En la clínica de Periodoncia del colegio de odontólogos de La `Paz debes realizar los siguientes

pasos en tus pacientes:

Diagnóstico periodontal

Pronóstico periodontal
Plan de tratamiento
Fase preliminar (emergencias):
Fase sistémica:
Fase higiénica o etiotrópica:
Control de placa, técnica de cepillado y educación del paciente
Destartraje supra y subgingival
Alisado radicular
Corrección de factores restaurativos y prostéticos de irritación
Tratamiento antimicrobiano
Tratamiento oclusivo (derivar)
Movimiento ortodóntico pequeño (derivar)
Ferulización y prótesis provisionales
Otro
Reevaluación
Fase quirúrgica
Fase restaurativa
Fase de mantenimiento
 DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

Antes de diagnosticar periodontalmente a un paciente, es importante el análisis de la historia

clínica del mismo, a partir de los datos de esta, y, antes de examinar clínicamente a nuestro paciente
podemos indagar ciertos datos importantes que nos colaborarán en el diagnóstico.

Por ejemplo, la existencia de factores de riesgo, estos son características ambientales, biológicas o
de comportamiento, las cuales directamente aumentan la probabilidad de que la enfermedad
periodontal se presente. En el sexo femenino, de acuerdo la edad se ha observado gingivitis
asociada con la pubertad, gingivitis asociada con el ciclo menstrual o una gingivitis asociada con el
embarazo (los cambios en el balance hormonal del cuerpo usualmente no causan inflamación
gingival, pero pueden potenciar a una gingivitis inducida por placa preexistente).

El tumor del embarazo puede ser un hallazgo en pacientes embarazadas.

Podemos esperar encontrar enfermedad periodontal en pacientes con diabetes, leucemia.
El tabaquismo, estrés, hacen más susceptible a enfermedad periodontal al paciente.

Así mismo es posible la gingivitis en pacientes que toman anticonceptivos, y, si ingieren por ejemplo
medicamentos como la fenitoína, ciclosporina, nifedipino es posible que luego en la evaluación
clínica observemos agrandamiento gingival. La malnutrición del paciente está también en relación
con el estado periodontal.

Pacientes que cursan con enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea o la sífilis tienen
manifestaciones periodontales.

Hay cambios en el periodonto en los pacientes con herpes.

El periodonto se ve afectado por ejemplo en desórdenes mucocutáneos como el liquen plano,

penfigoide, pénfigo vulgar, eritema multiforme o el lupus eritematoso.
Una revisión del odontograma del paciente es útil también pues se han reportado reacciones
alérgicas a los materiales restaurativos dentales como el mercurio, níquel, acrílico y otros que
dañan el periodonto

Así también podemos detectar la presencia de hábitos nocivos como el bruxismo que puede
provocar en la dentadura traumatismo oclusal que su vez puede complicar o perpetuar una
periodontitis presente en el paciente.

El paciente también puede referir antecedentes familiares de enfermedad periodontal, cirugías

periodontales a las que ha sido sometido, sangramiento al cepillado, etc.
Por lo leído líneas arriba se deduce claramente la importancia de un análisis cuidadoso de la historia
clínica del paciente.
Examen clínico periodontal

Con el análisis de la historia clínica del paciente en mente podemos ya empezar el examen clínico
periodontal, donde fundamentalmente chequearemos:

1. Signos de inflamación de los tejidos periodontales

2. Daño de los tejidos de los tejidos periodontales

Signos de inflamación como por ejemplo:

 Cambio de color (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.)

 Alteraciones en la forma
 Pérdida de la textura (lisa)
 Cambios en la posición (agrandamiento gingival)
 Pérdida de bisel
 Dolor (espontáneo o provocado), Ulceración y Pérdida de función
 Exudado (pus)

Daño de los tejidos periodontales donde, evaluaremos:

a) Detección visual de signos clínicos de destrucción de Tejido

Donde es posible encontrar: morfología gingival alterada, recesión gingival, lesiones de furcación,
migración patológica, movilidad, etc.

b) Medición del Saco y Nivel de Inserción con sonda Periodontal

Descrito en el capítulo 2 de este texto

c) Detección Radiográfica de Pérdida de Tejido óseo

cone bean

Una sonda periodontal adecuada es imprescindible, nos colabora en la detección de cálculo dental,
obturaciones defectuosas, proyecciones del esmalte, exploración de la morfología radicular,
detección y medición de sacos periodontales.

Con esta sonda debemos explorar el periodonto (con una presión suave, fuerza de sondeo
recomendada: 0.20-0.25 Newtons o aproximadamente 25 gr.), el surco histológico en una encía
sana mide 0.5 mm, pero el sondeo rutinario normal es de 1-3 mm; si la medición de nuestro surco
gingivodentario no excede los 3 mm., pero observamos inflamación (por evaluación clínica o
mediante un signo objetivo como es el sangramiento al sondaje) nos encontramos frente a una
gingivitis.

GINGIVITIS

La gingivitis es ubicua. Es una inflamación microbiana

inducida (infección mixta no específica)

La gingivitis asociada a placa microbiana es una

inflamación del periodonto de protección, es de carácter
reversible; cuando esta gingivitis es originada por la placa
microbiana se la puede clasificar clínicamente de la
Gingivitis
siguiente forma: Hay edema, y un leve sangramiento al sondaje. Penetra sólo
la punta de la s onda, pues no ha habido profundización del
surco gingivodentario.

Marginal
Leve
Papilar Localizada
GINGIVITIS Moderada
Marginopapilar Generalizada
Severa
Difusa

Leve: ligera inflamación de la encía sin sangramiento al sondaje.

