Presentasi Kasus

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

DENGAN TONSILOFARINGITIS

Disusun oleh :
Dr Abednego Agung Wicaksono

PEMBIMBING :
dr. Emmanuel

POGRAM DOKTER INTERENSIP KEMENTRIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
KAB. BANGGAI SULAWESI TENGAH
PERIODE 2014-2015

1
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : An. S

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 tahun 6 bulan
Alamat : Simpong, Luwuk
Agama : Kristen
Tanggal dirawat : 16/2/2015
DPJP : dr A. Gazali, SpA

Ayah : Nama : Tn. F.S.

Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : > Rp 1.000.000,-
Alamat : Simpong, Luwuk

Ibu : Nama : Ny. W.S

Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu RT
Penghasilan : -
Alamat : Simpong, Luwuk

2
 II. ANAMNESIS

2. 1. Keluhan Utama : Kejang

2. 2. Riwayat perjalanan penyakit :

± 5 hari sebelum masuk RS pasien batuk, batuk tidak berdahak, terus
menerus, disertai pilek berwarna bening dan encer. Sesak (-), panas (-), mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK biasa. Pasien diberi obat dari klinik keluhan tidak
berkurang hingga 1 hari SMRS.
± 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien panas, panas mendadak, suhu
tidak diukur, terus menerus, kemudian ibu pasien memberi obat panas (sirup), tapi
panas tidak turun. Beberapa lama kemudian pasien kejang, lama kejang + 1 menit,
mata mendelik, kejang kelojotan, sebelum dan sesudah kejang pasien nangis. Pasien
masih batuk (tidak berdahak), pilek ( keluar ingus bening). Mual (-), muntah (-),
BAB dan BAK biasa. Nafsu makan baik. Oleh ibu pasien dibawa ke RS
Pasien pernah mengalami kejang 3 kali karena panas, + 5 bulan yang lalu.
Kejang berulang, lama kejang + 20 menit dengan jarak kejang + 3 jam. Saat kejang
mata mendelik, kejang kelojotan, setelah kejang pasien menangis. Pasien dibawa ke
klinik dan diberi obat
RPD : pasien pernah mengalami kejang sebelumnya pada umur 1 tahun. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat trauma di kepala.
RPK : tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah kejang sebelumnya.
UB : pasien belum diberi obat penurun panas. Sewaktu kejang, langsung dibawa
ke RS

2. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Anak 1 dari 1 anak. Lahir hidup : 1. Lahir mati : - Abortus : -
Lahir aterm, lahir spontan langsung menangis, ditolong oleh dokter.
Berat badan lahir : 3000 gram Panjang badan lahir : 51 cm

3
2. 4. Imunisasi
No Nama Dasar Ulangan No Nama

1. BCG 0 bulan (scar +) - 6. HiB -

2. DPT 2 bln 4 bln 6 bln - 7. MMR -

3. Polio 0 2 bln 4 bln 6 bln 8. Hep. A -

4. Hepatitis B 0 bln 1 bln 6 bln - 9. Cacar -

air

5. Campak - -

2. 5. Makanan
Usia 0 – 4 bulan : ASI ekslusif
Usia 4 – 6 bulan : ASI + PASI
Usia 6 - 8 bulan : ASI + PASI + bubur susu + buah

2. 6. Penyakit dahulu
Batuk – pilek : - Difteri :- Campak :-
Diare : - Tetanus :- Ginjal :-
Tifus perut : - Hepatitis :- Asma / Alergi : -
Pneumonia : - TBC : - Kejang : -
Batuk rejan : - Cacar Air : - Lainnya : -

2. 7. Penyakit keluarga
Asma : - Penyakit darah : -
TBC : - Peny. Keganasan : -
Ginjal : - Kencing manis : -
Lain – lain : -

4
 III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum (kesan umum dari pemeriksaan)

Keadaan sakit penderita : kesan sakit sedang
Kesadaran penderita : Compos Mentis

3.2. Tanda vital

Nadi : 110x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup
Respirasi : 26x / menit , tipe : abdominothorakal
Suhu : 39,7 C ( aksiler )
Tensi : -

