Arsuri fizice

ž Determinate de expunerea unei parti/a intregului

corp la temperaturi inalte
ž Determina fenomene localizate
ž Determinate de:
— Flacara – contactul direct al flacarii cu pielea
— Contact cu un obiect fierbinte – daca corpul are peste 70
de grade o necroza transdermica apare in sub 1 sec
— Caldura radianta – caldura sub forma de unde radiante
termice; initial pielea este eritematoasa, dupa care incepe
sa dezvolte vezicule iar apoi devine maronie
(asemanatoare cu pielea de curcan facuta la cuptor); in
prima faza nu este interesat parul de pe piele
— Oparire – apare prin contactul pielii cu lichide fierbinti
— Microunde
 Severitatea
Calitativ:
I. eritem cutanat, fara aparitia de
vezicule
○ hp – vase dilatate si congestionate in derm
○ epidermul este aproape intact
○ pot apare descuamari ale stratului epidermic superficial
○ apare la temperaturi de 50-600
II. piele eritematoasa, umeda, cu vezicule
○ vindecare in 10-12 zile
○ poate fi pusa in evidenta la cadavru
○ este letala daca afecteaza >50%SC
Subtipuri:
— IIa (superficiale) – distrugerea straturilor cornos si granulos fara afectarea completa a
stratului bazal
- Nu asociaza edem la jonctiunea dermo-epidermica (vezicule)
- NU lasa cicatrici
— IIb (profunde) – stratul bazal este distrus in mare parte
- Asociaza edem la jonctiunea dermo-epidermica
- LASA cicatrici
- Anexele dermice (glande sudoripare, radacina firelor de par) raman intacte si sunt
sursa de regenerare epiteliala
III. necroza de coagulare a epidermului si dermului cu
distrugerea anexelor cutanate
○ Suprafata pielii este albicioasa, uscata, dar pot fi si maronii-
negricioase daca temperatura este foarte ridicata
○ NU apar vezicule
○ Lasa cicatrici
○ Se vindeca in S-L
○ Duc la deces daca afecteaza>30%SC
IV. depasesc pielea
○ Clinic – escare brune, dure negricioase
○ Sangerare – redusa sau absenta (sangele este coagulat in vase
de caldura)
○ Anestezie posttraumatica – distrugerea terminatiilor nervoase
○ Vindecare dificila
○ Sechele importante – cicatrici inestetice, retractile, ce limiteaza
miscarile,
○ Decesul apare frecvent, prin complicatii
Cantitativ - aprecierea
suprafetei arse – regula
lui 9
ž X1 – cap, membru
superior,
ž X2 – trunchi anterior,
trunchi posterior,
membre inferioare,
ž 1% - gat+zona
genitala
Fiziopatologie
ž soc algic, primar
— soc normovolemic (vasodilatatie, fara pierdere de lichide)
— perioada e dominata de fenomene dureroase
ž soc secundar
— hipovolemic – pierdere de plasma in zonele de edem si de lichid
interstitial la nivelul arsurilor (o arsura de gradul III pierde 0,33
ml plasma/cm2 piele arsa/zi)
○ determinata de:
— rupturi ale jonctiunilor tight endoteliale (la peste 51 grade devin sferice din
hexagonale si duc la cresterea spatiilor intercelulare)
— cresterea permeabilitatii capilare (prin reactie inflamatorie si distrugeri
datorate coagularii proteice)
○ asociaza pierderi semnificative de proteine (lichidele pierdute au
concentratie crescuta de proteine plasmatice)
— hemoconcentratie – prin pierderi lichidiene ->fav trombozele
— distrugeri tisulare ->hiperpotasemie -> tulburari HE
ž soc septic – suprainfectarea zonelor arse
Risc vital
ž la copii apare de la 5-10%suprafata arsa
ž la adulti incepe de la 15-20%
ž regula lui Baux
— daca suma dintre varsta si SC arsa>100 –
incompatibila cu viata
— daca suma este intre 75 si 100 – supravietuire
de 50%
— <75 – supravietuire >50%
ž regula lui Frank – utilizeaza suma dintre
suprafata corporala si severitate
Incadrare juridica
ž accidentale (de regula)
ž in scop suicidar
— rara
— se utilizeaza de regula lichide usor
inflamabile
— leziunile sunt de grad II-III
— afecteaza predominant partea anterioara a
corpului
Tanatogeneza
ž deces imediat prin:
— intoxicatie cu CO, cianuri, etc
— asfixie prin consum de oxigen in camere inchise
— insuficienta respiratorie acuta prin arsuri ale CR
ž in ore- zile
— soc postcombustional
○ primar – algic
○ secundar – hipovolemic
— insuficienta respiratorie acuta prin arsuri ale CR
ž tardiv (>2-3 zile)
— soc septic
— epuizarea organismului (boala arsilor, casexia febrila a
arsilor) – asociere intre sepsis, denutritie, deshidratare
 Rolul examinarii medico-legale
1. diagnosticul de arsura – macroscopic si prin AP
2. etiologia arsurii
— fizica (hipertermie, explozie, electrica, radiatii)
— Chimica
3, caracterul vital
— clasic – arsura vitala=coloratie rosiatica+flictene cu lichid+desen vascular zonal
evident
— sustinut de:
○ compozitia lichidului din flictene – leucocite, hematii, fibrina
○ desenul vascular din zona expusa- travee rosietice sau brun rosietice
○ funingine in caile respiratorii (inclusiv in alveole), sau cel putin in trahee – bronhii
principale
○ carboxiHb >30-40%; prezenta sa indica faptul ca persoana era in viata in timpul
incendiului
○ emboli grasi in circulatia pulmonara
4. identificarea cadavrelor
— osteologie
— radiologie
— odontologie
5. cautarea altor leziuni traumatice mecanice sau a unor toxice
6.Agentul vulnerant
— flacara:
○ asociaza arsuri ale hainelor si parului
○ asociaza depuneri de funingine
○ au caracter ascendent
— corpuri solide incandescente
○ arsuri limitate ca suprafata dar profunde
○ au forma corpului care le-a produs
— lichide fierbinti
○ leziuni in ariile descoperite
○ intindere crescuta, profunzime limitata
○ aspect de dare/traiecte cu caracter descendent (accidental) sau
ascendent (agresiuni, cand se urmareste desfigurarea – lichidul
este aruncat in directie superioara)
○ nu se constata arsura parului sau a hainelor
○ daca corpul este scufundat in lichid – limita arsurii indica nivelul
scufundarii
vapori/gaze fierbinti
○ afecteaza de regula copii si varstnicii
