage II A: T2 N1 M0

 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : dbn
Usg mammae : Tumor padat dengan area nekrotik di dalamnya,
payudara kiri “upper outer”, probably benign.
 Diagnosa Kerja
Tumor mammae sinistra
Lymphadenopati axilla sinistra
Underweight

• Diagnosa Banding
Ca Mammae Sinistra
Fibroadenoma mammae (FAM)
Mastitis TB

 Prognosis
- Ad vitam : dubia
- Ad functionam : dubia
- Ad sanationam : dubia

 Tatalaksana
- Informed Consent
- Edukasi
- Pro eksisi
- Pemeriksaan PA
- RL 20 tpm Inj Cefoperazone 1gr