BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP TINJAUAN TEORI

1. LETAK SUNGSANG

a. Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum uteri.

(Prawirohardjo,2007)

Letak sungsang merupakan letak longitudinal dengan bokong janin di kutub

bawah uterus (Maureen boyle,2007)

Letak janin sungsang adalah : posisi janin dengan kepala diatas dan bagian

bokong berada di bawah dekat jalan lahir (Indiarti, 2007)

Dari pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa letak sungsang adalah suatu

keadaan dimana janin memanjang (membujur) dalam rahim, dengan kepala

berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.

b. Penyebab Letak Sungsang

1) Ketuban berlebih

2) Ukuran panggul terlalu sempit

3) Rahim yang sangat elastis

4) Kehamilan kembar

5) Kehamilan dengan plasenta previa

6) Kehamilan hidrosefalus (Yazid Subakti, Deri Rizki Anggaraini, 2012)

8
 9

c. Tanda dan Gejala

1) Pergerakkan janin terasa oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat

ibu merasa benda keras (kepala) mendesak ke tulang iga.

2) Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melintang pada fundus

uteri.

3) Punggung janin dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian

kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang

kurang bundar dan lunak.

4) Bunyi jantung janin terdengar pada punggung janin setinggi pusat.

d. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32

minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan

janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan

diri dalam persentasi kepala letak sungsang atau letak lintang. Pada

kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

relatif berkurang , karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih

luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada di ruangan yang lebih kecil

di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa

pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi

sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin ditemukan sebagian besar

didalam presentasi kepala. (Prawihardjo,2006).

 10

e. Klasifikasi Letak Sungsang

1) Letak bokong murni (frank breech) : bokong yang menjadi bagian

depan, kedua tungkai lurus keatas dan terjadi ketika bokong janin lebih

dulu memasuki rongga panggul.

2) Letak bokong kaki sempurna (complete breech) : letak bokong kaki

sempurna jika disamping bokong kedua kaki atau tidak sempurna jika

disamping bokong teraba satu kaki.

3) Letak lutut-presentasi lutut

4) Letak kaki (incomplete breech presentation) / persentasi kaki :

terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba 1 kaki atau 1 lutut.

(Prawihardjo,2006)

f. Diagnosis

1) Palpasi

Dipalpasi teraba bagian keras, bundar, melenting pada fundus.

punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi

yang berlawanan, diatas simphisis teraba bagian yang kurang bundar

dan lunak

2) Auskultasi

Saat di auskultasi denyut jantung janin (DJJ) sepusat atau DJJ

ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih

dari pusat).

3) Pemeriksaan dalam Dapat diraba os sakrum, tuber ishii, dan anus,

kadang-kadang kaki (pada letak kaki).

 11

4) Pemeriksaan USG: USG idealnya digunakan untuk memastikan

perkiraan klinis presentasi bokong, bila mungkin untuk

mengidentifikasi adanya anomaly janin. USG dilakukan pada usia

kehamilan 32-34 minggu yang berguna baik untuk menegakkan

diagnosis maupun untuk memperkirakanukuran dan konfigurasi

panggul ibu.

g. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan sungsang ada beberapa cara :

1) Pervaginam

Persalinan letak sungsang dengan pervaginam memiliki syarat

yang harus dipenuhi yaitu pembukaan yang benar-benar lengkap, kulit

ketuban sudah pecah , his sudah adekuat dan taksiran persalinan berat

badan janin <3600 gram. Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat

persalinan pervaginam tidak dapat dihindarkan, yaitu ibu memilih

persalinan pervaginam tetapi direncanakan bedah sesar, sehingga terjadi

proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas

yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran janin kedua pada

kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila di

dapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin dan

berat bayi < 3600 gram , tidak adanya inform consent, dan tidak adanya

petugas yang berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan

(Prawihardjo,2008).
 12

2) Perabdominam

Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui

perabdominam, maka sebagian besar pertolongan persalinan letak

sungsang di lakukan dengan cara sectio caesarea . Pada saat ini sectio

caesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi

persalinan letak sungsang. Sectio caesarea direkomendasikan pada

presentasi kaki ganda dan panggul sempit (Prawihardjo,2008).

h. Penatalaksanaan Letak Sungsang

1) Penatalaksanaan Keperawatan :

a) Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin presentsi, posisi,

fleksi, dan perkiraan berat janin.

b) Pengkajian kontraksi uterus untuk frekuensi, durasi, intensitas, dan

perubahan aktivitas uterus dari yang terakhirkali dicatat.

c) Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adannya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus.

d) Dilakukan pemeriksaan apakah bokong masuk kedalam rongga

panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring.

e) Pantau selama proses persalinan apakah terjadi kemajuan pada

persalinan atau terjadi tanda–tanda bahaya yang mengancam

kehidupan janin.

2) Penatalaksanaan Medis

a) Persalinan normal

b) Sectio caesarea (SC)

 13

i. Komplikasi

1) Komplikasi pada ibu :

a) Perdarahan

b) Robekan jalan lahir

c) Infeksi

2) Komplikasi pada bayi :

a) Asfiksia bayi dapat disebabkan oleh :

(1) Kemacetan persalinan kepala

(2) Perdarahan atau edema jaringan otak

(3) Kerusakan medula oblongata

(4) Kerusakan persendian tulang leher

(5) Kematian bayi karena asfiksia berat

b) Trauma persalinan

(1) Dislokasi-fraktur persendian,tulang ekstremitas

(2) Kerusakan alat vital, limpa hati, paru-paru ,atau jantung.

Bila dibandingkan dengan presentasi kepala maka letak sungsang

baik ibu maupun bayi akan mengalami resiko besar. Bagi ibu

frekuensi persalinan lewat sectio caesarea lebih tinggi, maka

morbiditas akan lebih tinggi dan mortalitas akan lebih sedikit pada

kasus seperti letak sungsang ini. Bagi janin lebih beresiko

prognosisnya pada presentasi sungsang.

 14

2. SECTIO CAESAREA

a. Definisi

Sectio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan

pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Amru Sofian, 2012).

Sectio caesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat

diatas 500g, melaului sayatan pada dinding uterus yang masih utuh

(Saifuddin, 2010).

Sectio caesarea adalah tindakan untuk melahirkan bayi melalui

pembedahan abdomen dan dinding uterus (Nugroho, 2011).