Moderada: sangramiento al sondaje suave del surco gingivodentario.
Severa: sangramiento espontáneo en el surco gingivodentario (por ejemplo en el cepillado o al
comer).
Marginal: si la ubicación de la inflamación está limitada a la porción marginal de la encía.
Papilar: inflamación limitada a la papila gingival.
Marginopapilar: inflamación que abarca la encía marginal y papilar.
Difusa: la inflamación se extiende hasta la línea mucogingival.
Localizada: cuando esta gingivitis se presenta en menos del 30 % de las piezas dentarias del paciente
(en este caso se debe especificar las piezas afectadas).
Generalizada: la gingivitis compromete más del 30% de piezas dentarias.

Ejemplos de diagnóstico gingival podrían ser:

Gingivitis moderada marginopapilar generalizada.

Gingivitis severa difusa localizada piezas 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 2.3 y moderada marginopapilar en el
resto de las piezas dentarias.
 La gingivitis inducida por placa bacteriana es una de las enfermedades
más frecuentes en la población mundial
La gingivitis puede progresar a periodontitis. Sin
embargo, incluso sin tratamiento, la gingivitis
puede persistir de manera estacionaria durante
muchos años exhibiendo solo variaciones
menores en su intensidad. Con tratamiento es
completamente reversible.

PERIODONTITIS

Si por otro lado, al sondaje detectamos sacos o

Obsérvese la migración hacia apical del epitelio de
unión con la consiguiente transformación del “surco”
gingival en un “saco” o “bolsa” periodontal
bolsas periodontales (profundización patológica
del surco gingivodentario a expensas de la
migración apical del epitelio de unión) con signos
inflamatorios en la encía nos encontramos
frente a una periodontitis.

Entonces, la enfermedad periodontal o periodontitis representa la expresión clínica de una serie

de entidades patológicas que tienen en común la destrucción inflamatoria de los tejidos de soporte
del diente, incluso el tejido conectivo gingival, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. La
gingivitis es la inflamación de los tejidos blandos alrededor del diente sin destrucción resortiva del
periodonto. Clínicamente la gingivitis se caracteriza por algunos cambios tisulares en la gingiva
como enrojecimiento, edema, engrosamiento, ulceración y sangrado. En la enfermedad
periodontal se comparten estas características clínicas, con la diferencia principal de la presencia
de la bolsa periodontal, resultado de la profundización patológica del surco gingival a causa de la
migración apical del epitelio de unión.

La periodontitis clínicamente puede ser:

Incipiente
Crónica Localizada
PERIODONTITIS Moderada
Agresiva Generalizada
Avanzada
Esta periodontitis puede ser crónica o agresiva. Si presumimos que es de larga data será una
periodontitis crónica (la mayor parte de las periodontitis), sí, mediante una anamnesis cuidadosa
determinamos la rápida evolución de esta (meses) nos
enfrentamos a una periodontitis agresiva.
Incipiente: cuando hay 1-2 mm. de pérdida del nivel de inserción.
Moderada: cuando hay 3-4 mm. de pérdida del nivel de inserción.
Avanzada: cuando hay más de 5 mm. de pérdida del nivel de
inserción.

*para entender a que nos referimos con el término

“pérdida del nivel de inserción” debemos remitirnos al
siguiente capítulo: “Como realizar el periodontograma y
Periodontitis
algunos índices periodontales” Hay inflamación del periodonto y presencia de un
mundial “saco” o “bolsa” periodontal.

Localizada: cuando los sacos o bolsas periodontales

abarcan menos del 30 % de los sitios examinados.

Generalizada: cuando los sacos o bolsas

periodontales se encuentran en más del 30 % de los
sitios examinados.

Recordemos que hay 6 sitios por pieza dentaria 3

vestibulares y 3 linguales o palatinos.
Obsérvese la imagen radiográfica cuando la sonda
entra aproximadamente unos 8 mm. en la bolsa
periodontal

Diagnóstico periodontal

Diagnóstico Profundidad de Nivel clínico de Sangrado al Índice

surco/bolsa inserción sondeo gingival
Sano Surco gingival < 3mm O - 0
Gingivitis Surco gingival < 3mm 0-3 mm + 1-3
Periodontitis Bolsa periodontal >4mm >4 mm + 1-3

PERIODONTITIS CRÓNICA

La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa que produce inflamación en los tejidos de
soporte de los dientes, pérdida de inserción progresiva y pérdida ósea.
Resumen de los rasgos y las características clínicas de la periodontitis crónica:

 La periodontitis crónica tiene mayor prevalencia en los adultos, pero también puede
hallarse en niños y adolescentes.
 La magnitud de la destrucción clínica es proporcional a los niveles de higiene bucal o de
placa, factores predisponentes locales, factores de riesgo locales (toda característica capaz
de aumentar la acumulación o retención de placa) y factores sistémicos de riesgo, entre
ellos: tabaquismo, estrés, diabetes, HIV, y capacidades intrínsecas de defensa del huésped
disminuidas en el paciente.
 La composición de la placa microbiana es compleja y varía mucho en un mismo paciente y
entre diferentes pacientes; los cálculos subgingivales son un hallazgo común.
 A pesar que la periodontitis crónica es iniciada y sustentada por la placa microbiana, los
factores del huésped influyen en la patogenia y la progresión de la enfermedad.

Ahora debemos describir brevemente la periodontitis agresiva pues es una patología con
características singulares, rara y grave; afortunadamente solo se encuentra presente en 1 - 5 % de
los pacientes.

