DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG

Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UNIT PENDAFTARAN
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak Ada
Tidak Ada Kesalahan
Kesalahan
Pemilahan Jenis
1 Pasien ( BPJS /
UMUM )

*)
Total Pasien

*) Di periksa Random petugas sarmut / di temukan di unit terkait

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI UMUM
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Dilayani Dokter

Pelayanan
1 Dokter

Total Jumlah
Pasien

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI GIGI
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Pasien
Yang Perdarahan
Tidak Ada
Perdarahan
1 Pasca
Pencabutan Gigi

Jumlah Pasien
Yang Di Cabut

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI MTBS
BULAN : .............................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak Ada
Tidak Ada Kesalahan
Kesalahan klasifikasi
1 dalam
Melakukan
Klasifikasi
Jumlah Pasien

Pengukuran Indikator Mutu

Klinis : x 100 %
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI KIA
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Yang Tidak Di
Periksa ANC
Terpadu
Ibu Hamil Di
1 Periksa ANC
Terpadu

Jumlah Pasien
Hamil

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KIA / KB
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ada Infeksi
Pasca
Pemasangan KB
Tidak Ada Implant
Kejadian Infeksi
1 Paska
Pemasangan KB
Implant
Jumlah Pasien
KB Implant

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KIA / IMUNISASI
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kejadian KIPI
serius
Tidak Terjadi
1 KIPI serius Pasca
Imunisasi

Jumlah Yang Di
Imunisasi

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UGD
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Terjadi Infeksi
Pasca Tindakan
Jahit Luka
Tidak Terjadi
Infeksi Pasca
1 Tindakan Jahit
Luka
Jumlah Pasien
Yang di Jahit
Luka

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

LABORATORIUM
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Pasien
Pengambilan
Darah Vena
Pengambilan Lebih Dari 2 Kali
Darah Vena
1 Tidak Lebih Dari
2 Kali

Jumlah Pasien Di
ambil Darahnya

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

KAMAR OBAT
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Terjadi
Kesalahan
Penyerahan
Tidak Terjadi Obat Pada
Kesalahan Pasien
1 Penyerahan
Obat Pada
Pasien
Jumlah Pasien
Yang Di beri
Obat

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI GIZI
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pasien tidak
konsul
hipertensi
Konsultasi
1 pasien
hipertensi

Jumlah Pasien
Yang Konsultasi

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
UPATEN GRESIK
ONGPANGGANG
No.08 Tlp.031-7921007

YANAN KLINIS

..................

GGAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI TB
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pasien diberi
obat tidak tepat
Ketepatan
1 pemberian obat
TB

Jumlah Pasien
Yang berobat

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
UPATEN GRESIK
ONGPANGGANG
No.08 Tlp.031-7921007

YANAN KLINIS

..................

GGAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI KUSTA
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

pasien diberi
obat tidak tepat
Ketepatan
1 pemberian obat
kusta

Jumlah Pasien
Yang berobat

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
UPATEN GRESIK
ONGPANGGANG
No.08 Tlp.031-7921007

YANAN KLINIS

..................

GGAL
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

RAWAT INAP
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pasien yang
terpasang
gelang
pasien rawat
inap
1 menggunakan
gelang identitas

Jumlah Pasien

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 JML
31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI DDTK
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Rujukan tidak
ditangani
Semua rujukan
DDTK dari desa
1 di tangani
puskesmas

Jumlah Pasien
Yang berobat

Pengukuran Indikator : x 100 %

Mutu Klinis
 JML
31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS BALONGPANGGANG
Alamat: Jl. Raya Kedungpring No.08 Tlp.031-7921007

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

POLI VCT
BULAN :.............................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

pasien baru yang

Semua pasien ditemukan
1
dengan HIV (+)
100% dirujuk ke
RS rujukan
pasien baru yang
bersedia dirujuk

Pengukuran Indikator Mutu Klinis : x 100 %

JML