Jadi kesimpulannya Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan

untuk mengeluarkan bayi dengan cara melakukan sayatan pada dinding

depan abdomen, dilakukan apabila proses persalinan pervaginam tidak bisa

dilakukan karena alasan akan menimbulkan komplikasi bagi janin dan ibu.

b. Penyebab Sectio Caesarea

1) Penyebab yang berasal dari Ibu

Pada primigravida dengan kelainan letak, plasenta previa, solutio

plasenta tingkat I-II, komplikasi kehamilan yaitu preeklamsia-eklamsia,

atas permintaan kehamilan yang disertai penyakit (jantung,DM), gangguan

perjalanan persalinan (kista ovarium,mioma uteri dan sebagainya).

Primi para tua diseratai kelainan letak, disproporsi cevalo pelvik

(disporsi janin/panggul), ada sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk

,terdapat kesempitan panggul.

 15

2) Penyebab yang berasal dari Janin

Fetal ditress/gawat janin,mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin

prolapsus tali pusat dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan

vakum atau forseps ekstraksi.

c. Tanda dan Gejala

1) Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)

2) Panggul sempit

3) Disporsi sefalovelpik yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan

ukuran panggul

4) Rupture uretri mengancam

5) Partus lama

6) Partus tak maju

7) Distosia serviks

8) Preeklamsi dan hipertnsi

9) Malprestasi janin :

a. Letak lintang

b. Letak sungsang

c. Letak bokong

d. Gemeli

e. Letak defleksi (presentsi dahi dan bokong)

f. Presentasi rangkap jika reposisi tidak berhasil

 16

d. Patofisiologi

Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang

menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya plasenta

previa sentralis dan lateralis , panggul sempit ,disproporsi cephalo

pelvic,rupture uretri mengancam , partus lama , partus tidak maju,pre-

eklamsia, distosia serviks ,dan malprestasi janin . Kondisi tersebut

menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea

(SC).

Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan

menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan

masalah intoleransi aktivitas . Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan

fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan

diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri .

Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan dan

perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien.

Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi

pada dinding abdomen sehingga meyebabkan terputusnya inkontinuitas

jaringan, pembuluh darah dan saraf-saraf di daerah insisi. Hal ini akan

merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan

menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut ). Setelah proses pembedahan berakhir,

daerah insisi akan di tutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak

dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah resiko infeksi.

 17

e. Jenis-Jenis Sectio Caesarea

1) Sectio caesarea transperitonealis profunda

Pembedahan ini paling banyak dilakukan ialah sectio caesaria

transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus.

Keunggulannya :

a. Perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak

b. Bahaya peritonitis tidak besar.

c. Perut pada uterus umumnya kuat, sehingga bahaya rupture uteri di

kemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus

tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri,

sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

2) Sectio caesarea klasik / sectio caesarea korporal

Pada sectio caesaria klasik insisi dibuat pada korpus uteri.

Pembedahan ini yang agak lebih mudah dilakukan, hanya

diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan seksio sesarea

transperitonealis profunda (misal melekat eratnya uterus pada dinding

perut karena sectio caesaria yang sudah-sudah insisi di segmen bawah

uterus mengandung bahaya perdarahan banyak berhubung dengan

letaknya plasenta pada plasenta previa).

3) Sectio caesarea ekstraperitoneal

Pembedahan ini dilakukan untuk mengurangi bahaya infeksi

puerperal, akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap infeksi,

pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi dilakukan. Pembedahan

 18

tersebut sulit dalam tekniknya dan sering kali terjadinya robekan

peritoneum tidak dapat dihindarkan. (Wiknjosastro, 2007).

f. Komplikasi

1) Infeksi luka Post Op

a) Ringan, peningkatan suhu selama beberapa hari saja.

b) Sedang , dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi , disertai dehidrasi

dan perut sedikit kembung .

c) Berat , dengan peritonisis sepsis dan ileus paralitik , hal ini sering

terjadi kita jumpai pada partus terlantar , dimana sebelumnya telah

terjadi infeksi intrapartial karena ketuban yang telat pecah lama.

Penanganannya adalah dengan pemberian cairan elektrolit dan

antibiotik yang adekuat dan tepat.

2) Perdarahan disebabkan karena :

a) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

b) Atonia uteri

c) Perdarahan pada plasenta

d) Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang

3) Luka kandung kemih : Emboli paru dan keluhan kandung kemih bila

peritonealisasi terlalu tinggi.

 19

g. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemantauan janin terhadap kesehatan janin.

2) Pemantauan EKG.

3) JDL diferensial.

4) Elektrolit.

5) Hemoglobin/hematocrit.

6) Golongan darah.

7) Urinalisis.

8) Aminosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi.

9) Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi. Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc, 2015)

h. Nasihat Pasca Operasi

1) Dianjurkan jangan dulu hamil selama kurang lebih satu tahun

2) Kehamilan selanjutnya hendaknya diawasi dengan pemeriksaan

antenatal

3) Dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit yang besar.

4) Lakukan perawatan post op sesuai arahan tenaga medis selama

dirumah

5) Jaga kebersihan diri

6) Komsumsi makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup.

 20

i. Dampak Sectio Caesarea Tehadap Kebutuhan Dasar Manusia

1) Kebutuhan Oksigenasi

Pada post operasi klien beresiko tinggi untuk menderita komplikasi

pulmonal, yang paling sering yaitu ateleksis dan statis pneumonia yang

diakibatkan karena pengaruh anestesi. Komplikasi paru-paru biasanya

dapat dicegah dengan tindakan keperawatan.

2) Kebutuhan Rasa nyaman

Tindakan sectio caesarea dapat menimbulkan nyeri yang

diakibatkan karena terputusnya kontinuitas jaringan dan saraf.

Penyaluran neurotransmitter bersambung dengan implus nociceptor

yang terletak pada ventral dari sumsum tulang belakang dan membawa

informasi kepada talamus di corteks serebsi dan menimbulkan persepsi

nyeri.

3) Kebutuhan Nutrisi

Sebagai efek anastesi, penderita post operasi biasanya mengalami

mual sampai muntah. Peristaltik usus menurun dan lambat laun akan

pulih kembali. Pada hari kedua post operasi biasanya usus bergerak lagi

dengan gejala mules dan perut kembung. Pada klin post operasi nutrisi

sangat diperlukan untuk penyembuhan luka, jika tidak dapat terpenuhi

dapat berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka. Nutrisi yang

penting untuk penyembuhan luka adalah protein dan vitamin c.