PERIODONTITIS AGRESIVA

Definición y características

Según la clasificación del “Internacional Workshop” de 1999, la periodontitis agresiva (P.A.) se

clasifica sencillamente en dos formas distintas:

 Periodontitis agresiva localizada (P.A.L.).

 Periodontitis agresiva generalizada (P.A.G.).

Las características primarias o comunes para la P.A. son:

 Los pacientes, excepto por la presencia de periodontitis, están clínicamente sanos.

 Rápida pérdida de inserción y rápida destrucción de hueso (meses o pocos años).
 Agregación familiar.

Las características secundarias que son generales, pero no universales, son:

 La cantidad de placa microbiana no es coherente con la cantidad de destrucción periodontal

(poca placa, mucha destrucción).
 Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones
Porphyromonas gingivalis puede estar elevada.
 Deficiencias fagocíticas.
  Hiper-respuesta de macrófagos, capaces de inducir elevados niveles de IL-1ß y de PGE2.
 La progresión de la pérdida de inserción y de hueso puede ser autolimitante.

Un punto fundamental es que no todas estas características secundarias tienen que estar presentes
a la vez, para que sea asignada la definición de P.A.

Paciente paceño de 18 años de edad con el diagnóstico de periodontitis agresiva generalizada, presentaba
movilidad grado II y III en todas las piezas dentarias, sacos generalizados mayores a 5 mm. , reabsorción ósea
marginal avanzada, abscesos periodontales, etc.

Diagnóstico de la periodontitis agresiva

El objetivo del diagnóstico clínico es detectar pacientes con P.A. y de identificar los factores que
modifican el tratamiento.

La primera pregunta que el clínico tiene que hacer es:

1) ¿Hay periodontitis?

Una respuesta adecuada conlleva la recopilación sistemática de la historia clínica para responder a
los siguientes aspectos:

 ¿Hay pérdida de soporte periodontal? (Pérdida de inserción y reabsorción de hueso).

 ¿Dicha pérdida de inserción está asociada a recesiones o a bolsas?
 ¿Hay otra causa para la pérdida de inserción que no sea la periodontitis?
 ¿Hay otro proceso que imita a la periodontitis a través de la formación de pseudobolsas?

Antes de decir si la pérdida de inserción que tenemos es a causa de la periodontitis, hay que tener
en cuenta que en muchos sujetos (sobretodos jóvenes), se puede observar pérdida del nivel de
inserción debida a causas traumáticas, a la presencia de dientes impactados, a causa de
movimientos ortodónticos o de márgenes subgingivales de prótesis fija.
Todas estas situaciones pueden producir pérdida del nivel de inserción, pero se las debe
diagnosticar no como periodontitis, sino más bien como: “pérdida de inserción incidental”
Una vez que tenemos claro que estamos frente a una periodontitis, el segundo paso es
preguntarnos:

2) ¿Hay una condición sistémica que pueda por si sola justificar esta periodontitis?

Si la respuesta es sí, estamos frente a una periodontitis como “manifestación de enfermedades

sistémicas” Si la respuesta es no, el siguiente paso es:

3) ¿Hay signos o síntomas de una periodontitis necrotizante?

Si la respuesta es no, hemos llegado al momento decisivo en que debemos hacer el diagnóstico
diferencial entre P.C. y P.A. Según Armitage (1999), el diagnóstico de P.A. se hace excluyendo la
presencia de la forma crónica, que es la forma más frecuente de enfermedad periodontal. Sin duda
alguna, la ayuda más importante es hacer referencia a las tres características principales comunes
que describen la enfermedad (Tonetti 99). Estas características sin embargo, incluyen parámetros
clínicos y de laboratorio; estos últimos sirven frecuentemente solo como confirmación de un
diagnostico clínico previamente hecho. ¿Sobre qué elementos nos basamos para hacer un
diagnóstico clínico de P.A?

 Una rápida destrucción del periodonto es el mayor criterio diagnóstico de P.A, y aunque la
correcta aplicación de este criterio requiera la presencia de datos clínicos y radiográficos
tomados en distintos momentos, la presencia de una destrucción severa en relación con la
edad, es suficiente para definir una rápida progresión.

Importante: posteriormente a 1999, varios autores han cuestionado este punto y han
defendido la necesidad de dos registros clínicos y radiográficos tomados en distintos
momentos y que evidencien la rápida progresión de la enfermedad para hacer el
diagnóstico de P.A.
 En la mayoría de los casos de P.A, la cantidad de destrucción periodontal parece ser mayor
de la esperada por el simple acúmulo de factores locales. Este criterio, aunque no siempre
verdadero, nos indica o la presencia de una flora patógena particularmente virulenta o la
presencia de un huésped muy susceptible. El artículo de consenso (AAP 1999) concluye que
no todas las características primarias y secundarias tienen que estar presentes para asignar
un diagnóstico de periodontitis agresiva y que el diagnóstico puede basarse exclusivamente
en datos clínicos, radiográficos e históricos.

. Nota aclaratoria: Hoy en día se piensa que es imprescindible que se den las 3
características primarias para hacer el diagnóstico de P.A., si alguna de ellas falla se
hará el diagnóstico de P.C
Diagnóstico Radiográfico

La importancia de esta ayuda se refleja sobretodo en sujetos jóvenes, con dentición mixta. En estos
pacientes el sondaje puede resultar confuso, entonces el uso de aletas de mordida puede resultar
esencial. Una distancia mayor de 2 mm entre la línea amelocementaria y la cresta alveolar en sujetos
con dentición mixta nos debe hacer sospechar de la presencia de P.A.