○ leziuni intinse, superficiale
○ severitatea depinde de:
— temperatura agentului
— durata de actiune (daca e scurta suprafata cutanata permite racirea rapida)
— interpunerea de haine – initial efect protector; daca cantitatea este foarte mare, ele pot prelungi semnificativ
durata contactului lichid fierbinte-piele
○ tipuri:
— prin imersie (oparirea copiilor mici e o forma relativ frecventa de abuz impotriva copilului)
— prin stropire
- de regula accidentale
- omucideri – mai des in contextul violentei domestice
— expunere la vapori foarte fierbinti
○ severitatea – uniforma in zonele lezate
○ daca lichidul a fost aruncat spre victima, severitatea maxima a leziunilor este in ariile de contact
primar
○ afecteaza zonele descoperite
○ au caracter local (in tinta, acolo unde actioneaza jetul)
○ nu se insotesc de arderea parului sau a hainelor
○ nu se insotesc de depuneri de funingine
○ initial baza leziuiii termice este puternic inrosita, acoperita de un epiderm zbarcit, macerat; pielea
arsa se poate umfla, se acopera de un exsudat seros
○ decesul – prin soc postcombustional, dezechilibre hidroelectrolitice, infectii secundare
— flash-burn (arsuri consecutive exploziei unor substante)
○ afecteaza predominant partea superioara a corpului
○ intinse si cu profunzime refusa
○ asociaza leziuni interne severe
○ pot fi evidentiate particule ale substantei explozibile imprimate pe
tegumentul ars
— inhalarea de fum
○ duce la deces prin:
— distructia termica a cailor aeriene
- mucoasa CR – gri albicioasa
- interiorul CR – subtiat, inrosit sau inflamat
- asociaza edem pulmonar
— intoxicatie CO
- poate duce la deces inainte ca focul sa ajunga la victima
- coloratie roz a pielii
— inhalarea altor substante toxice
— arsuri prin microunde
○ afecteaza tesuturile direct proportional cu cantitatea de apa din ele:
— muschii – mai afectati decat tesutul subcutanat
— organele interne – mai afectate decat tegumentul
Aspecte necroptice (M&m)
ž respirator
— edem obstructiv laringian, faringian
— congestie si edem pulmonar
— acumulare de funingine in alveolele pulmonare
— plamani grei, lipsiti de aer, indurati
— hp: edem interstitial difuz cu formare de membrane hialine, resturi
celulare, necroze alveolare
ž cardiovascular
— edem interstitial
— fragmentarea fibrelor miocardice
— focare septice miocardice
ž ficat
— degenerare grasa, necroza, congestie, hepatomegalie
ž splina, ggl limfatici
— necroza si edem in centri germinativi limfoizi si inlocuirea lor cu
macrofage
— depozite subintimale de mucopolizaharide in arterioelel splenice
ž rinichi
— necroza tubulara acuta ->IRA
— nefromegalie
— albulminurie
ž gastrointestinal
— ulcere gastrice (Curling); pot sa apara si in esofagul inferior si in duoden
ž suprarenale
— crescute in dimensiuni
ž muschi
— aspect de carne fiarta (fenomen postmortem, determinat de continuarea
agresiunii termice dupa deces)
— contractii puternice
○ fracturi patologice,
○ pozitie de boxer (hipertermia determina contractie musculara; cum flexorii
sunt mai puternici decat extensorii, arsii iau aceasta pozitie caracteristica
○ opistotonus – prin contractia musculaturii paravertebrale
Carbonizare
— pozitie de boxer
— reducere de volum si greutate a corpului
— tegumentele – aspect variabil functie de temperatura
○ pielea poate fi:
— neagra, lucioasa,intacta, uscata, aspect stralucitor
— mata, rasuna la percutie, complet distrusa
○ asociaza rupturi transversale, rectilinii, regulate, mai frecvente in pliurile de flexie (1/3 sup
brate, 1/3 inf coapse), cu interesarea tesutului subcutanat (contrast puternic intre negrul
tegumentului si galbenul tesutului subcutanat)
○ muschi
— culoare roz – data de carboxiHb
— daca pielea e distrusa – maronii, cu disocierea fibrelor, asemanator cu lana
○ articulatii
— rupturi articulare – frecvente;
— pot duce la amputatii spontane
○ fata, parul – frecvent distruse complet – identificare dificila
○ craniul – fisuri (aspect de craniu de portelan), disocierea suturilor craniene, retractia creierului
○ hematom extradural, ciocolatiu, netraumatic
○ echimoze – f dificil de identificat
○ sangele, poate fi:
— rozat – CO
— brun-ciocolatiu, ca o pasta de cheaguri, dat methHb
○ viscerele abdominale si organele toracice – in general bine conservate
 HIPERTERMIA
ž apare ca urmare a expunerii intregului organism la temperaturi
crescute (moderat)
ž homeostazia termica = mentinerea unei temperaturi corporale
normale
— depinde de:
○ productia/acumularea de caldura
— endogena - procese metabolice celulare
— exogena
○ eliminarea de caldura
— conductie (3%) – contact cu obiecte mai reci
— convectie (15%) – exista in jurul organismului o pelicula fina de aer relativ stationara ce
preia caldura de la organism si o disipa spre aerul atmosferic
— evaporare (22%)
- la nivel pulmonar – prin expir (max 600 ml apa/zi)
- la nivel tegumentar – transpiratie (max 2l apa/zi)
○ factori aditionali:
— grosimea stratului adipos
— raportul dintre suprafata si volumul corporal
— fluxul sanguin la nivel tegumentar (vasodilatatia creste de 8 ori rata de transfer a caldurii
intre organism si mediu)
 Tipuri de hipertermie
Sincopa calorica
ž pierderea brusca si de scurta durata a starii de constienta, asociata cu intreruperea
activitatii respiratorii si cardiovasculare, dupa expunerea la caldura
Crampa calorica
ž contracturi musculare dureroare, tetaniforme, predomianant la nivelul extremitatilor si
peretelui abdominal, ce apar in timpul sau la sfarsitul unei activitati fizice desfasurate In
mediu cald
ž favorizat de consumul de alcool
Urticaria la caldura
ž apare la expunerea la o temperatura mai mare de 40 grade mai mult de 5 min