 21

4) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Hilangnya cairan pada waktu pembedahan terjadi karena

kehilangan darah dan cairan yang tidak terasa melalui paru dan kulit.

Kehilangan cairan tersebut bisa diganti dengan cairan intravena, pada

kira-kira 24 sampai 48 jam post operasi cairan ditahan oleh tubuh

karena adanya stimulus Anti Diuretik Hormon (ADH) yang merupakan

pengaruh respon stres terhadap trauma dan pengaruh anastesi.

5) Kebutuhan Eliminasi

Klien yang hidrasinya baik biasanya BAK setelah enam sampai

delapan jam setelah bedah. Walaupun siberikan cairan 2000-3000 ml IV

pada hari operasi, BAK pertama 200 ml atau lebih sedikit dari total

output urin selama sehari 1500 ml. Jumlah IWL, muntah dan

peningkatan sekresi ADH akan terjadi setelah tindakan bedah akibat

respons neuroendokrin terhadap stress.

6) Kebutuhan Aktivitas

Ambulansi dini merupakan faktor yang menonjol dalam

mempercepat penyembuhan post operasi dan dapat mencegah

komplikasi post operasi. Keuntungan dari ambulansi dini adalah

peningkatan kecepatan dan kedalaman pernafasan, peningkatan

sirkulasi, peningkatan berkemih, peningkatan metabolisme dan

peristaltik.
 22

7) Kebutuhan Psikologis

Pada klien post operasi membutuhkan dukungan psikologis. Bila

kondisi pasien memungkinkan, anggota keluarga dekat dapat

berkunjung selama beberapa saat, dengan demikian pasien merasa lebih

aman dan keluarga menjadi tenang. (Brunner&Sudarth, 2002)

8) Kebutuhan Keamanan

Klien post Sectio Caesarea dapat terjadi infeksi yang disebabkan

karena adanya trauma jaringan, penurunan Hb, peningkatan pemajanan

lingkungan, malnutrisi dan pengetahuan klien mengenai faktor-faktor

yang berhubungan dengan resiko infeksi.

3. POST PARTUM

a. Definisi

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari uterus melalui vagina ke dunia luar (Wikjiosastro, 2007).

Periode pascapartum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai

organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil.

Periode ini kadang–kadang disebut puerperium atau trimeter keempat

kehamilan (Bobak dan Jensen, 2005).

Masa nifas di definisikan sebagai periode 6 minggu setelah lahirnya bayi

dan plasenta, dan kembalinya sistem reproduksi ibu seperti semula seperti

sebelum melahirkan (Merly, 2007).

 23

Jadi masa nifas (purperium) atau post partum adalah waktu

penyembuhan dan perubahan setelah partus selesai dan secara normal

masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.

b. Tahapan Post Partum

1) Puerpurium dini

Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan jalan.

2) Purperium intermediel

Kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu .

3) Remote Purperium

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama

hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. (Ambarwati, 2009).

c. Adaptasi Fisiologis Post Partum

Perubahan Perubahan Fisiologis

1) Involusi uterus

a. Pengertian

Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus

kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat berkisar 60 gram. Proses

ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontaraksi otot-otot polos

uterus.

b. Proses Involusi Uterus

Pada akhir kala III persalinan, uterus berada digaris tengah, kirakira

2cm dibawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada

promontorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira – kira sama
 24

dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat

1000 gram (Ambarwati, 2009).

Proses tersebut dapat diamati dengan pemeriksaan TFU : Dalam 12

jam setelah persalinan, fundus berada kurang lebih 1 cm diatas

umbilikus. Fundus turun kira-kira 1 – 2 cm setiap 24 jam, pada hari

ke-6, fundus normal akan terasa di pertengahan antara umbilikus dan

simpisis pubis, pada hari ke –9 uterus tidak bisa di palpasi pada

abdomen.

c. Involusi tempat melekatnya plasenta

Setelah plasenta dilahirkan, tempat melekatnya plasenta menjadi

tidak beraturan oleh vaskuler yang kontriksi serta trombus

penyembuhan luka bekas plasenta.

2) Kontraksi

Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna sgera

setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan

volume intrauterin yang sangat besar, hormon oksitoksin dilepas dari

kelenjar hipofise memperkuat dan mengatur kontraksi uterus,

mengompresi pembuluh darah, dan membantu hemostatis.

3) After Pains

Pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada

umumnya tetap kencang, relaksasi dan kontraksi yang pada periode

multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bertahan sepanjang masa

awal purperium.
 25

4) Tempat Plasenta

Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vascular dan

tombosis menurunkan tempat ke plasenta ke suatu area yang meninggi dan

bernodul tidak teratur, pertumbuhan endometrium ke atas menyebabkan

pelepasan jaringan nekrotik dan mencegah pembentukan jaringan parut

yang menjadi karakteristik penyembuhan luka.

5) Lokhea

Proses keluarnya darah nifas atau lochea terdiri dari :

a) Lockhea rubra : Lochea ini muncul pada hari 1 sampai hari ke 4

masa post partum. Cairan yang keluar berwarna merah karena berisi

darah segar, jaringan sisa lasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo

(rambut bayi) dan mekonium.

b) Lokhea serosa: Lochea ini berwarna kuning kecoklatan karena

mengandung serum, leukosit dan robekan/laserasi plasenta muncul pada

hari ke 7 sampai hari ke 14 post partum.

c) Lokhea alba

Mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks

dan serabut jaringan yang mati. Lochea alba bisa berlangsung selama 2

sampai 6 minggu post partum.

6) Servik

Serviks mengalami involusi bersama-sama dengan uterus. Warna

serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah.

Pada 4 sampai 6 hari pertama masih bisa dimasukkan 2 jari. Dalam 18

 26

jam setelah persalinan serviks telah memendek, mempunyai

konsistensi yang kuat dan bentuknya telah kembali lagi. Pada minggu

akhir pertama pemulihan hampir sempurna.

7) Vagina dan Perineum

Pasca persalinan vagina yang sangat meregang, lambat laun

mencapai ukurannya yang normal. Ukurannya berkurang kembali oleh

vaginal rugae sekitar post partal minggu ketiga. Abrasi dan laserasi

vulva perineum sembuh segera, mencakup perbaikan. Setelah

melahirkan perineum menjadi kendor karena sebelumnya teregang oleh

kepala dan dapat sembuh kembali, latihan penguatan otot perineal

dengan sengaja mengencangkan vagina hingga tingkat tertentu.