3.3. Pengukuran
Berat Badan : 11 kg
Panjang Badan : 78 cm
Status gizi : Baik

3.4. Pemeriksaan Sistematik

3.4.1.Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, lebat
Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
3.4.2.Kepala : simetris kiri = kanan
Mata : Conjung. anemis -/-, sklera ikt -/-, refleks cahaya (+), pupil isokor
THT : Tonsil T2/T2 hiperemis, faring Hiperemis. Hidung sekret (+)
Mulut : mukosa basah dan bibir basah
Leher : KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
3.4.3.Thorax
3.4.4.1.Dinding Thorax / paru-paru
Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
3.4.4.2.Jantung

5
 Iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
3.4.4.Abdomen
Inspeksi : cembung, retraksi epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : soepel, nyeri tekan -, Hepar dan Lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
3.4.5.Genital
perempuan, tidak ada kelainan
3.4.6.Anus
Tidak ada kelainan
3.4.7.Anggota gerak dan tulang
Tidak ada kelainan, sianosis (-), akral hangat, tonus otot baik, CRT < 2 detik
3.4.8. Neurologis :
- Saraf cranial :
N I tidak dilakukan
N II reflek cahaya +/+
N III, IV, VI pergerakan bola mata ke segala arah
N V reflek kornea +/+
N VII plicanasolabialis simetris
N VIII pendengaran baik
N IX, X fungsi menelan +
N XI sulit untuk ditentukan
N XII deviasi lidah (-)
- Sensorik : baik
- Kekuatan motorik : baik
- Reflek fisiologis +/+
- Reflek patologis -/-
- Rangsang meningen : kaku kuduk (-)
Brudzinsky I, II, III (-)
Laseque (-)
Kernig (-)
- Parese (-)

6
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah ( 17/2/2015 ) :

Hb : 11,5 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 11.000 / mm3
Trombosit : 331.000 /mm3
Eritrosit : 4,43 juta/mm3
MC
MCV : 69 fL (↓)
MCH : 23 pg/ml (↓)
MCHC : 33 g/dL
LED : 16 mm/jam

V. RESUME
Pasien seorang anak laki-laki, berumur 1 tahun, 6 bulan, berat badan 11 kg,
panjang badan 78 cm, datang ke RS dengan keluhan utama kejang dan keluhan
tambahan panas ,batuk dan pilek
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis
 Frekuensi Nadi :110 x/menit (reguler, isi cukup, kuat angkat)
 Frekuensi pernapasan : 26 x/menit (reguler, adekuat)
 Suhu : 39,7 0C (axilla)
 Mata :konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
 Mulut : :Lidah tidak kotor, tonsil T2 – T2 hiperemis, faring hiperemis.
 Leher :KGB tidak teraba.
 Bibir :Lembab, sianosis sirkum oral ( - )
 Thorak dan abdomen :Dalam batas normal

7
 VI. DIAGNOSIS

Differential Diagnosis :
Meningitis
Encephalitis
Diagnosis tambahan :
-
Status gizi: baik
Diagnosis kerja :
Kejang demam Kompleks dengan Tonsilofaringitis

VII. USUL PEMERIKSAAN

- Darah lengkap
- EEG

VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :
- Bila kejang : O2 2-3 lt/mnt
posisikan pasien ( miringkan )
longgarkan jalan nafas

Medikamentosa :
- IVFD : RL 10 tpm (makro)
- Diazepam rektal 5 mg, setelah 5 menit kemudian jika masih kejang diberi
Diazepam rektal 5 mg lagi.
- Bila masih kejang diberikan :

8
 Diazepam IV dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB (BB=7,4 kg). Jadi dosis yang
digunakan 3,75 mg ≈ 4 mg, perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit
dalam waktu 2 menit
- Parasetamol 3x 1/3 cth (PRN)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam

Quo ad functionam ad bonam

X. PENCEGAHAN

Umum : - Penjelasan menurunkan panas badan ( kompres atau antipiretik) dan

memantau saat anak panas dengan termometer, agar jangan sampai
panas tinggi
- Teratur memberi obat anti kejang ( th/ rumatan ), untuk hindari kejang
berulang
Khusus : Penjelasan kepada orang tua jika di rumah terjadi kejang berulang, cara
memasukan diazepam per rektal. Miringkan kepala pasien dan
longgarkan pakaian, tidak memasukkan benda apapun ke dalam mulut
pasien
Jika kejang > 10 menit segera bawa ke RS.