ž eruptie eritematoasa, pruriginoasa, pe fond edematos
Insolatia (helioza)
ž determinata de expunerea regiunii craniene la caldura
ž forme
— usoara – febra, cefalee, varsaturi
— severa – semne de iritatie meningeala, coma, deces
Anhidroza termogenica (sindromul desertului)
ž expunere indelungata la mediu uscat si cald
ž transpiratii predominant la nivelul capului si gatului, astenie, termuraturi, cefalee,
anorexie
ž temperatura corpului e normala sau doar usor crescuta
 Socul hipertermic (Heat stroke)
ž apare cand corpul nu mai poate elimina excesul de caldura
ž clasic include: hipertermie, piele uscata si fierbinte, alterarea functiilor senzoriale,
tahicardie, hipotensiune, tahipnee
ž factori favorizanti – varste extreme, consumul de alcool, obezitate, utilizarea de diuretice,
fenotiazine, antidepresive triciclice, cresterea umiditatii
ž fiziopatologie: vasodilatatie ->hipotensiune -> hemoconcentratie -> hemoliza ->intoxicatie
endogena
ž decesul: aritmii cardiace, insuficienta respiratorie, paralizia centrilor cardiorespiratori
truncali (la temperaturi de peste 43-44 grade)
ž Morfologic:
— tulburari nespecifice
— supravietuire>24h:
○ pneumonie lobara
○ necroza tubulara acuta
○ hemoragii CSR
○ necroza hepatica
○ degenerarea fibrelor miocardice
○ CID
Hipertermia maligna
ž apare in cazul administrarii de anestezice generale la indivizi cu predispozitie genetica
ž determinata de cresterea nivelurilor intracelulare musculare de calciu cu declansarea
rigiditatii musculare
ž complicatii:
— rabdomioliza
— IRA secundar rabdomiolizei
— Acidoza
— Hiperpotasemie si hipocalcemie
— CID
Autopsia in hipertermii
Tanatochimie
ž CK – niveluri de peste 12000 UI/L sunt frecvente
(in special izoforma MM)
ž Catecolamine crescute
ž Mioglobina crescuta (si mioglobinurie)
ž Triptaza serica – crescuta de circa 8-10 ori fata de
normal
ž PCR – valori scazute in hipertermie
ž Creatina – mult crescuta
ž Valori crescute ale cromograninei A in LCR
Creier
ž afectare directa de caldura si indirecta prin redistribuirea
circulatiei sanguine catre muschi si piele
ž ap: necroze neuronale, edem meningeal, congestie
ž cromogranina A la nivelul hipotalamusului – reactie IHC puternic
pozitiva – poate diferentia o hipertermie de o hipotermie
ž reactie IHC pozitiva la ubiquitina in substanta cenusie
mezencefalica periapeductala
Rinichi
ž rinichi de soc
ž cilindri eosinofilici, cu mioglobina
ž mioglobinurie
ž reactie pozitiva pentru mioglobina in tubii renali (scade odata cu
aparitia necrozei tubulare acute)
ž reactie moderat pozitiva la ubiquitinta
ž reactie pozitiva la hsp70
Muschi scheletici
ž palizi, edematosi
ž ap: benzi de hipercontractie, degenerarea fibrelor, necroze
focale
ž ME: internalizare nucleara difuza, agregate tubulare,
mitocondrii edematiate, cisterne dilatate
ž IHC
— NADPH-R si ATP-aza – reactie pozitiva sub forma de muschi
mancati de molii sau de nuclei centrali (central cores),
predominant in fibrele musculare de tip I
○ Caracteristica pentru hipertermia maligna
○ Aspectul mancat de molii
— Determinat de pierderea partiala a mitocondriilor
— Apar ca zone palide cu margini imprecis delimitate
○ Aspectul de nuclei centrali
— Determinat de pierderea completa a mitocondiilor
— Apar ca zone palide precis delimitate
— Scaderea imunoreactivitatii pentru desmina, actina, mioglobina
— Pattern granular de expresie a trombomodulinei
Intestin
ž in decesele acute post hipertermie maligna
hipoperfuzia determina edem intestinal cu sau fara
hemoragii petesiale, mai proeminente pe mucoasa
decat pe seroasa si mai intensa in ileon si colon
ž in decesele petrecute la un interval mai mare de
timp apar:
— ischemie intestinala ->cresterea permeabilitatii
intestinale -> translocare bacteriana -> risc crescut de
peritonita
— anoxie a vililor intestinali -> hemoragii masive in
mucoasa si seroasa, in toate segmentele tubului
digestiv inferior de esofag
ž poate asocia hemoperitoneu
DEGERATURI
ž punctul de inghet al pielii – intre -0,53 si -0,65
grade
Factori favorizanti
— umiditatea si sedentarismul in mediul rece
— igiena precara a picioarelor -> umiditate crescuta
— vantul, contactul cu obiecte metalice
— risc crescut daca zona a mai fost degerata anterior
— batrani – tulburari de circulatie
— concentratii moderate de alcool in sange pot avea rol
protector prin vasodilatatia periferica produsa
— concentratii crescute de alcool – factor favorizant –
creste sedentarismul in mediu rece si scade
sensibilitatea la rece
Etape de constituire
1.Perioada expunerii la frig (perioada de inghetare)
— Vasoconstrictie zonala
— Perceperea senzatiei de frig
— Piele alba, rece, intarita, insensibila
— Miscarile active si pasive sunt ingreunate
2.Perioada de incalzire(perioada de dezghetare)
— Durata variabila – minute la degete, ore la un intreg membru
— Vasodilatatie
— Piele rosie, calda, edematiata, dureroasa
3.Perioada de constituire a degeraturilor
4. Perioada sechelara
— Trofice: cicatrici, amputari, unghii deformate
— Nervoase: dureri, parestezii
— Vasculare: sindrom de ischemie periferica
Severitate
Grad I (eritematoasa)
— piele eritematoasa, edematoasa, dreroasa
— vindecare fara sechele in saptamani, uneori cu descuamare tegumentara
Grad II (flictenulara)
○ seroasa (superficiala)
○ hemoragica (profunda)
— apar la 10-12 ore de la incalzzire
— in cateva zile edemul dispare si vaziculele se usuca
— tegumentul supraiacent de detaseaza – lasa o escara care se vindeca
fara sechele in saptamani
Grad III (necrotica)
— intereseaza toate straturile pielii
— pielea – uscata, negricioasa, se detaseaza in cateva saptamani
— lasa o ulceratie atona ce se cicatrizeaza in 2-3 luni.