8) Sistem Endokrin

a) Hormon plasenta

Keadaan plasma hormon plasenta menurun dengan cepat setelah

persalinan. Selain itu hormon estrogen dan progesteron juga menurun

setelah plasenta keluar, kadar terendahnya diapai kira-kira 1 minggu

pasca partum.

b) Hormon pituitari

Keadaan prolaktin pada darah meningkat dengan cepat selama

kehamilan. Setelah persalinan, pada wanita yang tidak menyusui,

keadaan prolaktin menurun, mencapai keadaan seperti sebelum

kehamilan dalam waktu 2 minggu.

 27

c) Hormon oksitosin

Keadaan oksitosin juga meningkat dengan cepat selama kehamilan.

Selama tahap ketiga persalinan, oksitoksin menyebabkan pemisahan

plasenta. (Ambarwati, 2009)

9) Abdomen

Apabila wanita berdiri dihari pertama setelah melahirkan, abdomennya

akan menonjol dan tampak seperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6

minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil

10) Sistem Urinarius

Kadang-kadang puerperium mengalami sulit buang air kecil. Karena

sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus

sphingter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung

kemih yang terjadi saat persalinan (Bobak, 2005).

11) Sistem Pencernaan

Biasanya ibu mengalami konstipasi setelah melahirkan. Hal ini

disebabkan karena waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan

yang menyebabkan colon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang

berlebihan pada waktu persalinan (Ambarwati, 2009).

12) Payudara dan Laktasi

Laktasi dimulai pada semua wanita dengan perubahan hormon saat

melahirkan. Wanita dapat mengalami kongesti payudara selama beberapa

hari pertama pasca partum karena tubuhnya mempersiapkan untuk

memberikan nutrisi kepada bayi.

 28

Wanita yang menyusui berespon terhadap menstimulus bayi yang

disusui akan terus melepaskan hormon dan stimulasi alveoli yang

memproduksi susu. Bagi wanita yang memilih memberikan formula,

involuasi jaringan payudara terjadi dengan menghindari stimulasi. Adapun

kesulitan/kelainan yang dapat terjadi selama masa laktasi :

a) Mastitis

b) Abses mamame

c) Kelainan putting

Pengkajian payudara pada periode awal post partum, meliputi

penampilan dan integritas puting susu, memar, atau iritasi jaringan

payudara karena posisi pada payudara, adanya kolostrum, apakah

payudara terisi air susu dan adanya sumbatan duktus, kongesti dan tanda-

tanda mastitis potensial.

13) Sistem Kardiovaskuler

a) Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah

setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah

tinggi pada post partum dapat menandakan terjadinya preeklamsi.

Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300 – 400 cc.

b) Leukositosis normal rata-rata pada wanita hamil kira-kira 12.000/

mm3. Selama 10–12 hari setelah persalinan, umumnya bernilai

antara 20.000–25.000/mm3.

c) Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 x/menit. Sehabis

melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat.

 29

d) Tanda-tanda vital

Post partum selama 24 jam suhu badan akan naik (37,5ºC sampai

dengan 38ºC). Jika setelah 24 jam didapatkan peningkatan suhu

diatas 38ºC selama 2 hari berturut-turut, dalam 10 hari persalinan

maka perlu dipikirkan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih

(Bobak, 2005).

14) Sistem Neurologi

Rasa tidak nyaman neurologis yang diinduksi kehamilan akan

menghilang setelah melahirkan. Nyeri kepala pasca partum bisa

disebabkan berbagai keadaan, termasuk hipertensi, akibat kehamilan,

stress , dan keocoran cairan serebrospinalis ke dalam ruang

ekstradural selama jarum epidural diletakkan di tulang punggung

untuk anastesi. Lama nyeri kepa bervariasi dari 1-3 hari setelah

beberapa minggu tergangtung pada penyebab dan efektifitas

pengobatan.

15) Sistem Integument

Kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya hilan saat

kehamilan berakhir , hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak

menghilang seluruhnya setelah bayi lahir.

16) Sistem Kekebalan

Kebutuhan ibu untuk mendapatkan vaksinasi rubella untuk

mencegah isoimunisasi Rh ditetapkan.

 30

d. Adaptasi Psikologis Post Partum

1) Secara psikologis, setelah melahirkan seorang ibu akan merasakan

gejala-gejala psikiatrik, demikian juga pada masa menyusui. Ada

beberapa adaptasi psikologis diantaranya :

a) Fase taking in : Fase ini merupakan periode ketergantungan yang

berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan.

b) Fase taking hold : Fase ini berlangsung antara 3 – 10 hari setelah

melahirkan. Pada fase ini ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan

dan rasa tanggung jawab dalam merawat bayi. Selain itu

perasaannya sangat sensitive sehingga mudah tersinggung jika

komunikasinya kurang hati-hati.

c) Fase letting go : Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab

akan peran barunya yang berlangsung 10 hari setelah melahirkan.

(Ambarwati, 2009).

2) Adaptasi Keluarga

a) Adaptasi saudara kandung

Kelakuan mundur (regresi) ke usia yang jauh lebih muda bisa

terlihat pada beberapa anak. Mereka bisa kembali mengompol,

merengekrengek, dan tidak mau makan sendiri. Karena bayi menyita

waktu dan perhatian orang-orang yang penting dalam kehidupan anak

yang lebih besar, reaksi kecemburuan dapat muncul ketika suka cita

akan kehadiran bayi di rumah mulai pudar tahap ini orang tua
 31

menghabiskan banyak waktu dan tenaga untuk bisa membuat saudara

kandung ini menerima bayi yang baru lahir.

b) Adaptasi ayah

Bayi baru lahir mempunyai dampak yang besar terhadap ayah. Ayah

mempunyai keterlibatan yang dalam terhadap bayi mereka ini disebut

absorbsi, keasyikan, dan kesenangan ayah dengan bayinya disebut

engrossment.

c) Adaptasi kakek nenek

Dukungan kakek nenek dapat menjadi pengaruh yang menstabilkan

keluarga yang mengalami krisis perkembangan dan untuk membantu

kakek nenek menjembatani perbedaan generasi dan membantu mereka

memahami konsep menjadi orang tua (Bobak, 2005).