Repetimos, la prevalencia de la periodontitis agresiva es muy baja

La placa microbiana ha sido participe principal de las patologías arriba mencionadas pero
obviamente no son las únicas patologías periodontales en nuestros pacientes, aunque si las más
habituales.

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 PRONÓSTICO

Pronóstico: El pronóstico es la predicción de la duración, curso y terminación de una enfermedad

así como su reacción al tratamiento. Debe determinarse después de hacer el diagnóstico. En cada
paciente periodontal debemos realizar 2 tipos de pronóstico, el general (toda la cavidad bucal) y el
particular (de una sola pieza, especialmente de aquellas periodontalmente comprometidas) en base
a las siguientes características:

Pronóstico general:
( ) Tipo de Enfermedad periodontal
( ) Tabaquismo
( ) Edad
( ) Estado de salud general
( ) Actitud del paciente
( ) Condición socioeconómica y cultural
( ) Conocimiento y preparación
profesional
( ) Factores que facilitan la formación
de placa
( ) Grado de destrucción periodontal y
su extensión
( ) Numero y distribución de PD
remanentes
( ) Susceptibilidad a la caries y
mecanismos restaurativos.
Pronóstico particular:
( ) Que % de hueso remanente queda?
( ) Morfología del defecto óseo (clasificar)
( ) Profundidad saco periodontal (medir)
( ) Movilidad dentaria (clasificar)
( ) ¿Es vital la pieza dentaria?
( ) Biotipo (clasificar)
( ) Compromiso de furcación (clasificar)
( ) ¿Cual es la relación coronoradicular?
( ) Inclinación axial de la p.d.
( ) Posición de la p.d. en la arcada (ant. o post?)
( ) Dimensión del tronco radicular
( ) Recesión (clasificar)
( ) ¿Tiene la pieza punto de contacto?
( ) ¿Posee la pieza acceso a la limpieza?
( ) ¿Tiene antagonista la pieza dentaria?
( ) ¿Es la pieza pilar de prótesis?
( ) ¿Es adecuada la oclusión de la pieza dentaria?
( ) ¿Cuenta la pieza con anomalías en la relación
mucogingival?
( ) ¿Cuanto tiempo esta la pieza en cavidad bucal
sin tratamiento (a pesar de su estado)?
( ) Otro

FACTORES QUE CONDICIONAN EL PRONÓSTICO EN GENERAL

Dentro de los cuales encontramos:

Tipo de enfermedad periodontal que el paciente presenta: las periodontitis de curso crónico (ej.
Periodontitis crónica) son en general de mejor pronóstico que las de curso rápido (periodontitis
agresiva).
- La periodontitis crónica variará su pronóstico dependiendo de si está o no asociada a factores
sistémicos (Ej. Diabetes no controlada, donde el pronóstico será desfavorable).
- En las periodontitis agresivas, su pronóstico dependerá de si es generalizada o localizada (más
desfavorable la generalizada). También es importante la edad de inicio (mientras más precoz,
mayor posibilidad de infección por patógenos periodontales y por lo tanto peor pronóstico).

- En las periodontitis agresiva, las asociadas a factores sistémicos serán de peor pronóstico. Estos
factores son generalmente de tipo psicológico, como por ejemplo la depresión, que disminuye la
respuesta inmunológica del paciente, aumentando la posibilidad de reinfección post-tratamiento.

Tabaquismo: Es un factor de alto riesgo, junto con la diabetes no controlada.

El paciente fumador tiene muchísimo más riesgo de fracaso en su tto., con mayor posibilidad de
pérdida de dientes después del tto, si no deja de fumar.

Edad: Por ejemplo un paciente joven con mucha pérdida periodontal tiene peor pronóstico que un
paciente mayor con la misma destrucción

Estado de salud general: La presencia de factores sistémicos identificables que influyen en la

Patogenia de la periodontitis, hacen más desfavorable su pronóstico.

Actitud del Paciente: En cuanto a su determinación a sanar y a conservar su salud periodontal

(cumplir con las condiciones de control de placa adecuada) y en cuanto a su grado de colaboración
en las medidas de control de placa (controles periódicos para la eliminación total de su placa
microbiana).
Esto dependerá de la valoración que le otorgue cada paciente a su dentadura.
La apreciación de esto por parte del dentista, permitirá evaluar su influencia en el pronóstico de la
periodontitis.

Condición socioeconómica y cultural

Pacientes con un grado más elevado de educación, en general, se preocupan mucho más por su
salud dental.

Costo Económico del tto: Si no hay posibilidades de costear el tto. periodontal y ttos. agregados (ej.
cambio de restauraciones o prótesis fijas defectuosas) esto será un factor desfavorable para el
pronóstico.

Conocimientos y habilidad del dentista: Implica una auto evaluación sincera sobre la capacidad de
enfrentar un determinada caso, si no es así, se deberá derivar al paciente.

Factores que facilitan la formación de placa

- Anatomía de los dientes: dientes con poca convexidad, irregulares en la superficie del esmalte,
etc.
- Anatomía de los maxilares: maxilares pequeños, maxilares superiores muy estrechos, paladares
muy ojivales, etc. dificultan un correcto tratamiento y cepillado.
- Factores iatrogénicos: ej. Obturaciones desajustadas o que no reproducen la anatomía del diente.
- prótesis fijas inadecuadas, con mal terminado cervical, desajustes etc.

El pronóstico dependerá de si estos factores son o no corregibles; considerando el costo y el riesgo

de su corrección.