Grad IV (Gangrenoasa)
— Necroza cuprinde un intreg segment (inclusiv osul)
— Zona afectata – mumificata, negricioasa, miros caracteristic (gangrena
uscata)
— Incepe sa se separe de zona sanatoasa in aprox 1 luna
— Uneori se poate suprainfecta -> gangrena umeda
Forme particulare
Piciorul de imersie (piciorul de transee, degeratura
umeda)
— prin contact cu mediul rece si umed -> vasoconstrictie
locala
— determina leziuni nervoase, dar intensitatea nu este
suficient de mare incat sa determine degeraturi
— apar la temperaturi de peste 0 grade
— la cateva ore de la trecerea in mediu cald -> edem,
eritem, flictene cu continut serohemoragic ce se sparg
usor si se vindeca greu
— asociaza tulburari de sensibilitate (parestezii,
mancarimi)
— evolutie
○ se pot remite in 2-3S
○ pot duce la tulburari locale cronice – picioare reci, cu
hiperhidroza, dureroase, senzatie permanenta de mancarime
Pernio acut
— leziuni inflamatorii locale determinate de expunerea la frig
— pielea – rosie-cianotica, tumefiata, prurigionasa (in special dupa
expunerea la caldura), uneori cu mici flictene sero=hemoragice
— localizate predominant pe gambe, maini, picioare
— evolutie
○ vindecare in 1-2S
○ pernio cronic – aparitie ciclica (anotimpul rece)
Perinoze
— dermatoze determinate de expunerea la frig a unor persoane cu
reactivitate particulara la acest stimul
— apar predominant primavara si toamna
— pielea – coloratii rosietice, bine delimitate, pe fond edematos,
uneori cu vezicule sero-hemoragice
ž afecteaza predominant: degete (fata dorsala), genunchi (fete
interne), fetele laterale ale coapselor si feselor, nasul,
urechile)
Perioane
— tumefieri cutanate cu tendinta la ulcerare
— apar pe fondul unor degeraturi in antecedente, la extremitati
Degeratura urechilor
— mai des la copii si alcoolici
— urechile – devin palide, isi pierd sensibilitatea
— la incalzire se umfla, devin rosii-cianotice, posibil flictenulare
— sechele posibile
○ pierderea cartilajului auricular (rar)
○ hiperhidroza
○ sensibilitate crescuta la variatiile de temperatura
Degeraturi la nivelul nasului
— mai frecvente la copii
— nu lasa sechele
Degeraturi la nivelul ochilor
— afectate in sp epieliul corneean si conjunctival
— leziuni usoare – moderate – vindecare in 24h fara sechele
HIPOTERMIE
ž celulelemor daca temperatura scade cu >15
grade sub normal
ž hipotermia – apare daca temperatura generala
a corpului scade sub 35 de grade
ž cauze:
— accidental (de regula)
○ accidente la munte iarna
○ alcoolici – adorm in mediu rece
○ scufundare in apa rece
○ batrani – dormit in incaperi neincalzite
○ copii (raport suprafata corporala/volum >>, reflexele
vasomotorii incomplet dezvoltate
Fiziopatologie
Faza de reactie
ž primele mecanisme compensatorii –
vasoconstrictie periferica – pastreaza caldura
ž ulterior – termogeneza
— tremuraturi (contractii musculare); tremuraturile
maximale pot genera o cantitate de caldura de cinci
ori mai mare decat normalul
— productia chimica de caldura in grasimea bruna
○ direct proportionala cu cantitatea de grasime bruna (copii
mici au mai multa si pot creste productia de caldura cu
pana la 100%; adultii – mai putina – cresc productia de
caldura cu 15-20%
— tesutul adipos alb – impiedica pierderea de caldura
Faza de hipotermie propriu-zisa
ž SNC:
— 32 – analgezie, tulburari de
constienta, halcinatii,
somnolenta, incetinirea
reflexelor
— 30 – analgezie rece
— 27 – abolire treptata a
reflexelor, incepand cu cele
mai avansate filogenetic
— 26 – persoanele nu mai
inteleg ce li se spune
ž nervi periferici
— pana la 20 – viteza de
conducere scade progresiv
— sub 20 - paralizie a n
periferici
ž 10,5 – inima se opreste
ž circulatia
— hemoconcentratie
○ diureza la rece
○ scurgerea plasmei catre spatiile
extracelulare (edem rece)
— pana la 34 - tahicardie, HTA
— sub 34 – bradicardie, hTA
— sub 30 – indexul cardiac
scade cu 2/3
— ECG
○ 30-34 – creste intervalul PG, se
negativeaza unda T
○ sub 30 – apar unda J
(Osbourne), FiA, repolarizare
dispersata
○ 25-28 – FV – principala cauza
de deces in hipotermie
○ 25 – TAs=30mmHg
○ 20 – bradicardie severa
○ 11 – AV=4/min
complet
ž respiratia
— scaderea treptata a frecventei si
amplitudinii respiratorii
— 29 – scade vascularizatia functionala
pulmonara prin diminuarea functiei
de pompa a VD
— 25 – spatiul mort respirator creste cu
50% dat paraliziei frenicului
— frigul – leziuni discrete la nivelul
epiteliului bronsiolar si alveolar –
favorizeaza infectiile
ž gastrointestinal
— paralizie intestinala – dureri
abdominale
— ulcere Visnivski – hemoragii si
eroziuni ale mucoasei gastrice
— ulcere ileale si colice
— pancreatita (ileus paralitic cu refluxul
continutului intestinal in canalul
Wirsung
— hepatic
○ scade glicogenul (hipotermia determian
glicogenoliza)