B. Pendekatan Proses Keperawatan

Menurut Rubin proses keperawatan adalah serangkaian pembuatan untuk

menetapkan, merencanakan, dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam

rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatan seoptimal

mungkin.Tindakan tersebut dilaksanakan secara beruntut,terus menerus sering

berkaitan dan dinamis.

Menurut Saswita, proses keperawatan adalah penerapan pemecahan

masalah secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah pasien.

Merencanakan secara sistematis dan melaksanakan serta mengevaluasi hasil

tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.

 32

Dari definisi diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa proses keperawatan

adalah suatu pendekatan yang sistematis untuk mengenal masalah-masalah

pasien yang dengan cara memberikan asuhan keperawatan yang terdiri dari 5

tahapan : pengkajian ,diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan

dokumentasi.

1. Tahapan pengkajian

1) Identitas

Terdiri dari identitas klien dan penanggung jawab.

Pengkajian meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama ,status

perkawinan,pendidikan , pekerjaan, alamat ,tanggal masuk, tanggal

pengkajian ,diagnosa medis , nomor rekam medik.

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan klien pada saat post operasi sectio

caesarea biasanya mengeluh nyeri dan ngilu pada daerah luka post

op sectio caesarea.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan uraian keluhan yang di susun berdasarkan PQRST :

(a) P (Paliative/Provoaktive) : yang meringankan dan memperberat

keluhan,yang meringankan pada klien dengan sectio caesarea adalah

ketika klien istirahat, tidak banyak gerak, sedangkan yang memberatkan

adalah ketika klien banyak melakukan aktivitas.

 33

(b) Q (Qualitative) : seperti apa keluhan dirasakan pada klien dengan

sectio caesarea bisa tumpul,tajam , nyeri seperti di iris-iris atau

nyeri terbakar.

(c) R (Region) : dimana letak keluhan sectio caesarea, bisa di daerah

perut atau menyebar ke daerah lain atau tetap di suatu tempat.

(d) S (Skala ) : intensitas nyeri yang dirsakan klien, dari rentang 0-5

(0:tidak nyeri ,kesulitan beraktivitas,1: nyeri ringan ,2 dan 3

nyeri sedang, 4 dan 5 nyeri berat)

(e) T (Time) : nyeri yang dirasakan klien sectio caesarea bisa malam,

Siang atau kadang-kadang, terus-menerus, bahkan sampai

beberapa lama keluhan berlangsung, bisa hilang, timbul atau

konstan.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

Mengenai penyakit yang telah di alami klien yang dapat

mempengaruhi kesehatan sekarang dan dapat memperberat karena

kehamilan misalnya penyakit diabetes, penyakit ginjal , penyakit

jantung dan hipertensi.

d) Riwayat kesehatan Keluarga

Mengenai penyakit-penyakit yang di alami keluarga klien seperti

kehamilan letak sungsang, kehamilan dengan jalan lahir sectio

caesarea, penyakit menular, penyakit yang di turunkan.

 34

e) Riwayat Obstetri dan Ginekologi

(1) Riwayat menstruasi atau haid

Kaji riwayat : Menarche, siklus menstruasi, lamanya .sifat

darah, dismenore, keluhan haid, HPHT , taksiran persalinan.

(2) Riwayat perkawinan

Status , umur pada saat menikah ,lama perkawinan , bayaknya

perkawinan.

(3) Riwayat persalinan : persalinan dan nifas yang lalu , dikaji

apakah pernah dilakukan kuretase atau sectio caesarea

sebelumnya.

(4) Riwayat penggunaan Alat kontrasepsi

Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil, jenis

kontrasepsi setelah melahirkan, keluhan yang timbul, jumlah

anak yang direncanakan.

(5) Riwayat Kehamilan Sekarang

pemeriksaan kehamilan berapa kali, apakah mendapat

imunisasi TT atau tidak, keluhan selama kehamilan.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

Pada umumnya tidak dijumpai penurunan kesadaran kemungkinan

klien bersikap diam, meringis, gelisah karean rasa nyeri, serta

penampilan biasanya lemah dan pucat.

 35

b) Tanda-tanda vital

Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan tekanan darah sistol

maupun diastole dapat timbul dan berlangsung sekitar 4 hari setelah

melahirkan, klien post operasi biasanya tekanan darah sedikit

berubah atau menetap dan nadi menurun.

Kaji tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu pada ibu. Periksa

tanda-tanda vital tersebut setiap 15 menit selama satu jam pertama

setelah melahirkan atau sampai stabil, kemudian periksa setiap 30

menit untuk jam-jam berikutnya.

(1) Nadi dan suhu diatas normal dapat menunjukan kemungkinan

adanya infeksi.

(2) Tekanan darah mungkin sedikit meningkat karena upaya untuk

persalinan dan keletihan. Tekanan darah yang menurun perlu

diwaspadai kemungkinan adanya perdarahan PP.

c) Kepala dan Wajah

(1) Mata : Keadaan mata kemungkinan ditemukan konjungtiva

pucat, skelera merah, terdapat lingkaran hitam pada daerah

mata.

(2) Hidung : Kaji dan tanyakan pada ibu, apakah menderita pilek

atau sinusitis. Infeksi pada ibu post partum dapat meningkatkan

kebutuhan energi.

(3) Telinga : Kaji apakah ibu menderita infeksi atau ada peradangan

pada telinga.
 36

(4) Mulut dan gigi : Klien tampak lelah dan kemungkinan

ditemukan gigi tampak kotor dan tercium bau mulut saat bicara

karena tubuh mengalami kelelahan fisik, akibatnya terjadi

keterbatasan dalam bergerak sehingga pola akivitas sehari-hari

khususnya personal hygiene.

d) Leher

Kaji adanya pembesaran kelenjar limfe dan pembesaran kelenjar

tiroid. Kelenjar limfe yang membesar dapat menunjukan adanya

infeksi ditunjang denga adanya data yang lain seperti hpertermi,

nyeri, dan bengkak.

e) Dada

Kemungkinan ditemukan keluarnya kolostrum pada hari pertama,

putting susu tampak menonjol, areola warna hitam atau coklat

kehitaman, dada pergerakkannya simetris atau tidak , bunyi nafas

biasanya normal, tetapi frekuensi nafas biasanya meningkat karena

rasa nyeri yang dirasakan pada bagian abdomen.

f) Abdomen

Ditemukan luka post sectio caesarea , pada saat dipalpasi teraba

tinggi fundus uteri 2 jari pada hari ke 2, kemungkinan ditemukan

striae pada abdomen.