Grado y tipo de destrucción del hueso alveolar asociado al nivel de pérdida de inserción: Mientras
más avanzada es la destrucción de hueso, el pronóstico será más desfavorable, por las
deformaciones anatómicas que provoca en la relación diente-encía con pérdida de espacios
interdentarios normales, exposición de superficies radiculares con concavidades y superficies que
facilitan la retención de placa, etc.
Además, la destrucción de hueso exagerada provoca una alteración en la biomecánica del diente, al
disminuir la superficie de inserción periodontal en la raíz.

Número y distribución de los dientes remanentes:

Mientras más dientes aislados existan, el pronóstico será más desfavorable ya que estos tienden a
retener más placa bacteriana, y es más difícil eliminarla y mantener un buen control. Para minimizar
esto se debe seleccionar el tipo de prótesis que sea más adecuado para cada paciente.
Además es importante determinar según la distribución de dientes remanentes, si vale la pena
sustituir molares ausentes. Existen estudios longitudinales sobre el concepto de arco acortado, es
decir, no reponer segundos molares e incluso primeros molares en aquellos pacientes que tienen
por lo menos 20 dientes, incluyendo los 4 PM superiores e inferiores; ya que con esto es suficiente
para mantener los requerimientos estéticos y funcionales. En estos pacientes, la reposición de
molares implica generalmente un daño mayor y un pronóstico más desfavorable sobre la
mantención de la dentadura natural, que él no reponer los molares.
Susceptibilidad a caries y necesidades de restauraciones extensas: toda obturación, independiente
del material y del tipo, y aunque esté hecha en óptimas condiciones, implican mayor retención de
placa que la superficie natural del diente (ej. obturación mesiooclusodistal)

FACTORES QUE CONDICIONAN EL PRONÓSTICO DE CADA DIENTE EN PARTICULAR:

Se evalúan las condiciones de la lesión periodontal en cada diente, para determinar el pronóstico
de cada pieza en forma individual.
Estos factores son:

Porcentaje de hueso alveolar remanente: Mientras menos tejido óseo remanente, peor
pronóstico. No existe una cantidad de hueso remanente que nos indique objetivamente que
tendremos mal pronóstico. Esto dependerá de las condiciones anatómicas de las raíces del diente,
de la función del diente y de su posición en el maxilar. Por esto, el porcentaje de hueso remanente
se debe determinar en base a las condiciones funcionales y al rol que el diente tiene.
Existen evidencias que 1/3 de hueso remanente, en ausencia de inflamación periodontal, permite
mantener al diente en condiciones funcionales adecuadas, siempre que no existan cargas
exageradas sobre él y si la movilidad de este no es progresiva en el tiempo.

Morfología del defecto óseo:

El pronóstico dependerá de la amplitud de la destrucción y del número de paredes óseas que

limitan el defecto (a mayor número, mayor posibilidad de rellenar con hueso nuevo luego de
eliminada la infección periodontal).

Profundidad de saco: Mientras más profundo, pronóstico más desfavorable. Aquí también influyen:
- Tipo de saco: el supraalveolar tiene mayor accesibilidad para eliminar placa y tártaro y mayor
posibilidad de reducción de la profundidad de saco, por lo que tiene mejor pronóstico que uno
infraalveolar.
- Extensión del saco: un saco de boca muy ancha dificulta la posibilidad de reinserción, en
comparación a uno de boca estrecha.
- Localización del saco: en relación a la posibilidad de acceso para la instrumentación y control de
placa (Ej. saco distal del segundo molar es de peor pronóstico que uno de igual profundidad en la
cara palatina de un premolar)

Movilidad dentaria: Es importante determinar si su causa es la pérdida de inserción que no se ha

podido recuperar, o si es por la inflamación presente, si por causa de un trauma, por ortodoncia,
etc. Debemos observar si esta movilidad es estable (mejor pronóstico) en el tiempo ( medición de
la movilidad en 2 puntos del tiempo) o si es progresiva( peor pronóstico) en el tiempo. Además
debemos ver la necesidad y la posibilidad de ferulizar esta pieza con la vecina (en caso que la
movilidad este impidiendo una función adecuada) ya que ferulizar implica restauraciones, coronas,
etc. que dificultan aún más el control de placa.

Vitalidad dentaria
Por ejemplo en un diente con tratamiento endodóntico se dificulta o se hace menos predecible
cualquier técnica de regeneración periodontal. Además un diente con endodoncia tendrá mayor
posibilidad de fracturas radiculares posteriores.

Biotipo periodontal
El biotipo periodontal fino es más susceptible a recesiones por ejemplo, mientras que en el biotipo
aplanado o grueso tenemos mayor irrigación y, tal vez, más probabilidades quirúrgicas
Compromiso de furcaciones: Depende de las características anatómicas de la lesión y de las
posibilidades de acceso para realizar un buen raspado radicular, para que luego pueda existir
reinserción gingival en la zona de furcación; o la posibilidad de dejar abierta esta zona para que el
paciente pueda mantener un control adecuado de dicha zona(cepillos interdentales , water pik,
etc.).
Las furcaciones con espacios muy reducidos entre las raíces son más desfavorables que en aquellas
que permiten mejor acceso para un mejor control de placa (ej. furcaciones clase 2 o 3).
La ubicación de la lesión también influye, ya que por ejemplo una lesión distal de una furcación
clase 2 en un primer o segundo molar es de muy mal pronóstico por la imposibilidad de un buen
control de placa, en cambio en una lesión de un primer molar inferior por vestibular, la accesibilidad
será más favorable.

Relación corona-raíz: En esto influyen:

- Forma de la raíz: raíces cónicas tienen pronóstico más desfavorable por que tienden a rotar al
perder hueso alveolar, en cambio las de sección ovoidea son mucho más favorables.
- Longitud de la raíz
- Número de raíces
Lo importante es que la destrucción de hueso no altere considerablemente el equilibrio
biomecánico del diente.