○ depozite lipidice neutre intracelulare
ž renal
— creste diureza cu pierdere de apa si
nitriti
— expunere prelungita, batrani –
oligurie, IRA
ž CSR
— Creste cortizolul plasmatic
— Creste productia de A si NA (cresc
lipoliza, glicogenoliza)
ž Metabolic
— Hiperglicemie
— Acidoza respiratorie, metabolica sau
mixt
— Hipercoagulabilitate
— Timpul de sangerare creste
(paralizia vasoconstrictorilor)
— Cresc lipidele serice totale
— Scade proteinemia
Evolutie clinica
1. faza de reactie (de aparare, compensatorie)
2. faza letargica (hipotermie relativa,
decompensare relativa) – scad functiile
organismului, diferenta dintre compartimentul
extern si cel intern trece de 10grade
— manevrele de resuscitare – efectuate lent – altfel
sangele din compartimentul periferic poate duce la
o scadere accelerata a temperaturii in
compartimentul intern al organismului cu instalarea
mortii viscerale
3. faza de coma hipotermica (decompensare
ireversibila)
Forme
ž usoara – temperatura bazala
=32-35 grade
— frisoane maximal
— diureza osmotica
— piele rece, cianotica
— normotensiv sau hipertensiv
— tulburari SNC – ataxie, apatie,
obnubulare, coma
ž medie – temperatura bazala
=28-32 grade
— hipopotasemie
— acidoza metabolica
— hiperglicemie, hiperinsulinemie
(pana la 30, dupa care
hipoinsulinemie),
hipercatecolaminemie
— hipercoagulabilitate (hematocritul
creste cu 2% pentru fiecare grad
care scade)
— piele rece, ingrosata, cartonata, ž
cianotica
— “suflu de gheata” in respiratie
— dispare senzatia de frig, apare o
stare de bine (caldura, euforie,
pierderea senzatie corporale,
senzatie de plutire in afara
corpului)
— poikilotermie
— tulburari ECG – unda J, FV,
bradicardie, etc
— respirator – brahipnee,
hipoventilatie, crestere spatiu
mort
ž severa – temperatura bazala
sub 28 grade
— hiperpotasemie
— acidoza metabolica
— epuizare endocrina
— insuficiente pluriviscerale
— CID
Bradicardie progresiva spre stop
cardiorespirator
Necroptic
ž examen extern:
— pete roz, roz-maroniu, imprecis
delimitate, predominant pe
suprafata extensorilor, a
suprafetelor articulare mari sau
la extremitati
— pete albastrui pe maini,
genunchi, coate, pat unghial,
picioare - probabil degeraturi
minore
— edem – predominant la
membrele inferioare
— lividitati rosu deschis
— turturi in jurul orificiilor bucal si
nazale
— retractia scrotului si testiculelor
(semnul Puparev)
ž examen intern
— ulceratii Visnievski pe mucoasa
gastrica (mai des la batrani si
tarati)
— pancreatita acuta
— cord – dilatatie cord drept
— congestia venei cave
— lichid sanguinolent in trahee si
bronhii
— congestie splenica si hepatica
— bronhopneumonie (complicatie)
— rinichi
○ necroza tubulara acuta
○ petesii roz-rosiatice in bazinet
(semnul Fabricantov)
— hemoragii in peretii ventricolului
III
— infarctizari
(hemoconcentratie+vasoconstrict
ie periferica) – vezi fig pag urm
— culoare rosietica a endocardului,
intimei arterlor mari, seroaselor
— disjunctia suturilor craniene
(creste volumul creierului)

death (Image 10.27).26,28,29 Takada et al. report locating
this finding in approximately 88 percent of their studied
hypothermia deaths, and report their pathophysiology
as “a deterioration in the response to cold stress caused
by local ischemia and reperfusion after microcirculatory
collapse of the gastric mucosa.”29
A supportive finding is purple or violet patches of
skin, usually found on the extremities (Image 10.28).26,28
Although these can be artifacts of refrigeration, their
presence on a body found frozen outdoors is supportive
of the hypothermia diagnosis. Along with this finding,
one might infrequently notice that the coloration of the
dependent lividity has changed to a bright pink or red,
similar to that found in carbon monoxide toxicity or
cyanide poisoning.30
Although some authors have developed complicated
31,32
10.28
detailed investigation to determine how and why an
individual became electrically energized. In some cases,
the assistance of an electrical engineer or person trained
in another electrical field is desirable to help with the
examination of a power tool or other electrical device.
Older or poorly maintained electrical devices are often
suspect, because they are prone to develop defects in
their circuitry over time. As more and more modern
homes become equipped with ground fault current inter-
rupters (GFCIs) and tools and work environments are
made safer, electrocutions should become less frequent.
Although most people are familiar with the term volts,
a volt simply is a measure of electromotive force in a
system. It is the amount of current flow per unit time, or
amperes, that is the single most important factor to con-
sider in human electrocution. How does the amount of
amperes correlate with human symptoms and death?