g) Punggung dan bokong

Pada klien dengan post sectio caesarea kemungkinan dapat

mengalami gangguan integritas kulit dimana disebabkan oleh luka

 37

post sectio caesarea, selain itu harus dikaji keadaannya karena klien

post sectio caesarea mengalami gangguan pada aktivitas sehari-hari

mencakup kebutuhan personal hygiene.

h) Genitalia

Terdapat lokhea rubra pada hari ke 1-4, kemungkinan juga

ditemukan vulva yang tampak kotor, karena klien post sectio

caesarea mengalami gangguan aktivitas sehari-hari dan personal

hygiene.

i) Ekstremitas

Pada pemeriksaan ektremitas kemungkinan ditemukan

keterbatasan gerak, kelemahan otot yang disebabkan kurangnya

energi karena intake nutrisi kurang, dimana akan tampak tubuh klien

lemah sehingga ADL perlu dikaji juga apakah terdapat varises pada

ekstremitas bawah (odema, reflek patella).

4) Pola aktivitas sehari-hari

a) Pola nutrisi

Mengkaji kebiasaan makan klien sebelum dan sesudah dirawat di

RS, mencakup frekuensi makan, jenis makanan, nafsu makan,

frekuensi minum, jenis serta jumlahnya. Biasanya pasien dengan

post op section caesarea merasa mual

 38

b) Pola cairan

Mengkaji asupan makanan, minuman, infus dan apakah klien

kehilangan cairan yang berlebihan : vomitus, suction lambung

dan drainage berlebihan.

c) Pola eliminasi BAK dan BAB

Pada klien dengan post Secti Caesarea, kemungkinan klien

mengalami gagguan eliminasi BAB berupa konstipasi, yang

disebabkan oleh penurunan peristaltik usus. Selain itu juga akan

mengalami gangguan eliminasi BAK berupa retensi urine yang

terjadi akibat distensi pada kandung kemih. Adapun yang dikaji

mencakup BAB (frekuensi, warna, bau, konsistensi, masalah atau

keluhan) dan BAK (frekuensi, warna, bau, masalah atau keluhan)

d) Pola Aktivitas

Mencakup kegiatan klien sebelum dan sesudah dirawat di RS.

Biasanya aktivitas klien dibantu karena keadaan masih lemah,

aktivitas klien juga masih terbatas.

e) Pola tidur

Meliputi kebiasaan tidur, lamanya serta adanya gangguan atau

tidak. Pada klien post sectio caesarea terjadi perubahan istirahat

tidur karena adanya nyeri tekan pada luka operasi.

f) Personal hygiene

Mencakup kebersihan kulit, rambut, mulut dan gigi, pakaian dan

vulva hygiene. Pada klien post sectio caesarea mempunyai

 39

keterbatasan aktivitas sehingga personal hygiene kurang atau

tidak dapat melakukan perawatan diri.

5) Aspek psikologis

Dapat menunjukan labilitas emosisonal, dari kegembiraan,

sampai ketakutan, marah atau menarik diri. Klien/pasangannya dapat

memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman

menderita suatu penyakit, mungkin mengekspresikan ketidakmampuan

untuk menghadapi situasi baru. Selain itu ada peningkatan ketegangan,

keprihatinan, perasaan tidak adekuat dan stimulasi simpatik.

6) Aspek sosial

Pasien dengan post op section caesarea akan merasa adanya nyeri

pada luka akan menghambat aktivitas sehari-hari sehingga perlu dikaji

akibat tindakan pembedahan terhadap sosialisasi pasien. Kaji juga

terhadap hubungan interpersonal pasien dengan keluarganya selama

pasien di rawat.

7) Aspek spiritual

Dikaji bagaimana pasien akan kesembuhannya sehubungan dengan

agama yang dianut, bagaimana aktivitas keagamaanya pasien selama

pasien perawatan dirumah sakit.

8) Aspek pengetahuan ibu

Berisi pengetahuan ibu tentang perawatan bayi, perawatan tali pusat

dan perawatan payudara serta perawatan luka.

 40

9) Data penunjang

Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium

a) Hemoglobin

Mungkin rendah akibat dari pengeluaran darah yang banyak

sehingga terjadi volume plasma darah yang meningkat.

b) Leukosit

Untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi, biasanya leukosit

pasien post operasi section caesarea meningkat, ini diakibatkan

karena adanya proses infeksi atau radang akut.

c) Trombosit

Untuk mengetahui jumlah trombosit serta perannya dalam

pembekuan darah sehingga akan diketahi waktu pembekuan

darah.

d) Urinalisis/kulture urine.

e) Pemeriksan elektrolit.
 41

2. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan

menghubungkan data tersebut dengan konsep , teori dan prinsip yang

relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan

dan keperawatan pasien.

Analisa data adalah kemampuan kognitif dalam pengembangan daya

berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu

pengetahuan, pengalaman-pengalaman dan pengertian keperawatan.

Tabel 2.1
Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1 DS: kemungkinan klien Agen injuri fisik
melaporkan nyeri secara
verbal Terputusnya kontinuitas
jaringan
DO:-perubahan selera makan
Merangsang reseptor
- perubahan tekanan darah nyeri
- perubahan frekuensi
jantung Mengeluarkan
- perubahan frekuensi neurotransmitter Nyeri akut
pernafasan bradikkinin
- merengek, meringis,gelisah
- mata kurang bercahaya
- sikap melindungi area dihantarkan ke thalamus
nyeri
dipersepsikan sebagai
nyeri.
2 DS:Kemungkinan mengeluh Nyeri luka post SC Ketidak
gangguan sensasi rasa dan seimbangan nutrisi
kurang minat pada makanan Rangsangan saraf kurang dari
DO: Nyeri pada abdomen, simpatis kebutuhan
kram abdomen
- BB 20% atau lebih di Mengaktifkan
bawah BB ideal hypothalamus dalam
- Bising usus hiperaktif mengeluarkan neuro
- kurang makan membran epineprin
mukosa pucat
- kehilangan rambut Mengaktifkan pusat