Inclinación axial de la pieza dentaria

Piezas muy vestibularizadas o palatinizadas tiene pero pronostico en relación a aquellas
correctamente ubicadas en el reborde alveolar

Posición de la pieza dentaria en la arcada

Hablamos de la accesibilidad a la instrumentación durante el tto. y al control de placa que el
paciente puede efectuar en ese diente, de acuerdo a su posición.

Dimensión del tronco radicular

Los límites del tronco radicular son el limite amelocementario y la zona de furcación, mientras más
corto este la enfermedad periodontal puede afectar más prontamente la furcación, pero mientras
más largo sea y si ya ha sido afectado por la periodontitis más difícil será la instrumentación.

Recesión gingival presente

Piezas con recesión gingival Clase I y II de Miller tienen mejor pronóstico que recesiones Clase III y
IV de Miller

Punto de contacto
Si una pieza dentaria no tiene punto de contacto es más proclive al acúmulo o empaquetamiento
de alimentos lo que puede llevar a afecciones periodontales o recidiva de esta enfermedad.
Acceso a la limpieza
Si observamos que es dificultosa para el paciente la higiene de determinada pieza en relación a otra
entonces el pronóstico es más desfavorable.
Distribución de la pérdida de hueso:
Aquí tenemos 2 PM inferiores de igual longitud radicular, pero
con distinta distribución de la pérdida de hueso. En ambos casos,
el área radicular que queda con inserción periodontal es la
misma.
Desde el punto de vista de la destrucción de hueso, el pronóstico
es más favorable para el segundo caso, porque las condiciones
biomecánicas serán mejores.

Antagonista: Una pieza dentaria con antagonista, a causa de la

función, mantiene el equilibrio biológico en su periodonto, una
pieza sin antagonista es más susceptible a sufrir el poder latente de erupción, migraciones dentarias
patológicas, etc.

Pilar de prótesis
Si el diente va a ser pilar de prótesis su pronóstico será más desfavorable ya que va a recibir una
carga adicional a la que le corresponde individualmente.

Anomalías de la relación mucogingival: Por ej. un vestíbulo poco profundo que dificulta el control
de placa, poca o nula encía adherida ; influyen desfavorablemente en el pronóstico.

Tiempo en cavidad bucal sin tratamiento: Por ejemplo piezas dentarias con movilidad, sacos,
lesiones de furcación, etc. que nos hagan pensar en tal vez un mal pronóstico pero que cuando se
interroga al paciente determinamos que llevan años en ese estado, entonces podría ser que con un
tratamiento adecuado podamos conservarlas mucho más tiempo.
La determinación del pronóstico es de gran ayuda en la elaboración del plan de tratamiento y es
un factor indispensable en un futuro plan de tratamiento protésico. El tratamiento periodontal
varía según el pronóstico determinado en cada pieza dental. Por lo tanto, la asignación correcta
del pronóstico es parte fundamental en el éxito de la terapia periodontal y compromete el
prestigio del dentista.

Lo importante de todo esto es tomar esta lista de factores, analizar la ficha clínica, e ir aplicando
en cada uno de sus pacientes su juicio crítico.

¿En qué situaciones una pieza dentaria tiene un pronóstico malo?

Un periodonto que rodee una pieza dentaria y que exhiba 3 o más de las siguientes características,
probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y este condenado a ser extraído.
1. Dolor incontrolable y/o infección resistente
2. Grado 3 de movilidad
3. Lesión Grado III de furcación
4. Pérdida ósea mas allá del ápice dental
5. Lesiones endoperiodontales severas
6. Grietas o fracturas verticales de la raíz
7. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles

60% de tej. óseo remanente,

pérdida ósea vertical ,saco de 5
mm., movilidad grado II estable,
pieza vital, biotipo aplanado,
relación 1-2, tiene acceso a la
limpieza, tiene punto de
contacto, posee antagonista , ha
estado en estas condiciones
aprox. 5 años , etc. ; mi
pronóstico es ……

¿Pronóstico de esta pieza?

 PROTOCOLO FARMACOLÓGICO EN PERIODONCIA

ANTIBIÓTICOS EN PERIODONCIA

La inmensa mayoría de las enfermedades periodontales inflamatorias están originadas por

bacterias. En la mayor parte de los casos basta la eliminación mecánica de la placa bacteriana
realizada por el paciente (higiene oral individual) y por el odontólogo (limpieza bucal profesional,
tratamiento anti infeccioso de la periodontitis, cirugía periodontal) para tratar con éxito la gingivitis
y la periodontitis inducidas por la placa. Sin embargo, en ciertos pacientes de riesgo (p. ej., con un
alto “riesgo” de endocarditis), los tratamientos periodontales, que se asocian con bacteremias
transitorias, deben ir acompañados de antibioticoterapia sistémica. En procesos graves se debe
completar el tratamiento local de las gingivitis y periodontitis ulceronecrosantes, abscesos
periodontales agudos, con antibióticos sistémicos. Las periodontitis agresivas en las que hay
infección por periodontopatógenos determinados, especialmente Actinobacillus
actinomycetemcomitans, sólo se pueden tratar con éxito mediante la administración sistémica de
antibióticos suplementaria al tratamiento mecánico de desinfección. En el tratamiento de bolsas
periodontales persistentes, dentro del tratamiento de la periodontitis, pueden emplearse
localmente antibióticos de aplicación subgingival.