Forme particulare
Sincopa rece
— raspuns exagerat la stimulii de rece
— decesul poate surveni brusc in timpul consumului
unei bauturi reci
— fizpat – spam al cardiei -> dilatatie esofagiana
retrograda -> stiulare vagala -> bradicardie
Hidrocutia
— sincopa produsa prin reflex vasculo-cutanat,
secundar imersiei bruste in apa rece
— risc crescut dupa baie calda/sauna
Hipotermia in apa
ž decesul se produce in 70-90 min la imersia in apa la 4 grade
si in 30 min la 0 grade ( in ultimul caz prin FV prin mecanism
ectopic, generat de cresterea lucrului mecanic al inimii
asociat cu vasoconstrictia brusca)
ž inalt dependenta de grosimea stratului adipos:
— la 15 grade obezii se racesc cu o rata extrem de redusa in timp ce
persoanele slabe scad temperatura cu pana la 2,5 grade/30 min
ž dependenta de raportul suprafata/volum
— copii sub 10 ani ajung la sub 35 grade temperatura corporala prin
expunerea timp de 30 min la 20,4grade
ž imbracamintea e protectiva, dar mai putin decat in aer
ž in apa foarte rece exercitiile fizice cresc viteza de instalare
a hipotermiei (termogeneza musculara epuizeaza resursele
energetice)
ž decesul postimersie poate sa fie intarziat – chiar daca
individul este resuscitat si pare sa isi revina, dupa un timp
poate deceda (racirea compartimentului profund continua un
timp dupa scoaterea din apa – after-drop phenomenon)
Asocierea hipotermie – consum alcool
ž protejeaza impotriva hipotermiei prin
— scade riscul aparitiei FV (concentratie de 0,4%)
— scade consumul de oxigen la nivel cerebral
ž favorizeaza hipotermia prin
— generarea de sedentarism
— caderea in santuri
— creste eliminarea de caldura prin vasodilatatie
periferica
ELECTROCUTIA
ž trecerea curetului prin corp secundar integrarii
organismului intr-un circuit electric
ž Poate fi realizata prin:
— contact direct, unipolar (monofazic) = atingerea unei
parti a corpului cu o sursa de curent, urmata de
scurgerea curentului prin corp in pamant
— contact direct, bipolar (bifazic) = atingerea
comcomitenta a doua parti diferite a corpului cu surse
de curent
○ pot stabili un circuit
○ se pot scurge in pamant
— contact indirect
○ prin intermediul unui lichid (apa, jet de urina)
○ prin intermediul aerului (arc voltaic)
Leziuni cutanate
Marca electrica
ž apare la locul de intrare/iesire a
curentului electric (la iesire se pun ž
in evidenta destul de rar iar atunci
cand sunt puse sunt mai putin
intense decat cele de la intrare)
ž marca electrica la locul de iesire are ž
deseori forma unei rozete de la
care pleaca
ž dura
ž uscata
ž nesangeranda
ž fara reactie inflamatorie in jur
ž uneori marca electrica este
inconjurata de o arie palida, aparuta
prin spasm arteriolar; identificarea
ei este patognomonica pentru
marca electrica
ž pastreaza forma conductorului
ž nu da solutii de continuitate
ž decoloreaza tegumentele, bruna-
cenusie
ž usor deprimata, forma de burelet
ž rezistenta la putrefactie
uneori mascata
ž poate deveni vizibila dupa uscarea
tegumentelor
poate lipsi daca rezistenta cutanata
este scazuta si suprafata de contact
este mare
ž pune diagnosticul de electrocutie
chiar in absenta altor leziuni
ž forme particulare de arsuri electrice
— daca pielea a fost in contact strans
cu conductorului – trecerea
curentului prin tegument determina
caldura – vapori -> degajarea
epidermului de derm -> vezicule:
○ se pot rupe daca intensitatea curentului
e mare sau daca suprafata este mare
○ daca curentul inceteaza vezicula se
deprima central -> poate reproduce
forma conductorului (in oglinda)
 10.31
he man shown in Images 10.29 through 10.31 was
rocuted while at work. Note the electrocution burn
he palm of his left hand (Image 10.29). On micro-
ic examination, note the bubbly coagulation necro-
f the epidermis (Images 10.30 and 10.31). Image
1 shows a small amount of dark material on the
ace of the burned skin. Sometimes, small particles
metal from the conducting surface will become
osited on the skin at the contact site. This may help
lating the potential source of electricity to the contact
on the body; however, such metallic material may
become deposited on the skin if the metal object is
or from simple contact between the metal part and
skin.34 Although a “streaming” appearance of cells
their nuclei in the epidermis has been advocated as

10.30
Arsura electrica: — se produce prin extravazarea
ž daca contactul a fost mai putin plasmei din vasele din aria
respectiva
strans ai sa existe un spatiu
Metacromazia
intre conductor si piele -> leziuni
produse prin scanteie ->nodul ž modificarea culorii pielii datorita
maroniu reliefat (spark lesion) modificarilor electrolitice induse
Metalizarea – impregnarea de curentul electric
Alte leziuni
tegumentelor la locul de intrare (in
cazul curentului continuu), sau la ž uneori pot sa apara doar leziuni
locul de intrare si iesire (in cazul minime – vezicule albicioase,
curentului alternatic) fara hiperemie, ce trebuie
— culoarea – depinde de metal: cautate cu atentie pe suprafetele
bruna – Fe, galben-brun – Cu; flexoare ale degetelor
argintiu – Ag ž curentii de inalta tensiune dau
— pielea – dura, uscata, rugoasa arcuri voltaice ce produc un
— descuamare in cateva saptamani numar considerabil de particule
Edemul electrogen de metal si faze depozitate pe
— in apropierea punctelor de piele – aspect de piele de
contact sau la distanta crocodil
— intindere variabila
— dur, piele palida
 may be felt in the skin wirh a currenr of only 1 rnA and 'hold- (a)
on' can begin at a currenr as low as 9-10 rnA.