berlebihan
- kelemahan otot menguyah
menurun
3 DS: Kemungkinan klien
mengeluh ketidakadekuatan
suplai ASI
DO: - Tidak tampak tanda
pelepasan ositosin
-Tampak ketidakadekuatan
asupan susu
-Ketidak mampuan bayi untuk
latch on pada payudara ibu
secara cepat
-Ketidak cukupan kesempatan
untuk menghisap payudara
4 DS: Kemungkinan klien
mengeluh BAKnya tidak
lancar
DO: - Dysuria
- Sering berkemih
- Ayang-ayangan
- Inkontinensia
- Nokturia
- Retensi
5 DS: Kemungkinan klien
mengatakan sering terjaga dan
tidak merasa cukup istirahat
DO : - perubahan pola tidur
normal
- ketidakpuasan tidur
- penurunan
kemampuan berfungsi
42
kenyang
Menghambat rasa lapar
Terjadi penurunan nafsu
makan
Defisit Pengetahuan Ketidak efektifan
produksi ASI
Kurang terpapar informasi
mengenai perawatan
payudara
tidak terdapat pengeluaran
ASI
ketidakefektifan produksi
ASI
Tindakan Sectio caesarea Gangguan eliminasi
urin
Distensi kandung kemih
Udem dan memar di
uretra
Penurunan sensitivitas
dan sensasi kandung
kemih
Gangguan eliminasi urin
Nyeri luka post SC Gangguan pola
tidur
Merangsang saraf
otonom mengaktifasi
neuropepineprin
Saraf simpatis terangsang
untuk mengaktifasi
recutilating activating
system (RAS)
Kerja organ tubuh selalu
siaga terus
Kebutuhan tidur
terganggu
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur
 43

6 DS: Kemungkinan klien tidak Nyeri saat Bergerak Defisit perawatan

mampu untuk merawat diri. diri
DO: - penurunan motivasi Keterbatasan gerak
- ketidakmampuan
mengakses kamar Ketidakmampuan
mandi melakukan perawatan diri
- ketidakmampuan
menjangkau sumber Defisit perawatan diri
air
- ketidakmampuan
mengambil
perlengkapan mandi
- ketidakmampuan
membasuh tubuh
7 DS : Kemungkinan klien Efek anastesi Konstipasi
mengeluh nyeri pada abdomen
dan belum BAB Penurunan kerja pons
DO : - Nyeri tekan abdomen
- Anoreksia Penurunan kerja otot
- Distensi abdomen eliminasi
- Keletihan umum
- Sering flatus Penurunan peristaltic usus
- Perubahan pola
defekasi Konstipasi
- Bising usus
hiper/hipoaktif
- Perkusi abdomen
pekak
 44

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penyataan tentang faktor–faktor yang

mempertahankan respon atau tanggapan yang tidak sehat dan menghalangi

perubahan yang diharapkan. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan

yang menjeaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan

pola) dseari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas

dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah.

(Nusalam, 2008)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post sectio caesarea:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (Tindakan Sectio

Caesarea)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kebutuhan anoreksia

3. Ketidakefektipan produksi ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan

ibu ,terhentinya proses menyusui

4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensitivitas

dan sensasi kandung kemih.

5. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri luka post op sectio

caesarea

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.

 45

4. Perencanaan

Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data yang

terkumpul sudah di analisa dan masalah-masalah ditentukan. Perencanaan

merupakan suatu keputusan tentang apa yang dilakukan, bagaimana, kapan

itu akan dilakukan, dan siapa yang akan melakukan tindakan tersebut.

Rencana keperawatan dipandang sebagai pokok proses keperawatan yang

memberikan arah pada kegiatan keperawatan. Dalam tahap perencanan

terdapat rumusan tujuan, interfensi, dan rasional.

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik (Tindakan Sectio

caesarea)

Tujuan : Nyeri teratasi

Kriteria : - Mampu mengontrol nyeri.

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri.

- Mampu mengenali nyeri. (skala, intensitas, frekuensi dan

tanda nyeri)

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

 46

Tabel 2.2

Intervensi Nyeri Akut

Intervensi Rasional

- Lakukan pengkajian nyeri secara - Dengan dikaji tingkat nyeri

komprehensif termasuk lokasi, diharapkan dapat mengetahui
karakteristik,durasi,frekuensi, sejauh mana rasa nyeri menyebar
kualitas dll atau tidak

- Observasi TTV
- Mengetahui keadaan umun klien

- Ajarkan teknik distraksi dan

relaksasi - Dengan mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi dengan cara
nafas dalam dan teknik distraksi
diharapkan tidak berfokus pada
nyeri dan nyeri bisa teralihkan.

- Untuk mengurangi rasa nyeri yang

- Kolaborasi pemberian therapy
dirasakan pada klien
analgetik

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria : Adanya peningkatan Berat badan.

BB ideal sesuai dengan tinggi badan.

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.

Tidak terjadi penurunan BB yang berarti.

 47

Tabel 2.3
Intervensi Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Intervensi Rasional

- Berikan penjelasan tentang manfaat makanan - Memberikan penjelasan pada klien

untuk kesehatan dan penyembuhan luka tentang kegunaan makanan bagi
jaringan tubuh. Maka diharapkan klien
dapat mengerti pemberian
- Kaji adanya alergi makanan makanan sangat diperlukan bagi
tubuh
- Sajikan makan dalam bentuk hangat dan - Memilih makanan yang sesuai
bervariasi dengan klien
- Makan dalam keadaan hangat dan
- Monitor lingkungan selama makan bervariasi akan merangsang nafsu
makan

- Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Mengetahu factor yang dapat

menurunkan selera makan klien
- Mengetahu pertumbuhan dan
perkembangan klien

3. Ketidakefektipan produksi ASI berhubungan dengan kurang

pengetahuan ibu ,terhentinya proses menyusui

Tujuan : Ketikefektifan pemberian ASI teratasi

Kriteria : Klien mengetahui tentang perawatan payudara dengan baik

dan benar

- Pengetahuan pemberian ASI: bertambahnya tingkat

pemahaman yang ditunjukan mengenai laktasi dan

pemberian makan bayi melalui proses pemberian ASI

- Kemantapan pemberian ASI: bayi: perlekatan bayi yang

sesuai pada dan proses menghisap dari payudara ibu untuk

memperoleh nutrisi selama 3 minggu pertama pemberian

ASI.
 48

- Kemantapan pemberian ASI : IBU: kemantapan ibu untuk

membuat bayi melekat dengan tepat dan menyusu dari

payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama 3 minggu

pertama pemberian ASI.