Importante: los antibióticos en periodoncia están indicados en periodontitis agresivas, algunas

periodontitis crónicas avanzadas(a criterio del clínico), profilaxis en pacientes comprometidos
médicamente, tratamiento de complicaciones sistémicas de abscesos periodontales agudos,
G.U.N., P.U.N.

En el tratamiento de las periodontitis agresivas y algunas

periodontitis crónicas avanzadas encontramos dos
desventajas en el tratamiento clásico mecánico no
especifico (destartraje supra y subgingival + alisado
radicular), el cual es repetido regularmente entre consultas;
son el irreversible y creciente daño a la estructura dura del
diente, especialmente raíces dentro los sacos periodontales
así como también recesión gingival. Además es virtualmente
imposible remover la placa dental de las estrechas ranuras y
raspaduras, furcaciones estrechas y otros reservorios
bacterianos dentro del área del saco.
Vías de re-infección del saco
Observar las figuras cuadradas en el gráfico en sentido coronoapical
Posible re-infección a partir de reservorios orales (lengua, senos, tonsilas, carrillos, paladar)
Sobre el cálculo o en la placa microbiana
Pequeños defectos que quedaron luego del tratamiento mecánico
Lagunas de reabsorción
Conductos radiculares accesorios y túbulo dentinal
Epitelio del saco
Tejido conectivo infiltrado
Cemento

Por lo tanto es apropiado combinar la supresión mecánica de la placa con una terapia paralela anti
infecciosa con antibioticos. Como solo unas pocas especies bacterianas son potencialmente
periodontopáticas, es razonable eliminar estos grupos específicamente (Mombelli, Slots, van
Winkelhoff). Estos grupos contienen bacterias que pueden colonizar células del epitelio del saco y
por tanto escapar de la respuesta del huésped y de los esfuerzos de la limpieza mecánica (A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, S. constellatus; Herrera y col. 2002).Esta situación puede ser
combatida efectivamente usando antibióticos sistémicos o medicamentos aplicados tópicamente.
Antibióticos sistémicos a través del suero pueden alcanzar microorganismos en la base del saco
periodontal profundo, en áreas de furcación, y dentro de los tejidos epiteliales gingivales y
conectivos. También los antibióticos sistémicos pueden ser capaces de afectar patógenos
periodontales colonizando lugares extra dentales (ver gráfico).

Hay algunos requisitos que el paciente debe cumplir si pensamos recetar antibióticos:

- El paciente debe demostrar un correcto control de placa, es decir realizar una correcta
técnica de Bass o de Charters dependiendo el caso
- Demostrar ser un paciente motivado y comprometido en el cumplimiento de su tratamiento
farmacológico y clínico( la ingestión oral de tabletas por un periodo de tiempo prolongado
requieren disciplina de un paciente informado(Newman&van Winkelhoff 2001)
¿Qué antibióticos prescribir?

Clase Antibiótico Dosis en adultos Duración días

mg X día
Tetraciclina * Tetraciclina-HCL 4 x 250 14-21
Bacteriostático Doxiciclina-HCL 1 x 100(1 diaria x 100) 14-21
Minociclina-HCL 1 x 200 14-21
Penicilina * Amoxicilina 3 x 500 7-10
Bactericida
Nitroimidazol Metronidazol 3 x 500 7-10
Bactericida
Macrólido Azitromicina 1 x 500 3
Bactericida
Lincosamida Clindamicina 4 x 300 7 – 10
Bacteriostático
Bactericida
Quinolona Ciprofloxacina 2 x 500 7 – 10
Bactericida

Combinaciones Uso seriado */* Bactericida luego Bacteriostático

Amoxicilina 500 mg. + metronidazol 250 mg. cada 8 horas por una semana ha resultado una
combinación excelente en el tratamiento periodontal.

Ante la presencia de resistencias bacterianas se sugieren alternativas como el Moxifloxacino o

el Ciprofloxacino, los cuales ha mostrado efectividad contra Gram positivos, anaerobios,
. microorganismos planctónicos, y bacterias localizadas en biopelículas e intracelularmente
Profilaxis antibiótica antes de la cirugía periodontal

¿Cuándo?
- Riesgo de desarrollar endocarditis (indicación precisa)
- Respuesta inmune disminuida (Ej.: VIH (+))
- Diabetes no controlada
- Enfermedad renal en estado terminal
- Prótesis articular
- Analizar el uso de antibióticos en aquellos casos en que el
Imagen donde observamos en las piezas derechas
área que va a ser operada compromete la estética del superiores recesión gingival clase IV de Miller
paciente, una posible infección en el área puede limitar los producto de una infección postquirúrgica luego
resultados esperados e incluso empeorar la condición en de un procedimiento de alargamiento coronario.
la que se encontraba el paciente.

¿Cuándo administrar profilaxis antibacteriana en Periodoncia?

- Reducir el riesgo de infección a distancia: El tratamiento mecánico produce una bacteremia
transitoria importante.
- Pacientes con sistema inmune disminuido
- Cuerpos extraños introducidos (injertos, implantes)

¿Cuáles son los criterios que se deben tener para utilizar un antibiótico como medida profiláctica?
a) El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que los efectos colaterales del
agente antibacteriano profiláctico.
b) El antibacteriano profiláctico debe ser administrado por el menor periodo necesario para
prevenir la infección blanco.
c) El antibacteriano profiláctico debe ser activo contra los gérmenes que más frecuentemente
causan la infección.
d) La vida media de antibacteriano profiláctico debe ser lo suficientemente larga como para dar la
cobertura adecuada.