MODE OF DEATH
Collapsed blister
AB already stated, most deaths from elecrriciry are from car- with raised
diac arrhyrhmias, usually venrricular fibrillation ending in edge and pale
areola
arrest. This is caused by rhe passage of current through the
myocardium, especially in the superficial epicardial layers
and possibly across rhe endocardium. The current has a pro-
found effect directly upon the myocardial syncyrium, rhe (b)
possible dislocation of the pacemaking nodes and conduct-
ing systems being ill-understood. When dearh occurs from
C
areola
cardiac arrest, the body remains either pale or only slightly
congested, the autopsy appearances being unhelpful apart
from the presence of any external elecrrical marks.
The second (and far less common) mode of death is respira- Fused nodule
tory arrest, in which the passage of current through the 240V of keratin
thorax causes the intercostal muscles and diaphragm to go FIGURE 12.2 (a) Firm contact electric mark, and (b) spark burn
into spasm, or become paralysed. In either case, respiratory across air gap.
movements are inhibited and a congestive-hypoxic death
occurs. The brainstem is affected rarely, when the current
enrers through the head. Either cardiac arrest or respiratory 'grounded'. It must be emphasized here that fatal electrocu-
paralysis can then supervene. tion may occur with no skin mark whatsoever, making the
Many electrical dearhs are not observed, the person being diagnosis entirely dependent upon rhe circumstances of the
found dead later, so that rhe mode of dearh is unknown. death. An extreme example is electrocution in the bath, when
Sometimes the witnessed mode of dearh is hard to explain on D
the large surface area for entry plus the low skin resistance
physiological grounds, in that there appears to be a delay caused by the water abolishes rhe possibiliry of a focal burn.
(often some minutes in duration) berween the shock and the An electrical mark may not be externally obvious, as rhe
Leziuni de iesire
1 (continued) (C andale curentuluiburns
D) Electrical electric
of feet representing exit sites
ž Microscopie:
— uniformizarea straturilor epidermice
— turtirea stratului cornos
— vacuole in stratul granulos
— orientarea in palisada a nucleilor bazali
— derm: nuclei punctiformi, fibre aglomerate si
hialinizate, vase dilatate
ž ME:
— disparitia progresiva a desmozomilor
— obliterarea porilor membranelor celulare si nucleare
— distrugerea mitocondriilor
— detasarea membranei bazale
Muschi si tendoane
ž rupturi musculare
ž muschii – aspect de carne de peste (arsura)
ž micro: fibre musculare spiralate, aparitia de
benzi hialine, pierderea striatiilor,
degenerescenta granulara, necroza de
coagulare
Oase
ž fracturi la nivelul capului femural, capului
humeral, procesului coracoid, ulnei
ž fracturi ale CV – apofize spinoase, corpi
vertebrali (compresie)
ž tipic – luxatie scapulo-humerala la tineri
ž formarea de perle osoase de acid fosfocalcic pe
suprafata osului (actiune electrotermica)
ž in oasele de sub arsuri – fisuri
ž cranial – explozia craniului prin incalzirea
creierului si formarea de vapori
Vase
ž arsuri usoare – necroza medie
ž arsuri severe – necroza de coagulare a
intregului vas
ž modificarile vasculare -> edem electrogen
Cord:
ž dilatatii atriale
ž hemoragii petesiale endocardice si miocardice,
in special la baza cuspidelor aortice
ž micro: fragmentarea miocitelor, pierderea
stratiilor, focare de necroza
SNC
ž hiperemie, edem cerebral
ž hemoragii epidurale, subdurale,
subarahnoidiene, intracerebrale,
intraventriculare
ž aspect de ou fiert (coagulare tisulara)
MO: leziuni hemoragice sau cavitare la nivel C5-C7
ž Micro: hemoragii, dilatare ondulatorie a vaselor,
degenerescenta vacuolara neuronala, liza
nucleara, demielinizari si fragmentari axonale,
etc.
Sange:
ž anemie, leucocitoza, crestere vascozitate
Plamani
ž staza, edem
ž petesii asfixice subpleurale
ž emfizem subpleural
ž arsuri ale lobilor apicali
ž pneumotorax
Obiectivele expertizei ML
1. diagnosticul prezumptiv de electrocutie - triada Jellinek (sursa de curent,
victima, imprejurari de producere)
2. stabilirea cauzei mortii
— imediat
○ IRA centrala – inhibitia centrilor respiratori truncali (in sp daca curentul trece prin cap)
○ IRA periferica – tetanizarea muschilor respiratori
○ ICA centrala – inhibitia centrilor cardiovasculari truncali
○ ICA periferica – FV (trecerea curentului prin cord cu afectarea SEC)
— Tardiv:
○ Soc electric – ore/zile; determinat de disocierile electrolitice celulare
○ Complicatii (in sp ale arsurilor)
○ Insuficienta renala acuta – distrugeri musculare -> mioglobinemie mult crescuta ->
oligoanurie.
— Functie de intensitatea curentului:
○ Curenti slabi – asfixie prin tetanizarea m resp (rar FV)
○ Curenti medii – asfixie (mai rar), FV (de regula)
○ Curenti puternici – paralizia centrilor truncali.