Tabel 2.4

Intervensi Ketidakefektifan pemberian ASI

Intervensi Rasional

- Berikan penilaian tentang tingkat - Mengetahui tingkat pengetahuan

pengetahuan pasien klien
- Jelaskan cara perawatan payudara - Memberikan informasi sehingga
- Berikan penjelasan tentang tujuan menambah pengetahuan klien
perawatan payudara - Mengetahui dan mengerti
- Berikan informasi tentang laktasi tentang tujuan perawatan
dan teknik memompa ASI payudara
- Demonstrasikan cara perawatan - Memberikan informasi teknik
payudara memompa ASI agar asi tidak
- Beri kesempatan untuk menggumpal di payudara
mempraktekan kembali setiap - Agar mengetahui dan mengerti
langkah perawatan payudara tentang tujuan perawatan
payudara
- Dapat mengevaluasi sejauh
mana pengetahuan yang diserap
oleh klien tentang perawatan
payudara

4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan sensitivitas dan

sensasi kandung kemih.

Tujuan : Eliminasi urin optimal

Kriteria : Kandung kemih kosong secara penuh

Tidak ada residu urin >100-200cc

Intake cairan dalam rentang normal

Balance cairan seimbang.

 49

Tabel 2.5

Intervensi Gangguan Eliminasi Urine

Intervensi Rasional

- Lakukan penilaian kemih yang - mengetahui kemampuan berkemih

komperhensip untuk melakukan pengobatan
- pantau asupan dan keluaran cairan - Mengetahui jumlah cairan yang
- pantau tingkat distensi kandung masuk dan keluar
kemih dengan palpasi dan perkusi - Mengetahui adanya penumpukan
cairan pada kandung kemih

5. Ganguan pola tidur berhubungan dengan nyeri luka post op sectio caesarea

Tujuan : Istirahat tidur terpenuhi

Kriteria : Kebutuhan tidur terpenuhi

Klien tampak segar

Tabel 2.6

Intervensi Gangguan Pola Tidur

Intervensi Rasional
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan- Dengan menciptakan lingkungan yang
tenang nyaman dan tenang klien diharapkan
dapat tidur dengan nyaman, tidak ada
yang mengganggu proses tidur klien
- Dengan lampu yang terlalu terang dapat
- Kurangi cahaya lampu yang terlalu membuat silau dan mata berakomodasi
terang pada malam hari secara terus menerus dan merangsang
RS diplomation retikulasi sebagai
akibat klien untuk tidur dengan
mengurangi cahaya klien dapt tidur
- Dengan mengaur posisi klien dengan
posisi semi fowler diharapkan akan
- Atur posisi senyaman mungkin untuk membuat rasa nyaman dan reflex
mengurangi rasa nyeri sehingga mendukung untuk beristirahat
 50

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

Tujuan : Personal hygiene terpenuhi

Kriteria : Kebutuhan personal hygiene terpenuhi/teratasi

Badan klien tampak bersih

Klien dapat merawat dirinya sendiri secara mandiri

Tabel 2.7
Intervensi Defisit perawatan diri

Intervensi Rasional
- Bantu keluerga untuk memandikan klien - Dapat menimbulkan perasaan
nyaman dank lien akan merasa segar
- Anjurkan pada keluarga untuk mengganti - Kebersihan pakaian menimbulkan
baju klien setiap hari perasaan nyaman, mencegah gatal-
gatal dan keadaan luka yang dapat
mengganggu kenyamanan klien
- Jelaskan pentingnya kebersihan diri - Klien dapat mengerti dan mengetahui
perawatan dirinya, sehingga klien
terbiasa menjaga kebersihan dirinya
dan lingkungannya
- Lakukan vulva hygiene - Klien akan merasa nyaman dan
menghindari terjadinya kontaminasi
oleh kuman

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.

Tujuan : konstipasi teratasi

Kriteria : Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

Feses lunak dan berbentuk

 51

Tabel 2.8
Intervensi Konstipasi
Intervensi Rasional
- Monitor tanda dan gejala konstipasi - Mengetahui terjadinya konstipasi
pada klien
- Monitor bising usus - Penurunuan atau hilangnya Bising
usus dapat merupakan indikasi
adanya ileus paralitik yang berarti
ketidakseimbangan elektrolit
- Dapat melembekan feses dan
- Dukung intake cairan memfasiltasi eliminasi
- Serat berguna bagi pencernaan
- Anjurkan klien untuk diet tinggi serat karena serat mengikat air sehingga
dapat mengatasi konstipasi

5. Implementasi

Implementasi proses keperawatan terdiri dari rangkaian aktivitas

dari hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasikan dengan

cermat. Perawat melakukan pengawasan terhadap efektifitas intervensi

yang dilakukan. Bersamaan pula menilai perkembangan pasien terhadap

pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan

data ini memprakarsai tahap evaluasi proses keperawatan. Implementasi

merupakan pengelolaan dann perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah disusun pada tahap perencanaan. (Dinarti, 2009)

6. Evaluasi

Evaluasi yang digunakan adalah evaluasi formatif yaitu evaluasi

yang dilakukan setelah tindakan. Evaluasi dibagi 2 yaitu evaluasi

formatif atau proses yang dilakukan setiap selesai melakuakn tindakan

dan evaluasi hasil sumatif yang dilakukan membandingkan respon klien

pada tujuan umum dan khusus disamping itu juga sangat membantu
 52

dalam menentukan perubahan–perubahan untuk memperbaiki

perencanaan perawatan selanjutnya.

Kompenen tahap evaluasi :

1) Evaluasi Formatif

Merupakan evaluasi terhadap respon yang segera timbul segera setelah

intervensi keperawatan dilakukan. Respon yang dimaksud adalah

bagaimana pasien bereaksi secara fisik, emosi, social, dan spiritual

terhadap intervensi yang baru saja diterima (Dinarti, 2009).

2) Evaluasi Sumatif

Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis suatu pasien pada

waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap

perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan

yang mempunyai kriteria tertentu yang membuktikan apakah tujuan

tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian dan akan dijelaskan sebagai

berikut :

a) Tujuan Tercapai

Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan

perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah

ditetapkan.

b) Tujuan Tercapai Sebagian

Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai

secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah

 53

atau penyebabnya. Seperti pasien dapat makan sendiri tetapi masih

merasa mual bahkan kadang-kadang muntah.

c) Tujuan Tidak Tercapai

Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukan adanya

perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik

dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah

ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan

melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.

7. Dokumentasi

Proses akhir dari kegiatan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini sangat

diperlukan karena sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap

hasil asuhan keperawatan tertulis.