Esquemas de profilaxis de la asociación americana de cardiología (American Heart

Asociation)
Amoxicilina vía oral 1h. antes del procedimiento
Adultos: 2grs
Niños: 20 -40 mg/kg
Alérgicos a la Penicilina:
Azitromicina vía oral 1h. antes del procedimiento
Adultos: 500mg.
Clindamicina via oral 1h. antes del procedimiento
Adultos: 600 mg
Niños: 20 mg/kg
Cefalosporinas: Cefalexina o Cefadroxil
Adultos: 2 g V.O., una hora antes
Niños: 50 mg/kg V.O., una hora antes

*Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos

*Las cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con historia de reacciones alérgicas
Elección del antibiótico al presentarse infección postoperatoria
Luego de la cirugía periodontal se ha presentado infección de la herida, ¿Qué hacer?
Aun persiste en la odontología el concepto errado que los antibióticos, por si solos, pueden
erradicar completamente el foco infeccioso y sanar la herida. Al contrario los antibióticos solo son
auxiliares en el tratamiento de las infecciones, destruyendo los microorganismos o impidiendo su
reproducción, creando las condiciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes
de una manera más rápida y eficaz, por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa.
El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos, como complemento de la terapéutica
clínica, se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y /o manifestaciones
sistémicas del proceso infeccioso. Por tanto utilizar los antibióticos en el momento en que el
paciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis), trismos mandibular, infarto
ganglionar, fiebre, taquicardia, falta de apetito o malestar general ,señales indicadoras de que las
defensas inmunológicas de la persona no están logrando controlar la infección.
En nuestro medio, en infecciones de grado leve a moderado, en forma ambulatoria al paciente, los
antibióticos de primera elección son las penicilinas, preferentemente la amoxicilina por su mejor y
más rápida absorción, aun en presencia de alimentos y por mantener niveles séricos un poco más
prolongados, lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas)

En infecciones más severas, pero que aun pueden tratarse en forma ambulatoria recetaremos
amoxicilina + metronidazol, o amoxicilina con clavulanato de potasio (pero; mejor si reservamos
esta combinación para los pacientes “resistentes”)

El metronidazol y la amoxicilina prácticamente establecen un “cerco” contra las bacterias

anaerobias Gram negativas implicadas en las infecciones bucales.

Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas periodontales

Antibiótico Dosis de mantenimiento * Intervalo entre las dosis
Amoxicilina 500 mg. 8h.
Amoxicilina + metronidazol 500 mg.y 250 mg. 8h.
Amoxicilina + ac. clavulanico 500 mg. 8 h.

Pacientes con historia de alergia a las penicilinas

Antibiótico Dosis de mantenimiento * Intervalo entre las dosis
Clindamicina 300 mg. 6h.
Azitromicina 500 mg. 24h.
Claritromicina 500 mg. 12 h.
Eritromicina 500 mg. 6h.
*Estas son dosis usuales, aplicar, si es preciso dosis kg./peso
Ansiolíticos
Por otra parte en la planificación de las cirugías periodontales –independientemente de la técnica
empleada-el cirujano debe preocuparse de algunos problemas como:
- El comportamiento emocional del paciente durante la cirugía , en función del estado de
ansiedad , miedo y aún fobia al tratamiento propuesto , que de no ser controlados pueden interferir
con el curso de la intervención
El beneficio principal del control de la ansiedad en la práctica odontológica es hacer al paciente más
calmado y cooperador durante el procedimiento quirúrgico. Paralelamente, posibilita al profesional
para intervenir con una menor tensión emocional, aumentando su productividad final, además se
ha observado menor sangrado en las cirugías, mejor cicatrización y un mejor postoperatorio. De la
misma manera, los individuos “valientes” y /o confiados en la capacidad del profesional, pueden
presentar un alto grado de ansiedad durante la cirugía, dificultando o impidiendo su ejecución.

Medicación preoperatoria
Prescribir:
Diazepam 5 mg. o 10 mg. 1 o 2 comprimidos.
Alprazolam 0.5 a 0.75 mg 1 comprimido
Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única

Antiinflamatorios-Analgésicos
Otra preocupación importante asociada a las cirugías periodontales se refiere a la expectativa de
dolor o edema inflamatorio en el periodo postoperatorio, generalmente de grado leve a moderado,
que refleja una respuesta inflamatoria al traumatismo quirúrgico. Esta respuesta puede
eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las exigencias de los procesos de
reparación tisular. En estas situaciones parece estar bien establecido que el control adecuado,
aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria, resulta en una mejor evolución del proceso de
cicatrización tisular. Esto se puede obtener por medio de medicamentos que prevengan la
hiperalgesia (sensibilizando las terminaciones nerviosas libres) y posean una actividad antiexudante,
con la intención de modular esta reacción del organismo.

Medicación postoperatoria
Prescribir:
Ibuprofeno, 400 mg. Cada 8 horas
Paracetamol, 0.5-1 g cada 6 horas (máx. 4 g/día).
Ketorolaco, Ampollas, vía intramuscular e intravenosa:
Dosis inicial de 30 a 60 mg; posteriormente 30 mg cada 4 a 6 horas, según se necesite.
Se debe administrar la dosis eficaz mínima. La dosis diaria máxima es de 90 mg para adultos jóvenes
y de 60 mg para ancianos.
La duración máxima del tratamiento por vía intramuscular e intravenosa es de 2 días.
Las tabletas se deberán administrar de 10 a 20 mg cada 6 horas, de acuerdo a la intensidad del dolor.
Para los pacientes que han recibido la vía parenteral, y deban continuar con QUETOROL Tabletas, la
dosis acumulativa no debe sobrepasar los 90 mg para adultos jóvenes ni 60 mg para ancianos. La
duración máxima del tratamiento con la formulación oral es de 7-10 días.

Bibliografía
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