3. Stabilirea formei medico-legale
— Suicid – rar, in sp barbati
— Omor – de regula din culpa
— Accidental (de regula)
4. Stabilirea caracterului vital al leziunii
LEZIUNI PRODUSE PRIN SUBMERSIE
ž presiunea atm creste in ž dupa agentul vulnerant:
apa cu 1 atm la 10 m;
ž omul poate suporta o
presiune de 7-8 atm o
perioada scurta de timp
Clasificare:
ž dupa momentul de
aparitie:
— la coborare
○ narcoza hiperbara
○ barotrauma
— la urcare
○ boala de cheson
ž boala de cheson
○ chimice
— intoxicatia cu O2
— intoxicatia cu CO2
— narcoza hiperbara
○ mecanice
— accidente caracteristice
scafandrilor cu casca
- lovirea de ventuza
- urcarea in balon
— barotraumatisme
- suprapresiunea pulmonara
- barotrauma otica
- barotrauma sinusala
○ biofizice (de
decompresiune)
Forme clinice
Intoxicatia cu CO2
ž cantitatea scazuta de O2 -> fav inspirul unor cantitati
crescute de CO2
ž clinic:
— hipercapnii
— tahipnee cu polipnee
— transpiratii profuze
— tulburari psihice
— Sincopa
Narcoza hiperbara (betia adancurilor)
ž odata cu cresterea presiunii azotul trece in faza lichida
si duce la:
— initial – agitatie, neliniste
— ulterior – inhibitie, cu scaderea ritmului respirator si cardiac,
somnolenta, lipotimie
Intoxicatia cu O2
ž apare in cazul respiratiei de oxigen pur sau de
amestecuri artificiale
ž clinic – 3 faze, uneori precedate de prodroame:
— prodroame: tahicardie, secuse musculare, greata, anomalii
de vedere, anxietate
— pierderea cunostintei
— convulsii
— coma postcritica
ž poate sa apara si in conditiile administrarii de o2
concentrat/pur pe masca
— la NN, concentratii de peste 40% duc la sindromul de
disfunctie respiratorie a copilului si cresterea incidentei
fibroplaziei retrolentale prin vasoconstrictie si obstructia
vaselor retiniene
— la adult tulburari pot sa apara de la concentratii de 21% si
sunt certe la 60%
Barotrauma
ž otica – apare o diferenta de
presiune intre UM si UE
— faze:
○ I – injectarea manerului
ciocanului si a membranei
Schrapnell
○ II - timpan retractat, congestiv,
imobil
○ III – asocierea prezentei de
lichid seros
○ IV – timpan rosu, bombat,
hemoragic
○ V - timpan rupt
— Otite barotraumatice repetate
duc la surditate
ž Sinusala
— Mai rara decat cea otica
— Clinic
○ Durere in unghiul superointern
al orbitei
○ Lacrimare
○ Epistaxis
○ Poate duce la deces daca
sangele este aspirat in caile
respiratorii
ž Pulmonara
— Determinat de scadere brusca a
presiunii hidrostatice -> aerul din
plamani nu mai este expirat ci se
dilata ->distensie alveolara -
>rupturi alveolare:
○ Hemoragii pulmonare -
>hemoptizii
○ Embolii gazoase
○ Emfizem mediastinal,
pneumotorax in tensiune
○ Forme severe – embolii
cerebrale – hemiplegie, afazie,
convulsii, deces
Boala de cheson (embolia de ascensionare, boala de
decompresiune)
ž in timpul ascensionarii azotul lichid se transforma din
nou in gazos; daca ascensionarea este brusca el nu
mai poate fi eliminat in totalitate pe cale pulmonara si
duce la embolii pgazoase care, atunci cand intereseaza
creierul, cordul sau plamanul, pot fi mortale
ž clinic:
— cutanat – prurit, edem, tegumente marmorate
— sistem locomotor – dureri articulare la articulatiile mari cu
anchiloza musculare de vecinatate
— epuizare fizica – afectarea musculaturii scheletice
— accidente neurologice
○ leziuni ale tracturilor dorsale prin embolii ale arterelor medulare
terminale: durere intensa la iesirea in apa, tulburari motorii, sindrom
piramidal
○ leziuni ale maduvei cervicale – rar, reversibil
○ leziuni encefalice: convulsii, afazie, hemiplegie, coma
Accidente proprii scafandrilor
Lovitura de ventuza
ž apare prin cresterea presiunii hidrostatice (coborare rapida,
in constum de scafandru
ž costumul de scafandru se lipeste de corp datorita scaderii
presiunii aerului dintre cele doua medii -> intre costum si
corp se stabileste o presiune negativa (asemanatoare cu
cea de sub ventuza)
ž clinic:
— hemoragii cerebrale
— hemoptizii
— epistaxis
— fracturi costale
Urcarea in balon
ž apare prin cresterea presiunii hidrostatice (la urcare):
costumul se umple prea repede cu aer si nu il ma lasa pe
scafandru sa se miste
Leziuni produse prin scaderea Pa
Expunere acuta, moderata la presiuni
atmosferice scazute
ž rau de munte
— apare la ascensionari montante de 2500-
3000m
— mai sever la persoane neantrenate
— clinic: somnolenta, ameteli, dispnee,
epistaxis, lipotimii
ž rau de altitudine
— apare la 6000-7000m
— NU e influentat de effort
— Cauza – scaderea O2 sub limitele minime
necesare pentru organism
— Apare de regula la personalul de bord in caz
de depresurizari fortate la altitudini mari
Expunere cronica, moderata, la presiuni
atmosferice scazute
ž insuficienta cronica de O2 duce la
modificari adaptative – cresterea
ritmului cardiac, a amplitudinii miscarilor
respiratorii, poliglobulie, etc
ž Sindroame clinice
ž poliglobulia de altitudine
— apare la rezidenti sau nerezidenti dupa
cateva zile
— dispare cand se revine la altitudini mai joase
— creste vascozitatea sangelui ->HTA, AVC,
decompensarea cordului stang
ž boala cronica a muntilor (maladia
Monge)
— apare la cei ce locuiesc multi ani la altitudini
mari
— clinic: oboseala, dispnee de efort, tulburari
oculare si auditive, stari confuzionale, etc
— daca nu vine la o altitudine mai joasa ->
deces
Expunere brusca la presiune
atmosferica foarte scazuta
ž manifestarile nu mai sunt datorate
scaderii presiunii partiale a O2 ci
fenomenului “sticlei de sampanie la
scoaterea dopului”
ž CO2 plasmatic se transforma brusc din
lichid in gaz -> embolie gazoasa
globala, dilatarea sau explozia unor
viscere, hemoragii, deces