Follow Up Pasien

SOAP 17/2/2015 SOAP 18/2/2015

S : Demam (+), batuk (+) berdahak, S : demam (-), batuk (+), kejang (-),
kejang (-), muntah (-) muntah (-)
O: KU : Tampak sakit sedang O : KU : Tampak sakit sedang
Kes : Komposmentis Kes : Komposmentis
N : 92 x/mnt N : 87 x/mnt

9
 RR : 22 x/mnt RR : 24 x/mnt
S : 37 oC (axilla) S : 36,5 oC (axilla)
Kepala : normocephali Hidung : lapang, sekret -/-
Mulut : Sianosis sirkumoral (-) Mulut : - Sianosis sirkumoral (-),
Faring hiperemis Faring hiperemis , T2 -T2 hiperemis
T2 T2 hiperemis Leher : KGB tidak teraba membesar
Leher : KGB tidak teraba membesar Thoraks : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal Abdomen :
Abdomen : I : Datar
I : Datar A : BU (+) normal
A : BU (+) normal Pe: tympani
Pe: tympani Pa: Lemas, hepar/lien tidak
Pa: Lemas, hepar/lien tidak teraba
teraba Esktremitas : akral hangat, sianosis (-),
Esktremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill < 2”
capillary refill < 2” A : kejang demam kompleks teratasi dan
A :kejang demam kompleks teratasi dan Tonsilofaringitis akut.
Tonsilofaringitis akut P : Diet lunak
P : Diet lunak IVFD :RL 12 tetes/menit (makro)
IVFD : RL 12 tts/mnt ( makro) MM/:
MM/: Paracetamol 125 mg IV/12 jam
Paracetamol 125 mg IV/12 jam Cefotaxim 50 mg/kgbb /12 jam
Cefotaxim 50 mg/kgbb /12 jam Elkana syr 1x1
Elkana syr 1x1 diazepam 5 mg supp (jika kejang)
diazepam 5 mg supp (jika kejang)

10
 XI. PEMBAHASAN

1. Definisi
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu rectal di atas 38oC) yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium.
Kejang demam terjadi 2-4% pada anak berumur 6 bulan – 5 tahun.
Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam
kembali, tidak termasuk ke dalam kejang demam. Kejang disertai demam
pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.
Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun
mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain misalnya
infeksi SSP atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersamaan dengan demam.

2. Klasifikasi
a. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)  80% dari seluruh
kejang demam
o Berlangsung singkat ( < 15 menit), umumnya akan berhenti sendiri
o Berbentuk umum tonik dan atau klonik tanpa gerakan fokal
o Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam
b. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)
o Kejang lama > 15 menit
o Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului
kejang parsial
o Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

3. Patofisiologi Kejang Demam

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak

dperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk
metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Jadi sumber energi otak
adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air.

11
 Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam
adalah lipoid dn permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal
membran sel neuron dpat dilalui dengan mudah oleh ion Kalium (K+) dan
sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion
Klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan
konsentrasi Na+ rendah, sedangkan diluar sel neuron terdapat keadaan
sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar
sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari
sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan
energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya:

o Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraseluler

o Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi
atau aliran listrik dari sekitarnya
o Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau
keturunan.

Pada keadan demam kenaikan suhu 1 C akan mengakibatkan kenaikan

metabolisme basal 10% – 15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.
Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh
tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%.

Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan

keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi
difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, dengan
akibat terjadinya lepas muatan listrik.Lepas mutan listrik ini demikian
besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel
tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut dengan neurotransmiter dan
terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejng yang berbeda dan
tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita
kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang

12
 rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 C sedangkan pada anak dengan
ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40 C atau lebih.

Kejang lama : kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang
lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama
terjadi pada 8% kejang demam.
Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi atau kjang umum yang didahului
kejang parsial.
Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2
bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% di antara anak
yang mengalami kejang demam.

4. Pemeriksaan
o Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dikerjakan rutin pada kejang demam, tetapi dapat
dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau
keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah
perifer, elektrolit, dan gula darah.
o Pungsi Lumbal
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk
menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko
terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6%- 6,7%.
Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau
menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya
tidak jelas. Oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada :
1. Bayi < 12 bulan : sangat dianjurkan
2. Bayi antara 12 – 18 bulan : dianjurkan
3. Bayi > 18 bulan : tidak rutin
o Elektroensefalografi
Pemeriksaan ini tidak dapat memprediksi berulangnya kejang
atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien
kejang demam. Tidak direkomendasikan. Pemeriksaan ini masih dapat

13
 dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya :
kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau
kejang demam fokal.
o Pencitraan
Foto X-Ray kepala, CT-Scan, MRI jarang sekali dikerjakan,
tidak rutin, dan hanya atas indikasi seperti :
 Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis)
 Paresis nervus VI
 Papiledema

5. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
- Bila kejang : O2 2-3 lt/mnt
posisikan pasien ( miringkan )
longgarkan jalan nafas

Medikamentosa :
- Diazepam rektal 10 mg, setelah 5 menit kemudian jika masih kejang
diberi Diazepam rektal 10 mg lagi.
- Bila masih kejang diberikan Diazepam IV dosis 0,3-0,5 mg/kgBB,
perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit dalam waktu 3-5 menit,
dengan dosis maksimal 20mg.
- Bila kejang belum berhenti, diberikan fenitoin IV dengan dosis awal 10-
20 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1mg/kg/menit atau kurang dari 50
mg/menit. Bila kejang berhenti, dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari,
dumulai 12 jam setelah dosis awal.
- Bila dengan fenitoin kejang masih belum berhenti, maka pasien harus
dirawat di ruang rawat intensif.
- Antipiretik
Parasetamol dengan dosis 10-15 mg/kgBB/setiap pemberian, dibagi 3
atau 4 kali pemberian, tidak lebih dari 5 kali pemberian. Setiap syrup 120

14
 mg/ 5 ml. Jangan beri asetilsalisilat karena dapat menyebabkan sindrom
Reye, terutama pada anak < 18 bulan.
- Untuk obat rumatan asam valproat (dosis 15-40 mg/kgBB/hari) dibagi
dalam 2-3 dosis diberikan selama 1 tahun, kemudian dihentikan secara
bertahap selama 1-2 bulan. Pengobatan rumatan diberikan apabila kejang
demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu) :
o Kejang lama > 15 menit
o Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang,
misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardai mental,
hidrosefalus.
o Kejang fokal
Pengobatan rumat dipertimbangkan apabila :
o Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam
o Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bualn
o Kejang demam ≥ 4 kali pertahun

6. PROGNOSIS
Prognosa pada umumnya baik. Tidak pernah dilaporkan kecacatan sebagai
akibat kejang demam. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap
normal. Kejadian neurologis hanya terjadi pada sebagian kecil kasus dan
biasanya pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau
fokal. Kematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan.
Faktor risiko berulangnya kejang demam :
- Riwayat kejang demam dalam keluarga
- Usia kurang dari 12 bulan
- Temperatur yang rendah saat kejang
- Cepatnya kejang setelah demam
Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulang 80%, sedangkan
bila tidak terdapat faktor tersebut hanya 10%-15% kemungkinan berulang.
Kemungkinan berulang pada tahun pertama.
Faktor risiko terjadinya epilepsi :

15
 o Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang
demam pertama
o Kejang demam kompleks
o Riwayat epilepsy pada orang tua atau saudara kandung.
Masing – masing faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsy
4-6%, kombinasi dari faktori risiko tersebut meningkatkan kemungkinan
epilepsy menjadi 10 – 49%. Hal ini tidak dapat dicegah dengan pemberian
obat rumat pada kejang demam.

7. EDUKASI PADA ORANG TUA

Kurangi kecemasan pada orang tua dengan cara :
a. Yakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis yang
baik
b. Memberitahukan cara penanganan kejang
c. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
d. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tapi harus
diingat adanya efek samping obat
Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang
a. Tetap tenang dan tidak panic
b. Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher
c. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring.
Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun
kemungkinan lidah tergigit, jangan masukan sesuatu ke dalam mulut.
d. Ukur suhu, observasi, dan catat lama dan bentuk kejang
e. Tetap bersama pasien selama kejang
f. Berikan diazepam rectal, dan jangan diberikan bila kejang telah bergenti
g. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau
lebih

16
REFERENSI :

1. Hardiono D. Kejeng Demam : Patofisiologi dan Tata Laksana. Seminar

Dokter umum Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Anak Pada
Tingkat Primer. Jakarta 2013
2. Hardiono Dkk. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta. 2006
3. Taslim,S.,Sofyan,I.Kejang Demam dalam buku ajar Neorologi anak, edisi ke
2,Ilmu Kesehatan Anak Indonesia Jakarta 2000:245-849
4. Lumbantobing, SM, Febrile Convulsion cetakan ke3, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia,Jakarta:1-19
5. Husain, R., Alatas, H. Kejang Demam dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan
Anak 2 cetakan ketujuh, Jakarta; Staff pengajar Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 1985; 847-54

17